Treatment of phlegmon of the hand

Diagnosis "phlegmon of the hand" adalah petunjuk mutlak untuk rawatan kecemasan atau pembedahan segera. Tugas memelihara fungsi tangan harus ditetapkan sebelum pakar bedah dari awal lagi. Malah sebelum membuat hirisan pada tangan, seseorang harus memikirkan tentang kawasan dan jenis parut, sejauh mana ia akan menjejaskan fungsi tangan. Insisi dibuat dengan mengambil kira garisan Langer, sepadan dengan lipatan kulit semula jadi. Perlu diingatkan terutamanya bahawa membuat hirisan membujur yang besar adalah tidak boleh diterima. Pendekatan pembedahan hendaklah sesingkat dan selembut mungkin. Mencipta akses yang luas adalah mungkin dengan mengubah suai hirisan sebagai berbentuk S, arkuate atau patah, mengingati bahawa parut mengecutkan tisu sepanjang panjangnya. Insisi "melalui semua lapisan" tidak boleh diterima untuk membuka fokus purulen. Hanya kulit yang dipotong dengan pisau bedah. Semua manipulasi selanjutnya pada tisu dilakukan menggunakan pengapit dan cangkuk, yang membolehkan visualisasi dan pemeliharaan semua struktur penting yang berfungsi (salur, saraf, tendon). Kehadiran pembantu semasa pembedahan tangan adalah wajib.

Peringkat seterusnya operasi adalah necrectomy menyeluruh, di mana fokus purulen harus dikeluarkan mengikut jenis rawatan pembedahan primer. Semasa necrectomy, saluran dan saraf sebenarnya rangka. Tendon yang terjejas tidak boleh direseksi jika mungkin untuk mengehadkan penyingkiran kepada gentian nekrotik individu. Necrectomy pada struktur tulang dan sendi harus merangkumi penyingkiran hanya kawasan yang diasingkan. Intervensi pada sendi dalam arthritis purulen atau osteoarthritis perlu dijalankan dalam tempoh selepas operasi dalam mod gangguan, yang paling kerap dipastikan oleh daya tarikan dengan wayar Kirschner yang diubah suai atau dengan peranti khas.

Selepas necrectomy dan hemostasis, setiap ruang selular disalirkan dengan tiub polivinil klorida berlubang berasingan, yang dipasang pada kulit dengan jahitan berasingan. Selepas campur tangan pada sendi dan sarung tendon, struktur ini memerlukan saliran tambahan. Luka dirawat dengan antiseptik, divakum dan dirawat dengan ultrasound frekuensi rendah dalam larutan antibiotik.

Melakukan nekrektomi radikal dan pengaliran yang mencukupi bagi sisa rongga purulen membolehkan pembedahan selesai dengan menggunakan jahitan primer pada luka. Jahitan luka dilakukan dengan benang atraumatik 3/0-5/0. Sekiranya berlaku kerosakan teruk pada tangan, penggunaan mikroirigator dan jahitan luka separa ditambah dengan menggunakan pembalut kasa yang direndam dalam salap secara hidrofilik.

Sekiranya mustahil untuk menjahit kecacatan kulit dengan segera, perlu menggunakan pelbagai jenis cantuman kulit dengan lebih meluas. Dalam kes tendon atau tulang yang terdedah, adalah mungkin untuk menggunakan cantuman kulit bukan bebas dari jenis Itali, bersilang dari jari ke jari, atau kepak pada pedikel saraf vaskular. Kecacatan butiran sebaiknya ditutup dengan cantuman kulit berbelah bebas. Semua pembedahan plastik dilakukan selepas melegakan keradangan purulen akut, tetapi seawal mungkin.

Perkara penting selepas pembedahan tangan ialah imobilisasi yang betul dengan mematuhi langkah-langkah untuk mencegah pemerasan kulit. Tempoh imobilisasi tangan yang dibedah untuk proses purulen harus dihadkan dengan menghentikan fenomena keradangan akut.

Dalam tempoh selepas operasi, bersama-sama dengan sanitasi luka biasa, terapi antibakteria dan anti-radang, prosedur fisioterapi, dan terapi senaman dilakukan pada pembalut. Perkembangan aktif awal pergerakan jari dan tangan (selepas pembuangan longkang dan jahitan) menyumbang kepada pemulihan fungsi tangan yang lebih lengkap.

Rawatan phlegmon dalam ruang interdigital

Jika satu ruang interdigital terjejas oleh proses purulen pada permukaan tapak tangan, hirisan Bunnell arkuate dibuat pada paras kepala tulang metakarpal. Senggatan bukaan balas dibuat di belakang tangan dalam unjuran ruang yang sepadan. Luka-luka disambungkan antara satu sama lain dan disalirkan dengan pengairan mikro berlubang melalui-dan-melalui dengan penggunaan jahitan primer. Jika dua atau tiga ruang interdigital terjejas, satu hirisan kulit arkuate dibuat pada bahagian tapak tangan selari dengan lipatan melintang distal. Insisi berasingan dibuat di bahagian belakang tangan, seperti dalam kes lesi satu ruang interdigital, tetapi dalam kuantiti yang sepadan dengan bilangan ruang yang terlibat dalam proses purulen. Semua luka dorsal disambungkan ke hirisan pada permukaan tapak tangan. Microirrigator disalurkan melalui setiap ruang interdigital, dan satu lagi tiub diletakkan di bahagian bawah luka palmar dalam arah melintang.

Rawatan phlegmon rantau thenar

Akses pembedahan ialah hirisan arkuate sehingga 4 cm panjang, dibuat selari dengan lipatan kulit tenar dan sedikit ke luar daripadanya. Penjagaan harus diambil apabila melakukan bahagian proksimal hirisan, dalam apa yang dipanggil "zon larangan", di mana cawangan motor saraf median melepasi otot ibu jari. Kerosakan padanya membawa kepada imobilisasi jari. Insisi arkuat kontra-pembukaan dibuat pada bahagian belakang tangan dalam zon 1 ruang interdigital. Selepas melakukan necrectomy dan sanitasi luka, rongga disalirkan dengan dua tiub berlubang, salah satunya dijalankan di sepanjang pinggir dalam kawasan tenar, dan yang kedua - di sepanjang hirisan utama pada sisi palmar tangan. Rawatan phlegmon kawasan hipotenar. Senggatan berbentuk arka linear dilakukan di sepanjang pinggir dalam eminence otot hipotenar. Insisi kontra-bukaan dorsal sepadan dengan pinggir luar tulang metacarpal ke-5. Setelah menyelesaikan manipulasi utama dalam fokus purulen, luka disambungkan antara satu sama lain. Saliran dijalankan dengan dua tiub, satu daripadanya disalurkan di sepanjang pinggir dalam katil fascial hypothenar, dan yang kedua di sepanjang hirisan utama.

Rawatan phlegmon di kawasan supra-aponeurotik

Pendekatan berikut adalah optimum:

• Potongan arcuate Bunnell, dijalankan dari ruang interdigital ke-2 tapak tangan pada tahap lipatan melintang distal selari dan medial ke lipatan tenar ke sempadan distal sendi pergelangan tangan (ada kemungkinan untuk menggunakan serpihan pendekatan ini);
• hirisan arkuate selari dengan alur palmar melintang distal atau proksimal (menurut Zoltan).

Pengesahan penyetempatan supra-aponeurotik lesi menjadikannya tidak perlu untuk membedah aponeurosis palmar dengan pengenalan melalui saliran melalui hirisan balas apertur di belakang tangan. Tahap necrectomy dan sanitasi lesi dijalankan secara standard menggunakan kaedah yang terbukti, selepas itu dua pengairan mikro berlubang dipasang dalam bentuk Y- atau T.

Rawatan phlegmon ruang palmar medial

Untuk pembukaan phlegmons ruang palmar median, kaedah pilihan harus dipertimbangkan pendekatan Zoltan yang diubah suai. Insisi bermula dari ruang interdigital IV selari dengan lipatan kulit melintang distal ke ruang interdigital II, kemudian terus ke lipatan melintang proksimal, dari mana ia juga diarahkan secara arcuate dalam arah proksimal sepanjang lipatan thenar ke "zon terlarang". Mobilisasi flap yang terbentuk bersama-sama dengan tisu selular (untuk mengekalkan bekalan darahnya) menyediakan akses kepada hampir semua ruang selular permukaan tapak tangan, yang mewujudkan keadaan untuk melakukan necrectomy yang lengkap dan luas.

Sekiranya terdapat luka dengan saiz yang ketara di kawasan pangkal hirisan yang dirancang (selepas trauma utama atau operasi di institusi perubatan lain), risiko iskemia dan nekrosis berikutnya pada flap meningkat dengan ketara. Dalam kes ini, adalah dinasihatkan untuk melakukan hirisan yang serupa dengan yang diterangkan di atas, tetapi seolah-olah dicerminkan berbanding paksi longitudinal tangan.

Sekiranya berlaku kerosakan yang ketara pada kulit di bahagian tengah tapak tangan, adalah tidak diingini untuk melakukan mana-mana hirisan ini. Dalam kes ini, adalah dinasihatkan untuk melakukan hirisan median arcuate di sepanjang garis paksi tangan, bermula dari ruang interdigital kedua dan berakhir dengan tepi proksimal unjuran retinakulum fleksor.

Terlepas dari pendekatan yang dipilih, pembedahan aponeurosis palmar dilakukan dalam arah membujur dan necrectomy dilakukan apabila ia bergerak lebih dalam ke dalam tisu. Semakan tendon fleksor itu sendiri dan ruang subtendinous (dalam) adalah perlu untuk menilai keadaan mereka dan mengenal pasti kemungkinan kebocoran purulen.

Selepas necrectomy, saliran dilakukan. Biasanya, tiga atau empat mikroirigator sudah mencukupi: dua atau tiga tiub (bergantung pada tahap proses) diletakkan di bawah aponeurosis palmar, kemudian di bawah ligamen melintang tapak tangan dan dibawa keluar melalui tusukan tambahan pada tahap lipatan distal kawasan pergelangan tangan dan dalam dua atau tiga (mengikut bilangan longkang) ruang interdigital. Satu lagi mikroirigator diletakkan di bawah tendon fleksor dalam arah melintang dan dibawa keluar melalui tusukan tambahan. Selepas memasang longkang, integriti aponeurosis palmar dipulihkan (bahan jahitan atraumatik 3/0-4/0).

Bertentangan dengan teknik yang sering disebut untuk melakukan insisi pembukaan balas di belakang tangan dan melalui saliran palmar-dorsal untuk patologi ini, jika terdapat keyakinan terhadap ketiadaan kebocoran di belakang tangan (melalui ruang intermetacarpal), tidak ada sebab untuk menyelesaikan operasi dengan cara ini.

Rawatan phlegmon bahagian belakang tangan

Pembukaan phlegmon di bahagian belakang tangan dilakukan dengan beberapa hirisan arkuate kecil (sehingga 3.0 cm) di sepanjang garis Langer di sepanjang perimeter rongga purulen. Pintu masuk adalah tertakluk kepada rawatan pembedahan dan boleh digunakan sebagai salah satu pendekatan.

Untuk mengalirkan rongga yang terhasil, dua mikroirigator diletakkan secara membujur di sepanjang tepi sisi dan medialnya, dibawa keluar melalui tusukan tambahan. Perlu ditekankan bahawa jahitan primer hanya ditunjukkan jika terdapat keyakinan penuh terhadap daya maju tisu belakang tangan. Dalam kes kecacatan kulit selepas necrectomy atau iskemia yang jelas pada kulit belakang tangan, adalah lebih baik untuk mengisi luka dengan longgar dengan jalur kain kasa dengan salap larut air.

Rawatan phlegmon tangan dan ruang Pirogov-Parona

Campur tangan pembedahan untuk phlegmon berbentuk U bermula dengan hirisan sisi membujur unilateral di sepanjang permukaan "tidak berfungsi" pada falang tengah jari ke-5 dan falang proksimal jari ke-1, dari mana sarung tendon yang sepadan dibuka. Potongan sisi membujur di bahagian ketiga bawah lengan bawah digunakan untuk membuka ruang Pirogov-Parony. Menggunakan garis panduan dari kit kateterisasi vena subclavian, mikroirigator berlubang dengan diameter dalaman 1.0 mm disalurkan melalui lumen terbuka sarung tendon jari ke-1 dan ke-5 ke arah proksimal, dan hujungnya dipasang di ruang selular Pirogov-Parony.

Peringkat operasi seterusnya ialah membuat hirisan di kawasan tenar dan hipotenar, sama seperti untuk phlegmon terpencil dari ruang selular yang disebutkan di atas. Dalam kes ini, adalah mungkin untuk menyemak semula tendon fleksor jari I dan V dan sarungnya hampir sepanjang keseluruhannya.

Selepas mencuci faraj dengan larutan antiseptik, necrectomy semua luka, vakum dan sanitasi ultrasonik, setiap ruang selular yang terlibat dalam proses purulen (thenar, hypothenar dan Pirogov-Paron) disalirkan dengan tiub saliran polivinil klorida yang berlubang di bahagian tengah.

Rawatan gabungan phlegmon tangan

Pendekatan Zoltan yang diubah suai dianggap optimum untuk membuka beberapa ruang selular pada permukaan tapak tangan. Sekiranya berlaku kerosakan pada ruang median palmar dan kawasan tenar, hirisan dibuat selari dengan atau sepanjang lipatan kulit distal tapak tangan dengan kesinambungan arkuate di sepanjang sempadan tenar ke bahagian proksimal tangan hingga ke paras pergelangan tangan. Sekiranya berlaku kerosakan pada ruang palmar median dan kawasan hipotenar, pendekatan yang sama digunakan, tetapi pusingkan paksi membujur tapak tangan sebanyak 180°. Kerosakan serentak pada satu atau lebih ruang interdigital oleh proses purulen tidak memerlukan hirisan tambahan dan tidak menjejaskan pilihan pendekatan yang dicadangkan, kerana mana-mana daripadanya memberikan pendedahan yang mencukupi untuk semakan ruang selular interdigital. Lebih-lebih lagi, selepas mobilisasi kepak kulit-subkutaneus daripada pendekatan ini, semakan dan necrectomy boleh dilakukan pada kebanyakan tapak tangan. Abses purulen sedia ada di bahagian belakang tangan dibuka dengan beberapa hirisan arkuate mengikut garisan Langer.

Pendekatan ini dikontraindikasikan dalam kes-kes kecacatan luka yang ketara di kawasan ruang median palmar disebabkan oleh risiko mengembangkan nekrosis flap kulit-subkutaneus yang digerakkan. Dalam kes ini, hirisan berbentuk T adalah lebih baik, bahagian melintang yang dilakukan selari dengan atau di sepanjang lipatan distal telapak tangan, dan bahagian membujur - dari tengahnya dalam arka melalui luka yang ada ke tahap pergelangan tangan. Pendekatan ini, disebabkan bahagian membujurnya, adalah kurang fisiologi daripada yang diterangkan di atas, tetapi apabila digunakan pada pesakit dengan luka utama di tengah permukaan palmar, risiko mengembangkan nekrosis kulit secara praktikal dikurangkan kepada sifar.

Sekiranya ruang Pirogov-Parona terlibat dalam proses purulen, mana-mana pendekatan yang diterangkan di atas harus diteruskan ke tahap lipatan kulit distal sendi pergelangan tangan, kemudian di sepanjang lipatan ke tepi jejarian sepertiga bawah lengan bawah, dan dilengkapkan dengan hirisan membujur untuk membuka phlegmon ruang Pirogov.

Dalam kes phlegmon tangan dengan penyebaran nanah ke tisu lengan bawah di atas pronator persegi, akses arkuate Kanavel, diteruskan ke lengan bawah, adalah lebih baik.

Necrectomy, terutamanya dalam kes lanjut, mesti dilakukan apabila hubungan topografi dan integriti anatomi unsur-unsur struktur tangan terganggu, dan ia memerlukan lebih banyak masa dan kesabaran daripada rawatan pembedahan mana-mana phlegmon terpencil.

Untuk pengaliran yang mencukupi bagi rongga sisa pasca operasi di tapak tangan, dua atau tiga tiub berlubang yang diletakkan di sepanjang tepi ruang selular yang sepadan biasanya mencukupi. Ruang interdigital dan bahagian belakang tangan yang terlibat dalam proses sentiasa disalirkan secara berasingan.

Jika necrectomy yang dilakukan pasti radikal, jahitan primer digunakan pada kulit. Baki tisu dalam luka, direndam dengan nanah (seperti sarang lebah), kawasan kulit yang mempunyai daya maju yang boleh dipersoalkan dianggap sebagai kontraindikasi kepada jahitan luka. Dalam kes ini, adalah lebih baik untuk mengisinya dengan longgar dengan jalur kasa, direndam dengan banyak dalam salap larut air.

Proses purulen pada tangan adalah paling teruk apabila semua ruang selular terjejas secara serentak (total phlegmon). Dalam kes ini, pendekatan yang diterangkan di atas digunakan. Walau bagaimanapun, salah satu ciri kursus mereka adalah perkembangan nekrosis kulit yang agak pesat pada bahagian belakang tangan, yang didiagnosis sudah selepas kemasukan pesakit ke hospital. Dalam kes ini, adalah wajar untuk melakukan hirisan arcuate melalui zon nekrosis dengan pemotongan yang terakhir.

Keanehan rawatan pembedahan jumlah phlegmons (disebabkan oleh keluasan lesi, imbibisi purulen yang meresap pada tisu selular jika tiada sempadan nekrosis yang jelas dan latar belakang terapeutik yang tidak menguntungkan) adalah mustahil untuk melakukan necrectomy radikal pada satu masa semasa operasi pertama. Ini menentukan selesainya campur tangan pembedahan - jahitan primer tidak boleh digunakan pada luka. Semua ruang selular tertakluk kepada tamponade longgar dengan jalur kain kasa yang direndam dalam salap larut air. Pada hari-hari berikutnya, pesakit sedemikian ditunjukkan nekrektomi berperingkat setiap hari di bawah bius di bilik pembedahan. Taktik ini benar-benar wajar dan biasanya dalam 10-14 hari adalah mungkin untuk menghentikan keradangan akut dan mula menutup luka dengan menggunakan jahitan sekunder awal atau cantuman kulit.

Rawatan gabungan phlegmon tangan

Pendekatan pembedahan untuk gabungan phlegmons tangan harus memastikan semakan bukan sahaja struktur jari, tetapi juga ruang tangan yang terlibat dalam proses itu, tanpa melanggar integriti berkas saraf vaskular dan meminimumkan kemungkinan kerosakan fungsi. Itulah sebabnya dua pilihan akses digunakan untuk gabungan phlegmon tangan, tanpa mengira jenis panaritium. Apabila proses itu disetempat pada permukaan dorsal jari dan tangan, hirisan dibuat di sepanjang garis neutral sisi jari yang terjejas dengan peralihan arkuate ke belakang tangan. Apabila permukaan tapak tangan jari dan tangan terjejas, hirisan di sepanjang garis neutral sisi jari yang terjejas dianggap optimum, tetapi dengan peralihan arkuate ke kawasan eminence palmar yang sepadan, dan ruang selular yang terjejas pada tapak tangan terdedah oleh kesinambungan berbentuk S dari hirisan tapak tangan sedia ada dalam arah proksimal. Garisan bernanah di belakang tangan dibuka dengan hirisan arkuate di sepanjang garisan Langer. Luka bernanah yang sedia ada (pintu masuk atau selepas operasi sebelumnya) dipotong dengan sedikit mengikut Kosh, jika boleh melibatkannya dalam akses utama.

Prinsip melakukan necrectomy telah diliputi apabila menerangkan rawatan bentuk panaritium yang dalam dan phlegmon terpencil pada tangan. Setelah menyelesaikan sanitasi lesi, semua struktur anatomi dan ruang selular yang terlibat dalam proses keradangan disalirkan dengan tiub polivinil klorida berlubang nipis. Prinsip penggunaan sistem saliran dan basuh tetap sama: bilangan minimum longkang harus memastikan saliran rongga sisa pada jari dan tangan. Bursa sinovial dan sarung tendon, jika dipelihara, mesti disalirkan secara berasingan. Dalam kes pemusnahan sarung atau bursa sinovial, satu atau dua longkang dalam tisu subkutaneus yang diletakkan di sepanjang tendon "terdedah" adalah mencukupi. Selain itu, rongga sendi memerlukan saliran berasingan selepas campur tangan untuk arthritis atau osteoarthritis, dengan pengairan mikro dipasang secara melintang pada sendi interphalangeal dan sagittal pada sendi metacarpophalangeal.

Dalam gabungan phlegmon dengan proses purulen yang menjejaskan sendi, pengurusan pasca operasi dalam mod gangguan adalah sangat penting. Memandangkan penggunaan alat gangguan dalam keadaan keradangan phlegmonous tisu lembut adalah mustahil, adalah optimum untuk menggunakan struktur jejari atau peranti untuk gangguan sendi metacarpophalangeal untuk tujuan ini.

Sekiranya mustahil untuk menggunakan jahitan primer pada semua luka, adalah dinasihatkan untuk memohonnya pada kecacatan individu yang jelas berdaya maju. Selepas itu, luka terbuka kecil (sehingga 1.5 cm panjang dan sehingga 0.5 cm lebar) cepat sembuh dengan niat kedua. Jahitan sekunder awal digunakan pada luka yang lebih besar (sehingga 1.5 cm lebar). Dalam kes kecacatan luka yang meluas, selepas keradangan dihentikan, pelbagai jenis cantuman kulit digunakan.

Jumlah phlegmon tangan, sebagai bentuk gabungan atau gabungan yang paling teruk, memerlukan pendekatan yang serupa dengan yang diterangkan di atas. Perlu diingatkan bahawa pengurusan luka terbuka untuk jumlah phlegmons dianggap sebagai kaedah pilihan.

Proses purulen yang paling malignan berlaku pada jari dan tangan terhadap latar belakang penyakit yang disertai oleh gangguan peredaran mikro yang jelas. Dalam kes ini, pengurusan luka terbuka adalah wajar sepenuhnya, yang mewujudkan keadaan yang lebih baik untuk sanitasi dan saliran dan membolehkan pemantauan visual perjalanan proses luka.