Ligamen Terseliuh pada Kanak-kanak: Apakah Itu dan Bagaimana Ia Menimbulkan Gejala

Ligamen terseliuh pada kanak-kanak adalah kecederaan pada gentian ligamen dan tisu lembut di sekeliling tanpa pecah sepenuhnya atau semestinya melibatkan tulang. Pada kanak-kanak dan remaja, kecederaan sedemikian paling kerap berlaku semasa sukan dan permainan aktif, dengan sendi buku lali (kecederaan penyongsangan) adalah yang paling biasa. Adalah penting untuk diingat bahawa pada kanak-kanak, plat pertumbuhan (plat physeal) adalah lebih lemah daripada ligamen: gambaran klinikal ligamen terseliuh sering menutupi patah Salter-Harris, jadi diagnosis dan rawatan berbeza daripada orang dewasa. [1]

Dalam 24 jam pertama selepas kecederaan, kesakitan, bengkak, dan fungsi terhad mendominasi; selepas 24-72 jam, keputusan tentang mobilisasi awal, pemilihan ortosis, jumlah muatan, dan kembali ke sukan menjadi penting. Pemulihan moden mengalihkan penekanan daripada rehat berpanjangan kepada mobilisasi berfungsi awal dan latihan neuromuskular, yang mengurangkan risiko ketidakstabilan kronik dan kecederaan berulang. [2]

Tugas yang berasingan ialah visualisasi yang bijak. Dalam kebanyakan kanak-kanak dengan persembahan klinikal biasa dan garis panduan Ottawa negatif, radiografi tidak diperlukan; dalam kes kesakitan yang berpanjangan (lebih daripada seminggu) dan "bendera merah," pemeriksaan tambahan mengikut kriteria ACR ditunjukkan. Pendekatan yang salah ialah "X-ray semua orang" atau, sebaliknya, terus tidak aktif jika fungsi gagal pulih. [3]

Pendekatan komprehensif termasuk pembentukan keluarga (yang harus dielakkan dalam 48-72 jam pertama), analgesia yang mencukupi, imobilisasi yang difikirkan dengan baik, dan kembali aktif secara beransur-ansur. Hari permulaan yang diuruskan dengan betul menentukan prognosis untuk beberapa bulan. [4]

Epidemiologi

Kecederaan tisu lembut adalah salah satu sebab paling biasa kanak-kanak melawat jabatan kecemasan; berjuta-juta kecederaan yang berkaitan dengan sukan direkodkan pada kanak-kanak dan remaja di Amerika Syarikat setiap tahun, dan sebahagian besarnya adalah ketegangan dan lebam. Menurut pusat pediatrik, hampir satu pertiga daripada semua kecederaan kanak-kanak adalah berkaitan sukan, dan ketegangan adalah antara diagnosis teratas. [5]

Buku lali adalah segmen yang paling biasa: dalam anggaran populasi, kejadian terseliuh buku lali akut mencapai ~2-3 setiap 1000 orang-tahun, dengan kemuncaknya pada masa remaja dan kanak-kanak yang terlibat secara aktif dalam sukan. Pada kanak-kanak perempuan, puncak sering berlaku pada usia 10-14 tahun, dan pada kanak-kanak lelaki, pada usia 15-19 tahun. [6]

Dalam sukan berpasukan (bola sepak, bola keranjang), sehingga tiga perempat daripada kecederaan buku lali adalah terseliuh; ini amat penting kerana kes yang tidak dirawat berkembang menjadi ketidakstabilan kronik dan menghadkan penyertaan dalam sukan. Wabak kecederaan berulang mengekalkan kitaran "sakit - ketakutan pergerakan - penyahkondisian - risiko baru." [7]

Semasa tahun-tahun pandemik, perubahan dalam profil kecederaan telah diperhatikan (lebih domestik, kurang kompetitif), tetapi selepas kembali ke latihan, insiden kecederaan ligamen meningkat semula. Ini menyerlahkan kepentingan meningkatkan beban secara beransur-ansur dan program pencegahan. [8]

Sebab

Mekanisme biasa ialah penyongsangan kaki apabila mendarat, menukar arah, atau bersentuhan dengan lawan; kurang biasa ialah eversi dengan kerosakan pada ligamen medial. Brek/berpusing mengejut (valgus, berpusing), yang boleh menyebabkan ketegangan MCL/PCL, adalah berbahaya untuk lutut pada remaja; dalam sukan dengan beban melontar/memikul berat, kompleks pergelangan tangan terjejas. [9]

Penyebab extra-artikular termasuk kasut yang tidak baik, permukaan yang tidak rata, keletihan, pemanasan yang tidak mencukupi, kurang tidur, dan beban mikro yang berkaitan dengan pertumbuhan. Teknik yang lemah (mendarat pada jari kaki dengan gulungan ke dalam, valgus lutut) meningkatkan risiko. [10]

Episod berulang dikaitkan dengan terseliuh sebelum ini tanpa pemulihan: proprioception dan strategi penstabilan terjejas, peroneals/flexors melemah, malah peralihan sedikit pada pusat graviti menyebabkan "putaran" baharu. Ini menjelaskan mengapa latihan keseimbangan mengurangkan risiko berulang. [11]

Dalam kecederaan kanak-kanak, fizik amat penting: daya yang sama pada orang dewasa boleh merosakkan ligamen, tetapi pada kanak-kanak, ia boleh "menghalang" sebahagian daripada pertumbuhan-patah Salter-Harris. Oleh itu, "terseliuh" klinikal pada kanak-kanak bukanlah diagnosis, tetapi hipotesis yang mesti disahkan untuk memastikan patah tulang tidak terlepas. [12]

Faktor risiko

Penyumbang terbesar ialah: terseliuh sebelumnya pada sendi yang sama, pemulihan yang tidak mencukupi, jantina wanita dalam pra-akil baligh/awal baligh (untuk sesetengah sukan), indeks jisim badan yang tinggi, dan lonjakan pertumbuhan (ketidakseimbangan kekuatan/koordinasi). Dalam bola sepak dan pemain bola keranjang, kecederaan berulang adalah perkara biasa tanpa program pencegahan. [13]

Kesilapan latihan termasuk peningkatan mendadak dalam volum/intensiti, kekurangan memanaskan badan, permukaan latihan yang membosankan dan keletihan yang berlebihan. Kasut yang buruk, pancang/tapak yang usang, dan kekurangan penyokong lengkung bagi mereka yang mempunyai hallux valgus semuanya meningkatkan tekanan pada kompleks buku lali sisi. [14]

Defisit neuromuskular (imbangan, masa tindak balas, kawalan lutut semasa mendarat) adalah peramal masalah buku lali dan lutut. Akhirnya, kekurangan tidur dan beban membosankan yang berpanjangan meningkatkan kejadian kecederaan yang berlebihan, yang "menetapkan peringkat" untuk ketegangan akut. [15]

Pada kanak-kanak di bawah umur 10 tahun dan dalam akil baligh awal, risikonya bukan disebabkan oleh "ligamen yang lemah" seperti kawalan motor yang tidak stabil dan fasa pertumbuhan: tulang tumbuh lebih cepat daripada otot dan tendon - ketidakselarasan sementara meningkatkan kemungkinan pendaratan yang tidak berjaya. [16]

Patogenesis

Dalam trauma kaki penyongsangan, ligamen talofibular anterior (ATFL) terutamanya terjejas, diikuti oleh ligamen calcaneofibular (CFL); dalam kes yang lebih teruk, ligamen talofibular posterior (PTFL) terjejas. Koyak mikro dalam gentian kolagen menyebabkan pendarahan, bengkak, pemekaan kesakitan, dan kehilangan proprioception sementara. [17]

Pada zaman kanak-kanak, tisu berserabut sangat fleksibel, tetapi fizik lebih terdedah: sesetengah "regangan" sebenarnya adalah kecederaan subperiosteal atau physeal. Oleh itu, jika kesakitan berterusan di kawasan plat pertumbuhan berlaku, diagnosis perlu dipertimbangkan semula. [18]

Imobilisasi yang berpanjangan membawa kepada penyahkondisian dan melambatkan pemulihan mekanoreception, yang meningkatkan risiko terseliuh berulang. Oleh itu, protokol moden mengutamakan mobilisasi berfungsi awal digabungkan dengan mampatan dan latihan progresif. [19]

Pemulihan yang tidak lengkap mewujudkan lata: sakit → mengelakkan senaman → kekurangan kekuatan/keseimbangan → ketidakstabilan kronik dan kecederaan selanjutnya. Latihan neuromuskular awal memecahkan kitaran ini. [20]

Simptom

Persembahan akut: sakit pada masa kecederaan, bengkak yang semakin meningkat, kelembutan setempat di sepanjang ligamen yang rosak, dan had fungsi (terpincang-pincang, keengganan untuk menanggung berat badan). Hematoma muncul dalam masa beberapa jam. Dengan terseliuh sisi, rasa sakit hadir di hadapan dan di bawah maleolus sisi. [21]

Bendera merah: ketidakupayaan untuk mengambil empat langkah serta-merta selepas kecederaan dan di bilik kecemasan, kecacatan, ketidakstabilan teruk, sakit di kawasan malleolus medial atau pangkal metatarsal ke-5, sakit teruk di kawasan physeal - ini adalah sebab untuk pengimejan segera. [22]

Dalam kes lutut terseliuh MCL/PCL - sakit medial/lateral tempatan, bengkak, kelembutan semasa ujian valgus/varus; dalam kes pergelangan tangan - sakit semasa penculikan/fleksi, titik setempat di sepanjang tulang scaphoid (kecualikan patah). Kesakitan malam yang berterusan, gejala yang semakin teruk selepas 7-10 hari - petunjuk untuk pertimbangan semula diagnosis. [23]

Adalah penting untuk bertanya kepada kanak-kanak tentang "impak kedua"—kejatuhan dengan berpusing berulang sering memburukkan kecederaan dan menutupi mekanisme asas. Kehadiran "crunch", kecacatan akut, atau sokongan yang tidak stabil memerlukan imobilisasi dan pengangkutan yang berhati-hati. [24]

Bentuk dan peringkat

Secara klinikal, gred terseliuh dibezakan: I (koyak beberapa gentian, bengkak minimum), II (pecah separa, bengkak sederhana/hematoma, kepincangan), III (pecah hampir lengkap/lengkap, ketidakstabilan teruk, ketidakupayaan untuk menyokong). Dalam pediatrik, kecederaan physeal yang disyaki dengan kesakitan setempat di sepanjang plat pertumbuhan ditambah kepada ini. [25]

Mengikut fasa: akut (0-72 h) - kawalan sakit/bengkak, perlindungan, pengaktifan awal; subakut (3-14 hari) - pemulihan julat gerakan, isometrik, keseimbangan; berfungsi (2-6 minggu) - kekuatan, pliometrik, berlari/berpusing; kembali bersukan - setelah melakukan ujian fungsi tanpa rasa sakit. [26]

Untuk buku lali, adalah penting untuk membezakan antara ketidakstabilan sisi dan medial, serta terseliuh tinggi (sindesmosis)—yang kedua memerlukan masa pemuatan yang berbeza dan selalunya perlindungan jangka panjang. Pengelasan yang salah membawa kepada gangguan pemulihan. [27]

Akhir sekali, sesetengah kanak-kanak mungkin mengalami regangan berlebihan dengan hipermobiliti (jinak) - maka keperluan untuk latihan penstabilan dan latihan dalam teknik pendaratan adalah lebih ketara. [28]

Komplikasi dan akibat

Risiko utama terseliuh yang tidak dirawat adalah ketidakstabilan kronik (rasa "berpusing," ketakutan untuk menyokong diri sendiri), kecederaan berulang, sakit semasa senaman, dan penurunan aktiviti olahraga. Ini memberi kesan kepada kualiti hidup dan mewujudkan "koridor" untuk osteoarthritis selepas trauma pada masa dewasa. [29]

Untuk lutut, ini termasuk kesakitan medial yang berterusan, julat pergerakan terhad, dan corak pergerakan pampasan (valgus dinamik), yang meningkatkan tekanan pada kompleks anterior cruciate. Bagi pergelangan tangan, ini termasuk kesakitan yang berterusan apabila menanggung berat badan dan risiko kehilangan patah tulang scaphoid. [30]

Imobilisasi yang tidak betul, terutamanya imobilisasi yang tegar dan berpanjangan, membawa kepada penyahkondisian dan masa pemulihan yang berpanjangan; sebaliknya, pemuatan "penuh" terlalu awal tanpa penstabilan membawa kepada berulang. Oleh itu, aktiviti yang diukur dan ujian fungsi berjadual adalah perlu. [31]

Komplikasi yang jarang berlaku termasuk sindrom disfungsi kesakitan, sinovitis reaktif, dan avulsi kronik. Kecederaan fizikal boleh membawa kepada gangguan pertumbuhan, oleh itu ambang rendah untuk pemerhatian dan penilaian semula jika gejala berterusan. [32]

Diagnostik

Asasnya ialah anamnesis dan pemeriksaan fizikal dengan ujian tekanan yang disasarkan (laci anterior, kecondongan talar untuk buku lali; valgus/varus untuk lutut), penilaian sokongan, dan "peraturan Ottawa" untuk membuat keputusan tentang sinar-X. Jika peraturan Ottawa negatif dan gambaran klinikal adalah tipikal pada kanak-kanak, X-ray tidak diperlukan. [33]

Sekiranya kesakitan dan fungsi tidak bertambah baik dalam masa 7-10 hari, ACR mengesyorkan mempertimbangkan MRI tanpa kontras atau CT (jika patologi tulang disyaki), terutamanya pada kanak-kanak berumur lebih dari 5 tahun. Ultrasound berguna untuk penilaian dinamik ligamen dan efusi oleh pengendali yang berpengalaman. [34]

Ujian makmal tidak ditunjukkan untuk terseliuh yang tidak rumit; ia diperlukan jika proses keradangan/berjangkit sistemik disyaki, serta sebelum campur tangan. Dalam kes yang dipersoalkan (sakit setempat di sepanjang fibula/metatarsus, physis), terdapat ambang rendah untuk pengimejan berulang. [35]

Fungsi garis dasar dokumen: ujian berdiri satu kaki, melompat di tempat, berjalan baris - ini berguna untuk menilai kesediaan untuk kembali dan mencegah kambuh. [36]

Diagnosis pembezaan

Patah (termasuk avulsion dan fraktur Salter-Harris), kecederaan syndesmotik (terseliuh tinggi), lesi intra-artikular (meniscus, lesi osteochondral), tendinopati (peroneal, Achilles), dan sindrom mampatan (jarang berlaku) harus dikecualikan. Gambar klinikal, lokasi kesakitan maksimum, dan ujian tekanan membimbing pilihan pengimejan. [37]

Untuk kesakitan di pangkal metatarsal ke-5, tolak patah avulsi dan patah tekanan Jones; untuk sakit buku lali medial, menilai ligamen deltoid dan talus; untuk sakit pergelangan tangan dorsal yang berterusan, tolak patah tulang skafoid. [38]

Kesakitan tanpa trauma atau dengan mekanisme yang minimum memerlukan mencari punca beban berlebihan (apophysitis, patah tulang tekanan, sinoviopati). Dalam pesakit hypermobile, punca sakit sistemik harus dikecualikan dan program penstabilan harus dipilih. [39]

Dalam kanak-kanak prasekolah, "subluxations" (contohnya, "siku pengasuh") mempunyai mekanisme yang berbeza dan memerlukan manipulasi yang berbeza - ini adalah senario klinikal yang berbeza. [40]

Rawatan

Fasa akut (0-72 jam): "PEACE" dan bukannya "RICE agresif." Lindungi sendi daripada trauma lanjut, tinggikan, elakkan NSAID dan cryoecesses dalam tempoh 24 jam pertama untuk kecederaan ringan (mereka boleh melambatkan pertumbuhan semula kolagen), mampatan (pembalut elastik/ortosis separa lembut), mendidik keluarga tentang kesusahan imobilisasi ("jangan membahayakan"). Ais - sebentar untuk melegakan kesakitan. [41]

Peringkat subakut (3-14 hari): "CINTA." Beban - berdos dan awal (berjalan dalam ortosis sokongan separa), optimis - pengurangan ketakutan-pengelak, rangsangan vaskular (Vaskularisasi) - basikal senaman/joging mudah di tempat tanpa rasa sakit, senaman (Senaman) - pergerakan isometrik/aktif, keseimbangan pada permukaan yang tidak stabil. Ini memulihkan proprioception lebih cepat daripada "rehat" yang berpanjangan. [42]

Orthoses dan pendakap. Untuk pendakap buku lali gred I-II, pendakap/pita separa tegar dan mobilisasi awal diutamakan; untuk gred III, tempoh imobilisasi yang singkat (but/splint) diikuti dengan peralihan kepada rejimen berfungsi. Data baharu pada kanak-kanak menunjukkan bahawa sekatan minimum adalah sama berkesannya dengan pembalut dan kadangkala diterima dengan lebih baik. [43]

NSAID dan analgesia. Paracetamol sebagai analgesik asas; NSAID – untuk kesakitan dan melegakan jangka pendek. Opioid tidak diperlukan. Dalam kes bengkak yang teruk, pemampatan dan ketinggian adalah disyorkan. Fisioterapi dengan penekanan pada kawalan neuromuskular (peroneals, gluteal) dan gangguan pendaratan adalah kunci untuk mencegah kambuh. [44]

Kembali kepada sukan. Kriteria: sokongan tanpa rasa sakit, julat pergerakan simetri, kekuatan ≥90% bahagian yang sihat, lulus ujian kefungsian (melompat, Y-Balance). Rakaman/orthesis profilaksis pada minggu pertama selepas pulangan mengurangkan risiko kecederaan semula. [45]

Jadual 1. “PEACE & LOVE” untuk kecederaan tisu lembut pada kanak-kanak (disesuaikan)

pentas	Transkrip	Apa yang perlu dilakukan dalam amalan
PEACE (0-72 j)	Lindungi, Tinggikan, Elakkan anti-radang, Mampatkan, Mendidik	Pendakap/tongkat untuk kesakitan, ketinggian, ais jangka pendek untuk kesakitan, pembalut elastik, terangkan rancangan kepada keluarga. [46]
CINTA (3-14 hari)	Beban, Optimisme, Vaskularisasi, Senaman	Berjalan berdos, sikap positif, berbasikal/berenang, ROM+isometrik+imbangan. [47]

Jadual 2. Bila perlu mengambil x-ray untuk kecederaan buku lali pada kanak-kanak

Situasi	Taktik
Peraturan Positif Ottawa (Sakit setempat pada titik tulang + ketidakupayaan untuk berjalan 4 langkah)	Radiografi dalam 2-3 unjuran. [48]
Sakit > 1 minggu, kepincangan berterusan	Pertimbangkan MRI tanpa kontras (≥5 tahun) atau CT.[49]
Sakit setempat di kawasan fizik	Ambang rendah untuk pengimejan/penilaian semula pada 5-7 hari. [50]
Disyaki syndesmosis/tegangan tinggi	X-ray ± imej tekanan; MRI seperti yang ditunjukkan. [51]

Jadual 3. Klasifikasi keterukan terseliuh (ringkasan)

Ijazah	Klinik	Taktik untuk 2 minggu pertama
saya	Sakit setempat, bengkak minimum, sokongan mungkin	Orthosis/mampatan, berjalan awal, CINTA. [52]
II	Bengkak/hematoma sederhana, kepincangan, ROM terhad	Ortosis separa tegar, tongkat selama 2-4 hari, mobilisasi awal. [53]
III	Sakit/bengkak yang teruk, ketidakstabilan, tiada sokongan mungkin	Imobilisasi pendek (but), kemudian pemulihan berfungsi; Kawalan MRI jika ragu-ragu. [54]

Jadual 4. Bendera merah untuk terseliuh pada kanak-kanak

Tanda	Perkara yang perlu dikecualikan	Tindakan
Ketidakupayaan untuk menyelesaikan 4 langkah	Patah/kecederaan serius	X-ray Ottawa. [55]
Sakit setempat di sepanjang fibula di bahagian atas buku lali/pangkal metatarsal ke-5	Tearaway/Jones	Radiografi yang disasarkan/MRI. [56]
Sakit di sepanjang frieze (zon pertumbuhan)	Salter-Harris	Visualisasi, taktik lembut. [57]
Sakit >10 hari, ketidakstabilan	Syndesmosis/kecederaan intra-artikular	MRI, perubahan dalam pelan rawatan. [58]

Jadual 5. Pencegahan berulang: apa yang benar-benar berkesan

ukur	Kesan/komen
Latihan neuromuskular (imbangan, peronei, pendaratan)	Mengurangkan risiko ketegangan berulang dan ketidakstabilan kronik. [59]
Ortosis/pita separa tegar untuk kembali ke sukan	Mengurangkan kambuh dalam 6-12 minggu pertama. [60]
Secara beransur-ansur meningkatkan beban, tidur, pelbagai permukaan	Mengurangkan penggunaan berlebihan dan kecederaan akut. [61]
Memeriksa kasut/sol dalam, teknik membetulkan	Penting untuk valgus/pronasi; bekerja dengan jurulatih/PL. [62]

Jadual 6. Perbezaan antara "terseliuh vs. kecederaan physeal" (disyaki)

Tanda	Regangan	Kerosakan fizikal
Penyetempatan kesakitan	Dengan ligamen/kapsul	Tepat di sepanjang garis pertumbuhan
Edema	Periartikular	Tempatan ke zon pertumbuhan
X-ray	Selalunya tidak berubah	Ia mungkin biasa untuk hari pertama.
Taktik	Berfungsi	Lembut, penilaian semula/MRI jika ragu-ragu [63]

Jadual 7. Set latihan minimum (2-6 minggu)

Sasaran	Contoh
Proprioception	Berdiri di atas satu kaki, platform imbangan, sentuh bintang
kekuatan	Rintangan peronei isometrik/pengasingan, langkah raksasa, jongkong
Kawalan pergerakan	Melompat di tempatnya, mendarat dengan penekanan pada lutut di atas kaki
Kardio tanpa kesan	Basikal senaman, elips, berenang

Pencegahan

Di peringkat kanak-kanak dan keluarga. Latihan imbangan dan kekuatan yang kerap untuk menstabilkan buku lali/lutut, mengajar perubahan arah dan pendaratan yang betul. Kasut harus sesuai dengan betul, dengan sokongan tumit yang mencukupi; periksa pemakaian tapak kaki. Tingkatkan beban secara beransur-ansur, benarkan hari pemulihan, dan pantau tidur dan penghidratan. Apabila kembali bersukan selepas terseliuh, gunakan pendakap/pita selama 6-12 minggu dan ikuti program di rumah. [64]

Di peringkat sekolah/kelab. Sertakan program neuromuskular dalam memanaskan badan (5-10 minit), pantau volum latihan dan periodisasi, pastikan permukaan yang selamat dan pelan penyingkiran/pemeriksaan ais. Untuk jurulatih, sediakan senarai semak "kembali untuk bermain" dengan ujian berfungsi; untuk kakitangan perubatan, sediakan algoritma pemilihan untuk pengimejan yang mematuhi Ottawa dan akses kepada pemulihan awal. [65]

Ramalan

Dengan pengurusan awal yang betul (PEACE & LOVE, pendakap berfungsi, pemulihan neuromuskular), kebanyakan kanak-kanak yang terseliuh gred I-II kembali ke aktiviti normal dalam masa 2-6 minggu tanpa akibat jangka panjang. Berulang jarang berlaku dengan pematuhan kepada program pengukuhan dan penggunaan pendakap pencegahan pada awalnya. [66]

Risiko untuk hasil yang lebih teruk termasuk gred III, kecederaan physeal terlepas, pulangan pramatang tanpa kriteria kesediaan dan kekurangan program pencegahan. Faktor-faktor ini memanjangkan masa pemulihan dan meningkatkan kemungkinan ketidakstabilan kronik. Semakan awal rancangan apabila kemajuan kurang adalah kunci kepada hasil yang baik. [67]

Soalan Lazim

• Adakah semua orang perlu menjalani x-ray apabila mereka 'berpusing'?

Tidak. Ikuti garis panduan Ottawa; jika mereka negatif dan gambaran klinikal adalah tipikal, ramai kanak-kanak tidak memerlukan X-ray. Jika sakit berterusan selama >7-10 hari, nilai semula dan MRI mungkin diperlukan. [68]

• Adakah ais dan NSAID berbahaya?

Ais boleh diterima untuk sesi pendek untuk melegakan kesakitan. NSAID digunakan secara ringkas untuk melegakan kesakitan. Konsep PEACE & LOVE mengesyorkan mengelakkan strategi anti-radang "agresif" dalam 24 jam pertama untuk kecederaan ringan, mengutamakan perlindungan dan mobilisasi awal. [69]

• Berapa lama saya perlu memakai ortosis?

Biasanya 2-4 minggu untuk gred I-II, kemudian 4-6 minggu lagi untuk sukan sahaja. Untuk gred III, imobilisasi jangka pendek (but) dengan peralihan kepada rejimen berfungsi. [70]

• Bilakah saya boleh kembali ke latihan?

Apabila kriteria dipenuhi: tiada kesakitan/bengkak semasa rehat dan semasa menjalankan ujian, julat pergerakan dan kekuatan ~90% bahagian yang sihat, ujian melompat/imbangan berfungsi lulus. [71]

• Bagaimana untuk mengelakkan berulang?

Latihan imbangan dan kekuatan 2-3 kali seminggu, teknik pendaratan yang betul, pendakap/pita pada minggu pertama "kembali", tidur yang mencukupi dan peningkatan beban secara beransur-ansur. [72]