Rawatan meningitis

Sebelum memulakan rawatan untuk meningitis, pesakit dengan diagnosis yang disyaki harus menjalani tusukan lumbar (kaedah utama untuk mengesahkan diagnosis).

Rawatan meningitis virus

Oleh kerana meningitis virus dianggap sebagai penyakit yang tidak mengancam nyawa, terapi antiviral digunakan dengan sangat jarang. Petunjuk untuk penggunaan ubat antivirus adalah komplikasi teruk atau kambuh meningitis. Untuk rawatan meningitis yang disebabkan oleh virus herpes simplex, acyclovir digunakan pada dos 10 mg / kg setiap 8 jam untuk orang dewasa dan 20 mg / kg setiap 8 jam untuk kanak-kanak. Untuk rawatan meningitis yang disebabkan oleh enterovirus, pleconaril, perencat molekul rendah piconavirus, digunakan. Perlu diingatkan bahawa ujian klinikalnya sedang berjalan, kerana kajian klinikal kecil telah mencatatkan kesan positifnya terhadap tempoh sakit kepala berbanding dengan plasebo.

Rawatan meningoensefalitis virus

Pada masa ini, terdapat ubat antivirus yang aktif terhadap virus herpes jenis 1 dan 2, virus herpes zoster, sitomegalovirus dan HIV. Penggunaan acyclovir (10 mg/kg pada orang dewasa dan 20 mg/kg pada kanak-kanak setiap 8 jam secara intravena) selama 21 hari dengan ketara mengurangkan kematian pesakit dengan jangkitan herpes umum dan ensefalitis herpes daripada 70% kepada 40%. Tahap gangguan neurologi dalam pesakit yang masih hidup menurun daripada 90% kepada 50%. Ia tidak mungkin untuk menganggarkan dengan tepat ketidakberkesanan acyclovir, tetapi ia dipercayai kira-kira 5%.

Penggunaan gabungan acyclovir (10 mg/kg pada orang dewasa dan 20 mg/kg pada kanak-kanak setiap 8 jam secara intravena) selama 21 hari dan imunoglobulin khusus terhadap virus herpes zoster secara mendadak mengurangkan kejadian komplikasi pada kanak-kanak neonatal dan pesakit imunosupresi. Walaupun kekurangan bukti yang boleh dipercayai tentang keberkesanan tinggi acyclovir dalam kes ensefalitis, ia biasanya digunakan dalam amalan harian.

Ganciclovir (5 mg/kg secara intravena setiap 12 jam selama 14 hari, kemudian 5 mg/kg secara intravena setiap 24 jam) dan natrium foscarnet (90 mg/kg secara intravena setiap 12 jam selama 14 hari, kemudian 90 mg/kg secara intravena setiap 24 jam) digunakan untuk merawat pesakit sitomegalovirus nosefalitis yang boleh dipercayai dalam jangkitan HIV. Di samping itu, tidak jelas sama ada kemungkinan kesan positif rawatan dikaitkan dengan penindasan kesan virus pada sistem saraf pusat, kesan positif terhadap fungsi sistem imun (pengurangan viral load), atau penurunan kesan negatif jangkitan oportunistik.

Tiada data yang boleh dipercayai mengenai keberkesanan terapi imunomodulator pada pesakit dengan ensefalitis virus. Dalam amalan, sesetengah doktor cuba menggunakan imunomodulator untuk menghadkan pemusnahan sistem saraf pusat oleh sel T dengan aktiviti sitotoksik. Sebagai peraturan, pengarang menunjukkan keberkesanan kaedah yang telah mereka bangunkan dan, malangnya, tidak menunjukkan bilangan kes penggunaan yang tidak berkesan dan komplikasi iatrogenik yang timbul semasa rawatan, yang juga boleh membawa kepada hasil jangkitan yang tidak menguntungkan.

Rawatan meningitis bakteria dan meningoensefalitis

Cadangan untuk rawatan jangkitan bakteria sistem saraf pusat telah berulang kali disemak, yang dikaitkan dengan keadaan epidemiologi yang berubah, perubahan dalam struktur etiologi patogen dan kepekaan mereka terhadap antibiotik. Cadangan semasa untuk rawatan jangkitan bakteria sistem saraf pusat dibentangkan dalam jadual. Tahap bukti untuk rejimen terapi antimikrob dibentangkan dalam kurungan.

Cadangan untuk terapi antimikrob meningitis purulen berdasarkan umur pesakit dan patologi bersamaan

Faktor predisposisi	Agen penyebab yang paling mungkin	Terapi antimikrob
Umur
<1 bulan	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicillin + cefotaxime, Ampicillin + aminoglycosides
1-23 bulan	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Sefalosporin generasi ke-3 ab
2-50 tahun	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cephalosporins generasi ke-3 ab
>50 tahun	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, rod gram-negatif aerobik	Sefalosporin generasi ke-3 + ampicillin ab
Jenis patologi
Patah pangkal	S. pneumoniae H. influenzae, kumpulan A ß-hemolytic streptokokus	Sefalosporin generasi ke-3
Kecederaan otak traumatik menembusi	Staphylococcus aureus, staphylococci coagulase-negatif (terutamanya Staphylococcus epidermidis), bakteria gram-negatif aerobik (termasuk Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidime, meropenem
Selepas pembedahan saraf	Bakteria gram-negatif aerobik (termasuk P. aeruginosa), S. aureus, staphylococci coagulase-negatif (terutamanya S. epidermidis)	Cefepime + vancomycin/linezolid, ceftazidime + vancomycin/linezolid meropenem + vancomycin/linezolid
Shunt CNS	Staphylococci coagulase-negatif (terutamanya S. epidermidis), S. aureus, bakteria gram-negatif aerobik (termasuk Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepime + vancomycin/linezolid B, ceftazidime + vancomycin/linezolid B meropenem + vancomycin/linezolid B

• a - ceftriaxone atau cefotaxime,
• b - sesetengah pakar mengesyorkan penggunaan tambahan rifampicin,
• c - monoterapi vancomycin boleh diresepkan kepada bayi baru lahir dan kanak-kanak jika pewarnaan Gram tidak mendedahkan mikrob gram-negatif

Peranan vankomisin/linezolid

Dalam rejimen rawatan meningitis bakteria yang diperoleh komuniti primer, ubat-ubatan digunakan untuk menyekat Streptococcus pneumoniae yang tahan multidrug, kerana dengan adanya rintangan S. pneumoniae terhadap benzylpenicillin, cephalosporins generasi ke-3 adalah rejimen rawatan yang paling mencukupi. Memandangkan fakta bahawa data epidemiologi mengenai perkaitan S. pneumoniae tahan multidrug dalam struktur etiologi meningitis bakteria belum cukup dikaji, kesesuaian memasukkan vankomisin dalam rejimen terapi awal untuk kumpulan pesakit ini adalah wajar oleh kepentingan luar biasa terapi awal yang mencukupi. Walau bagaimanapun, menurut beberapa pengarang tempatan, kekerapan berlakunya S. pneumoniae tahan multidrug dalam struktur etiologi meningitis bakteria adalah kurang daripada 1%, yang menimbulkan keraguan tentang kesesuaian penggunaan vankomisin di kawasan di mana terdapat maklumat tentang insiden rendah strain pneumokokal tersebut.

Dalam rawatan meningitis sekunder yang berkaitan dengan TBI atau pembedahan saraf, vancomycin/linezolid digunakan terhadap staphylococci yang tahan terhadap oxacillin. Mengatasi jenis rintangan ini dengan antibiotik ß-laktam (penisilin, sefalosporin, karbapenem) adalah mustahil, dan penggunaan vankomisin harus dipertimbangkan sebagai langkah paksa. Berkenaan dengan strain staphylococci yang sensitif methicillin, keberkesanan klinikal antibiotik ß-laktam adalah lebih tinggi, oleh itu adalah dinasihatkan untuk menggunakan kumpulan ini, terutamanya oxacillin, dan vancomycin harus dihentikan.

Cadangan untuk terapi antimikrob meningitis bakteria berdasarkan data mikrobiologi dan ujian kerentanan antibiotik

Penguja, sensitiviti

Terapi standard

Terapi alternatif

Streptococcus pneumoniae

MIC benzylpenicillin <0.1 μg/ml	Benzylpenicillin atau ampicillin	Sefalosporin dan kloramfenikol generasi ke-3
MIC benzylpenicillin 0.1-1.0 μg/ml	Sefalosporin generasi ke-3 a	Cefepime, meropenem
MIC benzylpenicillin >2.0 μg/ml	Vancomycin + cephalosporins generasi ke-3 av	Fluorokuinolon g
MIC cefotaxime atau ceftriaxone >1 mcg/ml	Vancomycin + cephalosporins generasi ke-3	Fluorokuinolon g

Neisseria meningitidis

MIC benzylpenicillin <0.1 μg/ml	Benzylpenicillin atau ampicillin	Sefalosporin dan kloramfenikol generasi ke-3
MIC benzylpenicillin 0.1-1.0 mcg/ml	Sefalosporin generasi ke-3 a	Kloramfenikol, fluoroquinolones meropenem
Listeria monocytogenes	Benzylpenicillin atau ampicillin D	Co-trimoxazole meropenem
Streptococcus agalactiae	Benzylpenicillin atau ampicillin D	Sefalosporin generasi ke-3
Escherichia coh dan landak Enterobacteriaceae yang lain	Sefalosporin generasi ke-3 (AP)	Fluoroquinolones meropenem, co-trimoxazole, ampicillin
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimd atau ceftazidime (AP)	Ciprofloxacin d meropenem d

Haemophilus influenzae

Tanpa pengeluaran ß-laktamase	Ampicillin	Sefalosporin generasi ke-3 a cefepime chloramphenicol, fluoroquinolones
Dengan pengeluaran ß-laktamase	Sefalosporin generasi ke-3 (AI)	Cefepime chloramphenicol, fluoroquinolones

Staphylococcus aureus

Oxacillin sensitif	Oxacillin	Meropenem
Tahan terhadap oxacillin atau methicillin	Vankomisin e	Linezolid, rifampicin, Co-trimoxazole
Staphylococcus epidermidis	Vankomisin e	Linezolid

Enterococcus spp.

Ampicillin sensitif	Ampicillin + gentamicin
Tahan ampicillin	Vancomycin + gentamicin
Tahan terhadap ampicillin dan vancomycin	Linezolid

• a - ceftriaxone atau cefotaxime,
• b - strain sensitif kepada ceftriaxone dan cefotaxime,
• c - jika MIC ceftriaxone adalah >2 mcg/ml, rifampicin boleh diresepkan tambahan,
• g - moxifloxacin,
• d - aminoglikosida boleh ditetapkan sebagai tambahan,
• e - rifampicin boleh ditetapkan sebagai tambahan,
• f - pemilihan ubat hanya berdasarkan ujian kerentanan ketegangan in vitro

Dos Antibiotik untuk Meningitis Bakteria

Ubat antimikrob	Dos harian, selang dos
	Bayi baru lahir, umur, hari		Kanak-kanak	Dewasa
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20-30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicillin	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 g (4)
Vancomycin w	20-30 mg/kg (8-12)	30-45 mg/kg (6-8)	60 mg/kg (6)	30-45 mg/kg (8-12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicin B	5 mg/kg (12)	7.5 mg/kg (8)	7 5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Kloramfenikol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12-24)	75-100 mg/kg (6)	4-6 g (6)"
Linezolid	Tiada data	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacin				400 mg (24) g
Oxacillin	75 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	200 mg/kg (6)	9-12 g (4)
Benzylpenicillin	0.15 juta unit/kg (8-12)	0.2 juta unit/kg (6-8)	0.3 juta unit/kg (4-6)	24 juta unit (4)
Pefloxacin				400-800 mg (12)
Rifampicin		10-20 mg/kg (12)	10-20 mg/kg (12-24)d	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg/kg (12)	7.5 mg/kg (8)	7 5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co trimoxazole e			10-20 mg/kg (6-12)	10-20 mg/kg (6-12)
Cefepime			150 mg/kg (8)	6 g (8)
Cefotaxime	100-150 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	225-300 mg/kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidime	100-150 mg/kg (8-12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxone			80-100 mg/kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacin				800-1200 mg (8-12)

• a - dos yang lebih rendah atau selang pemberian yang lebih lama boleh digunakan pada bayi berat lahir rendah (<2000 g),
• b - adalah perlu untuk memantau kepekatan puncak dan baki dalam plasma,
• dalam - dos maksimum disyorkan untuk pesakit dengan meningitis pneumokokal,
• g - tiada data mengenai dos optimum pada pesakit dengan meningitis bakteria,
• d - dos harian maksimum 600 mg,
• e - dos adalah berdasarkan jumlah trimethoprim,
• g - mengekalkan kepekatan baki 15-20 mcg/ml 

Tempoh rawatan antibakteria untuk meningitis

Tempoh optimum tidak diketahui dan mungkin berkaitan dengan ciri-ciri mikro dan makroorganisma. Biasanya, tempoh rawatan untuk meningitis meningokokus adalah 5-7 hari, untuk meningitis yang disebabkan oleh H. influenzae - 7-10 hari, untuk meningitis pneumokokus - 10 hari. Pada pesakit tanpa gangguan imun dan listeriosis etiologi meningitis - 14 hari, dengan kehadiran imunosupresi - 21 hari, tempoh yang sama disyorkan untuk meningitis yang disebabkan oleh flora gram-negatif. Peraturan am untuk pemberhentian terapi antibakteria yang wajar dianggap sebagai sanitasi CSF, penurunan sitosis di bawah 100 sel setiap 1 μl dan sifat limfositiknya. Cadangan di atas mengenai tempoh terapi antibakteria adalah rasional untuk digunakan hanya dalam kes di mana antibiotik aktif terhadap patogen yang diasingkan kemudiannya ditetapkan sebaik sahaja jangkitan didiagnosis, dan terdapat dinamik klinikal positif yang stabil bagi penyakit itu. Dalam kes komplikasi edema dan dislokasi otak, ventrikulitis, pendarahan intracerebral dan kerosakan iskemia yang mengehadkan keberkesanan penghantaran antibiotik ke tapak keradangan berjangkit, tempoh terapi antibakteria ditentukan berdasarkan gabungan data klinikal dan makmal oleh majlis pakar yang mempunyai pengalaman yang mencukupi untuk membuat keputusan yang bertanggungjawab.

Kelewatan dalam menetapkan ubat antibakteria

Kajian khas tidak dijalankan atas sebab etika. Walau bagaimanapun, apabila mengkaji hasil rawatan pesakit dengan manifestasi klinikal atipikal meningitis bakteria, ia menunjukkan bahawa diagnosis dan rawatan yang tertangguh membawa kepada keadaan yang semakin teruk dan peningkatan kematian. Insiden komplikasi dan kadar kematian juga dikaitkan dengan umur, kehadiran gangguan imunologi dan tahap kesedaran terjejas pada masa diagnosis. Perlu diingatkan secara berasingan bahawa preskripsi ubat tidak aktif terhadap agen berjangkit dalam rejimen terapi empirikal harus dipertimbangkan sebagai salah satu pilihan untuk menangguhkan preskripsi ubat antibakteria.

Penggunaan ubat antibakteria asli dan generik untuk rawatan meningitis bakteria. Meningitis adalah keadaan yang mengancam nyawa, dan terapi antibakteria dianggap sebagai asas rawatan yang berkesan. Semua rejimen terapi antibakteria yang disebutkan di atas telah dikaji menggunakan ubat asli. Kemunculan kemungkinan menggunakan ubat generik boleh mengurangkan kos yang berkaitan dengan penggunaan antibiotik dengan ketara. Menentukan sensitiviti flora kepada bahan aktif ubat antibakteria secara in vitro mencipta ilusi keberkesanan yang sama bagi semua ubat yang mengandunginya. Walau bagaimanapun, tiada kajian telah dijalankan mengenai keberkesanan perbandingan ubat asli dan generik. Oleh itu, ubat dengan nama dagangan bukan proprietari hanya boleh digunakan jika tiada ubat asli di pasaran atas pelbagai sebab.

Senarai nama perdagangan (proprietari) dan nama bukan proprietari antarabangsa yang sepadan

Nama Bukan Milik Antarabangsa	Nama dagangan asal	Alternatif kerana kekurangan ubat asli di pasaran
Amikacin	Amikin
Vancomycin	Vancocin	Editsin
Gentamicin		Analog domestik
Linezolid	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moxifloxacin	Avelox
Cefepime	Maximim
Cefotaxime	Claforan
Ceftazidime	Fortum
Ceftriaxone	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dexamethasone dalam rawatan meningitis bakteria

Keberkesanan glukokortikoid telah terbukti dari segi mengurangkan komplikasi neurologi (hilang pendengaran) pada kanak-kanak yang menghidap meningitis yang disebabkan oleh H. influenzae dan mengurangkan kematian pada orang dewasa dengan meningitis yang disebabkan oleh S. pneumoniae. Adalah disyorkan untuk menggunakan dexamethasone pada dos 0.15 mg/kg setiap 6 jam selama 4 hari. Perlu diingat bahawa dexamethasone membantu mengurangkan peningkatan penembusan antibiotik ke dalam ruang subarachnoid akibat keradangan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]