Sepsis - Punca dan Patogenesis

Punca sepsis

Patogen utama pada pesakit dengan sepsis dianggap sebagai bakteria gram-negatif dan anaerobik yang sangat ganas, dan kurang kerap flora gram-positif.

Bakteria yang paling kerap diasingkan dalam sepsis ialah E. coli, S. aureus, S. pneumoniae dan anaerobes obligat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenesis sepsis

Selepas pengenalan istilah dan konsep yang dicadangkan pada Persidangan Konsensus oleh R. Bon dan pengarang bersama pada tahun 1991 ke dalam amalan klinikal, peringkat baru dalam kajian sepsis, patogenesisnya, prinsip diagnosis dan rawatan bermula. Satu set istilah dan konsep yang tertumpu pada tanda klinikal telah ditakrifkan. Berdasarkan mereka, idea yang agak pasti tentang patogenesis tindak balas keradangan umum kini telah terbentuk. Konsep utama telah menjadi "keradangan", "jangkitan", "sepsis".

Perkembangan sindrom tindak balas keradangan sistemik dikaitkan dengan gangguan (penerobosan) fungsi sempadan keradangan tempatan dan kemasukan sitokin proinflamasi dan mediator keradangan ke dalam aliran darah sistemik. Gambar klinikal yang sepadan dengan mekanisme ini agak tipikal (tindak balas suhu, leukositosis (leukopenia atau peralihan kiri dalam formula leukosit), takikardia dan takipnea). Gejala sedemikian adalah serupa dengan gejala yang wujud dalam jenis sepsis hiperergik pada kebanyakan pesakit. Rejimen rawatan yang dibangunkan berdasarkan keputusan eksperimen memberikan hasil yang sangat baik, sebagai peraturan, dalam fasa ujian praklinikal. Pada masa yang sama, seseorang boleh menemui sejumlah besar penerbitan mengenai kegagalan yang menimpa ubat-ubatan yang kelihatan sangat baik dalam idea mereka (contohnya, antibodi monoklonal anti-sitokin) semasa fasa ujian klinikal. Semua ini membawa kepada kesimpulan bahawa tindak balas hiperergik bukanlah satu-satunya cara untuk melaksanakan keradangan sistemik.

Pada masa ini, cukup banyak kumpulan mediator diketahui yang melakukan fungsi merangsang proses keradangan dan perlindungan anti-radang. Jadual 23-2 membentangkan sebahagian daripadanya.

Hipotesis R. Bon et al. (1997) mengenai corak perkembangan proses septik, yang pada masa ini diterima sebagai yang terkemuka, adalah berdasarkan hasil kajian yang mengesahkan bahawa pengaktifan chemoattractants dan sitokin proinflamasi sebagai inducer keradangan merangsang pembebasan counteragen - sitokin anti-radang, fungsi utamanya adalah untuk mengurangkan keterukan tindak balas keradangan.

Proses ini, yang mengikuti serta-merta selepas pengaktifan inducers keradangan, dipanggil "tindak balas pampasan anti-radang", dalam transkripsi asal - "sindrom tindak balas anti-radang pampasan (CARS)". Dari segi keterukan, tindak balas pampasan anti-radang bukan sahaja boleh mencapai tahap tindak balas pro-radang, tetapi juga melebihinya. Malangnya, hampir mustahil untuk mengesan tanda-tanda klinikal yang jelas bagi tahap aktiviti tertentu sistem ini. Ini amat sukar dilakukan pada peringkat awal proses kerana akibat neurohumoral yang berterusan daripada "letupan mediator pro-radang" dengan tanda-tanda tipikal tindak balas keradangan sistemik badan. Keadaan ini dicadangkan untuk dipanggil sindrom tindak balas antagonis campuran, dalam transkripsi asal - "sindrom tindak balas antagonis campuran (MARS)".

Ketiadaan tanda-tanda klinikal yang jelas adalah hujah para skeptik apabila mereka menimbulkan persoalan tentang kesesuaian untuk mengasingkan reaksi sedemikian sama sekali. Walau bagaimanapun, kajian yang dijalankan mengenai dinamik aktiviti beberapa sitokin proinflamasi dan anti-radang pada permukaan monosit yang beredar dalam darah periferal memungkinkan untuk menentukan peningkatan mendadak dalam aktiviti IL-4 dengan pengurangan aktiviti interferon-y dan IL-2. Telah ditunjukkan bahawa kriteria penting tindak balas pampasan anti-radang, boleh diakses untuk penentuan makmal, boleh: penurunan tahap ekspresi HLA-DR pada permukaan monosit kepada 30% dan ke bawah, serta penurunan keupayaan makrofaj untuk mensintesis sitokin proinflamasi TNF-a dan IL-6.

Berdasarkan ini, yang berikut kini dicadangkan sebagai kriteria diagnostik:

• untuk sindrom tindak balas pampasan anti-radang - penurunan tahap ekspresi HLA-DR pada permukaan monosit kepada 30% dan ke bawah, serta penurunan keupayaan untuk mensintesis sitokin pro-radang TNF-a dan IL-6;
• untuk sindrom tindak balas antagonis campuran - tanda-tanda klinikal tindak balas keradangan sistemik pada pesakit dengan kriteria imunologi untuk sindrom tindak balas pampasan anti-radang.

Adalah diketahui bahawa apabila menentukan sitokin yang beredar secara bebas, kebarangkalian ralat adalah sangat ketara (tanpa mengambil kira sitokin pada permukaan sel) sehingga kriteria ini tidak boleh digunakan sebagai kriteria diagnostik untuk sindrom tindak balas pampasan anti-radang.

Apabila menilai perjalanan klinikal proses septik, empat kumpulan pesakit boleh dibezakan:

1. Pesakit dengan kecederaan teruk, terbakar, penyakit purulen, yang tidak mempunyai tanda-tanda klinikal sindrom tindak balas keradangan sistemik dan keterukan patologi yang mendasari menentukan perjalanan penyakit dan prognosis.
2. Pesakit dengan sepsis atau penyakit teruk (trauma), yang mengalami sindrom tindak balas keradangan sistemik sederhana, mengalami disfungsi satu atau dua organ, yang pulih dengan cepat dengan terapi yang mencukupi.
3. Pesakit yang cepat mengalami bentuk sindrom tindak balas keradangan sistemik yang teruk, iaitu sepsis teruk atau kejutan septik. Kematian dalam kumpulan pesakit ini adalah tertinggi.
4. Pesakit yang tindak balas keradangan terhadap kerosakan primer tidak begitu ketara, tetapi kegagalan organ berkembang dalam beberapa hari selepas tanda-tanda proses berjangkit muncul (dinamik proses keradangan sedemikian, yang mempunyai bentuk dua puncak (dua pukulan), dipanggil "lengkung dua bonggol"). Kematian dalam kumpulan pesakit ini juga agak tinggi.

Setiap doktor yang mempunyai pengalaman bekerja dengan pesakit dengan bentuk jangkitan pembedahan yang teruk boleh menganggap idea jenis sepsis ini wajar. Mana-mana varian proses berjangkit ini agak biasa dalam amalan klinikal. Walau bagaimanapun, adakah mungkin untuk menjelaskan perbezaan ketara dalam perjalanan klinikal sepsis dengan aktiviti mediator proinflamasi? Jawapan kepada soalan ini diberikan oleh hipotesis patogenesis proses septik yang dicadangkan oleh R. Bon et al. Menurutnya, lima fasa sepsis dibezakan:

1. Reaksi tempatan terhadap kerosakan atau jangkitan. Kerosakan mekanikal utama membawa kepada pengaktifan mediator proinflamasi, yang berbeza dalam pelbagai kesan bertindih interaksi antara satu sama lain. Makna biologi utama tindak balas sedemikian adalah untuk menentukan secara objektif isipadu lesi, had setempatnya, dan mewujudkan keadaan untuk hasil yang menguntungkan seterusnya.

Kepentingan biologi tindak balas anti-radang yang berkembang sejurus selepas permulaan pengaktifan pampasan adalah untuk menyediakan mekanisme untuk mengehadkan keradangan supaya tindak balas keradangan adalah membina dan bukannya merosakkan. Pengantara anti-radang termasuk IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, reseptor TNF-a larut, antagonis reseptor IL-1 dan bahan lain. Mereka mengurangkan ekspresi kompleks histokompatibiliti utama monocytic kelas II, menghentikan aktiviti pembentangan antigen, dan mengurangkan keupayaan sel untuk menghasilkan sitokin proinflamasi.

2. Reaksi sistemik utama. Dalam kes kerosakan primer yang teruk, mediator proinflamasi dan anti-radang kemudian memasuki peredaran sistemik. Makna biologi mediator proinflamasi yang memasuki aliran darah sistemik adalah untuk menggerakkan sistem pertahanan badan bukan di peringkat tempatan, tetapi di peringkat sistemik. Perlu diingatkan bahawa proses ini adalah sebahagian daripada tindak balas keradangan normal badan. Pengantara proinflamasi memastikan penyertaan leukosit polimorfonuklear, T- dan B-limfosit, platelet, dan faktor pembekuan dalam lata keradangan untuk menyetempatkan kawasan yang rosak. Tindak balas anti-radang pampasan mengurangkan keterukan tindak balas keradangan dengan agak cepat. Gangguan organ yang berlaku dalam tempoh ini disebabkan oleh kemasukan mediator proinflamasi ke dalam aliran darah sistemik biasanya bersifat sementara dan cepat diratakan.
3. Keradangan sistemik yang besar. Pengurangan kecekapan peraturan tindak balas proinflamasi membawa kepada tindak balas sistemik yang ketara, secara klinikal ditunjukkan oleh tanda-tanda sindrom tindak balas keradangan sistemik. Perubahan patofisiologi berikut mungkin menjadi asas untuk manifestasi ini:
   • disfungsi endothelial progresif yang membawa kepada peningkatan kebolehtelapan mikrovaskular;
   • stasis dan pengagregatan platelet, yang membawa kepada penyumbatan katil peredaran mikro, pengagihan semula aliran darah dan, berikutan iskemia, gangguan selepas perfusi;
   • pengaktifan sistem pembekuan;
   • vasodilatasi yang mendalam, transudasi cecair ke dalam ruang antara sel, disertai dengan pengagihan semula aliran darah dan perkembangan kejutan. Akibat awal ini adalah disfungsi organ, yang berkembang menjadi kegagalan organ.
4. Imunosupresi yang berlebihan. Pengaktifan berlebihan sistem anti-radang bukanlah perkara biasa. Dalam penerbitan domestik, ia dikenali sebagai hypoergy atau anergy. Dalam kesusasteraan asing, keadaan ini dipanggil immunoparalysis atau "tetingkap kepada kekurangan imun." R. Bon dan pengarang bersama mencadangkan memanggil keadaan ini sebagai sindrom tindak balas pampasan anti-radang, meletakkan makna yang lebih luas ke dalam maknanya daripada imunoparalisis. Penguasaan sitokin anti-radang tidak membenarkan perkembangan keradangan patologi yang berlebihan, serta proses keradangan biasa, yang diperlukan untuk menyelesaikan proses luka. Reaksi badan inilah yang menjadi punca luka tidak sembuh jangka panjang dengan sejumlah besar granulasi patologi. Dalam kes ini, nampaknya proses penjanaan semula reparatif telah berhenti.

Kajian yang dijalankan mengenai ekspresi HLA-DR pada permukaan monosit pada pesakit yang mengalami kecederaan terbakar yang teruk menunjukkan bahawa dalam kumpulan pesakit di mana tahap ekspresi HLA-DR adalah di bawah 30%, dan interferon-y digunakan untuk rawatan, keputusan yang menggalakkan diperolehi: keadaan pesakit bertambah baik dengan ketara, dan ujian imunologi menunjukkan pemulihan tahap ekspresi HLA-DR-DR dan keupayaan untuk mengekspresikan TLA-DR-monocytes dan keupayaan ILNF-6. Data yang diperoleh menunjukkan pemulihan keseimbangan imunologi antara sindrom tindak balas keradangan sistemik dan sindrom tindak balas pampasan anti-radang.

5. disonansi imunologi. Peringkat akhir kegagalan pelbagai organ dipanggil "fasa disonans imunologi". Dalam tempoh ini, kedua-dua keradangan progresif dan keadaan yang bertentangan - sindrom mendalam tindak balas pampasan anti-radang - boleh berlaku.

Ketiadaan imbangan yang stabil adalah ciri paling ciri fasa ini. Seseorang boleh melihat perubahan yang agak pesat bagi sindrom terkemuka (radang dan pampasan) secara literal dalam masa 24 jam, yang menunjukkan keletihan mekanisme yang bertanggungjawab untuk pariti sistem ini. Ini sudah pasti membawa kepada ketidakseimbangan bukan sahaja mekanisme proinflamasi dan anti-radang, tetapi juga fungsi berkaitan organ dan sistem badan.

Menurut pengarang hipotesis di atas, keseimbangan antara sistem pro-radang dan anti-radang boleh terganggu dalam satu daripada tiga kes:

• apabila jangkitan, trauma teruk, pendarahan, dll. sangat kuat sehingga ini cukup memadai untuk generalisasi besar-besaran proses, sindrom tindak balas keradangan sistemik, kegagalan organ berbilang;
• apabila, disebabkan oleh penyakit atau kecederaan serius sebelum ini, pesakit sudah "bersedia" untuk perkembangan sindrom tindak balas keradangan sistemik dan kegagalan organ berbilang;
• apabila keadaan sedia ada (latar belakang) pesakit berkait rapat dengan tahap patologi sitokin.

Pada masa yang sama, "kesediaan" untuk perkembangan sindrom tindak balas keradangan sistemik atau kegagalan organ berbilang bermakna bahawa pesakit, pada masa kecederaan, pendarahan, pankreatitis akut, dan lain-lain, sudah mempunyai komponen patologi yang penting dalam "anamnesis"nya dan oleh itu tidak boleh dianggap sebagai pesakit yang pada mulanya sihat.

Dalam merumuskan perbincangan tentang konsep moden patogenesis sepsis, adalah perlu untuk kembali kepada konsep asas masalah untuk mengelakkan tafsiran yang sering samar-samar dan untuk menentukan dengan lebih jelas peranan dan tempat setiap konsep dalam konsep teori bentuk jangkitan umum dan dalam amalan klinikal rawatan mereka.

Pertama sekali, kita bercakap tentang tindak balas keradangan sistemik. Dalam penerbitan, ia ditetapkan sebagai tindak balas keradangan sistemik atau sindrom tindak balas keradangan sistemik. Bergantung pada tujuan penggunaan dan konteks perbincangan, sebutan ini diberi makna yang berbeza. Sindrom tindak balas keradangan sistemik, atau SIRS, ialah kategori saringan yang membolehkan kita memilih daripada populasi sekumpulan individu yang mempunyai tiga atau empat tanda yang diketahui yang mempunyai status kriteria penentu (SIRSIII atau SIRSIV, masing-masing). Adalah satu kesilapan untuk cuba menambah kriteria saringan dengan pelbagai makmal, petunjuk berfungsi atau lain-lain. Ia juga tidak betul untuk membezakan dua konsep yang dicadangkan oleh R. Bon et al. - sindrom tindak balas keradangan sistemik (SIRS) dan sindrom tindak balas anti-radang pampasan (CARS). Yang terakhir ini mempunyai kandungan semantik yang lebih luas dan kompleks. Sebagai "counterweight" semula jadi, tindak balas ini mengawal ekspresi berlebihan tindak balas keradangan sistemik, dalam intipati yang mendalam sebagai multifaktorial seperti yang terakhir. Ia tidak boleh dinyatakan secara ringkas dan jelas sebagai sindrom, dan oleh itu tidak boleh digunakan sebagai alternatif kepada sindrom tindak balas keradangan sistemik (SIRS). Sindrom tindak balas anti-radang pampasan (CARS) menunjukkan dirinya secara tidak langsung, melalui hubungan dengan mekanisme multifaktorial tindak balas keradangan sistemik, dan melalui salah satu fasa (bentuk) terpencil tindak balas keradangan umum badan kepada jangkitan.

Menurut konsep pengarang, patogenesis manifestasi klinikal bergantung kepada nisbah lata proinflamasi (untuk tindak balas keradangan sistemik) dan mediator anti-radang (untuk tindak balas pampasan anti-radang). Bentuk manifestasi klinikal interaksi multifaktorial ini adalah tahap ekspresi kegagalan pelbagai organ, ditentukan berdasarkan salah satu skala yang dipersetujui antarabangsa (APACHE, SOFA, dll.). Selaras dengan ini, tiga gradasi keterukan sepsis dibezakan: sepsis, sepsis teruk, kejutan septik.

Oleh itu, setiap sebutan yang dicadangkan untuk mensistematisasikan idea moden tentang sepsis mempunyai tujuan khusus dalam konsep umum.