Trombosis Urat Dalam Bahagian Bawah: Rawatan

Rawatan trombosis vena dalam pada bahagian bawah kaki ditujukan terutamanya untuk mencegah embolisme pulmonari, dan kedua untuk mengurangkan gejala, mencegah kekurangan vena kronik dan sindrom postphlebitic. Rawatan trombosis urat dalam pada bahagian bawah dan atas secara amnya adalah sama.

Semua pesakit diberi antikoagulan, pada mulanya suntikan heparin (tidak pecahan atau berat molekul rendah), kemudian warfarin (dalam 24-48 jam pertama). Terapi antikoagulan yang tidak mencukupi dalam 24 jam pertama boleh meningkatkan risiko embolisme pulmonari. Trombosis urat dalam akut boleh dirawat secara pesakit luar jika tiada syak wasangka embolisme pulmonari, gejala yang teruk (dalam kes ini analgesik parenteral ditunjukkan), nuansa lain yang menghalang rawatan pesakit luar yang selamat, dan beberapa faktor tertentu (contohnya, disfungsi, aspek sosioekonomi). Langkah am termasuk melegakan kesakitan dengan analgesik (kecuali aspirin dan NSAID kerana sifat antiplateletnya) dan ketinggian kaki semasa tempoh rehat (dengan bantal atau permukaan lembut lain di bawah kaki untuk mengelakkan mampatan urat). Had aktiviti fizikal tidak ditunjukkan kerana tiada bukti bahawa aktiviti awal meningkatkan risiko terkeluar trombus dan embolisme pulmonari.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antikoagulan

Heparin berat molekul rendah (cth, natrium enoxaparin, natrium dalteparin, reviparin, tinzaparin) adalah terapi awal pilihan kerana ia boleh diberikan secara pesakit luar. LMWH adalah berkesan seperti heparin tanpa pecahan (UFH) dalam mengurangkan risiko trombosis vena dalam berulang, penyebaran trombus, dan kematian akibat embolisme pulmonari. Seperti UFH, LMWH meningkatkan aktiviti antitrombin III (yang menghalang protease faktor pembekuan), yang membawa kepada ketidakaktifan faktor pembekuan Xa dan (sedikit sebanyak) Na. LMWH juga mempunyai beberapa ciri anti-radang yang dimediasi antitrombin III yang menggalakkan organisasi trombus dan penyelesaian simptom dan keradangan.

LMWH ditadbir secara subkutan dalam dos standard bergantung kepada berat badan (cth, natrium enoxaparin 1.5 mg/kg subkutan sekali sehari atau 1 mg/kg subkutan setiap 2 jam kepada dos maksimum 200 mg sehari atau natrium dalteparin 200 U/kg subkutan sekali sehari). Dos yang lebih tinggi mungkin diperlukan dalam pesakit obes, dan dos yang lebih rendah mungkin diperlukan dalam cachexia. UFH lebih berkesan pada pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang. Pemantauan sistem pembekuan tidak diperlukan kerana LMWH tidak memanjangkan masa tromboplastin separa diaktifkan (APTT) dengan ketara, tindak balas boleh diramal, dan tidak ada hubungan yang boleh dipercayai antara overdosis LMWH dan pendarahan. Rawatan diteruskan sehingga kesan antikoagulan penuh warfarin dicapai. Walau bagaimanapun, pengalaman terdahulu menunjukkan bahawa LMWH berkesan untuk rawatan jangka panjang trombosis vena dalam dalam pesakit berisiko tinggi, jadi LMWH mungkin merupakan alternatif yang boleh diterima untuk warfarin dalam beberapa kes, walaupun warfarin mungkin menjadi ubat pilihan kerana kos yang rendah dan kemudahan pentadbiran.

UFH boleh ditetapkan sebagai ganti LMWH pada pesakit yang dimasukkan ke hospital dan pesakit dengan kegagalan buah pinggang (pelepasan kreatinin 10-50 ml/min), kerana UFH tidak dikumuhkan oleh buah pinggang. UFH ditetapkan melalui bolus dan infusi (lihat Jadual 50-3 pada ms 419) untuk mencapai hipokoagulasi yang mencukupi, ditakrifkan sebagai peningkatan APTT sebanyak 1.5-2.5 kali berbanding dengan nilai rujukan (atau jumlah minimum heparin serum 0.2-0.4 U/ml, ditentukan oleh pentitratan protamin sulfat). UFH pada 3.5-5 ribu U subcutaneously setiap 8-12 jam boleh menggantikan pentadbiran parenteral UFH dan dengan itu meningkatkan aktiviti motor pesakit. Dos boleh dipilih berdasarkan APTT yang ditentukan sebelum pentadbiran ubat. Rawatan diteruskan sehingga hipokoagulasi yang mencukupi dicapai apabila mengambil warfarin.

Komplikasi terapi heparin termasuk pendarahan, trombositopenia (kadang-kadang dengan LMWH), urtikaria, dan, kurang biasa, trombosis dan anafilaksis. Penggunaan jangka panjang UFH menyebabkan hipokalemia, peningkatan ujian fungsi hati, dan osteoporosis. Kadangkala, UFH yang diberikan secara subkutan menyebabkan nekrosis kulit. Pesakit dalam dan mungkin pesakit luar perlu disaring untuk pendarahan (kiraan darah bersiri dan ujian najis untuk darah ghaib). Pendarahan akibat overheparinisasi boleh dikawal dengan protamin sulfat. Dos ialah 1 mg protamin sulfat untuk setiap miligram LMWH, diberikan sebagai 1 mg protamin sulfat dalam 20 mL garam biasa, diberikan secara intravena secara perlahan selama 10 hingga 20 minit atau lebih lama. Jika dos kedua diperlukan, ia sepatutnya separuh dos pertama. Walau bagaimanapun, dos yang tepat tidak ditakrifkan kerana protamin sulfat hanya meneutralkan separa ketidakaktifan faktor Xa oleh heparin berat molekul rendah. Semasa semua infusi, pesakit perlu dipantau untuk kemungkinan hipotensi arteri dan tindak balas seperti anaphylactic.

Warfarin ialah ubat pilihan untuk terapi antikoagulan jangka panjang untuk semua pesakit kecuali wanita hamil (yang memerlukan terapi heparin) dan pesakit yang mengalami tromboembolisme vena yang baru atau semakin teruk semasa terapi warfarin (pesakit sedemikian mungkin calon untuk penempatan penapis cava). Warfarin 5-10 mg boleh diberikan serentak dengan persediaan heparin, kecuali bagi pesakit dengan kekurangan protein C yang telah mencapai hipokoagulasi yang mencukupi dengan heparin (APTT 1.5-2.5 kali nilai rujukan) sebelum memulakan terapi warfarin. Pesakit warga emas dan pesakit yang mengalami gangguan fungsi hati biasanya memerlukan dos warfarin yang lebih rendah. Matlamat terapeutik adalah untuk mencapai INR 2.0-3.0. INR dipantau setiap minggu semasa 1-2 bulan pertama terapi warfarin, kemudian setiap bulan. Dos dinaikkan atau dikurangkan sebanyak 0.5 hingga 3 mg untuk mengekalkan INR dalam julat ini. Pesakit yang mengambil warfarin harus dimaklumkan tentang interaksi ubat yang berpotensi, termasuk interaksi dengan ubat-ubatan herba yang dijual bebas.

Pesakit dengan faktor risiko sementara untuk trombosis urat dalam (seperti imobilisasi atau pembedahan) boleh menghentikan warfarin selepas 3 hingga 6 bulan. Pesakit dengan faktor risiko kekal (cth, hiperkoagulasi), trombosis vena dalam spontan tanpa faktor risiko yang diketahui, trombosis vena dalam berulang, dan pesakit yang mempunyai sejarah embolisme pulmonari harus meneruskan warfarin selama sekurang-kurangnya 6 bulan dan mungkin seumur hidup jika tiada komplikasi daripada terapi. Dalam pesakit berisiko rendah, warfarin dos rendah (untuk mengekalkan INR 1.5 hingga 2.0) mungkin selamat dan berkesan untuk sekurang-kurangnya 2 hingga 4 tahun, tetapi rawatan sedemikian memerlukan bukti keselamatan lanjut sebelum ia boleh disyorkan secara meluas.

Pendarahan adalah komplikasi yang paling biasa. Faktor risiko untuk pendarahan besar (ditakrifkan sebagai pendarahan yang mengancam nyawa atau kehilangan > 2 unit isipadu darah dalam < 7 hari) adalah seperti berikut:

• umur 65 tahun ke atas;
• sejarah pendarahan gastrousus atau strok sebelumnya;
• infarksi miokardium akut baru-baru ini;
• anemia bersamaan (Ht < 30%), kegagalan buah pinggang [kepekatan kreatinin serum > 132.5 μmol/L (1.5 mg/dL)] atau diabetes mellitus.

Kesan antikoagulan boleh diterbalikkan sepenuhnya dengan menadione sodium bisulfit (vitamin K). Dos ialah 1-4 mg setiap hari jika INR adalah 5-9; 5 mg setiap hari jika INR adalah> 9; 10 mg secara intravena (diberikan perlahan-lahan untuk mengelakkan anafilaksis) jika pendarahan berlaku. Dalam pendarahan teruk, faktor pembekuan, plasma beku segar, atau pekat kompleks protrombin ditransfusikan. Hipokoagulasi yang berlebihan (IN >3-4) tanpa pendarahan boleh diperbetulkan dengan melangkau beberapa dos antikoagulan sambil memantau INR dengan lebih kerap, dan kemudian menetapkan warfarin pada dos yang lebih rendah. Warfarin kadang-kadang menyebabkan nekrosis kulit pada pesakit dengan kekurangan protein C atau S.

Antikoagulan lain, seperti perencat thrombin langsung (cth, hirudin subkutan, lepirudin, bivalirudin, desirudin, argatroban, ximelagatran) dan perencat faktor Xa terpilih (cth, fondaparinox), sedang dikaji untuk digunakan dalam rawatan DVT akut. Ximelagatran ialah prodrug oral yang dimetabolismekan kepada melegetran (perencat trombin langsung yang sukar digunakan); ximelagatran tidak memerlukan pemantauan pesakit dan nampaknya setanding keberkesanannya dengan LMWH dan warfarin.

Penapis vena cava inferior (penapis vena cava)

Penapis vena cava inferior (IVCF) boleh membantu mencegah embolisme pulmonari pada pesakit dengan trombosis vena dalam pada bahagian bawah dan kontraindikasi terhadap antikoagulasi atau dengan trombosis vena dalam berulang (atau embolisme) walaupun antikoagulasi yang mencukupi. IVCF diletakkan di dalam vena kava inferior di bawah vena renal melalui kateterisasi vena jugular atau femoral dalaman. IVCF mengurangkan risiko komplikasi trombotik akut dan subakut tetapi mempunyai komplikasi yang tertangguh (cth, cagaran vena mungkin berkembang, menyediakan laluan untuk emboli yang memintas IVCF). Di samping itu, IVCF mungkin berhijrah. Oleh itu, pesakit dengan trombosis vena dalam berulang atau faktor risiko yang tidak boleh diubah suai untuk trombosis urat dalam mungkin memerlukan antikoagulasi. NPV memberikan sedikit perlindungan sehingga kontraindikasi kepada rawatan antikoagulan dikurangkan atau hilang. Walaupun penggunaan NPV secara meluas, keberkesanannya dalam mencegah PE belum dikaji atau dibuktikan.

[ 8 ], [ 9 ]

Ubat trombolitik

Streptokinase, urokinase, dan alteplase melarutkan trombi dan mungkin lebih berkesan dalam mencegah sindrom postphlebitic daripada natrium heparin sahaja, tetapi risiko pendarahan lebih tinggi. Penggunaannya sedang dalam kajian. Trombolytik boleh digunakan untuk trombi proksimal yang besar, terutamanya dalam vena iliac dan femoral, dan untuk vena putih atau gangren biru peredaran darah. Pentadbiran tempatan menggunakan kateter di dalam adalah lebih disukai daripada pentadbiran intravena.

Rawatan pembedahan trombosis urat dalam pada bahagian bawah kaki

Rawatan pembedahan jarang ditunjukkan. Walau bagaimanapun, trombektomi, fasciotomy, atau kedua-duanya adalah wajib bagi phlegmasia putih atau biru yang tahan terhadap terapi trombolytik untuk mencegah perkembangan gangren anggota badan.