Rawatan untuk kecederaan otak

Rawatan kecederaan otak traumatik bermula di tempat kejadian. Walau bagaimanapun, sebelum mengangkut pesakit, adalah perlu untuk memastikan patensi saluran udara dan menghentikan pendarahan luaran. Ia amat penting untuk mengelakkan anjakan struktur tulang tulang belakang atau tulang lain, yang boleh menyebabkan kerosakan pada saraf tunjang dan saluran darah. Imobilisasi yang diperlukan bagi seluruh tulang belakang disediakan dengan kolar serviks dan perisai panjang yang tegar sehingga kestabilan keseluruhan tulang belakang disahkan oleh pemeriksaan yang sesuai, termasuk kaedah pengimejan. Selepas pemeriksaan neurologi cepat awal, rasa sakit perlu dihilangkan dengan analgesik opioid bertindak pendek (cth, fentanyl).

Di hospital, selepas pemeriksaan awal yang cepat, data neurologi (GCS, tindak balas murid), tekanan darah, nadi dan suhu badan perlu kerap direkodkan selama beberapa jam, kerana sebarang kemerosotan memerlukan tindakan segera. Keputusan penilaian CT dan GCS yang berulang akan mengklasifikasikan keterukan kecederaan, yang akan membantu mengarahkan rawatan ke arah yang betul.

Asas rawatan kecederaan otak traumatik adalah mengekalkan pertukaran gas normal dalam paru-paru dan bekalan darah yang mencukupi ke otak untuk mengelakkan strok sekunder. Rawatan awal yang agresif terhadap hipoksia, hiperkapnia, hipotensi arteri, dan peningkatan tekanan intrakranial membantu mencegah komplikasi sekunder. Komplikasi lain yang perlu diketahui dan dicegah termasuk hipertermia, hiponatremia, hiperglisemia dan ketidakseimbangan cecair.

Untuk mengekalkan bekalan darah normal ke otak sekiranya berlaku pendarahan akibat kecederaan (luaran atau dalaman), yang terakhir mesti dihentikan dengan cepat, jumlah intravaskular juga mesti cepat diisi semula dengan penyelesaian yang sesuai (larutan natrium klorida 0.9%, kadang-kadang pemindahan darah). Pengenalan penyelesaian hipotonik (terutamanya larutan glukosa 5%) adalah kontraindikasi kerana lebihan air bebas di dalamnya. Hipertermia juga mesti diperbetulkan.

Rawatan kecederaan otak traumatik ringan

Kecederaan ringan (GCS) diperhatikan dalam 80% pesakit dengan TBI yang dimasukkan ke jabatan kecemasan. Jika kehilangan kesedaran adalah singkat atau tiada, tanda-tanda vital stabil, imbasan CT adalah normal, dan status kognitif dan neurologi adalah normal, pesakit sedemikian boleh dibenarkan pulang dengan arahan untuk ahli keluarga memantau keadaan pesakit di rumah selama 24 jam. Ahli keluarga dinasihatkan untuk memulangkan pesakit ke hospital jika: kesedaran terjejas; gejala neurologi fokus; sakit kepala yang semakin teruk; muntah atau memburukkan fungsi kognitif.

Pesakit dengan perubahan neurologi yang minimum atau tiada tetapi perubahan kecil pada CT perlu dimasukkan ke hospital dan perlu dipantau untuk pemerhatian dan ulangan CT.

Rawatan kecederaan otak traumatik sederhana hingga teruk

Kecederaan gred sederhana berlaku dalam purata 10% pesakit dengan kecederaan otak traumatik yang hadir ke jabatan kecemasan. Mereka selalunya tidak memerlukan intubasi dan pengudaraan mekanikal (jika tiada kecederaan lain) atau pemantauan tekanan intrakranial. Walau bagaimanapun, kerana potensi kemerosotan, pesakit ini harus dimasukkan ke hospital dan diperhatikan, walaupun imbasan CT adalah normal.

Kecederaan teruk diperhatikan dalam 10% pesakit dengan kecederaan otak traumatik yang dimasukkan ke jabatan kecemasan. Mereka dimasukkan ke hospital di unit rawatan rapi. Oleh kerana refleks pelindung saluran pernafasan biasanya tertekan dan tekanan intrakranial meningkat, pesakit sedemikian diintubasi, sementara langkah-langkah diambil untuk mengurangkan tekanan intrakranial. Pemerhatian dinamik menggunakan GCS dan penentuan tindak balas murid, ulangan CT adalah perlu.

Peningkatan tekanan intrakranial

Pesakit dengan kecederaan otak traumatik yang memerlukan pengurusan saluran udara atau pengudaraan mekanikal diintubasi secara lisan, kerana intubasi hidung dikaitkan dengan risiko peningkatan tekanan intrakranial yang lebih tinggi. Untuk meminimumkan risiko peningkatan tekanan intrakranial semasa intubasi menggunakan kaedah ini, ubat-ubatan yang sesuai harus digunakan, sebagai contoh, sesetengah pakar mengesyorkan lidocaine intravena pada dos 1.5 mg / kg 1-2 minit sebelum pentadbiran relaxant otot. Relaks otot yang biasa digunakan ialah suxamethonium chloride pada dos 1 mg/kg secara intravena. Etomidate dianggap sebagai pilihan yang baik untuk induksi anestesia, kerana kesannya terhadap tekanan darah adalah minimum (dos untuk orang dewasa ialah 0.3 mg/kg atau 20 mg untuk orang dewasa bersaiz purata; pada kanak-kanak - 0.2-0.3 mg/kg). Sebagai alternatif, jika hipotensi tidak wujud dan tidak mungkin berkembang, propofol boleh didapati dan digunakan semasa intubasi pada dos 0.2 hingga 1.5 mg/kg.

Kecukupan pengoksigenan dan pengudaraan dinilai oleh komposisi gas darah dan oksimetri nadi (jika boleh, juga kepekatan CO2 pasang surut akhir). Matlamatnya adalah untuk mengekalkan p normal (38-42 mm Hg). Pada masa lalu, hiperventilasi profilaksis disyorkan (p dari 25 hingga 35 mm Hg). Walau bagaimanapun, walaupun pada hakikatnya p rendah mengurangkan tekanan intrakranial akibat penyempitan saluran otak, ini, seterusnya, mengurangkan bekalan darah intrakranial dan boleh menyebabkan iskemia. Dalam hal ini, hiperventilasi hanya digunakan pada jam pertama untuk memerangi peningkatan tekanan intrakranial yang tidak dapat diperbetulkan dengan kaedah lain, hanya sehingga p dari 30 hingga 35 mm Hg dan untuk masa yang singkat.

Pada pesakit dengan kecederaan otak traumatik yang teruk yang tidak mengikut arahan mudah, terutamanya mereka yang mempunyai imbasan CT yang tidak normal, pemerhatian dinamik dan pemantauan tekanan intrakranial dan IVD adalah disyorkan. Matlamat utama adalah untuk mengekalkan tekanan intrakranial <20 mmHg dan IVD sehingga 50-70 mmHg. Aliran keluar vena dari otak (dengan itu mengurangkan tekanan intrakranial) boleh ditingkatkan dengan meninggikan kepala katil kepada 30° dan meletakkan kepala pesakit di garis tengah. Jika kateter ventrikel dipasang, pengaliran CSF juga akan membantu mengurangkan tekanan intrakranial.

Pencegahan pergolakan, aktiviti otot yang berlebihan (cth, dalam delirium), dan kesakitan juga akan membantu mencegah peningkatan tekanan intrakranial. Propofol paling kerap digunakan untuk penenang pada orang dewasa kerana permulaan yang cepat dan remisi (0.3 mg/kg/jam secara intravena secara berterusan, dititrasi kepada 3 mg/kg/jam); memuatkan pentadbiran bolus tidak perlu. Hipotensi adalah kesan sampingan yang mungkin. Benzodiazepin (cth, midazolam, lorazepam) juga digunakan untuk penenang. Antipsikotik melambatkan kebangkitan dan harus dielakkan jika boleh. Haloperidol boleh digunakan selama beberapa hari dalam kecelaruan. Jika delirium berpanjangan, trazodone, gabapentin, valproate, atau quetiapine boleh digunakan, walaupun tidak jelas mengapa ubat ini lebih baik daripada haloperidol. Relaks otot kadangkala diperlukan; Dalam kes sedemikian, penenang yang mencukupi mesti disediakan, kerana adalah mustahil untuk menilai rangsangan secara klinikal di bawah keadaan ini. Analgesik opioid selalunya diperlukan untuk analgesia yang mencukupi.

Isipadu darah yang beredar normal dan osmolariti perlu dikekalkan, walaupun sedikit peningkatan dalam yang terakhir boleh diterima (osmolariti plasma sasaran ialah 295 hingga 320 mOsm/kg). Diuretik osmotik intravena (cth, manitol) diberikan untuk mengurangkan tekanan intrakranial dan mengekalkan osmolariti plasma. Walau bagaimanapun, langkah ini perlu dikhaskan untuk pesakit yang keadaannya semakin merosot dan untuk pesakit hematoma dalam tempoh pra operasi. Larutan 20% manitol diberikan pada dos 0.5-1.0 g/kg selama 15-30 minit, diulang pada dos 0.25-0.5 g/kg sekerap yang diperlukan oleh keadaan klinikal (biasanya sehingga 6 kali lebih 8 jam). Ini mengurangkan tekanan intrakranial selama beberapa jam. Mannitol harus digunakan dengan sangat berhati-hati pada pesakit dengan penyakit arteri koronari yang teruk, kegagalan jantung atau buah pinggang, atau kesesakan vena pulmonari, kerana manitol boleh mengembangkan volum intravaskular dengan cepat. Oleh kerana diuretik osmotik meningkatkan perkumuhan cecair berbanding dengan ion Na ⁺, penggunaan manitol yang berpanjangan boleh mengakibatkan kekurangan air dan hipernatremia. Furosemide 1 mg/kg IV juga boleh mengurangkan jumlah kandungan cecair badan, terutamanya jika hipervolemia sementara yang dikaitkan dengan manitol perlu dielakkan. Keseimbangan cecair dan elektrolit perlu dipantau terutamanya apabila diuretik osmotik digunakan. Larutan garam 3% sedang dikaji sebagai alternatif untuk mengawal tekanan intrakranial.

Hiperventilasi (iaitu, CO2 _p 30 hingga 35 mmHg) mungkin diperlukan untuk tempoh yang sangat singkat apabila _tekanan intrakranial yang tinggi tidak bertindak balas terhadap rawatan standard. Rawatan alternatif untuk kecederaan otak traumatik dengan tekanan intrakranial tinggi yang sukar dikawal ialah kraniotomi nyahmampatan. Prosedur ini melibatkan mengeluarkan kepak tulang dari peti besi tengkorak (yang kemudiannya diganti) dan melakukan plasti dura mater, yang membolehkan bengkak merebak ke luar tengkorak.

Kaedah lain untuk merawat kecederaan otak traumatik ialah koma pentobarbital. Koma disebabkan oleh pemberian pentobarbital pada dos 10 mg/kg selama 30 minit, kemudian 5 mg/kg sejam sehingga 3 dos, kemudian 1 mg/kg sejam. Dos boleh diselaraskan dengan memperlahankan lonjakan aktiviti EEG, yang mesti sentiasa dipantau. Hipotensi arteri berkembang dengan kerap; rawatan terdiri daripada pemberian cecair atau, jika perlu, vasopressor.

Keberkesanan hipotermia sistemik terapeutik belum terbukti. Glukokortikoid untuk kawalan tekanan intrakranial tidak berguna. Kajian antarabangsa baru-baru ini mendapati hasil yang lebih buruk dengan penggunaannya.

Rawatan kecederaan otak traumatik dan sindrom sawan

Sawan yang berpanjangan, yang boleh memburukkan lagi kecederaan otak dan meningkatkan tekanan intrakranial, harus dicegah dan dirawat dengan segera jika ia berlaku. Pada pesakit yang mengalami kerosakan struktur yang ketara (cth, lebam besar atau hematoma, kecederaan otak, patah tulang tengkorak tertekan) atau GCS <10, antikonvulsan boleh diberikan secara profilaktik. Apabila fenitoin digunakan, dos pemuatan 20 mg diberikan secara intravena (pada kadar maksimum 50 mg/min untuk mengelakkan kesan buruk kardiovaskular seperti hipotensi dan bradikardia). Dos penyelenggaraan permulaan untuk orang dewasa ialah 2-2.7 mg/kg 3 kali sehari; kanak-kanak memerlukan dos yang lebih tinggi: sehingga 5 mg/kg dua kali sehari. Kepekatan ubat plasma diukur untuk melaraskan dos. Tempoh rawatan berbeza-beza dan bergantung kepada jenis kecederaan dan keputusan EEG. Sekiranya tidak ada sawan selama seminggu, antikonvulsan harus dihentikan, kerana nilainya dalam mencegah sawan masa depan belum ditetapkan. Penyelidikan terhadap ubat antikonvulsan baharu sedang dijalankan.

Rawatan kecederaan otak traumatik dengan patah tengkorak

Patah tengkorak tertutup tanpa anjakan tidak memerlukan rawatan khusus. Dalam patah tulang tertekan, campur tangan pembedahan kadangkala ditunjukkan untuk membuang serpihan tulang, mengikat saluran rosak korteks serebrum, memulihkan dura mater, dan merawat tisu otak. Dalam patah tulang terbuka, rawatan pembedahan ditunjukkan. Penggunaan profilaksis antibiotik adalah samar-samar kerana jumlah data yang terhad mengenai keberkesanannya dan masalah kemunculan strain mikroorganisma yang tahan antibiotik.

Rawatan pembedahan kecederaan otak traumatik

Dalam hematoma intrakranial, darah yang tertumpah dipindahkan melalui pembedahan. Pemindahan cepat hematoma boleh menghalang atau menghapuskan anjakan dan mampatan otak. Walau bagaimanapun, banyak hematoma tidak memerlukan campur tangan pembedahan, termasuk hematoma intracerebral kecil. Pesakit dengan hematoma subdural kecil juga selalunya boleh dirawat tanpa pembedahan. Petunjuk untuk rawatan pembedahan termasuk:

• anjakan otak dari garis tengah lebih daripada 5 mm;
• mampatan tangki basal;
• perkembangan gejala neurologi.

Hematoma subdural kronik mungkin memerlukan saliran pembedahan, tetapi keperluan mendesaknya jauh lebih rendah daripada dalam kes akut. Hematoma besar atau arteri dirawat secara pembedahan, manakala hematoma epidural vena kecil boleh diperhatikan secara dinamik menggunakan CT.