Arteri: varian dan anomali

Varian arteri ialah ciri struktur kongenital saluran darah yang berlaku pada individu yang sihat dan biasanya tidak menyebabkan gejala. Anomali secara amnya difahami sebagai keabnormalan yang lebih jarang berlaku yang boleh mengubah hemodinamik, mewujudkan risiko iskemia, memampatkan saluran pernafasan dan esofagus, atau meningkatkan kemungkinan komplikasi semasa prosedur. Dalam praktiknya, perbezaan antara "varian" dan "anomali" dibuat bukan oleh kelangkaan, tetapi oleh risiko dan akibatnya kepada pesakit. [1]

Klinik moden menganggap varian arteri sebagai sebahagian daripada anatomi seseorang, yang perlu diketahui sebelum intervensi. Ini amat penting untuk arteri koronari, lengkungan aorta, saluran leher dan arteri renal, kerana ini adalah kawasan di mana kateterisasi, stenting, pintasan dan pembedahan organ paling kerap dilakukan. [2]

Kebanyakan varian arteri dikesan secara kebetulan semasa ultrasound Doppler, angiografi tomografi berkomputer atau angiografi resonans magnetik. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kadar penemuan sampingan telah meningkat disebabkan oleh penggunaan teknik pengimejan berlapis dan pembinaan semula 3D yang meluas, jadi pesakit semakin memerlukan jawapan yang jelas: "Adakah ini berbahaya?" dan "Apa yang perlu dilakukan seterusnya?" [3]

Untuk kemudahan doktor, varian arteri sering dikumpulkan mengikut prinsip mudah: arteri yang tiada, asal yang luar biasa, perjalanan yang luar biasa, dan arteri aksesori. Skema ini berguna bukan sahaja untuk anatomi tetapi juga untuk ramalan risiko: contohnya, arteri aksesori hampir selalu penting kepada pakar bedah, dan perjalanan yang luar biasa boleh menjelaskan gejala mampatan. [4]

Jadual 1. Pengelasan asas varian arteri dan makna praktikal

Kumpulan	Intipati	Contoh	Mengapa ia penting di klinik?
Ketiadaan arteri	saluran darah tidak terbentuk, bekalan darah diambil oleh kolateral	agenesis arteri karotid dalaman yang jarang berlaku	risiko kesilapan dalam mentafsir visualisasi, ciri-ciri aliran darah kolateral
Perubahan lokasi permulaan	arteri tidak bermula di tempat yang dijangkakan	arteri vertebra dari lengkungan aorta	penting untuk kateterisasi, pembedahan dan angiografi
Satu langkah yang luar biasa	kapal tidak mengikut laluan biasa	selekoh, gelung, laluan melalui ketebalan otot	kemungkinan mampatan, kesukaran akses, risiko kecederaan
Arteri aksesori	terdapat saluran tambahan pada organ tersebut	arteri renal aksesori	risiko iskemia tapak organ semasa ligasi atau embolisasi

Sumber untuk jadual. [5]

Mengapa Varian Berlaku: Embriologi dan Pengubahsuaian Vaskular

Kebanyakan variasi arteri kongenital terbentuk pada awal embriogenesis, apabila pasangan arteri lengkungan faring terbentuk dan seterusnya disusun semula. Pada peringkat ini, sistem vaskular pada mulanya simetri dan kemudian menjadi tidak simetri, dengan beberapa lengkungan berkurangan dan yang lain kekal, menimbulkan arteri utama kepala, leher, dan dada. [6]

Mekanisme utama untuk perkembangan varian adalah "laluan pembentukan semula alternatif." Jika kawasan yang biasanya berkurangan sebahagiannya dipelihara, lengkungan aorta kanan, lengkungan aorta berganda, atau arteri subklavia kanan yang menyimpang mungkin terbentuk. Jika, sebaliknya, sesuatu kawasan berkurangan lebih teruk daripada biasa, varian yang jarang berlaku bagi ketiadaan perkembangan atau ketiadaan arteri individu dengan pembentukan semula kolateral adalah mungkin. [7]

Pengubahsuaian arteri dikawal bukan sahaja oleh "program genetik" tetapi juga oleh hemodinamik: arah aliran dan tekanan dalam saluran yang sedang membesar mempengaruhi segmen mana yang diperkuat dan yang hilang. Ini sebahagiannya menjelaskan mengapa, walaupun dengan "jenis varian" yang sama, topografi dan diameter arteri boleh berbeza dengan ketara antara individu. [8]

Adalah penting untuk membezakan antara varian kongenital dan kecacatan yang diperolehi. Gelung dan lengkungan arteri karotid dalaman, tortuositas, dan lengkungan boleh menjadi kongenital atau bertambah buruk dengan usia dan perubahan keanjalan dinding vaskular. Dalam kesusasteraan moden, varian sedemikian dianggap bukan sahaja sebagai ciri anatomi tetapi juga sebagai faktor berpotensi dalam risiko hemodinamik dan tromboembolik pada sesetengah pesakit. [9]

Jadual 2. Mekanisme embriologi yang manakah paling kerap membawa kepada variasi

Mekanisme	Apa yang sedang berlaku	Keputusan biasa
Mengekalkan segmen yang biasanya akan hilang	laluan vaskular "tambahan" kekal	lengkungan aorta berganda, cincin vaskular
Pengurangan segmen yang biasanya dikekalkan	sebahagian lebuh raya hilang	varian hipoplasia atau agenesis yang jarang berlaku
Pengagihan semula titik cabang	dahan itu "bergerak" ke batang bersebelahan	pilihan percabangan untuk lengkungan aorta
Menukar penggabungan segmen	batang biasa terbentuk	batang biasa untuk 2 arteri karotid, varian batang brakiosefalik

Sumber untuk jadual. [10]

Lengkungan aorta dan saluran utama leher: varian yang paling biasa

Kumpulan varian yang paling banyak dibincangkan berkaitan dengan percabangan lengkungan aorta. Ulasan dan kajian sistematik mengetengahkan pelbagai frekuensi varian "utama": daripada konfigurasi klasik kepada batang biasa untuk batang brakiosefalik dan arteri karotid biasa kiri, serta varian dengan arteri vertebra kiri yang berasal dari lengkungan aorta. Variasi ini adalah disebabkan oleh kaedah penyelidikan dan perbezaan populasi. [11]

Apa yang dipanggil gerbang aorta "bowling" biasanya menunjukkan batang yang sama atau asal yang berkait rapat dengan batang brakiosefalik dan arteri karotid komun kiri. Dalam kebanyakan kes, ini adalah penemuan sampingan, tetapi apabila merancang intervensi pada gerbang aorta dan semasa prosedur endovaskular, anatomi ini boleh mengubah pilihan pendekatan dan trajektori kateter. Ulasan menunjukkan julat prevalens 7%-25%, bergantung pada kajian. [12]

Varian yang boleh menyebabkan mampatan esofagus dan trakea dibezakan secara berasingan. Lengkungan aorta berganda adalah sejenis cincin vaskular dan paling kerap muncul pada kanak-kanak dengan gejala mampatan pernafasan dan kesukaran menelan, walaupun kes terpencil juga dikesan pada orang dewasa. Dalam situasi sedemikian, varian anatomi menjadi masalah klinikal yang memerlukan penilaian khusus. [13]

Arteri subklavia kanan yang menyimpang, sering dirujuk sebagai arteri lusoria, biasanya berjalan di belakang esofagus dan, dalam kebanyakan kes, tidak menyebabkan gejala. Menurut ulasan, gejala berkembang pada kira-kira 5%-10% pembawa, selalunya pada masa dewasa, dan mungkin termasuk disfagia, batuk, atau sakit dada. Dalam kes gejala yang teruk, pembetulan pembedahan atau endovaskular dipertimbangkan, tetapi sebahagian besar pesakit diuruskan secara konservatif. [14]

Jadual 3. Variasi lengkungan aorta yang biasa dan bagaimana ia berubah dalam amalan

Pilihan	Apa yang berubah secara anatomi	Mengapa ia penting?
Versi "Bovine" bagi lengkungan aorta	batang umum atau asal dekat batang brakiosefalik dan arteri karotid umum kiri	mempengaruhi kateterisasi dan perancangan intervensi pada lengkungan
Arteri vertebra kiri dari lengkungan aorta	asal arteri vertebra bukan dari subklavia	penting untuk angiografi dan pembedahan leher
Arteri subklavia kanan yang menyimpang	laluan di belakang esofagus	boleh menyebabkan disfagia, penting untuk intervensi vaskular
Lengkungan aorta kanan	lengkungan itu melalui ke kanan trakea	boleh digabungkan dengan anomali lain
Lengkungan aorta berganda	cincin vaskular terbentuk	risiko mampatan trakea dan esofagus

Sumber untuk jadual. [15]

Arteri koronari: daripada penemuan sampingan kepada risiko tinggi

Varian arteri koronari amat penting kerana konfigurasi yang jarang berlaku boleh dikaitkan secara langsung dengan iskemia miokardium dan kematian mengejut pada sesetengah pesakit, terutamanya dengan laluan arteri yang "tidak diingini" antara aorta dan batang pulmonari. Dokumen semakan daripada Persatuan Jantung Amerika menekankan keperluan untuk penerangan yang jelas tentang asal usul dan laluan arteri koronari, bukan hanya fakta "anomali." [16]

Insiden anomali koronari bergantung pada kaedah pengesanan. Ulasan yang menumpukan pada imbasan tomografi berkomputer (CT) arteri koronari memetik julat 1%–5.8% dalam populasi umum, dengan pengimejan berlapis mendedahkan perjalanan arteri dan variasi segmen intramural dengan lebih baik. Ini lebih penting daripada "statistik kering," kerana risiko ditentukan oleh laluan saluran darah dan potensi mampatan dinamik. [17]

Presentasi klinikal sering tiada: banyak varian ditemui secara tidak sengaja. Walau bagaimanapun, dengan kehadiran sakit dada, sinkop, episod iskemia, dan apabila merancang sukan intensiti tinggi, anatomi arteri koronari menjadi sangat penting. Dalam situasi sedemikian, tomografi berkomputer arteri koronari (CT) digunakan sebagai kaedah utama penilaian anatomi, manakala ujian fungsi digunakan untuk mengesahkan iskemia. [18]

Strategi rawatan bergantung pada jenis anomali. Bagi varian "berisiko tinggi" dengan laluan interarteri dan intramural pada pesakit simptomatik, pembetulan pembedahan sering dibincangkan, manakala bagi kebanyakan varian lain, pemerhatian dan kawalan faktor risiko aterosklerotik adalah mencukupi. Matlamat diagnostik moden adalah untuk membezakan varian yang jarang berlaku dan berbahaya daripada varian yang biasa dan jinak. [19]

Jadual 4. Varian koronari: yang memerlukan perhatian khusus

Kumpulan	Contoh	Risiko berpotensi	Taktik tipikal
Pergerakan berisiko tinggi	saluran interarteri, segmen intramural	iskemia semasa bersenam, risiko kejadian mengejut	penilaian mendalam, kadangkala pembedahan
Pilihan tanpa mekanisme pemampatan	cabang tambahan, varian dominasi	lebih kerap minimum	pemerhatian
Saluran jambatan dalam miokardium	jambatan otot	sesetengah pesakit mengalami angina atau iskemia	secara individu, daripada pemerhatian hinggalah terapi

Sumber untuk jadual. [20]

Arteri viseral dan periferal: buah pinggang, organ abdomen, anggota badan

Arteri renal aksesori adalah antara varian klinikal yang paling biasa. Satu kajian sistematik dengan meta-analisis menganggarkan prevalens keseluruhan adalah kira-kira 21.10%, dengan kehadiran 1 arteri aksesori dianggarkan kira-kira 18.67%. Saluran ini penting dalam pemindahan buah pinggang, nefrektomi separa, rawatan aneurisme dan intervensi endovaskular, kerana ligasi atau embolisasi boleh menyebabkan iskemia segmen buah pinggang. [21]

Variasi dalam arteri vertebra telah dikaji dengan baik menggunakan angiografi tomografi berkomputer. Satu kajian sistematik mendapati bahawa arteri vertebra kiri berasal dari lengkungan aorta pada kira-kira 4.81% individu, dan dalam kebanyakan kes, arteri vertebra memasuki terusan proses melintang pada tahap vertebra serviks keenam, walaupun tahap kemasukan lain juga diperhatikan. Variasi ini penting untuk pembedahan leher, kateterisasi, dan tafsiran iskemia peredaran posterior. [22]

Di leher, kepentingan klinikal sering dikaitkan bukan sahaja dengan asal usul arteri tetapi juga dengan bentuknya. Kelainan bentuk, kekusutan, dan gelung arteri karotid dalaman boleh meningkatkan kesukaran akses endovaskular dan secara teorinya mengubah hemodinamik tempatan. Ulasan moden menekankan bahawa anatomi ini mungkin signifikan secara klinikal pada sesetengah pesakit, terutamanya apabila digabungkan dengan faktor risiko lain. [23]

Bagi arteri bahagian kaki, yang paling penting bukanlah variasi "eksotik" yang jarang berlaku, tetapi variasi yang mempengaruhi akses, pintasan, dan interpretasi nadi. Pembahagian arteri brakial yang tinggi, lokasi superfisial arteri ulnar atau radial, dan variasi dalam lengkungan palmar boleh menjejaskan keselamatan tusukan dan pembedahan tangan. Begitu juga, pada bahagian kaki bawah, corak percabangan arteri femoral dan popliteal adalah penting untuk cantuman pintasan dan rawatan endovaskular iskemia anggota badan. [24]

Jadual 5. Varian viseral yang paling kerap menjejaskan pembedahan dan prosedur endovaskular

Pilihan	Kekerapan anggaran	Apa yang boleh merumitkan keadaan?
Arteri renal aksesori	kira-kira 21.10% secara keseluruhan	pemindahan, embolisasi, pembedahan aorta dan buah pinggang
Arteri vertebra kiri dari lengkungan aorta	kira-kira 4.81%	kateterisasi, pembedahan lengkungan dan leher
Arteri subklavia kanan yang menyimpang	kurang daripada 1%-2% dalam siri yang berbeza	disfagia, pendekatan dan intervensi pada lengkungan

Sumber untuk jadual. [25]

Simptom, diagnosis dan rawatan: algoritma moden

Kebanyakan varian arteri adalah asimptomatik, dan matlamat utama doktor dalam kes sedemikian bukanlah untuk "merawat varian" tetapi untuk memastikan tiada komplikasi yang mendasari. Gejala paling kerap timbul dalam tiga situasi: mampatan organ dan saraf, iskemia disebabkan oleh laluan arteri yang tidak baik, dan komplikasi prosedur disebabkan oleh anatomi yang tidak dijangka. Contoh mampatan termasuk cincin vaskular dan arteri lusoria, di mana disfagia dan gejala pernafasan adalah tipikal. [26]

Diagnosis adalah berdasarkan prinsip "pertama apa yang selamat dan mudah diakses, kemudian jelaskan anatominya." Bagi saluran leher dan kaki, ultrasound dengan Doppler selalunya mencukupi. Bagi lengkungan aorta, cincin vaskular, cabang yang menyimpang, dan anomali koronari, angiografi tomografi berkomputer dan angiografi resonans magnetik adalah yang paling bermaklumat, kerana ia memberikan penilaian tiga dimensi tentang perjalanan saluran berbanding trakea, esofagus, dan struktur lain. [27]

Rawatan hampir selalu konservatif melainkan terdapat simptom dan terdapat risiko yang tinggi. Bagi lusoria arteri, sebahagian besar kes diuruskan dengan pemerhatian, pengubahsuaian diet dan rawatan punca disfagia yang mendasari, dengan intervensi dipertimbangkan untuk simptom atau komplikasi yang teruk dan berterusan. Bagi cincin vaskular dengan mampatan pada kanak-kanak, rawatan pembedahan lebih kerap dipertimbangkan selepas pengesahan anatomi. [28]

Mencegah komplikasi bergantung sebahagian besarnya pada komunikasi: varian mesti diterangkan dengan tepat dalam protokol pengimejan dan dipertimbangkan sebelum intervensi. Ini terutamanya benar untuk arteri aksesori buah pinggang, anomali koronari, dan varian lengkungan aorta, di mana kos ralat boleh menjadi tinggi. Dalam pendekatan moden, tugas doktor adalah untuk menterjemahkan "penemuan sampingan" ke dalam pelan yang jelas: pemerhatian, ujian tambahan jika ditunjukkan, atau rujukan kepada pakar. [29]

Jadual 6. Kaedah pemeriksaan yang manakah biasanya dipilih dan apakah yang disediakannya?

Kaedah	Apa yang paling sesuai ditunjukkan	Apabila ia amat berguna
Pemeriksaan ultrabunyi dengan Dopplerografi	aliran darah dan stenosis dalam saluran yang boleh diakses	arteri karotid, saluran periferal pada bahagian kaki
Angiografi tomografi berkomputer	anatomi tiga dimensi yang tepat dan laluan vaskular	lengkungan aorta, cincin vaskular, varian cabang, arteri koronari
Angiografi resonans magnetik	anatomi tanpa sinaran pengion	pemerhatian dinamik, anomali kongenital pada pesakit muda
Angiografi invasif	pelepasan dan kemungkinan intervensi	stenting, embolisasi, prosedur endovaskular yang kompleks

Sumber untuk jadual. [30]

Jadual 7. Tanda amaran untuk varian vaskular

Simptom atau situasi	Mengapa ia penting?
Pengsan atau sakit dada semasa melakukan senaman, terutamanya pada orang muda	memerlukan pengecualian anomali koronari berisiko tinggi
Disfagia, batuk berterusan, stridor, terutamanya pada kanak-kanak	mampatan adalah mungkin dengan cincin vaskular atau cabang yang menyimpang
Pembedahan elektif atau intervensi endovaskular	Variasi dalam anatomi boleh mengubah akses dan risiko komplikasi
Iskemia organ yang tidak dapat dijelaskan selepas embolisasi	arteri tambahan yang tidak diketahui adalah mungkin

Sumber untuk jadual. [31]