Trepanasi untuk strok: bila pembedahan diperlukan, risiko dan pemulihan

Dalam bahasa biasa, perkataan "trepanation" sering merujuk kepada sebarang pembedahan tengkorak yang dilakukan selepas strok, tetapi dalam pembedahan saraf moden, istilah yang lebih tepat digunakan: kraniektomi dekompresif, hemikraniektomi dekompresif, kraniotomi, pemindahan hematoma, dan saliran ventrikel luaran. Intervensi ini berbeza-beza tujuannya: kadangkala ia perlu menyediakan ruang untuk otak yang bengkak, kadangkala untuk membuang pendarahan, dan kadangkala untuk mengalirkan cecair serebrospinal dalam kes hidrosefalus. [1]

Trepanasi untuk strok bukanlah "pembedahan strok rutin" dan tidak dilakukan pada semua pesakit. Ia hanya perlu dalam situasi tertentu di mana edema serebrum, infarksi besar, hematoma intraserebrum, pendarahan serebelum, atau hidrosefalus menimbulkan risiko yang mengancam nyawa akibat peningkatan tekanan intrakranial, anjakan struktur otak, atau mampatan batang otak. [2]

Dalam strok iskemia, hemikraniektomi dekompresi paling kerap dibincangkan untuk infarksi "malignan" di kawasan arteri serebrum tengah. Ini adalah infarksi besar di mana tisu otak membengkak dengan cepat, tengkorak menghalangnya daripada mengembang, tekanan intrakranial meningkat, dan risiko kematian tanpa pembedahan menjadi sangat tinggi. [3]

Dalam strok hemoragik, pengurusan pembedahan bergantung pada lokasi dan isipadu pendarahan. Dalam kes pendarahan serebelum dengan keadaan yang semakin teruk, mampatan batang otak, hidrosefalus obstruktif, atau isipadu hematoma sekurang-kurangnya 15 sentimeter padu, garis panduan Persatuan Jantung Amerika dan Persatuan Strok Amerika menyokong pembedahan segera untuk membuang pendarahan, kadangkala digabungkan dengan saliran ventrikel luaran. [4]

Kesukaran utamanya ialah pembedahan boleh mengurangkan risiko kematian secara mendadak, tetapi ia tidak selalunya menjamin pemulihan yang baik. Oleh itu, keputusan untuk melakukan trepanasi selepas strok harus sentiasa mengambil kira bukan sahaja pengimejan otak, tetapi juga umur pesakit, kebebasan awal, keterukan strok, masa sejak permulaan gejala, komorbiditi, prognosis untuk kualiti hidup, dan nilai mereka sendiri. [5]

Penggal	Apa maksudnya?	Bilakah ia diguna pakai?
Kraniektomi dekompresi	Mengeluarkan sebahagian tulang tengkorak untuk melegakan tekanan	Edema serebrum yang besar, kadangkala pendarahan
Hemikraniektomi dekompresi	Kraniektomi utama pada satu sisi tengkorak	Infarksi malignan arteri serebrum tengah
Kraniotomi	Pembukaan sementara tengkorak dengan pengembalian kepak tulang	Pemindahan beberapa hematoma
Pemindahan hematoma	Penyingkiran gumpalan darah	Jenis pendarahan intraserebrum atau serebelum tertentu
Saliran ventrikel luaran	Penyingkiran cecair serebrospinal dari ventrikel otak	Hidrosefalus, pendarahan intraventrikular

Sumber untuk jadual: [6] [7]

Mengapakah trepanasi dilakukan untuk strok?

Matlamat utama pembedahan dekompresi adalah untuk mengurangkan tekanan intrakranial yang berbahaya. Tengkorak adalah kotak yang tegar dan tertutup: jika otak membengkak selepas strok besar atau pengumpulan darah yang besar berlaku di dalam tengkorak, hampir tiada ruang kosong. Akibatnya, saluran darah dimampatkan, aliran darah terjejas, dan risiko anjakan otak dan kerosakan pada pusat penting meningkat. [8]

Dalam infarksi arteri serebrum tengah malignan, hemikraniektomi dekompresi berfungsi bukan kerana ia "merawat bekuan darah", tetapi kerana ia menghalang akibat maut akibat bengkak. Pakar bedah membuang sebahagian besar tulang tengkorak, membuka dura mater, dan membolehkan hemisfera yang bengkak mengembang ke luar dan bukannya memampatkan batang otak. [9]

Dalam kes pendarahan, matlamatnya mungkin berbeza: mengurangkan isipadu hematoma, melegakan tekanan pada tisu sekeliling, melegakan mampatan batang otak, atau memulihkan peredaran cecair serebrospinal. Keadaan ini amat mendesak di fosa kranial posterior, di mana serebelum terletak dan batang otak, yang bertanggungjawab untuk pernafasan, kadar denyutan jantung, dan tahap kesedaran, melalui berdekatan. [10]

Adalah penting untuk membezakan antara pembedahan menyelamatkan nyawa dan pembedahan yang menjamin kebebasan. Hemikraniektomi dekompresi untuk strok iskemia utama mengurangkan kematian dengan ketara, tetapi sesetengah mangsa yang terselamat mengalami kecacatan yang ketara. Oleh itu, garis panduan NICE secara khusus menekankan keperluan untuk membincangkan dengan pesakit dan keluarga tentang keseimbangan antara mengurangkan risiko kematian dan meningkatkan kemungkinan untuk terus hidup dengan kecacatan yang teruk. [11]

Dari perspektif perubatan, pembedahan menjadi sangat penting apabila rawatan konservatif tidak lagi mengawal keadaan: kesedaran merosot, bengkak meningkat, anjakan struktur garis tengah, mampatan ventrikel, hidrosefalus, atau tanda-tanda herniasi otak yang akan berlaku muncul. Dalam keadaan sedemikian, keputusan pembedahan saraf sering dibuat dengan cepat, kerana kelewatan boleh menutup peluang sedangkan pembedahan masih boleh mengubah hasilnya. [12]

Tujuan operasi tersebut	Apakah jenis strok?	Apa yang perlu dicegah?
Pengurangan tekanan intrakranial	Strok iskemia utama, pendarahan	Hernia otak, kematian
Mewujudkan ruang untuk bengkak	Infarksi malignan arteri serebrum tengah	Mampatan batang otak
Penyingkiran hematoma	Sesetengah pendarahan intraserebrum	Kesan jisim dan kemerosotan kesedaran
Saliran ventrikel	Hidrosefalus, pendarahan intraventrikular	Peningkatan tekanan darah dan kemurungan kesedaran
Pengurangan kematian	Lesi utama yang mengancam nyawa	Kemerosotan maut pada hari-hari pertama

Sumber untuk jadual: [13] [14]

Hemikraniektomi dekompresi untuk strok iskemia

Petunjuk yang paling banyak dikaji untuk trepanasi dalam strok iskemia ialah infarksi malignan pada arteri serebrum tengah. Ini biasanya merupakan lesi besar pada hemisfera serebrum, yang boleh menyebabkan edema besar yang mengancam nyawa dalam tempoh 2-5 hari pertama. Secara klinikal, defisit neurologi yang teruk, penurunan kesedaran, peningkatan rasa mengantuk, muntah, penurunan kereaktifan pupil, dan tanda-tanda anjakan otak pada tomografi berkomputer atau pengimejan resonans magnetik adalah membimbangkan. [15]

NICE mengesyorkan mempertimbangkan hemikraniektomi dekompresi dalam tempoh 48 jam selepas permulaan simptom pada pesakit strok akut jika terdapat bukti klinikal infarksi arteri serebrum tengah, skor Skala Strok Institut Kesihatan Kebangsaan lebih besar daripada 15, tahap kesedaran yang menurun, dan bukti infarksi sekurang-kurangnya 50% daripada wilayah arteri serebrum tengah pada tomografi berkomputer (CT) atau isipadu infark lebih besar daripada 145 sentimeter padu pada pengimejan resonans magnetik berwajaran resapan (DWI).[16]

Percubaan rawak DECIMAL, DESTINY dan HAMLET, yang dikumpulkan dalam analisis oleh Vahedi et al., menunjukkan bahawa pembedahan dekompresi yang dilakukan dalam masa 48 jam untuk infarksi arteri serebrum tengah malignan pada pesakit yang berumur kurang daripada 60 tahun mengurangkan kematian dan meningkatkan bilangan pesakit dengan hasil fungsi yang lebih baik. Walau bagaimanapun, walaupun dalam kumpulan ini, keputusan mesti dibuat secara individu, kerana kelangsungan hidup mungkin disertai dengan pelbagai tahap kecacatan. [17]

Bagi pesakit yang berumur lebih 60 tahun, pembedahan juga boleh mengurangkan kematian, tetapi isu kualiti hidup menjadi lebih kompleks. Dalam percubaan DESTINY II, hemikraniektomi awal pada pesakit berumur 61 tahun ke atas dengan infarksi arteri serebrum tengah yang meluas meningkatkan daya hidup tanpa kecacatan yang paling teruk, tetapi ramai yang terselamat masih memerlukan penjagaan yang ketara. [18]

Inilah sebabnya mengapa hemikraniektomi untuk strok iskemia dianggap sebagai keputusan "sensitif keutamaan": pesakit yang berbeza mungkin menghargai kehidupan dengan gangguan neurologi yang teruk secara berbeza. Bagi sesetengah orang, sebarang peluang untuk terus hidup adalah sangat penting, manakala bagi yang lain, kelangsungan hidup dengan kebergantungan sepenuhnya pada penjagaan tidak boleh diterima. Doktor diwajibkan untuk menjelaskan kepada keluarga bukan sahaja peluang pembedahan tetapi juga potensi tahap kecacatan yang akan berlaku. [19]

Kriteria	Mengapa ia penting?
Masa sehingga 48 jam	Asas bukti terkuat untuk pembedahan awal
Infarksi arteri serebrum tengah	Zon inilah yang paling kerap menghasilkan edema malignan di hemisfera.
Skala Strok Institut Kesihatan Kebangsaan lebih besar daripada 15	Menunjukkan defisit neurologi yang teruk
Tahap kesedaran yang menurun	Tanda bengkak yang berbahaya dan peningkatan tekanan
Infark sekurang-kurangnya 50% daripada wilayah arteri serebrum tengah	Menunjukkan jumlah kerosakan yang besar
Membincangkan prognosis dengan keluarga	Pembedahan ini mengurangkan kematian tetapi boleh menyebabkan kecacatan yang teruk.

Sumber untuk jadual: [20] [21]

Trepanasi untuk pendarahan intraserebrum

Dalam kes pendarahan intraserebrum, pembedahan menangani persoalan yang berbeza: sama ada untuk membuang hematoma atau mengurangkan tekanan, dan sama ada manfaatnya melebihi risiko intervensi. Tidak seperti infarksi arteri serebrum tengah malignan, di mana manfaat dekompresi telah terbukti dalam kumpulan pesakit tertentu, hasil penyelidikan untuk pendarahan intraserebrum suprahemisfera adalah lebih samar-samar. [22]

Garis panduan Persatuan Jantung Amerika/Persatuan Strok Amerika 2022 mengesyorkan bahawa kraniektomi dekompresi dengan atau tanpa pemindahan hematoma boleh dipertimbangkan untuk mengurangkan kematian pada pesakit dengan pendarahan intraserebrum suprahemisfera yang koma, mempunyai hematoma yang besar, mempunyai anjakan garis tengah yang ketara, atau mempunyai tekanan intrakranial yang tinggi yang refraktori terhadap rawatan perubatan. Walau bagaimanapun, kesan prosedur ini terhadap pemulihan fungsi masih tidak menentu. [23]

Percubaan STICH II menilai pembedahan awal berbanding rawatan konservatif awal pada pesakit dengan hematoma intraserebrum lobar superfisial tanpa pendarahan intraventrikular. Keputusan menunjukkan bahawa pembedahan awal tidak meningkatkan kadar kematian atau kecacatan pada 6 bulan dan mungkin telah memberikan manfaat kelangsungan hidup yang kecil secara klinikal yang signifikan dalam kumpulan pesakit terpilih. [24]

Kaedah penyingkiran hematoma invasif minimum juga telah dikaji secara meluas. Percubaan MISTIE III menguji penyingkiran hematoma intraserebrum invasif minimum menggunakan alteplase yang dihantar melalui kateter; kajian ini gagal memenuhi objektif utamanya untuk meningkatkan hasil fungsi pada 365 hari dalam keseluruhan kohort, walaupun ia mengesahkan data keselamatan penting dan peranan pengurangan hematoma. [25]

Kesimpulan praktikalnya ialah: dalam kes pendarahan intraserebrum, trepanasi bukanlah rawatan automatik untuk setiap pendarahan. Keputusan dipengaruhi oleh lokasi, isipadu, lokasi superfisial atau dalam, kehadiran komponen intraventrikular, hidrosefalus, tahap kesedaran, dinamik kemerosotan, usia, komorbiditi, dan ketersediaan teknikal penyingkiran darah yang selamat. [26]

Keadaan semasa pendarahan	Taktik pembedahan yang mungkin	Tahap keyakinan
Pendarahan serebelum dengan keadaan yang semakin teruk	Penyingkiran hematoma segera ± saliran	Cadangan paling kukuh
Pendarahan suprahemisfera dengan koma dan anjakan	Kraniektomi dekompresi boleh dipertimbangkan	Pengurangan kematian mungkin, manfaat fungsi tidak menentu
Hematoma lobar superfisial tanpa pendarahan intraventrikular	Pembedahan awal pada pesakit terpilih	Manfaat sederhana adalah mungkin
Hematoma kecil yang dalam tanpa bertambah buruk	Taktik yang lebih kerap konservatif	Risiko pembedahan mungkin melebihi manfaatnya.
Hematoma besar dengan hidrosefalus	Penilaian neurosurgikal, saliran seperti yang ditunjukkan	Bergantung pada anatomi dan keadaan pesakit

Sumber untuk jadual: [27] [28] [29]

Strok Serebelum dan Hidrosefalus: Bilakah Kelewatan Amat Berbahaya

Serebelum terletak di fosa kranial posterior, di mana ruangnya jauh lebih kecil daripada di atas hemisfera serebrum. Oleh itu, pendarahan atau edema yang agak kecil di kawasan ini boleh dengan cepat memampatkan batang otak atau menyekat aliran keluar cecair serebrospinal. Ini menjadikan strok serebelum sebagai salah satu situasi di mana intervensi neurosurgikal mungkin sangat mendesak. [30]

Bagi pendarahan serebelum dengan gangguan neurologi, mampatan batang otak, hidrosefalus obstruktif, atau isipadu hematoma sekurang-kurangnya 15 sentimeter padu, garis panduan Persatuan Jantung Amerika dan Persatuan Strok Amerika mengesyorkan pemindahan pembedahan segera untuk pendarahan dengan kemungkinan saliran ventrikel luaran untuk mengurangkan kematian.[31]

Hidrosefalus selepas strok berlaku apabila peredaran atau aliran keluar cecair serebrospinal terganggu. Pendarahan intraventrikular boleh menyekat sistem ventrikel, manakala pendarahan atau edema di fosa posterior boleh menghalang aliran keluar cecair akibat mampatan laluan. Dalam kes sedemikian, saliran ventrikel luaran boleh menjadi prosedur yang menyelamatkan nyawa. [32]

Saliran ventrikel luaran tidak selalunya pengganti untuk pemindahan hematoma. Jika masalah yang mendasarinya adalah pendarahan serebelum yang besar yang menekan batang otak, saliran cecair sahaja mungkin tidak mencukupi kerana hematoma itu sendiri terus menekan struktur penting. Oleh itu, pakar bedah saraf akan memutuskan sama ada saliran, pemindahan hematoma, atau kedua-duanya diperlukan. [33]

Tanda-tanda amaran yang mendorong pasukan untuk mencari petunjuk neurosurgikal secara aktif termasuk rasa mengantuk yang semakin meningkat, muntah, sakit kepala yang teruk, sesak nafas, koordinasi yang merosot, kehilangan kesedaran yang progresif, dilatasi ventrikel serebrum, dan bukti mampatan batang otak semasa pengimejan. Dalam situasi sedemikian, pemerhatian tanpa persediaan untuk pembedahan boleh membahayakan. [34]

Masalah	Mengapa ia berbahaya?	Intervensi yang mungkin
Hematoma serebelum	Boleh memampatkan batang otak dengan cepat	Penyingkiran hematoma
Hidrosefalus obstruktif	Meningkatkan tekanan intrakranial	Saliran ventrikel luaran
Mampatan batang otak	Mengancam pernafasan dan kesedaran	Pembedahan saraf kecemasan
Pendarahan intraventrikular	Menyekat peredaran bendalir	Saliran mengikut petunjuk
Kemerosotan kesedaran yang cepat	Mungkin bermaksud baji	Pengimejan kecemasan dan pembedahan

Sumber untuk jadual: [35]

Bagaimana pembedahan dilakukan dan apa yang berlaku pada kepak tulang

Dalam hemikraniektomi dekompresi, pakar bedah membuang sebahagian besar tulang tengkorak di sisi strok untuk melegakan tekanan pada otak. Dura mater juga biasanya dikembangkan menggunakan teknik pembedahan plastik khas, kerana tulang sahaja tidak mencukupi: otak yang bengkak mesti mempunyai ruang untuk berkembang dengan selamat. [36]

Kepak tulang yang telah dibuang tidak dibuang. Ia boleh disimpan di kemudahan penyimpanan suhu rendah steril khas atau, di sesetengah klinik, diletakkan secara subkutaneus di bahagian lain badan pesakit. Kemudian, apabila bengkak telah reda dan keadaan pesakit telah stabil, kranioplasti dilakukan—menutup kecacatan tengkorak dengan tulang pesakit sendiri atau bahan tiruan. [37]

Selepas pembedahan, pesakit biasanya ditempatkan di unit rawatan rapi atau unit strok. Pasukan ini memantau kesedaran, anak mata, pernafasan, tekanan darah, suhu, natrium, glukosa, tanda-tanda jangkitan, sawan, tekanan intrakranial (ICP) seperti yang ditunjukkan, dan keadaan luka pembedahan. Dalam beberapa hari pertama, adalah penting bukan sahaja untuk "bertahan daripada pembedahan" tetapi juga untuk mencegah kerosakan otak sekunder. [38]

Jika pemindahan hematoma dilakukan, pendekatan pembedahan bergantung pada lokasi pendarahan. Untuk hematoma lobar superfisial, kraniotomi boleh digunakan, untuk beberapa hematoma dalam, pendekatan invasif minimum, dan untuk hidrosefalus, saliran ventrikel. Kaedah ini dipilih bukan berdasarkan diagnosis, tetapi berdasarkan anatomi pendarahan tertentu. [39]

Kranioplasti selepas kraniektomi dekompresi mempunyai lebih daripada sekadar manfaat kosmetik. Ia melindungi otak, membantu memulihkan bentuk tengkorak yang normal, dan, bagi sesetengah pesakit, boleh meningkatkan kesejahteraan, toleransi postur tegak, dan pemulihan. Masa kranioplasti ditentukan secara individu, dengan mengambil kira bengkak otak, risiko berjangkit, keadaan kulit, kesihatan keseluruhan, dan pelan pemulihan. [40]

Pentas	Apa yang mereka sedang lakukan?	Untuk apa
Persediaan	Penilaian imej, tekanan, pembekuan, kesedaran	Pengesahan petunjuk dan risiko
Penyahmampatan	Penyingkiran sebahagian daripada tulang tengkorak	Mengurangkan tekanan
Pembedahan plastik kulit keras	Pengembangan meninges	Ruang tambahan untuk bengkak
Pengawasan intensif	Pemantauan kesedaran, pernafasan, suhu dan ujian	Pencegahan kerosakan sekunder
Kranioplasti	Penutupan kecacatan tengkorak kemudian	Perlindungan otak dan pemulihan tengkorak

Sumber untuk jadual: [41] [42]

Risiko, komplikasi dan batasan trepanasi

Sebarang pembedahan tengkorak selepas strok dilakukan dalam situasi klinikal yang kritikal, jadi risiko bukan sahaja dikaitkan dengan pembedahan tetapi juga dengan strok itu sendiri. Pendarahan, jangkitan, bengkak, kerosakan pada saluran darah dan tisu otak, kebocoran cecair serebrospinal, sawan, penyembuhan luka yang terjejas, keperluan untuk pembedahan berulang, dan komplikasi rawatan rapi adalah mungkin. [43]

Selepas kraniektomi dekompresi, kecacatan tengkorak kekal, jadi otak di kawasan ini kurang dilindungi sebelum kranioplasti. Pesakit mungkin dinasihatkan untuk memakai topi keledar pelindung semasa berdiri dan berjalan, berhati-hati semasa berpusing, mengambil langkah pencegahan jatuh, dan mengikuti arahan pemulihan yang ketat. Ini amat penting jika kelemahan, masalah keseimbangan, ketidakpedulian dari sisi ke sisi, atau gangguan kognitif berterusan. [44]

Batasan pembedahan yang paling serius adalah kemungkinan untuk terus hidup dengan kecacatan yang ketara. Keputusan NICE secara eksplisit menyatakan bahawa pilihan yang memihak kepada hemikraniektomi melibatkan pertukaran: pembedahan mengurangkan risiko kematian tetapi meningkatkan kemungkinan untuk terus hidup dengan gangguan fungsi yang teruk. Oleh itu, perbincangan tentang prognosis haruslah jujur, khusus dan difahami oleh keluarga. [45]

Bagi pesakit yang berumur lebih 60 tahun, isu ini amat sensitif. Bahan keputusan NICE untuk hemikraniektomi menyatakan bahawa kajian terhadap mangsa yang terselamat berumur lebih 60 tahun pada satu tahun tidak menemui pesakit yang asimptomatik, tidak mempunyai kecacatan yang ketara, atau mempunyai kecacatan ringan pada Skala Rankin yang diubah suai (MRS) 0-2. Ini tidak bermakna pembedahan itu "tidak berguna," tetapi ia bermakna tahap kebergantungan yang dijangkakan harus dibincangkan terlebih dahulu. [46]

Risiko jangkitan dan pembedahan semula meningkat jika kranioplasti diperlukan kemudian, atau jika terdapat diabetes, pemakanan yang buruk, pengudaraan yang berpanjangan, kateter, pembedahan semula, atau masalah kulit. Oleh itu, penjagaan, pencegahan jangkitan, kawalan menelan, mobilisasi, pemakanan, pengurusan kesakitan, dan pemulihan awal adalah sama pentingnya selepas pembedahan saraf. [47]

Risiko	Bilakah ia amat relevan?	Cara mengurangkan risiko
Pendarahan	Selepas pemindahan hematoma, sekiranya berlaku gangguan pembekuan	Pemantauan pembekuan, tekanan darah, dan ubat-ubatan
Jangkitan	Selepas kraniektomi, saliran, kranioplasti	Kemandulan, penjagaan luka, kawalan suhu
Sawan	Sekiranya berlaku kerosakan kortikal dan pendarahan	Pemerhatian, elektroensefalografi seperti yang ditunjukkan
Kecacatan yang teruk	Strok utama, usia tua	Perbincangan yang jujur tentang ramalan
Jatuh sebelum kranioplasti	Kecacatan tengkorak, kelemahan, ketidakseimbangan	Topi keledar, alat bantu berjalan, penyesuaian persekitaran
Operasi semula	Jangkitan, hidrosefalus, komplikasi kranioplasti	Kawalan luka dan pemerhatian dinamik

Sumber untuk jadual: [48] [49] [50]

Pemulihan selepas trepanasi untuk strok

Pemulihan selepas strok trepanasi bermula bukan dengan "latihan dengan apa jua kos," tetapi dengan pemulihan yang selamat. Pada hari-hari pertama, kesedaran, pernafasan, menelan, kekuatan, sensasi, pertuturan, penglihatan, kesakitan, risiko jatuh, keadaan luka dan keupayaan untuk berdiri dinilai. NICE mengesyorkan penyesuaian pemulihan selepas strok mengikut keperluan individu dan menyemak semula matlamat secara berkala. [51]

Selepas hemikraniektomi utama, adalah amat penting untuk melindungi kawasan kecacatan tengkorak. Sehingga tulang digantikan atau implan dipasang, pesakit sering memerlukan langkah keselamatan khas semasa duduk, berdiri, berjalan, berpindah ke kerusi, terlibat dalam terapi dan melakukan aktiviti harian. Keluarga harus faham bahawa risiko pukulan pada kawasan yang tidak dilindungi adalah lebih tinggi berbanding selepas strok biasa tanpa pembedahan. [52]

Beban perlu ditingkatkan secara beransur-ansur. Mobilisasi yang terlalu awal dan intensif dalam keadaan tidak stabil boleh memudaratkan, tetapi imobilitas yang berlebihan meningkatkan risiko trombosis, pneumonia, ulser tekanan, kelemahan, kontraktur, dan kehilangan kebebasan. Oleh itu, pemulihan memerlukan keseimbangan antara melindungi otak dan mencegah komplikasi imobilitas. [53]

Selepas trepanasi, ahli terapi pertuturan, ahli terapi fizikal, ahli terapi pekerjaan, pakar menelan, ahli neuropsikologi, dan doktor perubatan fizikal dan pemulihan sering diperlukan. Matlamat termasuk pemulihan berjalan, kekuatan, keseimbangan, penjagaan diri, pertuturan, menelan, ingatan, perhatian, dan penyesuaian diri dengan kehidupan di rumah. Pemulihan harus mempertimbangkan bukan sahaja strok tetapi juga batasan selepas pembedahan. [54]

Kranioplasti boleh menjadi peringkat pemulihan yang berasingan. Selepas penutupan kecacatan kranial, sesetengah pesakit mendapati lebih mudah untuk menyertai senaman berdiri dan latihan, tetapi pembedahan itu sendiri juga memerlukan tempoh penyembuhan dan pemerhatian. Oleh itu, pelan pemulihan dikaji semula sebelum dan selepas kranioplasti, dan dengan sebarang perubahan ketara dalam keadaan. [55]

Peringkat pemulihan	Tugas utama	Apa yang mereka perhatikan?
Hari-hari pertama	Penstabilan, pencegahan komplikasi	Kesedaran, pernafasan, luka, tekanan, menelan
Pemulihan awal	Pendaratan, penentuan vertikal, pergerakan pertama	Keselamatan kecacatan tengkorak, risiko jatuh
Tempoh subakut	Berjalan, tangan, pertuturan, penjagaan diri	Keletihan, kesakitan, spastik, fungsi kognitif
Sebelum kranioplasti	Perlindungan otak dan aktiviti berhati-hati	Topi keledar, bantuan pergerakan
Selepas kranioplasti	Aktiviti yang berkembang	Penyembuhan, jangkitan, toleransi senaman
Peringkat jangka panjang	Kembali ke rumah, keluarga, dan tempat kerja jika boleh	Adaptasi persekitaran dan pencegahan strok berulang

Sumber untuk jadual: [56] [57]

Bagaimana keluarga terlibat dalam keputusan mengenai pembedahan

Sebaik-baiknya, keputusan mengenai pembedahan dibuat oleh pesakit selepas menjelaskan manfaat dan risikonya, tetapi dalam strok yang teruk, pesakit selalunya tidak dapat mengambil bahagian sepenuhnya dalam perbincangan. Doktor kemudian bercakap dengan saudara-mara atau wakil undang-undang, cuba memahami nilai-nilai pesakit sebelum ini: sama ada mereka lebih suka rawatan agresif memandangkan risiko kecacatan yang teruk, apa yang mereka anggap sebagai kualiti hidup yang boleh diterima, dan sama ada mereka telah menyatakan hasrat mereka sebelum ini. [58]

Semasa berkomunikasi dengan keluarga, adalah penting untuk mengelakkan dua ekstrem. Yang pertama menjanjikan bahawa pembedahan akan "memulihkan semuanya kepada normal," kerana ini selalunya mustahil dengan strok utama. Yang kedua pula menganggap kehidupan dengan kecacatan sebagai tidak bermakna tanpa mengambil kira perspektif pesakit dan keluarga. Komunikasi yang jujur harus merangkumi kebarangkalian kematian, kelangsungan hidup, tahap kebergantungan, keperluan penjagaan, dan pemulihan jangka panjang. [59]

NICE menekankan bahawa apabila memutuskan hemikraniektomi dekompresi, risiko dan manfaat harus dibincangkan dengan pesakit, ahli keluarga atau penjaga, dengan mengambil kira status fungsi, keinginan dan pilihan pra-strok. Ini amat penting kerana pembedahan mengurangkan risiko kematian tetapi boleh meningkatkan bilangan orang yang terselamat dengan kecacatan yang teruk. [60]

Adalah berguna untuk keluarga bertanya soalan khusus: apakah jenis stroknya, sejauh mana kerosakannya, adakah terdapat anjakan otak, adakah terdapat hidrosefalus, apa yang akan berlaku tanpa pembedahan, apa yang mungkin disebabkan oleh pembedahan, komplikasi yang mungkin berlaku, apakah tahap kebebasan yang dijangkakan, bilakah kranioplasti diperlukan, dan berapa lama tempoh pemulihan yang dijangkakan? Soalan-soalan ini membantu menterjemahkan keputusan emosi kepada pilihan perubatan yang jelas. [61]

Walaupun masanya singkat, keputusan itu tetap mesti dibuat dengan pemahaman yang sepenuhnya. Dalam kes edema serebrum malignan atau pendarahan serebelum, kelewatan boleh meragut nyawa, tetapi walaupun dalam keadaan kecemasan, doktor mesti menjelaskan bahawa pembedahan itu bertujuan terutamanya untuk menyelamatkan nyawa, bukan untuk menjamin pemulihan semua fungsi. [62]

Soalan untuk keluarga dan doktor	Mengapa ia diperlukan?
Apa yang akan berlaku tanpa pembedahan?	Membantu memahami risiko kematian semula jadi
Apa sebenarnya yang akan disediakan oleh operasi ini?	Memisahkan menyelamatkan nyawa daripada memulihkan fungsi
Apakah tahap kecacatan yang mungkin berlaku?	Membantu membuat keputusan nilai
Apakah komplikasi yang mungkin berlaku?	Membolehkan menilai risiko pembedahan
Bilakah kranioplasti diperlukan?	Membantu merancang langkah selanjutnya
Apakah jenis pemulihan yang diperlukan?	Menunjukkan tahap pemulihan dan penjagaan

Sumber untuk jadual: [63] [64]

Soalan lazim

Adakah trepanasi untuk strok sentiasa bermaksud penyingkiran kekal sebahagian daripada tengkorak? Tidak. Semasa kraniektomi dekompresi, sebahagian daripada tulang memang dibuang sementara untuk melegakan tekanan, tetapi kranioplasti sering dilakukan kemudian—kecacatan ditutup dengan tulang pesakit sendiri atau implan. Dengan kraniotomi, kepak tulang biasanya digantikan serta-merta selepas hematoma dibuang. [65]

Untuk jenis strok yang manakah hemikraniektomi dekompresi paling kerap dilakukan? Ia paling kerap dipertimbangkan untuk strok iskemia besar di kawasan arteri serebrum tengah, apabila edema hemisfera berbahaya berkembang. NICE mengesyorkan mempertimbangkan pembedahan dalam tempoh 48 jam dalam kes defisit teruk, tahap kesedaran yang menurun, dan isipadu infark yang besar berdasarkan pengimejan. [66]

Adakah pembedahan strok dapat memulihkan seseorang kepada kehidupan normal? Tidak selalunya. Pembedahan boleh menyelamatkan nyawa dan mengurangkan risiko kematian, tetapi dengan strok yang teruk, sesetengah pesakit mengalami kecacatan yang ketara, gangguan pertuturan, kelemahan, dan keperluan untuk penjagaan dan pemulihan jangka panjang. [67]

Mengapa pembedahan dicuba dalam tempoh 48 jam pertama infarksi malignan? Bukti sedia ada menunjukkan manfaat dekompresi awal, yang dilakukan sebelum peningkatan tekanan intrakranial yang tidak dapat dipulihkan dan dahsyat berlaku. Analisis terkumpul kajian DECIMAL, DESTINY dan HAMLET menunjukkan bahawa pembedahan dalam tempoh 48 jam mengurangkan kematian dan meningkatkan kejadian hasil yang baik pada pesakit terpilih. [68]

Bolehkah pembedahan jenis ini dilakukan pada mereka yang berumur lebih 60 tahun? Ya, usia itu sendiri bukanlah larangan mutlak. Walau bagaimanapun, bagi pesakit yang berumur lebih 60 tahun, adalah sangat penting untuk membincangkan tahap kecacatan yang dijangkakan, kerana pembedahan meningkatkan kelangsungan hidup, tetapi ramai mangsa yang masih hidup masih bergantung pada penjagaan. [69]

Bilakah pembedahan amat diperlukan untuk pendarahan? Situasi yang paling jelas ialah pendarahan serebelum dengan keadaan yang semakin teruk, mampatan batang otak, hidrosefalus obstruktif, atau isipadu hematoma sekurang-kurangnya 15 sentimeter padu. Dalam kes sedemikian, pembedahan pembedahan untuk membuang pendarahan dengan kemungkinan saliran disyorkan untuk mengurangkan kematian. [70]

Adakah hematoma intraserebrum sentiasa dibuang? Tidak. Bagi kebanyakan pendarahan dalam atau kecil yang tidak bertambah buruk, rawatan perubatan intensif, kawalan tekanan darah, pembetulan pembekuan dan pemerhatian adalah rawatan pilihan. Pembedahan diperlukan apabila manfaat yang dijangkakan melebihi risiko intervensi. [71]

Apakah perbezaan antara kraniotomi dan kraniektomi? Dalam kraniotomi, tulang dibuka untuk mengakses otak dan biasanya digantikan pada akhir pembedahan. Dalam kraniektomi, sebahagian tulang dibiarkan dibuang sementara untuk membolehkan otak mengembang akibat bengkak dan mengelakkan mampatan di dalam tengkorak. [72]

Apakah saliran ventrikel luaran? Ia merupakan penempatan tiub kecil ke dalam sistem ventrikel otak untuk mengalirkan cecair serebrospinal dan mengurangkan tekanan. Ia amat penting dalam kes hidrosefalus obstruktif atau pendarahan intraventrikular. [73]

Apakah risiko utama selepas trepanasi? Risiko yang mungkin termasuk pendarahan, jangkitan, sawan, kebocoran cecair serebrospinal, masalah penyembuhan luka, pembedahan semula, keperluan untuk kranioplasti, jatuh sebelum kecacatan tengkorak menutup, dan kelangsungan hidup dengan kecacatan yang teruk. Risiko ini dibincangkan sebelum pembedahan jika situasi klinikal mengizinkan. [74]

Adakah topi keledar pelindung diperlukan selepas kraniektomi dekompresi? Selalunya, ya, terutamanya untuk berdiri, berjalan, dan pemulihan sebelum kranioplasti. Keputusan bergantung pada saiz kecacatan, keadaan pesakit, risiko jatuh, dan dasar pusat pembedahan saraf tertentu. [75]

Bilakah flap tulang diganti? Masa kranioplasti berbeza dari pesakit ke pesakit. Doktor mempertimbangkan penurunan bengkak otak, ketiadaan jangkitan, keadaan kulit dan luka, keadaan keseluruhan pesakit, keperluan pembedahan selanjutnya, dan kesediaan untuk pemulihan. [76]

Perkara penting daripada pakar

H. Bart van der Worp, MD, profesor neurologi, dan pengarang bersama garis panduan Pertubuhan Strok Eropah untuk rawatan infarksi serebrum berskala besar menekankan bahawa dekompresi pembedahan adalah pilihan rawatan utama untuk infarksi hemisfera yang signifikan secara spatial. Implikasi praktikal garis panduan ini ialah pesakit yang mengalami edema serebrum malignan harus dikenal pasti lebih awal yang mana pembedahan mungkin dapat menyelamatkan nyawa. [77]

Werner Hacke, MD, profesor neurologi, dan penyiasat DECIMAL, DESTINY, dan HAMLET telah menyumbang kepada asas bukti untuk hemikraniektomi awal untuk infarksi arteri serebrum tengah malignan. Analisis terkumpul menunjukkan bahawa pembedahan dalam tempoh 48 jam mengurangkan kematian dan meningkatkan bilangan pesakit dengan hasil yang lebih baik, tetapi keputusan masih perlu dibuat secara individu. [78]

Eric Jüttler, MD, dan kumpulan kajian DESTINY II menunjukkan bahawa pada pesakit yang berumur lebih dari 60 tahun, hemikraniektomi awal untuk infarksi arteri serebrum tengah yang meluas meningkatkan kelangsungan hidup tanpa kecacatan yang paling teruk. Kesimpulan klinikal utama: usia yang lebih tua tidak menghalang kemungkinan pembedahan, tetapi ia menjadikan perbincangan tentang kualiti hidup sangat penting. [79]

Steven M. Greenberg, MD, PhD, profesor neurologi di Harvard Medical School dan penulis utama garis panduan 2022 untuk pendarahan intraserebrum spontan, menekankan perbezaan antara mengurangkan kematian dan meningkatkan hasil fungsi. Garis panduan ini mempertimbangkan kraniektomi dekompresi untuk pendarahan suprahemisfera yang besar untuk mengurangkan kematian, tetapi manfaat fungsinya masih tidak menentu. [80]

A. David Mendelow, profesor pembedahan saraf, dan penyiasat STICH II menunjukkan bahawa pembedahan awal untuk hematoma intraserebrum lobar superfisial terpilih tidak meningkatkan kematian atau kecacatan pada 6 bulan dan mungkin memberikan manfaat kelangsungan hidup yang kecil dan signifikan secara klinikal. Ini menyokong pendekatan berhati-hati dan individual terhadap pembedahan pendarahan dan bukannya pembedahan satu saiz untuk semua pesakit. [81]

Daniel F. Hanley, MD, dan penyiasat MISTIE III menunjukkan bahawa pemindahan pendarahan intraserebrum secara invasif minimum dengan agen trombolitik tidak meningkatkan hasil fungsi utama dalam keseluruhan kumpulan pesakit pada 365 hari. Walau bagaimanapun, kajian ini merupakan langkah penting dalam memahami bahawa keselamatan prosedur, isipadu hematoma sisa dan pemilihan pesakit yang sesuai adalah penting untuk strategi pembedahan masa hadapan. [82]

Shyam Prabhakaran, MD, MS, pengerusi Garis Panduan Persatuan Jantung Amerika-Persatuan Strok Amerika 2026 untuk Pengurusan Awal Strok Iskemia Akut, menekankan model moden penjagaan strok: pengecaman pantas, penghalaan yang sesuai, pengimejan, rawatan reperfusi dan pilihan terapi endovaskular yang diperluas. Untuk trephinasi, ini penting kerana keputusan pembedahan harus menjadi sebahagian daripada sistem strok yang teratur, bukan langkah kecemasan terpencil. [83]

Keputusan

Trepanasi untuk strok bukanlah satu kaedah, tetapi beberapa pendekatan neurosurgikal yang digunakan untuk merawat komplikasi strok yang mengancam nyawa: edema serebrum besar-besaran, infarksi malignan arteri serebrum tengah, pendarahan intraserebrum yang besar, hematoma serebelum, hidrosefalus, atau peningkatan tekanan intrakranial. Matlamat utama pembedahan sedemikian bukanlah untuk "menghilangkan strok," tetapi untuk mencegah kematian akibat mampatan otak dan batang otak. [84]

Bagi strok iskemia, prosedur yang paling terbukti ialah hemikraniektomi dekompresi dalam tempoh 48 jam pertama pada pesakit dengan infarksi arteri serebrum tengah yang besar, defisit yang teruk, dan penurunan kesedaran. Ia mengurangkan kematian tetapi memerlukan perbincangan yang jujur tentang risiko kelangsungan hidup dengan kecacatan. [85]

Dalam strok hemoragik, pembedahan paling berkesan untuk pendarahan serebelum dengan keadaan yang semakin teruk, mampatan batang otak, atau hidrosefalus. Bagi hematoma suprahemisfera, keputusannya lebih kompleks: pembedahan boleh mengurangkan kematian pada pesakit individu, tetapi manfaat fungsi bergantung pada lokasi, isipadu, keadaan kesedaran, dan prognosis keseluruhan. [86]

Perkara yang paling penting bagi pesakit dan keluarga adalah untuk memahami bahawa keputusan untuk melakukan trepanasi dibuat bukan berdasarkan perkataan "strok" itu sendiri, tetapi berdasarkan risiko khusus: sama ada terdapat edema, anjakan otak, hematoma, hidrosefalus, penurunan kesedaran, dan peluang untuk mengubah hasilnya. Oleh itu, hasil terbaik adalah mungkin jika terdapat pengimejan pantas, pasukan strok, pakar bedah saraf, unit rawatan rapi, dan pemulihan selepas pembedahan yang difikirkan dengan teliti. [87]