Sepsis: penyebab dan patogenesis

Punca sepsis

Patogen utama pada pesakit dengan sepsis adalah bakteria gram-negatif dan anaerobik yang sangat ganas, flora yang kurang sering gram-positif.

Terutama dalam sepsis, E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae dan obligasi anaerobes terpencil.

[1], [2], [3], [4]

Patogenesis sepsis

Selepas pengenalan kepada amalan dan konsep klinikal yang dicadangkan di Persidangan Konsiliasi oleh R. Bon dan penulis bersama pada tahun 1991, tahap baru dalam kajian sepsis, patogenesisnya, prinsip diagnosis dan rawatan datang. Satu set istilah dan konsep yang menumpukan pada tanda-tanda klinikal telah ditakrifkan. Prosiding dari mereka, kini terdapat beberapa idea yang pasti tentang patogenesis tindak balas keradangan umum. Konsep utama adalah "keradangan", "jangkitan", "sepsis".

Pembangunan sindrom tindak balas keradangan sistemik yang berkaitan dengan pendengaran (kejayaan) fungsi otgranichitelnoy keradangan tempatan dan memukul cytokines proinflammatory dan pengantara keradangan ke dalam peredaran sistemik. Gambaran klinikal yang sepadan dengan mekanisme ini, ciri-ciri yang mencukupi (suhu tindak balas, leukocytosis (leukopenia atau shift leukocyte kiri), tachycardia, dan tachypnea). Gejala sedemikian sama dengan gejala yang terdapat dalam jenis sepsis hyperergik pada kebanyakan pesakit. Rejimen rawatan yang dibangunkan mengikut keputusan eksperimen memberikan hasil yang sangat baik, sebagai peraturan, dalam fasa praplinik ujian. Pada masa yang sama, anda boleh menemui sejumlah besar penerbitan tentang kegagalan yang seolah-olah penting dalam persediaan idea itu (contohnya, antibodi monoklonal anti-cytokine) dalam fasa ujian klinikal. Semua ini membawa kepada kesimpulan bahawa reaksi hyperergik bukanlah satu-satunya cara untuk merealisasikan keradangan sistemik.

Pada masa ini, beberapa kumpulan mediator, yang melaksanakan fungsi perangsang proses keradangan dan perlindungan anti-radang diketahui. Dalam Jadual. 23-2 adalah sebahagian daripada mereka.

Hipotesis R. Bon et al. (1997) mengenai undang-undang yang mengawal pembangunan sepsis, yang diterima pakai pada masa ini sebagai memimpin, berdasarkan hasil kajian yang menunjukkan bahawa pengaktifan chemoattractant dan cytokines proinflammatory sebagai inducers keradangan merangsang pelepasan pihak - cytokines radang yang fungsi utamanya adalah untuk mengurangkan keterukan keradangan.

Proses ini, yang berlaku selepas pengaktifan induk keradangan, dipanggil "tindak balas pampasan anti-radang", dalam transkripsi asal - "sindrom tindak balas anti-radang (CARS)". Dengan ekspresi, tindak balas pampasan anti-radang bukan sahaja dapat mencapai tahap reaksi pro-radang, tetapi juga melebihi. Malangnya, adalah mustahil untuk mengesan tanda-tanda klinikal jelas satu atau satu lagi aktiviti sistem ini. Sangat sukar untuk melakukan ini pada peringkat awal proses yang berkaitan dengan kesan neurohumoral yang berterusan dari "letupan mediator pro-radang" dengan tanda-tanda khas tindak balas keradangan sistemik badan. Keadaan ini dicadangkan untuk dipanggil sindrom reaksi antagonis bercampur, dalam transkripsi asal - "sindrom tindak balas antagonis campuran (MARS)".

Kekurangan tanda-tanda klinikal yang jelas diperkatakan oleh skeptis apabila mereka menimbulkan persoalan sama ada disyorkan untuk menunaikan tindak balas sedemikian. Walau bagaimanapun menghabiskan mengkaji dinamik aktiviti cytokines pro-radang dan anti-radang tertentu di permukaan diedarkan di monosit darah periferi dibenarkan untuk menentukan peningkatan mendadak dalam aktiviti IL-4 dengan penurunan kadar aktiviti interferon-y dan IL-2. Ia telah menunjukkan bahawa kriteria penting reaksi pampasan radang didapati dengan penentuan makmal berkenaan: Dengan mengurangkan tahap ungkapan HLA-DR pada permukaan monosit dan 30% atau kurang, dan mengurangkan keupayaan macrophage untuk mensintesis cytokines pro-radang TNF-a dan IL-6.

Prosiding dari ini, kini kami menawarkan sebagai kriteria diagnostik:

• untuk sindrom tindak balas anti-radang pampasan - pengurangan tahap ungkapan HLA-DR pada permukaan monosit dan 30% atau lebih rendah, dan mengurangkan keupayaan sintesis TNF-a sitokin pro-radang, dan IL-6;
• untuk sindrom reaksi antagonis bercampur - tanda-tanda klinikal tindak balas keradangan sistemik pada pesakit dengan kriteria imunologi sindrom tindak balas pampasan anti-radang.

Adalah diketahui bahawa apabila menentukan secara bebas beredar cytokines kebarangkalian ralat begitu besar (tanpa cytokines pada permukaan sel) yang kriteria ini tidak boleh digunakan sebagai diagnostik untuk sindrom tindak balas anti-radang yang pampasan.

Menilai proses klinikal proses septik, empat kumpulan pesakit boleh dibezakan:

1. Pesakit yang mengalami kecederaan yang teruk, terbakar, penyakit bernanah, yang tidak mempunyai tanda-tanda klinikal sindrom tindak balas keradangan sistemik dan keterukan patologi asas menentukan perjalanan penyakit dan prognosis.
2. Pesakit dengan sepsis atau penyakit serius (kecederaan), yang membangunkan sindrom tindak balas keradangan sistemik sederhana, terdapat disfungsi satu atau dua badan cepat dipulihkan apabila terapi yang mencukupi.
3. Pesakit yang pesat membangunkan sindrom tindak balas keradangan sistemik yang teruk, yang merupakan kejutan sepsis atau septik yang teruk. Kematian dalam kumpulan pesakit ini adalah maksimal.
4. Pesakit yang mempunyai tindak balas keradangan pada kerosakan utama tidak begitu banyak melahirkan, bagaimanapun, beberapa hari selepas kemunculan tanda-tanda proses berjangkit berlangsung kegagalan organ (dinamik seperti proses keradangan, yang mempunyai bentuk dua puncak (dua hit), ia dipanggil "keluk dua bungkuk") . Kematian dalam kumpulan pesakit ini juga agak tinggi.

Setiap doktor yang mempunyai pengalaman bekerja dengan pesakit dengan bentuk jangkitan pembedahan yang teruk boleh mempertimbangkan idea sedemikian jenis aliran sepsis yang munasabah. Mana-mana varian proses menular ini sering dihadapi dalam amalan klinikal. Walau bagaimanapun, adakah mungkin untuk menerangkan perbezaan penting dalam varian kursus klinikal sepsis dengan aktiviti mediator proinflamasi? Jawapan kepada soalan ini diberikan oleh hipotesis patogenesis proses septik, yang dicadangkan oleh R. Bonn et al. Selaras dengan itu, lima fasa sepsis dibezakan:

1. Reaksi tempatan terhadap kecederaan atau jangkitan. Kerosakan mekanikal utama membawa kepada pengaktifan mediator proinflamasi, yang berbeza dengan kesan berganda bertindih interaksi antara satu sama lain. Makna biologi utama jawapan ini adalah penentuan objektif jumlah lesi, batasannya yang setempat, penciptaan keadaan untuk hasil yang menguntungkan berikutnya.

Kepentingan biologi respon anti-radang, muncul sejurus selepas permulaan pengaktifan pampasan, adalah untuk memastikan mekanisme had keradangan untuk tindak balas keradangan adalah kreatif dan bukan merosakkan. Mediator anti-radang termasuk IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, reseptor larut untuk TNF-a, antagonis reseptor IL-1 dan bahan-bahan lain. Mereka mengurangkan ungkapan kelas kompleks histocompatibility utama monocytic II, menghentikan aktiviti penyerapan antigen, mengurangkan keupayaan sel untuk menghasilkan sitokin pro-radang.

2. Reaksi sistemik primer. Pada tahap kerosakan utama, proinflamasi, dan kemudian perantara anti-radang teruk ke dalam peredaran sistemik. Makna biologi untuk mendapatkan mediator proinflamasi dalam peredaran sistemik adalah untuk menggerakkan sistem pertahanan tubuh tidak lagi di peringkat tempatan, tetapi pada tahap sistemik. Perlu diingatkan bahawa proses ini adalah sebahagian daripada tindak balas keradangan normal badan. Mediator proinflamasi memastikan penyertaan leukosit polymorphonuclear, T-dan limfosit-B, platelet, faktor pembekuan dalam larian radang untuk penyetempatan lesi. Tindak balas anti-radang kompensasi mengurangkan keterukan tindak balas keradangan dengan cepat. Gangguan organ yang berlaku dalam tempoh ini kerana kebanjiran mediator proinflamasi ke dalam aliran darah sistemik biasanya bersifat sementara dan cepat dihapuskan.
3. Keradangan sistemik yang besar. Pengurangan keberkesanan peraturan tindak balas proinflamasi menyebabkan tindak balas sistemik yang ketara, secara klinikal dinyatakan sebagai tanda-tanda sindrom tindak balas keradangan sistemik. Asas manifestasi ini boleh menjadi perubahan patofisiologi berikut:
   • Disfungsi endothelial progresif yang membawa kepada peningkatan kebolehtelapan mikrovaskular;
   • stasis dan pengagregatan platelet, yang menyebabkan penyumbatan katil mikrokirkastik, pengagihan semula aliran darah dan selepas iskemia - gangguan postperfusi;
   • pengaktifan sistem pembekuan;
   • vasodilasi yang mendalam, transudasi cecair ke dalam ruang antara ruang, disertai dengan redistribusi aliran darah dan perkembangan kejutan. Kesan awal ini adalah disfungsi organ, yang tumbuh menjadi kegagalan organ.
4. Imunosupresi berlebihan. Pengaktifan sistem anti-keradangan yang berlebihan bukanlah perkara biasa. Dalam penerbitan domestik, ia dikenali sebagai hypoergia atau anergy. Dalam kesusasteraan asing keadaan ini dipanggil immunoparality atau "tingkap dalam immunodeficiency." R. Bon dan pengarangnya mencadangkan memanggil keadaan ini sebagai sindrom tindak balas pampasan anti-radang, meletakkan makna yang lebih luas dalam arti daripada imunopariti. Kekuatan sitokin anti-radang tidak membenarkan perkembangan keradangan yang berlebihan, patologis, serta proses keradangan normal, yang diperlukan untuk menyelesaikan proses luka. Ia adalah reaksi badan - punca luka penyembuhan jangka panjang dengan sejumlah besar granulasi patologi. Dalam kes ini, nampaknya proses regenerasi reparatif telah berhenti.

Penyelidikan yang dijalankan kajian ekpressii HLA-DR pada permukaan monosit pada pesakit yang menjalani kelecuran berat menunjukkan bahawa dalam kumpulan pesakit di mana tahap ungkapan HLA-DR adalah di bawah 30%, dan untuk rawatan digunakan interferon-y, hasil yang menggalakkan telah diterima: status pesakit meningkat dengan ketara, dan ujian immunologic menunjukkan pemulihan tahap ungkapan HLA-DR dan keupayaan monosit kepada ungkapan TNF-a dan IL-6. Hasil kajian menunjukkan bahawa pemulihan keseimbangan imunologi antara sindrom tindak balas keradangan sistemik dan sindrom tindak balas anti-radang pampasan.

5. Kekecewaan imunologi. Peringkat terakhir insolvensi berbilang organ telah dipanggil "tahap kekecohan imunologi". Dalam tempoh ini, mungkin terdapat keradangan progresif, dan keadaan bertentangan - sindrom mendalam tindak balas pampasan anti-radang.

Ketiadaan keseimbangan stabil adalah ciri yang paling ciri fasa ini. Anda boleh melihat perubahan sindrom terkemuka (radang dan pampasan) secara literal dalam tempoh 24 jam, yang menunjukkan kekurangan mekanisme yang bertanggungjawab terhadap pariti sistem ini. Ini tidak semestinya membawa kepada ketidakseimbangan bukan sahaja mekanisme proinflamasi dan anti-radang, tetapi juga fungsi penyertaan organ dan sistem badan.

Pada pendapat pengarang hipotesis di atas, keseimbangan antara sistem proinflamasi dan anti-radang boleh dilanggar dalam satu daripada tiga kes:

• apabila jangkitan, trauma teruk, pendarahan, dan lain-lain begitu kuat sehingga cukup untuk penyebaran besar proses, sindrom reaksi keradangan sistemik, kegagalan organ banyak;
• apabila disebabkan oleh pesakit yang teruk atau pesakit trauma sebelum ini sudah "disediakan" untuk pembangunan sindrom reaksi keradangan sistemik dan kegagalan organ pelbagai;
• apabila keadaan awal (latar belakang) pesakit berkait rapat dengan tahap patologi cytokines.

Pada masa yang sama, "kesediaan" untuk perkembangan sindrom reaksi keradangan sistemik atau kegagalan organ pelbagai bermakna pesakit berada pada masa trauma, pendarahan, pankreatitis akut, dan sebagainya. Sudah mempunyai komponen patologi penting dalam "anamnesis" dan oleh itu ia tidak boleh dianggap sebagai pesakit yang mula-mula sihat.

Meringkaskan perbincangan konsep moden patogenesis sepsis, adalah perlu untuk mengkaji semula konsep asas masalah ini untuk mengelakkan tafsiran kabur sering berlaku dan mengetahui dengan jelas peranan dan tempat bagi setiap konsep dalam konsep teori bentuk umum jangkitan dan dalam amalan klinikal untuk merawat mereka.

Pertama sekali, kita bercakap tentang tindak balas keradangan sistemik. Dalam penerbitan, ia dirujuk sebagai tindak balas keradangan sistemik atau sindrom tindak balas keradangan sistemik. Bergantung kepada tujuan penggunaan dan konteks perbincangan, makna yang berbeza dimasukkan ke dalam notasi ini. Sistemik sindrom tindak balas keradangan, atau SIRS, - saringan kategori membolehkan pilih individu daripada kumpulan penduduk di mana mempamerkan tiga atau empat ciri dikenali dalam kriteria status menentukan (atau masing-masing SIRSIII SIRSIV). Ia adalah satu kesilapan untuk menambah kriteria pemeriksaan dengan makmal yang berbeza, petunjuk fungsi atau lain. Betul juga menentang dua konsep yang dicadangkan oleh P. Bonhomme et al, - sindrom sistemik tindak balas keradangan (SIRS) dan sindrom pampasan anti-radang balas (CARS). Yang terakhir ini mempunyai kandungan semantik yang lebih luas dan kompleks. Sebagai "timbangan" semulajadi, tindak balas ini mengawal ekspresi berlebihan tindak balas keradangan sistemik, yang dalam intipati yang paling mendalam sebagai multifactorial sebagai yang terakhir. Ia tidak dapat dinyatakan secara ringkas dan jelas sebagai sindrom, dan oleh itu ia tidak boleh digunakan sebagai alternatif kepada sindrom reaksi radang sistemik (SIRS). Sindrom tindak balas anti-radang pampasan (CARS) ditunjukkan secara tidak langsung melalui korelasi dengan mekanisme multifactorial keradangan sistemik, dan melalui satu fasa yang dipilih (bentuk-bentuk) tindak balas keradangan umum kepada jangkitan.

Menurut penulis konsep patogenesis manifestasi klinikal bergantung kepada nisbah pro-radang lata (untuk keradangan sistemik) dan mediator anti-radang (untuk balas anti-radang pampasan). Bentuk manifestasi klinikal interaksi multifactorial ini adalah tahap keterukan kegagalan multiorgan, yang ditentukan berdasarkan salah satu skala yang disepakati secara antarabangsa (APACHE, SOFA, dan lain-lain). Selaras dengan ini, tiga peringkat keterukan sepsis dibezakan: sepsis, sepsis teruk, kejutan septik.

Oleh itu, setiap notasi yang dicadangkan untuk sistematisasi konsep moden sepsis mempunyai tujuan khusus dalam keseluruhan konsep.