Rasional profilaksis antibiotik komplikasi berjangkit dalam pembedahan sendi besar

Bilangan operasi yang semakin meningkat pada sendi besar, kekurangan sokongan bahan yang mencukupi untuk klinik, dan kemasukan kakitangan yang tidak terlatih untuk campur tangan tidak membenarkan kami mengecualikan perkembangan komplikasi pasca operasi yang paling menggerunkan - jangkitan peri-implan. Salah satu faktor terpenting dalam kes ini adalah profilaksis dadah.

Banyak penerbitan tahun kebelakangan ini menunjukkan bahawa walaupun penggunaan sistematik ubat antibakteria dan teknik pembedahan yang sempurna dalam beberapa kes tidak menghalang perkembangan komplikasi berjangkit selepas operasi. Oleh itu, kejadian jangkitan dalam dalam jumlah artroplasti pinggul sebelum ini mencapai 50%, dan pada masa ini, menurut penerbitan asing dan domestik, 2.5%. Rawatan pesakit dengan komplikasi sedemikian melibatkan pelbagai campur tangan pembedahan, pelantikan antibakteria berulang, terapi imunocorrective, apatah lagi lanjutan ketara tempoh kemasukan ke hospital dan kemungkinan ketidakupayaan pesakit.

Skim profilaksis perioperatif klasik, yang diterangkan dalam kebanyakan garis panduan mengenai kemoterapi antibakteria dalam ortopedik, mencadangkan penggunaan cephalosporin generasi pertama dan kedua (CS I-II) semasa pembedahan elektif. Pilihan ubat-ubatan ini adalah disebabkan, seperti yang diketahui, kepada fakta bahawa dalam kes pencemaran mikrob permukaan luka, agen penyebab utama jangkitan pasca operasi dianggap sebagai S. aureus. Walau bagaimanapun, seperti yang ditunjukkan oleh amalan, penggunaan CS I-II tidak selalu memastikan kelancaran tempoh selepas operasi dan mencegah perkembangan komplikasi berjangkit selepas operasi. Sebab-sebab kegagalan tersebut adalah penilaian yang tidak mencukupi terhadap faktor risiko, yang, sebagai tambahan kepada peruntukan utama yang biasa untuk semua campur tangan pembedahan, mempunyai beberapa ciri asas dalam pembedahan rangka. Yang terakhir boleh dirumuskan seperti berikut:

• Pertama, keanehannya ialah kehadiran substrat tambahan untuk lekatan agen patogen yang berpotensi - implan. Penggunaan ubat antibakteria yang disebutkan dalam kes ini tidak memastikan penghapusan lengkap bakteria yang dipatuhi. Keadaan ini secara langsung berkaitan dengan kemungkinan kelewatan manifestasi jangkitan selepas campur tangan pembedahan dalam tempoh yang berbeza dari beberapa hari hingga dua tahun atau lebih;
• kedua, skim yang dicadangkan tidak mengambil kira kemungkinan penyebaran hematogen patogen dari fokus jangkitan yang jauh. Isu ini baru-baru ini mendapat perhatian khusus, kerana banyak pengesahan telah diterima tentang kemungkinan mengembangkan komplikasi pasca operasi dengan adanya proses berjangkit dalam rongga mulut, saluran pernafasan atau saluran kencing;
• faktor risiko tambahan ialah kehadiran jangkitan intra-artikular yang tidak didiagnosis pada pesakit;
• Peningkatan ketara dalam kekerapan komplikasi berjangkit dangkal dan mendalam dalam total arthroplasty pinggul juga diperhatikan pada pesakit diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, dan kegagalan buah pinggang terminal.

Akhirnya, preskripsi bersatu untuk profilaksis perioperatif CS I-II tidak mengambil kira heterogeniti kumpulan pesakit yang dimasukkan untuk rawatan pembedahan. Malah analisis cetek menunjukkan bahawa pesakit yang dimasukkan untuk operasi sedemikian harus disenaraikan dalam sekurang-kurangnya beberapa kumpulan. Kumpulan pertama harus termasuk pesakit yang sedang dibedah untuk kali pertama, kumpulan kedua harus termasuk pesakit yang dimasukkan untuk operasi berulang selepas penyingkiran struktur yang tidak cekap. Kumpulan ketiga dan keempat, masing-masing, harus termasuk pesakit yang mempunyai sejarah komplikasi septik dan pesakit yang sebelum ini menerima terapi antibakteria. Protokol profilaksis antibiotik untuk pesakit dalam kumpulan yang berbeza tidak boleh sama.

Apabila merancang taktik profilaksis antibakteria, doktor yang hadir, selain mengambil kira semua faktor risiko yang mungkin untuk perkembangan komplikasi berjangkit pada pesakitnya, mesti mempunyai maklumat yang boleh dipercayai dan terkini mengenai perkadaran patogen dalam struktur komplikasi berjangkit pasca operasi di jabatan. Dalam hal ini, penyelidikan mikrobiologi atau PCR yang dilakukan dengan betul adalah kaedah penyelidikan yang sangat diperlukan. Bergantung pada keadaan klinikal, bahan boleh diperolehi secara intraoperatif, semasa tusukan sendi, semasa pemeriksaan serpihan prostesis, simen atau pelepasan dari luka (fistula).

Ia juga perlu untuk mengambil kira bahawa agen penyebab komplikasi luka pasca operasi boleh menjadi persatuan mikrob, yang, menurut data kami, menyumbang sehingga 7% daripada semua hasil kajian mikrobiologi. Keputusan ini diperoleh semasa pemeriksaan bakteriologi bahan daripada lebih seribu pesakit semasa pemantauan 10 tahun. Semasa penilaian kualitatif tentang kepentingan etiologi patogen jangkitan luka, komposisi utama "peserta" persatuan telah ditubuhkan: Staph. aureus dalam kombinasi dengan Ps. aeruginosa - 42.27%, Staph. aureus bersama Pr. vulgaris - 9.7%, Staph. aureus bersama Pr. mirabilis - 8.96%, Staph. aureus dengan E. coli - 5.97%, Staph. aureus dengan Str. haemolyticus dan Ps. aeruginosa dengan Pr. vulgaris - tiada 5.22%.

Salah satu masalah farmakoterapi antibakteria ialah peningkatan rintangan strain hospital. Apabila menentukan sensitiviti strain tersebut kepada cephalosporin generasi pertama, kami memperoleh keputusan yang menunjukkan rintangan yang tinggi terhadap ubat antibakteria ini. Oleh itu, Staph. aureus, yang dianggap sebagai "penyebab" utama komplikasi sedemikian, sensitif kepada sefalosporin generasi pertama hanya dalam 29.77% kes.

Persoalannya timbul: adakah terdapat kaedah hari ini yang membolehkan dalam semua kes mencapai ketiadaan komplikasi berjangkit selepas operasi semasa campur tangan pada sistem muskuloskeletal? Sudah tentu, sebagai tambahan kepada profilaksis antibiotik yang mencukupi/tidak mencukupi, hasil operasi ditentukan oleh penyediaan praoperasi, pematuhan peraturan aseptik, ciri-ciri campur tangan pembedahan dan juga keadaan bilik operasi. Pada masa yang sama, penggunaan antibiotik yang mencukupi boleh memainkan peranan penting semasa tempoh selepas pembedahan.

Berdasarkan keputusan pemantauan bakteriologi sepuluh tahun, kami mencadangkan rejimen untuk pencegahan perioperatif jangkitan luka dalam arthroplasty pinggul, termasuk pentadbiran parenteral cephalosporin cefuroxime generasi kedua dan ubat dari kumpulan quinolone fluorinated, ciprofloxacin.

Cefuroxime diberikan pada dos 1.5 g 30 minit sebelum pembedahan, kemudian 0.75 g tiga kali sehari selama 48 jam selepas pembedahan. Ciprofloxacin diberikan pada dos 0.4 g dua kali sehari selama 3-5 hari. Dalam kombinasi ini, cefuroxime menyediakan aktiviti yang mencukupi terhadap staphylococci dan enterobacteria, dan ciprofloxacin terhadap mikroorganisma gram-negatif. Penggunaan skim sedemikian memungkinkan untuk mengurangkan kepada sifar bilangan komplikasi pasca operasi yang berkaitan dengan perkembangan jangkitan luka selepas pemasangan prostesis pinggul. Pada masa ini, kekerapan kes sedemikian di jabatan traumatologi ortopedik Hospital Klinikal Krasnoyarsk tidak melebihi 5.6%.

Perkembangan jangkitan staphylococcal yang berkaitan dengan prostesis juga boleh diatasi dengan menetapkan rifampicin.

Walau bagaimanapun, harus diingat bahawa rintangan terhadap ubat ini berkembang dengan cepat apabila digunakan sebagai monoterapi. Zimmerii et al. (1994), dengan mengambil kira ciri terakhir, mencadangkan penggunaan gabungan dua ubat antibakteria sebagai langkah pencegahan terhadap komplikasi pasca operasi yang berkaitan dengan jangkitan staphylococcal yang berkaitan dengan implan: rifampicin dalam kombinasi dengan ciprofloxacin oral.

Kami percaya bahawa strategi profilaksis antibiotik dalam setiap kes tertentu boleh ditentukan seperti berikut:

• penggunaan cefazolin atau cefuroxime untuk profilaksis perioperatif ditunjukkan untuk pesakit yang menjalani pembedahan buat kali pertama, jika tiada faktor risiko, yang tidak mempunyai (telah menjalani rawatan untuk) tumpuan jangkitan yang jauh, dan yang belum pernah menerima terapi antibakteria;
• Dalam semua kes lain, adalah dinasihatkan untuk mempertimbangkan untuk menetapkan dua ubat antibakteria atau ubat spektrum ultra-luas yang merangkumi keseluruhan spektrum patogen yang berpotensi. Jika strain tahan methicillin disyaki, ubat pilihan adalah vankomisin dalam kombinasi dengan rifampisin, dan dalam jangkitan anaerobik, klindamisin. Apabila mengenal pasti Ps. aeruginosa, keutamaan harus diberikan kepada ceftazidime atau cefepime, dan flora campuran akan memerlukan penggunaan ubat antibakteria daripada kumpulan carbapenem.

Penggunaan aktif pentadbiran gabungan dua jenis antibiotik untuk pencegahan jangkitan paraprostetik telah membolehkan mengurangkan bilangan komplikasi sedemikian di jabatan ortopedik No. 2 Hospital Klinikal Republikan Kementerian Kesihatan Republik Tatarstan kepada 0.2% dalam tempoh tiga tahun yang lalu. Penggunaan aktif implan berkualiti tinggi, profilaksis antibiotik, pengurangan tempoh pembedahan, saliran yang mencukupi adalah asas untuk kerja yang berjaya.

Oleh itu, pendekatan untuk profilaksis antibiotik perioperatif tidak sepatutnya bersatu. Rejimen rawatan perlu dibangunkan secara individu untuk setiap pesakit, dengan mengambil kira semua ciri anamnestic dan kemungkinan faktor risiko, ciri farmakokinetik dan spektrum aktiviti antimikrob ubat antibakteria dalam pesakit tertentu. Kami percaya bahawa dalam kes ini, hasil terbaik boleh dicapai dengan kerja bersama doktor yang hadir dan ahli farmakologi klinikal, kerana pemilihan terapi antibakteria yang cekap yang boleh memainkan peranan penting dalam kejayaan rawatan.

Doktor Sains Perubatan, Profesor Bogdanov Enver Ibrahimovic. Justifikasi profilaksis antibiotik komplikasi berjangkit dalam pembedahan sendi besar // Perubatan Praktikal. 8 (64) Disember 2012 / Jilid 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]