Rawatan gigitan ular berbisa: penawar

Pendekatan umum untuk merawat gigitan ular berbisa

Sejurus selepas gigitan, mangsa harus menjauhkan diri dari ular ke jarak yang selamat atau dialihkan ke jarak tersebut. Mangsa harus mengelakkan ketegangan, bertenang, memanaskan badan, dan cepat-cepat diangkut ke kemudahan perubatan terdekat. Anggota badan yang digigit hendaklah tidak bergerak dalam kedudukan berfungsi di bawah paras jantung, tanggalkan semua cincin, jam tangan, dan pakaian yang menyempit. Untuk mengelakkan penyebaran racun semasa imobilisasi, anggota badan harus dimampatkan (contohnya, dengan pembalut pekeliling tekanan); ini boleh digunakan untuk gigitan ular karang, tetapi tidak disyorkan di Amerika Syarikat, di mana kebanyakan gigitan adalah daripada ular viper. Mampatan anggota badan dalam kes ini boleh menyebabkan iskemia dan nekrosis arteri. Penyedia pertolongan cemas harus mengekalkan patensi saluran pernafasan atas dan pernafasan, berikan O ₂, wujudkan akses intravena pada anggota yang utuh, sambil mengatur agar mangsa diangkut ke kemudahan perubatan terdekat secepat mungkin. Faedah mana-mana campur tangan prahospital lain (cth, tourniquet, sedutan oral racun dengan atau tanpa hirisan, krioterapi, kejutan elektrik) tidak terbukti dan boleh menyebabkan kemudaratan dan melambatkan rawatan yang diperlukan. Walau bagaimanapun, tourniquet yang telah digunakan, jika tiada risiko iskemia anggota badan, boleh dibiarkan di tempat semasa pesakit sedang diangkut ke hospital sehingga keracunan telah diketepikan atau rawatan muktamad telah dimulakan.

Di jabatan kecemasan, perhatian harus tertumpu pada patensi saluran pernafasan, status pernafasan, dan status kardiovaskular. Lilitan anggota hendaklah diukur semasa ketibaan dan setiap 15 hingga 20 minit selepas itu sehingga pembesaran telah berhenti; adalah berguna untuk menandakan margin bengkak tempatan dengan penanda kekal untuk menilai perkembangan manifestasi tempatan envenomasi. Semua gigitan ular derik yang tidak remeh memerlukan kiraan darah yang lengkap (termasuk platelet), profil pembekuan (cth, masa protrombin, masa tromboplastin separa, fibrinogen), produk degradasi fibrin, urinalisis dan elektrolit serum, nitrogen urea darah dan kreatinin. Untuk envenomasi sederhana hingga teruk, pesakit harus mempunyai taip darah dan pemadanan silang, ECG, radiograf dada dan ujian CPK, biasanya setiap 4 jam untuk 12 jam pertama dan kemudian setiap hari atau mengikut keperluan. Sekiranya gigitan ular karang dengan racun neurotoksik, adalah perlu untuk memantau ketepuan oksigen darah, menentukan parameter awal dan dinamik ujian pulmonari berfungsi (contohnya, aliran puncak, kapasiti vital paru-paru).

Semua mangsa gigitan ular tedung memerlukan pemerhatian perubatan rapi sekurang-kurangnya 8 jam selepas gigitan. Pesakit tanpa tanda-tanda envenomasi yang jelas boleh dilepaskan dalam masa 8 jam selepas penjagaan luka yang sesuai. Mangsa gigitan ular karang perlu diperhatikan selama sekurang-kurangnya 12 jam, memberi perhatian khusus kepada kemungkinan lumpuh pernafasan. Envenomasi, pada mulanya dinilai sebagai sederhana, mungkin menjadi teruk dalam beberapa jam. Tanpa pemerhatian yang berterusan dan rawatan yang sesuai, pesakit mungkin mati.

Rawatan mungkin termasuk sokongan pernafasan, benzodiazepin untuk pergolakan, analgesik opioid untuk kesakitan, penggantian cecair dan vasopressor untuk kejutan. Kebanyakan koagulopati bertindak balas terhadap jumlah antivenom peneutral yang mencukupi. Pemindahan darah (cth, sel darah merah yang telah dibasuh, plasma beku segar, cryoprecipitate, platelet) mungkin diperlukan tetapi tidak boleh diberikan sehingga pesakit telah menerima antivenom yang mencukupi. Trakeostomi ditunjukkan jika trismus, laringospasme, atau air liur yang berlebihan berlaku.

Penawar

Dalam keracunan sederhana dan teruk, sebagai tambahan kepada terapi gejala yang agresif, pilihan penawar yang betul memainkan peranan penting.

Dalam rawatan racun ular tedung, penawar kuda telah digantikan oleh penawar FAb imun polivalen biri-biri kepada racun ular berbisa (serpihan FAb IgG yang disucikan diambil daripada biri-biri yang diimunisasi dengan racun ular derik). Keberkesanan penawar kuda adalah bergantung pada masa dan dos; ia paling berkesan dalam masa 4 jam selepas gigitan dan keberkesanannya menurun selepas 12 jam, walaupun ia boleh menghalang koagulopati apabila diberikan selepas 24 jam. Menurut data baru-baru ini, tindakan penawar FAb imun polivalen terhadap racun ular berbisa tidak bergantung pada masa mahupun dos dan ia boleh berkesan walaupun selepas 24 jam dari gigitan. Ia juga lebih selamat daripada penawar kuda. Walau bagaimanapun, ia masih boleh menyebabkan tindak balas awal (kulit atau anafilaksis) dan tindak balas hipersensitiviti lewat (sakit serum). Penyakit serum berkembang dalam 16% pesakit dalam masa 1-3 minggu selepas pemberian penawar FAb. Dos - 4-6 botol penawar FAb imun polivalen tersusun semula kepada racun keluarga pit viper, dilarutkan dalam 250 ml larutan natrium klorida 0.9%, diberikan secara perlahan pada kadar 20-50 ml/jam selama 10 minit pertama. Kemudian, jika tiada tindak balas yang tidak baik berlaku, selebihnya ditadbir dalam satu jam berikutnya; dos yang sama boleh diulang jika perlu untuk merawat koagulopati atau membetulkan parameter fisiologi. Bagi kanak-kanak, dos tidak dikurangkan (iaitu, dos tidak diselaraskan untuk berat badan atau ketinggian). Dengan mengukur lilitan anggota yang terjejas pada 3 mata proksimal ke tapak gigitan dan mengukur sempadan edema yang berkembang setiap 15-30 minit, keputusan boleh dibuat mengenai keperluan untuk mentadbir dos tambahan. Sebaik sahaja edema berhenti meningkat, kandungan 2 vial yang dilarutkan dalam 250 ml larutan natrium klorida 0.9% diberikan selepas 6, 12 dan 18 jam untuk mengelakkan edema anggota badan dan kesan lain dari racun.

Untuk gigitan ular air, dos boleh dikurangkan. Untuk gigitan daripada ular kepala tembaga dan ular tedung kerdil, antivenom biasanya tidak diperlukan, kecuali untuk kanak-kanak, orang tua, dan pesakit yang mempunyai penyakit tertentu (cth, diabetes, penyakit jantung koronari).

Untuk gigitan ular karang, penawar kuda diberikan dalam dos 5 vial jika disyaki keracunan dan 10-15 vial tambahan jika tanda-tanda keracunan berkembang. Dos adalah sama untuk orang dewasa dan kanak-kanak.

Dalam kes di mana penawar kuda diperlukan, penentuan kerentanan terhadap serum kuda melalui ujian kulit adalah dipersoalkan. Ujian kulit tidak mempunyai nilai ramalan untuk perkembangan tindak balas hipersensitiviti segera, dan ujian kulit negatif tidak sepenuhnya mengecualikan kemungkinan tindak balas sedemikian. Walau bagaimanapun, jika ujian kulit positif dan keracunan adalah anggota badan atau mengancam nyawa, antagonis reseptor H1 dan H2 diberikan dalam unit rawatan rapi yang disediakan untuk rawatan kejutan anafilaksis sebelum penggunaan antivenom. Tindak balas pseudoanaphylactic awal terhadap penawar adalah perkara biasa, biasanya disebabkan oleh pemberian terlalu cepat. Infusi dihentikan buat sementara waktu dan epinefrin, antagonis reseptor H2- dan H3, dan cecair intravena diberikan, bergantung kepada keterukan tindak balas. Antivenom biasanya disambung semula pada kepekatan yang lebih rendah dengan pencairan dan pada kadar yang lebih perlahan. Penyakit serum mungkin berlaku 7-21 hari selepas rawatan dan dimanifestasikan sebagai demam, ruam, lesu, urtikaria, arthralgia, dan nodus limfa yang diperbesarkan. Penyakit serum dirawat dengan penyekat reseptor H1 dan kursus glukokortikoid oral yang dipendekkan.

[ 1 ], [ 2 ]

Langkah-langkah tambahan

Pesakit memerlukan profilaksis tetanus berdasarkan sejarah imunologi mereka. Jangkitan tapak gigitan ular jarang berlaku, dan antibiotik hanya digunakan apabila manifestasi klinikal berlaku. Jika perlu, cephalosporin generasi pertama (cth, cephalexin oral, cefazolin intravena) atau penisilin spektrum luas (cth, amoksisilin oral + [asid klavulanat], ampicillin intravena + [sulbactam]) ditetapkan. Pemilihan antibiotik seterusnya hendaklah berdasarkan hasil kultur luka.

Luka gigitan hendaklah dirawat seperti semua luka lain, dibersihkan dan kawasan gigitan ditutup dengan pembalut aseptik. Dalam kes gigitan pada anggota badan, ia tidak dapat bergerak dalam kedudukan berfungsi, terbelah dan dinaikkan. Luka diperiksa setiap hari, dibersihkan, dan pembalut ditukar. Debridement pembedahan lepuh, gelembung darah atau nekrosis cetek dilakukan pada hari ke-3-10 (beberapa peringkat mungkin diperlukan). Mandian pusaran air steril dan prosedur fisioterapeutik lain boleh ditetapkan untuk debridement luka. Fasciotomy untuk sindrom petak jarang diperlukan, tetapi digunakan apabila tekanan dalam ruang interfascial melebihi 30 mm Hg dalam masa sejam, menyebabkan gangguan vaskular dan tidak berkurangan dengan perubahan dalam kedudukan anggota badan, pentadbiran intravena manitol pada dos 1-2 g / kg atau apabila mengambil penawar. Aktiviti motor, kekuatan otot, sensasi, dan diameter anggota badan perlu dipantau selama 2 hari selepas gigitan. Untuk mengelakkan kontraktur, imobilisasi sering terganggu oleh tempoh senaman ringan, bergerak daripada pergerakan pasif kepada aktif.

Di Amerika Syarikat, pusat kawalan racun serantau dan zoo merupakan sumber maklumat yang sangat baik dalam kes-kes gigitan manusia oleh ular, walaupun ular itu bukan endemik di kawasan itu. Kemudahan ini mengekalkan senarai doktor yang terlatih dalam merawat gigitan ular, dan direktori, yang diterbitkan dan dikemas kini secara berkala oleh Persatuan Zoo dan Akuarium Amerika dan Persatuan Pusat Kawalan Racun Amerika, mengkatalogkan lokasi dan kuantiti botol antivenom untuk semua ular berbisa yang diketahui dan tersedia, serta spesies yang lebih eksotik.

[ 3 ]