Pilihan rawatan semasa dan baru muncul untuk pesakit COVID-19

Penyebaran pandemik jangkitan COVID-19 telah memberi kesan besar kepada sistem penjagaan kesihatan global. Ramai pakar terpaksa menangguhkan beberapa penyelidikan yang sedang dijalankan demi membangunkan dan menguji ubat baharu untuk merawat pesakit coronavirus. Tugas utama saintis telah menjadi pemilihan ubat-ubatan yang sedia ada dan penciptaan baru yang berkesan pada masa yang sama dengan mewujudkan asas bukti yang jelas untuk kesan positifnya.

Kami mempunyai peluang untuk mempertimbangkan ubat yang paling relevan yang digunakan untuk COVID-19 hari ini.

Remdesivir

Ejen antivirus spektrum luas yang menghalang polimerase RNA yang bergantung kepada RNA telah dimasukkan dalam protokol rawatan untuk COVID-19 di Amerika Syarikat, United Kingdom dan beberapa negara Eropah.

Pakar Eropah dan Inggeris telah membenarkan ubat itu digunakan pada kanak-kanak berumur 12 tahun ke atas, dengan berat melebihi 40 kg, serta pada orang dewasa dengan radang paru-paru dan keperluan untuk terapi oksigen. Di Amerika Syarikat, keperluan untuk menetapkan Remdesivir adalah sama, termasuk penjagaan kecemasan untuk pesakit kanak-kanak.

Walau bagaimanapun, WHO tidak meluluskan penggunaan Remdesivir dalam pesakit yang dimasukkan ke hospital sebagai komponen tambahan rejimen terapeutik standard, tanpa mengira tahap keterukan patologi. Ini disebabkan oleh kekurangan kesan ubat untuk mengurangkan kadar kematian akibat COVID-19, atau pada kehilangan awal simptom penyakit, berbanding dengan terapi standard. [ 1 ]

Pendapat wakil Institut Kesihatan Nasional Amerika Syarikat adalah seperti berikut:

• Remdesivir ditunjukkan untuk kegunaan bebas (pada pesakit dengan keperluan minimum untuk terapi oksigen) atau dalam kombinasi dengan Dexamethasone (pada pesakit yang memerlukan pengoksigenan tambahan).
• Penggunaan Remdesivir dalam kombinasi dengan Dexamethasone disyorkan untuk pesakit yang memerlukan terapi oksigen aliran tinggi atau pengudaraan mekanikal bukan invasif. Sekiranya terdapat tanda-tanda untuk pengudaraan mekanikal invasif atau terapi oksigen membran extracorporeal, ubat tidak boleh ditetapkan.
• Remdesivir boleh diresepkan kepada pesakit yang tidak memerlukan terapi oksigen tetapi terdedah kepada perkembangan patologi.
• Adalah disyorkan untuk menggunakan Remdesivir selama 5 hari (atau sehingga keluar dari hospital, jika ia berlaku lebih awal). Ia dibenarkan untuk melanjutkan kursus rawatan sehingga 10 hari (jika tiada peningkatan klinikal yang ketara).
• Ubat tidak boleh digunakan secara rutin untuk rawatan pesakit dalam pesakit yang tidak memerlukan pengoksigenan, dengan nilai ketepuan oksigen lebih daripada 94%.

Disebabkan oleh cadangan yang bercanggah, garis panduan khusus serantau untuk rawatan COVID-19 harus dirujuk sebelum menggunakan ubat ini.

Imdevimab / Casirivimab (REGN-COV2)

Dadah intravena, campuran antibodi imunoglobulin manusia G-1 yang aktif terhadap patogen COVID-19, sedang menjalani penyelidikan lanjut. Walau bagaimanapun, di klinik Amerika, ubat itu diluluskan sebagai rawatan kecemasan untuk jangkitan coronavirus ringan hingga sederhana pada orang dewasa dan kanak-kanak. UK dan negara Eropah belum lagi meluluskan REGN-COV2, tetapi Agensi Farmaseutikal Eropah terus mengkaji bahan tersebut dalam rangka ujian klinikal.

Kajian sementara telah menunjukkan bahawa Imdevimab/Casirivimab mengurangkan viral load dari peringkat awal ke hari ke-7, terutamanya pada pesakit dengan tindak balas imun yang tidak matang atau dengan viral load garis dasar yang tinggi. [ 2 ]

Ubat ini telah terbukti tidak berkesan apabila digunakan pada pesakit yang dimasukkan ke hospital atau pada pesakit yang memerlukan pengoksigenan. Kemungkinan untuk menetapkan ubat dalam kes di mana pengoksigenan tidak diperlukan atau pada pesakit yang memerlukan terapi oksigen aliran rendah sedang disiasat.

Ubat itu ditunjukkan berjaya meneutralkan jenis B.1.1.7 dan B.1.351 yang beredar dari SARS-CoV-2.

Data telah diterbitkan mengenai penggunaan positif antibodi monoklonal yang meneutralkan untuk mencegah penyakit pada orang yang mempunyai hubungan isi rumah dengan pesakit COVID-19: menurut kajian itu, vaksinasi pasif dengan REGN-COV2 menghalang patologi bergejala dalam 100% kes dan mengurangkan separuh kadar keseluruhan jangkitan bergejala dan tanpa gejala.

Sebelum menetapkan ubat, adalah penting untuk membiasakan diri dengan spesifik protokol rawatan tempatan.

Bamlanivimab

Satu lagi wakil antibodi monoklonal peneutral intravena, Bamlanivimab (LY-CoV555), sedang dalam peringkat penyelidikan. Pakar Amerika telah pun meluluskan penggunaan kecemasan dadah dalam rejimen terapeutik untuk COVID-19 ringan dan sederhana pada kanak-kanak dan orang dewasa. Negara lain masih belum mendapat kelulusan. [ 3 ]

Menurut cadangan pakar Amerika, penggunaan Bamlanivimab mungkin ditunjukkan untuk pesakit yang mempunyai risiko peningkatan patologi yang semakin teruk. Kontraindikasi termasuk COVID-19 yang teruk, peringkat akhir penyakit, serta amalan pesakit luar setiap hari.

Menurut data terkini, Bamlanivimab dalam kombinasi dengan Etesevimab mengurangkan beban virus pada hari ke-11 (monoterapi tidak menunjukkan kesan sedemikian). Tiada peneutralan jenis patologi B.1.1.7 dan B.1.351 yang beredar dikesan.

Menurut hasil kajian BLAZE-2, ubat tersebut mengurangkan kemungkinan jangkitan di rumah (rumah penjagaan) sebanyak 80%. [ 4 ]

Ubat ini sedang menjalani satu lagi peringkat penyelidikan, jadi ia tidak boleh disyorkan untuk kegunaan meluas: perlu memberi tumpuan kepada protokol rawatan tempatan.

Plasma pemulihan

Serum darah daripada orang yang telah pulih daripada COVID-19 adalah biomaterial yang mengandungi antibodi siap sedia. Ubat ini dibenarkan untuk digunakan sebagai bantuan kecemasan untuk pesakit di jabatan pesakit dalam klinik Amerika. Negara lain terus mengkaji dadah itu, memandangkan maklumat mengenainya tidak mencukupi.

Menurut data terkini, plasma pemulihan mengurangkan kadar kematian pesakit COVID yang dimasukkan ke hospital sebanyak 9% (jika ditetapkan dalam tempoh tiga hari selepas diagnosis) atau sebanyak 12% (jika ditetapkan pada hari ke-4 atau lebih). Terdapat maklumat mengenai peningkatan dalam pembersihan virus dan peningkatan dalam kadar peningkatan klinikal akibat penggunaan plasma pemulihan. Kesan positif pentadbiran awal ubat untuk mengurangkan perkembangan patologi dan menghalang transformasinya menjadi bentuk yang teruk telah terbukti. [ 5 ]

Kajian tambahan sedang dijalankan untuk menilai keselamatan dan keberkesanan serum pemulihan. [ 6 ]

Baricitinib

Perencat Janus kinase Baricitinib menghalang gangguan peraturan pengeluaran sitokin radang. Di Amerika Syarikat, ubat itu digunakan sebagai rawatan kecemasan dalam kombinasi dengan Remdesivir, dalam kes disyaki atau disahkan COVID-19 pada pesakit (kanak-kanak dari umur dua tahun dan dewasa) yang memerlukan pengoksigenan tambahan, pengudaraan mekanikal invasif atau terapi oksigen membran extracorporeal.

Baricitinib digunakan dalam kombinasi dengan remdesivir apabila kortikosteroid tidak boleh diberikan kepada pesakit yang tidak dimasukkan ke hospital yang memerlukan terapi oksigen. Monoterapi dengan ubat tidak diluluskan pada masa ini. [ 7 ]

Protokol rawatan tempatan mungkin berbeza dari rantau ke rantau dan negara ke negara, jadi sila semak ini secara terperinci sebelum memulakan terapi. [ 8 ]

Ubat perencatan Interleukin-6

Inhibitor interleukin-6 mengikat kepada reseptor dan menghalang penghantaran impuls. Interleukin-6 ialah sitokin pro-radang. Dalam sindrom pelepasan sitokin yang disebabkan oleh COVID-19, pesakit disyorkan untuk menjalani pentadbiran percubaan ubat ini - khususnya, Siltuximab, Tocilizumab. Ubat sedemikian telah mendapat kelulusan di beberapa negara, tetapi berada dalam senarai "luar label".

Pakar UK mengesyorkan menetapkan ubat sedemikian kepada pesakit dewasa yang berada dalam keadaan kritikal di unit rawatan rapi dengan radang paru-paru teruk dan memerlukan sokongan pernafasan. Pengesyoran ini adalah berdasarkan maklumat yang terbukti tentang pengurangan 24% dalam kadar kematian dengan penggunaan perencat IL-6 ini dalam masa 24 jam dari saat pesakit dimasukkan ke unit rawatan rapi. Pengurangan ketara dalam tempoh rawatan rapi pesakit dalam juga telah dijumpai: kesan sedemikian berjaya ditambah dengan penggunaan glukokortikosteroid. [ 9 ]

Satu dos Tocilizumab dalam kombinasi dengan Dexamethasone boleh diberikan kepada individu yang memerlukan pengudaraan mekanikal atau terapi oksigen aliran tinggi akibat kegagalan pernafasan yang semakin teruk. [ 10 ], [ 11 ]

Faedah perencat IL-6:

• mengurangkan risiko pengudaraan mekanikal pada pesakit yang dimasukkan ke hospital;
• mengurangkan kematian tanpa meningkatkan risiko jangkitan sekunder (berbanding terapi standard).

Pentadbiran perencat IL-6 kepada pesakit yang tidak memerlukan pemindahan ke unit rawatan rapi tidak disyorkan.

Inhibitor interleukin-6 tidak termasuk dalam semua protokol rawatan COVID-19, jadi rejimen yang diluluskan tempatan harus dipertimbangkan.

Ivermectin

Ubat antiparasit spektrum luas Ivermectin telah menunjukkan keberkesanan terhadap jangkitan coronavirus menggunakan teknologi in vitro. Bagaimanapun, dadah itu kini sedang menjalani ujian lanjut.

Sejumlah kajian, yang belum dinilai oleh pakar, telah mendedahkan fakta yang bertentangan:

• Menurut beberapa data, mengambil Ivermectin tidak mempunyai kesan positif secara klinikal, dan dalam beberapa kes bahkan memburukkan lagi perjalanan patologi;
• Menurut data lain, dengan latar belakang Ivermectin, tempoh gejala dan tempoh penghapusan patogen dari badan berkurangan dengan ketara, penanda keradangan dan kadar kematian dikurangkan.

Untuk mendapatkan keputusan yang jelas dan boleh dipercayai, ujian klinikal yang lebih berkuasa dan meluas sedang dijalankan, yang kemajuannya akan didedahkan kepada umum dalam masa terdekat. [ 12 ]

Anakinra

Ubat suntikan (IV, SC) yang menghalang interleukin-1, Anakinra, ditetapkan kepada pesakit dalam versi ujian untuk rawatan sindrom pelepasan sitokin yang disebabkan oleh COVID-19. Ubat ini telah mendapat kelulusan di banyak negara, tetapi pada masa ini tidak ada asas bukti yang lengkap untuk keberkesanan, keselamatan dan kemungkinan ekonomi untuk merawat pesakit dengan komplikasi dalam bentuk limfohistiositosis hemophagocytic sekunder dengan ubat ini.

Beberapa kajian telah menemui kadar kelangsungan hidup yang lebih tinggi pada pesakit dengan sindrom gangguan pernafasan akut dan keradangan teruk: mereka diberi Anakinra dalam dos yang lebih tinggi kepada pengudaraan mekanikal bukan invasif dan rawatan standard dengan Hydroxychloroquine, Lopinavir/Ritonavir. Terdapat bukti pengurangan keperluan untuk pengudaraan mekanikal invasif dan penurunan kematian pada pesakit dengan COVID-19 yang teruk dengan penggunaan Anakinra.

Ubat ini mungkin bermanfaat dalam sindrom pelepasan sitokin jika diberikan seawal mungkin. Dalam kes jangkitan coronavirus yang ringan hingga sederhana, penggunaan Anakinra tidak digalakkan.

Imunoglobulin untuk pentadbiran intravena

Ini adalah bioproduk darah yang diperbuat daripada plasma orang yang sihat. Imunoglobulin bertindak sebagai imunomodulator, menekan tindak balas imun yang terlalu aktif. Produk ini telah mendapat kelulusan di banyak negara, walaupun asas buktinya dianggap agak terhad (terutamanya disebabkan oleh kekurangan masa). [ 13 ]

Analisis retrospektif menunjukkan bahawa penggunaan tambahan imunoglobulin intravena semasa 2 hari pertama selepas dimasukkan ke hospital membantu mengurangkan keperluan untuk pengudaraan mekanikal dan memendekkan tempoh rawatan. [ 14 ]

Oleh kerana kekurangan bukti yang mencukupi, imunoglobulin belum boleh dianggap sebagai rawatan yang disyorkan: keputusan penggunaannya harus mengikut protokol terapeutik tempatan yang diterima. [ 15 ]

Sel stem

Kajian aktiviti imunomodulator sel stem mesenchymal telah bermula secara aktif. Para saintis percaya bahawa mereka mampu mengurangkan tahap kerosakan pada sistem pernafasan dan menekan proses keradangan imun yang dimediasi sel. [ 16 ]

Pada masa ini, sel stem mesenchymal daripada penderma dewasa sedang dikaji sebagai biopreparation terapeutik untuk sindrom distres akut sederhana hingga teruk pada pesakit yang memerlukan pengudaraan mekanikal. [ 17 ]

Interferon

Pakar sedang membincangkan kemungkinan menggunakan interferon dengan sifat antivirus. Sehingga asas bukti penuh dicapai, tidak disyorkan untuk menggunakan interferon pada pesakit dengan bentuk COVID-19 yang teruk dan kritikal. [ 18 ]

Pada masa ini perkara-perkara berikut diketahui:

• Interferon β-1a tidak menunjukkan keberkesanan tertentu.
• Interferon β-1a yang disedut telah ditunjukkan untuk meningkatkan peluang pengoptimuman klinikal dan mempercepatkan pemulihan.
• Peginterferon λ menunjukkan penurunan dalam viral load dan peningkatan dalam kekerapan swab nasofaring negatif pada hari ke-7 pada pesakit dengan COVID-19 ringan hingga sederhana.

Sebelum menggunakan interferon, adalah penting untuk mendapatkan nasihat mengikut protokol rawatan kawasan yang berkaitan.

Vitamin

Sesetengah pakar menunjukkan kesesuaian untuk menetapkan suplemen vitamin D. Walaupun asas bukti untuk ubat ini sangat terhad, meta-analitik telah menunjukkan bahawa suplemen tersebut berpotensi untuk mengurangkan keterukan penyakit. Dos ergocalciferol yang lebih tinggi mengurangkan kekerapan kemasukan unit rawatan rapi dengan ketara dan membantu mengoptimumkan hasil penyakit. [ 19 ]

Suplemen vitamin C umumnya mempunyai kesan positif terhadap perjalanan patologi virus. Walau bagaimanapun, terdapat bukti yang tidak mencukupi tentang keberkesanan asid askorbik dalam bentuk COVID-19 yang teruk dan kritikal. [ 20 ]

Percubaan rawak perintis mendapati bahawa suntikan IV dos tinggi asid askorbik berpotensi meningkatkan pengoksigenan dan mengurangkan kematian pada pesakit kritikal. Walau bagaimanapun, kerja ini dianggap tidak berkualiti.[ 21 ],[ 22 ]

Tiada bukti keberkesanan yang mencukupi untuk ubat-ubatan seperti Lopinavir/Ritonavir (perencat protease oral) dan Hydroxychloroquine/Chloroquine (ubat anti-radang dan imunomodulator antireumatik). [ 23 ] WHO tidak boleh mengesyorkan penggunaan ubat dengan bukti keberkesanan dan keselamatan yang rendah atau sederhana.