Penggantian injap jantung

Prinsip-prinsip asas teknik dan taktik bingkai implantasi bioprosthesis adalah sama dengan apabila menggunakan injap mekanikal. Tidak seperti rangka mekanikal dan biologi palsu, bioklapany Hey tanpa bingkai (xenografts, allografts, dll) tidak Adakah tegar, struktur ubah bentuk tahan dan oleh itu injap jantung gantian itu boleh disertai oleh perubahan dalam kedua-dua ciri-ciri geometri dan berfungsi. Bagaimana dan bagaimanakah fungsi injap bio tanpa fraktur berubah akibat implantasi? Apakah faktor yang perlu dipertimbangkan sebelum dan semasa implantasi injap jantung menggantikan Hey tanpa bingkai untuk memaksimumkan mengekalkan ciri-ciri asal mereka berfungsi? Penggantian injap jantung yang mana memberikan hasil berfungsi yang terbaik? Jawapan kepada soalan-soalan ini dan lain-lain telah diuji dalam beberapa kajian eksperimen dan klinikal.

Perbandingan ciri-ciri hidrodinamik prostesis Medtronic Freestyle, diimplan ke dalam elastik silikon "aorta", mendapati bahawa kecerunan tekanan dan isipadu regurgitant pada prostesis untuk sebahagian besar bergantung kepada saiz prostesis dan sebahagian kecilnya, dari teknik penjelmaan implantasi. Kawasan pembukaan maksimum flaps, yang diukur semasa visualisasi prostesis pada pendirian, adalah besar apabila memodelkan prostesis menggunakan kaedah "penuh akar".

Dalam dokumen berikutnya oleh pengarang lain model eksperimen untuk menilai kesan saiz dan teknologi frameless bioprosthesis implantasi pada ciri-ciri fungsi mereka dalam vitro telah bertambah baik. Untuk ini dikaji bioprosthesis frameless ditanam di dalam babi akar aortic native speakers, dan kemudian juga di akar aortic babi stabil glutaraldehyde. Ini, menurut pengarang, implantasi simulasi pada akar "muda" dan "tua" dari aorta manusia.

Dalam kerja-kerja ini, injap penggantian jantung diiringi oleh pengurangan yang ketara dalam tegangan anak negeri "muda" akar-amalan perancang aorta, di mana telah diimplan prostesis frameless Toronto SPV. Parameter hidrodinamik adalah lebih baik, dan ubah bentuk lenturan flaps terbuka lebih kecil apabila ditanam dengan prostat Toronto SPV dengan diameter luar 1 mm lebih kecil daripada diameter dalaman akar penerima. Menurut pengarang, sederhana dipandang ringan implantasi ketaksamaan xenografts boleh meningkatkan ketahanan mereka untuk dipakai, bergantung kepada ubah bentuk daun dan akhiran dari tekanan. Kecekapan hidrodinamik akar muda "komposit" adalah ketara dan jauh lebih tinggi daripada "orang tua". Penggantian subkoron bagi injap jantung kedua-dua akar aortik yang stabil dan asli membawa kepada kemerosotan dalam ciri-ciri fungsian awal mereka.

Kajian ini adalah analisis perbandingan hasil fungsi implan eksperimen xenografts dalam akar aortic allogeneic pada mayat nebalzamirovannyh golongan muda dan warga tua, diikuti dengan penilaian ciri-ciri anatomi dan fungsi akar aortic jauh komposit dalam ujian bangku.

Analisis Perbandingan keputusan dua kumpulan berfungsi akar komposit aorta menunjukkan bahawa ciri-ciri terbaik biomekanik dan hidrodinamik telah diperolehi dengan menggunakan teknik seperti subkoronarnaya injap jantung gantian dengan pemotongan ketiga-tiga xenografts sinus. Di samping mengekalkan xenografts sinus bukan koronari sering terbentuk paraproteznaya "lebam" ketara mengganggu geometri akar aortic komposit dan memberi kesan negatif kepada prestasi dan live biomekanik kepak itu. Dalam amalan klinikal, seperti pembentukan paraproteznyh haematomas disimpan dalam xenografts sinus bukan koronari sering membawa dalam tempoh postoperative kepada kecerunan tekanan sistolik tinggi dan secara beransur-ansur regresses setakat resorption hematoma. Dengan sejumlah besar hematoma dan seterusnya organisasi boleh disimpan tinggi sisa kecerunan tekanan berlaku atau jangkitan beliau dengan pembentukan nanah paraproteznogo.

Kajian ini juga telah menunjukkan bahawa faktor-faktor utama yang mempengaruhi keputusan yang berfungsi seperti prosedur, sebagai pengganti xenografts injap jantung membangunkan model yang diperpanjang akar-penerima yang mencukupi saiz pilihan xenograft dan kedudukannya berbanding dengan anulus fibrosus akar-penerima. Khususnya, akar aortic mempunyai kesan ke atas spesifikasi fungsi awal membangunkan model xenograft. Supraannulyarnaya subkoronarnaya injap penggantian jantung, tidak seperti akar aortic palsu, membawa kepada sederhana ubah bentuk lilitan risalah prekomissuralnyh xenograft, dan menyediakan dia ciri-ciri live terbaik berbanding dengan implantasi dalam kedudukan intraannulyarnuyu.

Operasi teknik pemilihan dalam hal bioprosthesis kedudukan aor-tal yang frameless ditentukan terutamanya oleh reka bentuk. Beberapa bioprostheses (AB-Komposit-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard dan Shelhigh SuperStentless, dll) diimplan hanya dalam kedudukan subkoronarnuyu. Prostesis adalah dalam satu bahagian heterologus akar aortic (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards), boleh diimplan dalam kedudukan subkoronarnuyu dengan pemotongan dua atau tiga sinus, dan juga dalam bentuk "akar sisipan» (root-penyertaan) dengan pemotongan sebahagian daripada xenografts sinus koronari. Akhir sekali, prostesis ini boleh ditanam pada teknik "akar penuh» (sepenuh root) Kebanyakan pakar bedah memilih untuk menggunakan teknik implantasi subkoronarnoy menggunakan xenografts keseluruhan

Apabila teknik implantasi prostesis aortic subkoronarnoy sering beroperasi melintang (2/3 daripada perimeter aorta menaik agak di atas simpang sinotubular) atau ke hadapan, sekurang-kurangnya separuh atau aortotomiyu melintang penuh. Selepas pemotongan berhati-hati calcifications injap aortic dan penyingkiran maksimum dinilai visual perubahan anatomi dan aortic geometri akar, terutamanya lokasi mulut arteri koronari.

Memilih bioprosthesis saiz frameless masih dibahaskan. Biasanya bioprosthesis dipilih dengan diameter 1-3 mm lebih besar daripada berkaliber maksimum agak bebas dijalankan melalui cincin aortic pesakit. Kadang-kadang yang dipilih prostesis dengan diameter yang sama dengan diameter cincin aortic atau simpang sinotubular, dalam beberapa kes dijalankan akar pembinaan semula. Di lokasi rendah dalam mulut arteri koronari yang betul digunakan penggantian subkoronarnaya injap jantung bioprosthesis kemudi dengan penempatannya dalam sinus sinus bukan koronari kanan pesakit, atau melaksanakan akar aortic palsu. Dalam langkah pertama dalam bilangan melapisi implantasi frameless bioprosthesis supraannulyarnuyu kedudukan subkoronarnuyu anulus proksimal sendi nod (tikron 3-0, 2-0 atau 3-0 etibond, 4-0 prolene mengikut budi bicara pakar bedah) dalam satah ventrikuloaortalnogo kompaun yang berlalu, sebenarnya, melalui pangkal fibrosus anulus. Dalam langkah kedua bioprostheses dibasuh pengawet dihasilkan dalam bentuk keseluruhan akar aortic, yang disediakan bagi implantasi oleh pemotongan dua atau tiga xenografts sinus. Sesetengah penulis tidak mencadangkan untuk melaksanakan di atas ini pemotongan peringkat sinus supaya tidak mengganggu ruang lajur orientasi komissurapnyh di peringkat berikut implantasi. Bioprosthesis Hey tanpa bingkai dihasilkan dengan sinus pemotongan, tidak tertakluk kepada prosedur ini. Pada peringkat ketiga benang proksimal beberapa lipit utama dijalankan melalui xenografts asas, berhati-hati supaya tidak merosakkan daun jarum. Dalam xenografts Langkah keempat diletakkan di akar aortic pesakit, dan benang dipotong dan diikat. Untuk commissures orientasi yang betul digunakan sementara U-berbentuk jahitan menyokong 3-5 mm di atas commissures xenografts, membimbing mereka melalui dinding luar aorta pesakit. Peringkat kelima operasi boleh dilakukan dengan cara yang berbeza, bergantung kepada model bioprosthesis itu. Jika seorang model bioprosthesis tanpa sinus atau mereka yg telah dibentuk di peringkat kedua implantasi, kemudian dilakukan mereka "layak" di bawah mulut arteri koronari pesakit. Ia adalah disyorkan untuk mengekalkan orientasi asal commissures definisi ruang dan risalah.

Hanya selepas jahitan orientasi commissure berlebihan dibuang xenografts tisu aorta. Berkembar distapny pusingan talian pengedap berterusan (4-0 atau 3-0 prolene) diletakkan di atas peringkat keenam implantasi. Thread ini dijalankan melalui tepi dibuang xenograft sinus dinding dan sinus penerima akar di bawah mulut arteri koronari. Jahitan Distapny mula memohon pada titik yang paling dalam xenografts sinus proksimal resected dan berakhir di commissures bersebelahan bahagian (kadang-kadang mengesyorkan bermula jahitan distal ke arah yang bertentangan - dari bahagian atas commissure mezhkoronarnoy). Hujung helai bersebelahan adalah output ke permukaan luar aorta dan dikaitkan dengan satu sama lain. Dalam beberapa kes, sebelum jahitan distal mengikat benang ditadbir fibrin gam ruang paraproteznoe antara sinus bukan koronari untuk mengelakkan pembentukan paraproteznoy hematoma Ia boleh terbentuk kerana tidak sepadan saiz dan bukan koronari pesakit sinus bioprosthesis serta dijangkiti pembentukan paraproteznogo bernanah. Fasa terakhir operasi ini adalah untuk menutup potongan yang aortotomnogo jahitan berterusan (4-0 prolene). Dalam sesetengah pesakit dijalankan aorta plastik atau autoperikardom ksenoperikardom asli. Bioprosthesis Cryolite-O'Brien tetap single-baris (4-0 prolene) supraannulyarnuyu jahitan berterusan dalam kedudukan.

Dalam dilatasi persimpangan sinotubular dan ectasia annuloaortal, teknik implantasi akar-masuk digunakan dalam beberapa kes. Teknik ini terdiri daripada pengasingan lengkap daripada sinus koronari dan pemeliharaan xenograf sinotular untuk memastikan konfigurasi spasi awalnya. Baris proksimal jahitan nodal ditapis mengikut skema standard. Arteri koronari pesakit ditanamkan ke lubang sinus koronari yang disesuaikan dari xenograf. Bahagian atas xenograft dan pinggir incision volume aorta dijahit oleh jahitan polipropilena yang berterusan dengan penutupan serentak aorta.

Penggantian injap jantung mengikut teknik "akar penuh" dilakukan kurang kerap (pada 4-15%) daripada penggantian injap jantung dalam kedudukan subkoronari. Pertama, aortotomi melintang lengkap dilakukan sedikit di atas persimpangan sinotubular. Kemudian, potong mulut kedua-dua arteri koronari pesakit bersama-sama dengan bahagian sinus semasa, dan kemudian keluarkan injap aorta yang terpengaruh. Anastomosis proksimal dikenakan menggunakan 28-35 lipit nod (3-0), yang diikat pada jalur teflon atau autopericardium asli 1 mm lebar untuk mengelak sendi. Arteri koronari bioprostesis dikeluarkan. Reimplant mulut arteri koronari kiri dengan jahitan berterusan (5-0 dipotong) jahitan ke sinus yang berkaitan dengan bioprosthesis. Melakukan anastomosis distal di antara xenogram dan aorta menaik pesakit dengan jahitan berterusan (4-0 prolenus) daripada "end-to-end" jenis. Pada peringkat terakhir, mulut arteri koronari yang betul disalurkan semula.

Harus diingat bahawa kesilapan teknikal atau ketidaktepatan dalam bioprosthesis implantasi Hey tanpa bingkai boleh menyebabkan kehilangan distortsiey mereka mobiliti satu atau lebih kepak dan oleh itu - untuk perkembangan awal kemerosotan struktur dan dilihat. Apabila implantasi diperlukan untuk sentiasa mengairi bioprosthesis dengan larutan garam untuk mengelakkan pengeringan dan kerosakan pada tisu injap.

Injap jantung gantian bioprosthesis Hey tanpa bingkai dalam kedudukan yang aortic dilakukan pada pesakit dengan hemodynamically kepincangan lama kebanyakannya lebih 40 tahun atau pesakit yang lebih muda menahan sabar dengan anticoagulants. Penggantian xenografts injap jantung dilakukan terutamanya pada pesakit yang berumur 60-70 tahun dan lebih tua. Ini jenis injap bioprosthesis adalah pilihan untuk pesakit tua dan akar aortic dengan sempit (kurang daripada 21 mm) atau rendah ventrikel kiri pelemparan pecahan, kerana tiada bingkai dalam akar aortic pesakit sempit ini memberikan kesan hemodinamik tinggi. Sinus kalsifikasi berat, akar aneurisme dan / atau aorta menaik anomali lokasi mulut arteri koronari (kedekatan mulut arteri koronari untuk anulus berserabut injap, atau bertentangan antara satu sama lain semasa injap gigi seri), kehadiran secara kekal calcifications anulus, pengembangan ketara simpang sinotubular dianggap sebagai kontra untuk implantasi bioprosthesis Hey tanpa bingkai dalam kedudukan subkoronarnuyu. Jalan keluar dari keadaan ini adalah penggantian hati xenografts injap teknik prostetik akar aorta.

Biasanya, pada orang yang sihat muda, diameter simpang sinotubular selalu lebih kecil daripada diameter cincin berserabut. Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan kecacatan injap aorta, terutamanya dalam stenosis aorta, diameter simpang sinotubular sering melebihi diameter cincin berserabut. Dalam kes ini, dipilih diameter saiz bioprosthesis kompaun sinotubulyarnoogo dan diimplan teknik "insert root" atau akar palsu atau dilaksanakan injap jantung gantian subkoronarnaya dengan pembinaan semula simpang sinotubular.

Dengan aneurisma akar aorta, satu prostesis injap terpencil dilakukan, sama ada dalam kombinasi dengan prostetik aorta menaik, atau saluran yang mengandungi injap ditanamkan.

Semasa mencontohkan kontraindikasi mutlak terhadap penggunaan bioprosthes tanpa frameless, sesetengah penulis mencadangkan menahan diri daripada penggunaannya dalam kes endokarditis infektif aktif. Penulis lain menggunakan bioprostheses Medtronic Freestyle, Toronto SPV dengan endokarditis infektif aktif.

Sesetengah pakar bedah mengesyorkan xenografts diimplan dalam kedudukan subkoronarnoe hanya dalam bentuk yang tidak rumit daripada proses berjangkit adalah terhad di luar risalah injap aortic yang mungkin kulit sintetik jangkitan bioprosthesis.

Lebih tahan kepada jangkitan, menurut beberapa pengarang, mempunyai bioprostheses tanpa bilah yang dipangkas dengan perikardium yang stabil. Misalnya, xenograf shelhigh digunakan, terutamanya, dalam kes kecemasan jika tiada saiz homograft yang diperlukan. Kekerapan reinfeksi tanpa bioprostheses Shelfigh dan homograft (4%) pada pesakit kedua-dua kumpulan adalah sama.

Biasanya pada pesakit selepas menjalani operasi dengan bioprosthesis tanpa kerangka ditetapkan warfarin (MHO = 2-2.5) selama 1.5-3 bulan. Walau bagaimanapun, dengan pengumpulan pengalaman, banyak pakar bedah menetapkan warfarin kepada pesakit dengan fibrilasi atrium dan risiko komplikasi thromboembolic yang tinggi. Penulis individu hanya menetapkan aspirin kepada pesakit yang juga menjalani pembedahan pintasan aortocoronary.

Penggantian injap aortic Pulmonary autograf dengan kaedah DN Ross (1967) dilakukan pada pesakit dengan endokarditis berjangkit injap aortic, apabila kecacatan kelahiran - terutamanya pada bayi baru lahir dan bayi. Terdapat beberapa pengubahsuaian operasi Ross - penggantian akar aortic, peralatan silinder, Ross-Konn operasi dan lain-lain .. Operasi diterangkan juga Ross II, di mana autografts pulmonari diimplan dalam kedudukan yang mitral. Dalam hal teknik penggantian akar aorta, aorta menaik dipotong oleh akses melintang dan semakan injap aorta. Insisi batang arteri paru-paru dan menghasilkan silang di bawah melaksanakan pemotongan arteri paru-paru kanan akar arteri paru-paru menghasilkan hati supaya tidak merosakkan cawangan septal pertama arteri koronari kiri. Kedua-dua arteri koronari terputus bersama-sama dengan tapak dari tisu di sekeliling sinus Valsalva. Akar aorta dikeluarkan pada tahap cincin aorta di sepanjang tepi bawah dinding sinus aorta. Batang arteri pulmonari bersama-sama dengan injap dijahit dengan pangkal akar aorta, dan arteri koronari ditanamkan semula ke dalam autotraf. Allograft arteri pulmonari dijahit ke pembukaan lubang ventrikel kanan dan batang paru-paru distal.

Hey tanpa bingkai biologi (allogeneic dan xenogeneic) menggantikan injap jantung atrioventricular telah dibangunkan dan belum terhad diperkenalkan ke dalam amalan klinikal untuk ketara anatomi dan fungsi penggantian injap semula jadi dalam kes kemustahilan operasi injap mengekalkan. Injap penggantian atriovetrikulyarnyh jantung gantian injap memastikan pemprosesan yang tinggi dan fungsi obturator yang baik sambil mengekalkan ventrikel kesinambungan annulopapillyarnoy, yang menyediakan hasil fungsi yang tinggi.

Prosthesis injap mitral dengan homograft merupakan salah satu operasi pertama dalam perkembangan pembedahan jantung valvular. Kajian-kajian eksperimental pada awal 60-an abad ke-20 mengenai model-model haiwan mempunyai hasil inspirasi yang memperlihatkan integrasi cepat homograft, injap-injap dan kord yang masih utuh satu tahun selepas implantasi. Walau bagaimanapun, percubaan pertama untuk mitral penggantian injap mitral homograft dalam situasi klinikal telah dikaitkan dengan pembangunan disfungsi injap awal kerana salah faham fungsi peranti injap dan kerana kerumitan penetapan otot papillary. Kemajuan yang dicapai sejak 20 tahun yang lalu dalam menilai injap mitral melalui echocardiography telah meningkatkan asas pengetahuan patofisiologi valvular. Pengalaman yang diperolehi dalam pembedahan rekonstruktif injap mitral membolehkan pakar bedah untuk menguasai teknik operasi pada injap.

Intipati implantasi frameless injap atrioventricular pengganti mengurangkan kepada suturing mendahului otot papillyanyh allo-atau xenografts kepada otot papillary pesakit, dan kemudian menetapkan cincin untuk operasi rasuah penerima anulus berserat terdiri daripada beberapa langkah. Selepas pemotongan berpenyakit injap anatomi pesakit menilai otot papillary yang menghasilkan tolok ukuran pembukaan atrioventricular, dan jarak antara segi tiga berserabut. Kemudian mengambil saiz rasuah, berpandukan ukuran, dan pemegang implan diletakkan di dalam rongga ventrikel, berkenaan dengan contoh daripadanya otot papillary dan anulus pesakit untuk kebetulan antara saiz segi tiga berserabut. Mengira tahap jahitan otot papillary. Puncak gigi adalah tetap kepada otot papillary U-berbentuk jahitan di pad diambil melalui pangkal otot papillary.

Selepas mengikat pinggang berbentuk U, barisan kedua (atas) lipit dilakukan oleh jahitan berterusan atau tunggal. Pada mulanya, lipit, sementara dalam bidang segi tiga berserabut, dilepaskan melalui bahagian yang ditandakan cincin berserabut dari rasuah. Selepas pemulihan aktiviti jantung, penilaian echocardiographic transseophageal intraoperative fungsi penutupan rasuah adalah wajib.

Injap jantung gantian kriokoservirovannyh homografts mitral untuk Asar et al. (1996). Radas mitral kompleks dikeluarkan daripada pesakit yang menjalani pemindahan jantung, di tempat-tempat lampiran otot papillary di dinding miokardium ventrikel dan sekitar anulus injap mitral manipulasi ini dilakukan di dalam bilik operasi. Krioawetan dijalankan selama 18 jam, di mana homografts dalam tisu periuk. Digunakan 5% larutan pengawet dimethylsulfoxide tanpa antibiotik ditambah. Pemeliharaan dilakukan oleh secara beransur-ansur menurunkan suhu kepada -150 ° C. Ciri-ciri morfologi otot papillary dan pengedaran chordae maklumat untuk setiap homograft dan dicatatkan di dalam kad ID. Ciri-ciri mencatatkan ketinggian injap dan anterior kawasan risalah mitral obturator diukur untuk annuloplasty dan jarak antara hujung otot papillary dan cincin berserabut injap mitral. Otot papillary dikelaskan mengikut ciri-ciri morfologi dan dikelaskan kepada 4 jenis. Perlindungan miokardium dijalankan oleh cardioplegia sejuk melalui akses root aorta ke atrium kiri membuat potongan selari klasik melalui sulcus interatrial. Kemudian, injap mitral diperiksa untuk penilaian proses patologi, dan keputusan muktamad tentang jenis pembedahan kehadiran kerosakan terpencil, yang memberi kesan kurang daripada setengah daripada injap (injap kalsifikasi atau bernanah), hanya sebahagian daripada homograft diimplan, dengan syarat baki injap adalah normal. Sebaliknya, kehadiran luka-luka yang menyeluruh dengan penglibatan dalam proses penyakit ini dilakukan hanya injap lengkap injap mitral homograft. Apabila menanam homograft mitra pertama dibuang tisu injap berpenyakit bersama-sama dengan chords sesuai, integriti otot papillary dipelihara dengan teliti. Ibu digerakkan dengan memisahkan lapisan otot, melekat pada dinding ventrikel kiri. Injap penggantian hati Homograft bermula dengan penetapan otot papillary. Ekspo otot papillary penerima yang dapat dilihat dengan jelas melalui daya tarikan untuk jahitan-dirakam. Setiap homograft otot papillary ditetapkan pada celah di antara otot papillary asli dan dinding ventrikel kanan. Kepala homograft otot papillary, commissure menyokong, digunakan sebagai titik rujukan dan diletakkan di bahagian yang sesuai otot papillary asli. Laman web ini boleh dengan mudah ditentukan, kerana kord commissural selalunya berasal dari hujung otot papillary. Biasanya, homograft otot papillary dijahit sisi ke sisi ke otot papillary penerima kekal pada paras yang lebih rendah. Untuk silang otot papillary digunakan double jahitan tilam baris, dilindungi oleh banyak lipit rosak. Annuloplasticheskoe Carpentier cincin dijahit ke gelanggang berserabut penerima. Saiz annuloplasticheskogo cincin dipilih berdasarkan saiz anterior risalah homograft obturator diukur. Kepak tisu Homograft kemudian dijahit ke Carpentier cincin 5-0 jahitan polypropylene pecah. Pelbagai bahagian injap difailkan dalam perintah, commissure zadneme-dially berikut, kepak depan, commissure anterolateral, flap belakang. Perhatian khusus diberikan kepada susunan commissure. Di kawasan-kawasan yang commissures risalah anterior dan jahitan melapisi tanpa ketegangan. Dalam kes-kes yang berlebihan atau tidak mencukupi kepak tisu homograft berhubung dengan annuloplasticheskomu jahitan cincin dibetulkan untuk mencapai keseimbangan pada masa jahit risalah mitral belakang. Selepas homograft implantasi hasil carian mana dianggarkan oleh penyerapan masin di bawah tekanan dalam ventrikel (ujian hidraulik) Dengan Asar et al (1996) telah menjalankan satu siri implantations kriokoservirovannyh homografts 43 pesakit lebih patologi diperolehi injap mitral pada kaedah yang diterangkan dengan hasil jangka panjang memuaskan mitral (selepas 14 bulan) .

[1], [2], [3], [4]

Penggantian injap jantung: keputusan serta-merta dan jangka panjang

Hospital terdekat atau dalam tempoh 30 hari selepas pembedahan lethality mitral terpencil atau injap aortic, termasuk pintasan arteri koronari cantuman dengan rakan (CABG), 15-20 tahun yang lalu, adalah 10-20%. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kematian perioperative Nye ketara menurun kepada 3-8% dan adalah disebabkan oleh kehadiran pesakit jantung yang teruk kronik dan kegagalan paru-paru, penyakit paru-paru yang kronik, kegagalan organ berganda, kencing manis dan pembangunan pelbagai komplikasi postoperative: pendarahan, jangkitan bernanah akut, serangan jantung infarksi, kemalangan serebrovaskular, dan sebagainya. D. Mengurangkan kematian sepanjang dekad yang lalu disebabkan oleh pembaikan teknik pembedahan injap implantasi, menjadikan teknik nstvovaniem pintasan kardiopulmonari, perlindungan miokardium dengan melaksanakan antegrade darah dan songsang cardioplegia anestetik dan sokongan bantuan pernafasan, serta penggunaan model yang lebih maju injap jantung tiruan, bioprostheses. Kematian hospital masih lebih tinggi dalam kecemasan dan operasi segera yang dilakukan mengikut tanda-tanda penting, dengan operasi semula (operasi berulang) dan gabungan campur tangan pembedahan. Telah dinyatakan bahawa kebanyakan komplikasi dan kematian berlaku dalam 3-5 tahun pertama selepas operasi, maka stabilisasi kelangsungan hidup terjadi.

Kriteria kecekapan fungsi injap yang diimplan dalam mengekalkan kestabilan kostostatik adalah kadar survival pesakit aktuari - ketiadaan ketularan daripada komplikasi yang bergantung kepada injap. Dalam 90% pesakit yang menjalani pembaikan prostetik injap mitral atau aorta, tanda-tanda kegagalan jantung kronik sebahagian besarnya dihapuskan atau dikurangkan, menjadikannya lulus ke kelas berfungsi I-II (mengikut klasifikasi NYHA). Hanya sekumpulan kecil pesakit yang tinggal di III atau IV FC, yang biasanya dikaitkan dengan kontraktiliti miokardium yang rendah sebelum pembedahan, hipertensi pulmonari awal yang tinggi dan patologi bersamaan. Kehidupan dan kualiti penunjuk hidup adalah lebih baik pada pesakit dengan injap jantung buatan dalam kedudukan aorta daripada dalam kedudukan mitral. Walau bagaimanapun, kelangsungan hidup mungkin terjejas dengan peningkatan dalam kecerunan tekanan pada injap buatan, peningkatan kegagalan jantung kronik dan tempoh tindak lanjut selepas operasi.

Satu kesan yang besar ke atas keadaan homeostasis dalam badan, kadar kelangsungan hidup dan kualiti hidup pesakit dikendalikan mempunyai parameter hemodinamik injap jantung tiruan Seperti yang dapat dilihat daripada Jadual. 6.2, semua injap jantung tiruan mempunyai rintangan kepada aliran darah, terutama pada beban yang: injap bola mempunyai kejatuhan tekanan yang lebih besar daripada swing-cakera dan kerang berbeza rintangan paling minimum dalam amalan klinikal terperinci ciri-ciri kajian hemodinamik jantung injap tiruan adalah sukar oleh itu keberkesanan injap dinilai pada puncak dan penurunan tekanan purata pada injap, mengesan kedua-dua rehat dan di bawah beban transthoracic dan transesophageal opplerehokardiografiey (Doppler echocardiography) yang nilainya mempunyai hubungan yang baik dengan orang-orang yang diperoleh semasa catheterization daripada rongga jantung.

Tekanan yang berlebihan dan / atau jumlah yang disebabkan oleh gangguan injap aortic, membawa kepada peningkatan tekanan di dalam ventrikel kiri dan hipertropi pampasan teruk memuntahkan aortic yang menyebabkan ventrikel kiri jumlah beban peningkatan dalam jumlah dan pembangunan akhir diastolik hipertropi aneh iaitu ventrikel kiri. Dalam teruk stenosis aortic sepusat ventrikel kiri hipertropi jantung berlaku tanpa peningkatan jumlah akhir diastolik sehingga peringkat akhir proses, sekali gus meningkatkan nisbah ketebalan dinding dan jejari rongga ventrikel. Kedua-dua proses patologi membawa kepada peningkatan dalam ventrikel kiri mass Kesan Positif selepas penggantian injap aortic adalah untuk mengurangkan beban jumlah dan tekanan ventrikel kiri, yang menyumbang kepada pembentukan semula dan regresi besar-besaran dalam tempoh jangka panjang serta-merta dan pemerhatian.

Walaupun nilai klinikal dan prognostik mengurangkan jisim myocardium ventrikel kiri masih belum difahami sepenuhnya, konsep ini digunakan secara meluas sebagai

Ukuran keberkesanan penggantian injap aorta. Ia boleh dianggap bahawa tahap pengurangan jisim ventrikel kiri untuk dikaitkan dengan operasi hasil klinikal, yang, terutamanya dalam pesakit yang lebih muda adalah penting untuk menyesuaikan pekerjaan fizikal dan seterusnya mereka dalam profesion yang berkaitan dengan melakukan senaman fizikal.

Kajian yang dilakukan pada pesakit selepas penggantian injap aorta menunjukkan bahawa risiko komplikasi jantung berkembang jauh lebih rendah pada pesakit yang telah mencapai pengurangan jisim myocardium ventrikel kiri. Dalam kes ini, saiz optimum prostesis injap penggantian jantung pada stenosis aortic terpencil, kiri massa ventrikel menurun dengan ketara dan beberapa pesakit mencapai nilai-nilai normal dalam tempoh 18 bulan pertama. Regresi massa ventrikel berlangsung sehingga 5 tahun selepas operasi. Keadaan di mana prostesis tidak mencukupi ciri-ciri hemodinamik tidak membawa kepada pengurangan ketara dalam jisim ventrikel kiri daripada yang telah dipilih hasil operasi yang tidak memuaskan, beberapa penulis dianggap sebagai ketidakpatuhan Pesakit palsu.

Dikurangkan survival pesakit dalam tempoh postoperative-an, sebagai tambahan kepada faktor-faktor risiko juga dikaitkan dengan sisi negatif bola tiruan batang-kuali jantung saiz yang besar dan berat, peningkatan kecerunan tekanan, inersia elemen pengunci, yang membawa kepada penurunan dalam jumlah strok dan peningkatan dalam aktiviti trombotik. Walau bagaimanapun, menurut beberapa penulis, penggunaan injap jantung tiruan sfera adalah wajar dalam kedudukan yang mitral untuk jumlah yang besar ventrikel kiri, dinyatakan kalsifikasi, atau aortic - apabila diameter akar aorta> 30 mm, kerana ketahanan kebolehpercayaan mekanikal kualiti hemodinamik memuaskan mereka selama lebih 30 tahun kerja di dalam badan. Oleh itu, injap jantung tiruan sfera terlalu awal untuk dibuang dari pembedahan jantung.

Dengan putar cakera jantung tiruan injap Licks-2 dan Emiks (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, Maha Tahu, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall dalam kedudukan yang aortic dengan kadar survival aktuari tahun 5-25-ke-pesakit yang lebih tinggi sedikit daripada injap bola, dan julat dari 89% kepada 44%, dan pada mitral - dari 87% kepada 42% turn-cakera, injap jantung tiruan, terutama Medtromc-Hall, mempunyai sudut maksimum pembukaan dan bersaing untuk kecekapan hemodinamik kerang injap jantung mekanikal , diketahui dengan kelebihan mereka terhadap lempung bola Anami adalah hemocompatibility baik, mengurangkan trombosis tiruan injap jantung dan komplikasi thromboembolic, kerugian yang lebih kecil tenaga dan rintangan aliran, kelajuan, saiz kecil dan berat badan, struktur aliran yang lebih baik.

Menggantikan injap jantung injap cakera berputar, berbanding dengan injap bola, parameter morphofunctional jantung telah meningkat dengan ketara. Kelebihan mereka ialah hemodinamik bermanfaat dan untuk segera dan lewat tempoh postoperative, terutamanya pada pesakit dengan fibrilasi atrium dan kegagalan jantung kongestif, dan "sindrom pengeluaran kardiak rendah" adalah dua kali lebih cenderung berbanding dengan injap bola.

Kelebihan hemodinamik yang ketara telah dicatatkan pada pesakit dengan implantasi injap jantung tiruan bivalve Medinzh-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Karbomedik; Sonn Bicarbon; ATS kedua-dua mitral dan dalam kedudukan aortic relatif putar cakera dan, lebih-lebih lagi, bola oleh kecerunan tekanan merentasi injap, kawasan injap berkesan prestasi injap, mengurangkan kamar jumlah jantung, jisim miokardium dan kadar survival aktuari dan kestabilan kualiti hasil dari 93% hingga 52% hingga 5-15 tahun dalam kedudukan mitral dan dari 96% hingga 61% dalam aorta.

Dalam STS dokumen bersama / AATS Persatuan Thoracic Surgeons Amerika Syarikat memberikan definisi komplikasi non-fatal injap bergantung dan tidak berjangkit tertentu asal berjangkit, yang membawa kepada penurunan dalam kadar survival aktuari, kualiti hidup dan peningkatan kecacatan. Komplikasi injap yang bergantung kepada tidak berjangkit termasuk disfungsi injap struktur - apa-apa perubahan kepada fungsi injap yang diimplan akibat haus, kerosakan, jamming injap atau pecah jahitan, yang membawa kepada stenosis atau memuntahkan. Oleh disfungsi injap bukan struktur termasuk mana-mana disfungsi injap, yang tidak berkaitan dengan kegagalannya: saiz tidak sepadan dengan injap dan struktur sekitarnya, paraklapannaya fistula membawa kepada stenosis atau memuntahkan.

Aktuari dan petunjuk Linear kegagalan struktur injap mekanikal kira 90-95% dan 0-0,3% pesakit-tahun, masing-masing. Pemantauan jangka panjang pesakit dengan sfera mekanikal MCC injap AKCH, Starr-Edwards dan putar cakera Licks-2, Mix, Emiks, Medtronic-Hall dan kerang MedEng-2 Karboniks-1, St Jude Medical, Carbomedics et al. Menunjukkan bahawa injap ini sangat tahan terhadap kerosakan struktur. Satu nombor tidak digunakan masa ini prostesis mekanikal seperti Bjork-Shiley Convexo-cekung, mempunyai rapuh lejang dan dikecualikan daripada amalan klinikal. Tidak seperti injap mekanikal, degenerasi struktur bioprostheses, sebaliknya, ia adalah yang paling kerap tidak maut komplikasi injap bergantung. Jadi, pemerhatian yang panjang kini digunakan bioprostheses bingkai kawat generasi kedua, termasuk babi Medtronic Hankock II dan perikardium Carpenter-Edwards, menunjukkan bahawa dalam kedudukan yang aortic di lebih daripada 90% daripada bioprosthesis kemerosotan struktur tidak berkembang dalam tempoh 12 tahun, manakala dalam kedudukan mitral, ia berlaku lebih awal kerana beban sistolik yang lebih ketara pada injap prostesis.

Pembentukan fistula paraplanar pada waktu awal atau lewat selepas pembedahan boleh difasilitasi oleh perkembangan endokarditis prostetik atau pengkalsifikasi besar-besaran cincin berserat, serta kesilapan teknikal semasa implan injap.

Hemodynamically ketara paraklapannye fistula biasanya menyebabkan hemolitik anemia refraktori, berbanding dengan ijazah klinikal tidak penting hemolisis intravaskular kronik yang diperhatikan selepas implantasi hampir semua mekanikal, dalam injap bola-dan cakera pivotally, tertentu.

Kesilapan teknikal kerana jarak yang terlalu besar antara sesak menyumbang kepada pembentukan bahagian Potez tanpa menutup hubungan dengan cincin injap berserabut yang akhirnya membawa kepada pembentukan fistulas Jika paraklapannaya fistula hemodynamically ketara dan menyebabkan hemolisis disertai oleh anemia dan memerlukan pemindahan darah, maka suturing fistulas atau injap reprotezirovanie .

Hasilnya, pembaikan teknik pembedahan kejadian fistulas Paraclete-pannyh baru-baru ini menurun dan pada prestasi kelinearan, 0% hingga 1.5% daripada pesakit-tahun untuk kedua-dua injap mekanikal dan untuk bioprostheses. Sesetengah penulis berkata pertumbuhan fistulas paraklapannyh selepas implantasi kerang injap mekanikal, berbanding dengan bioprostheses, dengan anggapan bahawa ia adalah berkaitan dengan penggunaan menyayat dan jahitan jahit cuff yang lebih sempit.

Walaupun peningkatan teknik pembedahan, rawatan postoperative dan profilaksis antibiotik, endokarditis prostetik kekal sebagai salah satu masalah pembedahan jantung yang tidak dapat diselesaikan dan memenuhi sehingga 3% komplikasi selepas injap jantung prostetik. Walaupun bahan-bahan dari mana injap jantung tiruan mekanik yang dihasilkan mempunyai ciri-ciri tahan trombus, sumber jangkitan mungkin adalah jahitan yang membetulkan prostesis

Tisu jantung, di mana trombotik endokardi bukan bakteria

Kerosakan yang boleh dijangkiti semasa bakteria sementara. Apabila prostesis rosak dalam kedudukan aorta, kekurangannya sering berlaku (67%), dan jika prostesis injap mitral terjejas, halangannya (71%) berlaku. Abses cincin berserabut terdapat di 55% daripada kes endokarditis prostetik. Endocarditis berjangkit bioprosthesis injap menyebabkan bukan sahaja pemusnahan injap, tetapi juga abses cincin jahit, yang lebih kerap berkembang pada tahun pertama selepas operasi daripada masa kemudian - 27%).

Bergantung kepada masa pembangunan, endokarditis palsu umumnya dibahagikan kepada awal (60 hari selepas pembedahan) dan lewat (lebih daripada 60 hari). Endokarditis prostetik awal berlaku pada 35-37% daripada kes-kes dan biasanya disebabkan oleh jangkitan bakteria injap sama ada semasa implantasi intraoperatively atau laluan hematogenous luka selepas pembedahan atau kateter vena untuk campuran intravena. Menguasai dalam tempoh ini epidermidis dan Staphylococcus aureus (28,1-33% dan 17-18,8%, masing-masing), Enterococcus - 6.3% streptococcus zelenyaschy - 3.1%, bakteria Gram-negatif dan flora kulat. Terdapat kes-kes jangkitan endokarditis etiologi virus, walaupun pada hakikatnya bahawa dalam kebanyakan kes lewat endokarditis prostetik (kejadian 60-63%) berkaitan dengan septisemia bukan jantung.

Menurut D. Horstkotte et al. (1995), yang paling sering lewat endokarditis palsu berlaku sebagai komplikasi selepas prosedur pergigian (20.3%), manipulasi urologi dan urosepsis (13.9%), terapi intensif menggunakan kateter vena kekal (7.4%), pneumonia dan bronkitis (6.5%), manipulasi saluran udara (5.6%), kajian fibroskopicheskogo saluran penghadaman (4.6%), trauma jangkitan luka (4.6%), pembedahan perut (3.7%), melahirkan anak ( 0.9%). Dalam sesetengah kes, ia mungkin disebabkan oleh jangkitan nosokomial patogen lisan malovirulentnymi Staphylococcus epidermidis.

Kekerapan aktuari dan Linear penunjuk kejadian endokarditis palsu dalam kedudukan yang aortic membentuk 97-85% dan 0,6-0,9% pesakit-tahun, masing-masing, lebih tinggi sedikit dalam kedudukan yang aortic berbanding injap mitral. Kebebasan selama lima tahun dari endokarditis bioprostetik, menurut kebanyakan kajian utama, lebih daripada 97%. Risiko endokarditis prostetik untuk injap mekanikal sedikit lebih tinggi daripada bioprostheses.

Yang palsu endokarditis bioprosthesis Hey tanpa bingkai dan allografts adalah kurang biasa, oleh itu, injap ini boleh menjadi lebih berguna apabila menggantikan prostesis mekanikal semasa reoperation pada endokarditis yang palsu. Terapi antibakteria intravena diberikan di bawah kawalan kepekaan budaya darah dan harus dimulakan secepat mungkin. Pengalaman telah menunjukkan bahawa jika dijangkiti mikroorganisma malovirulentnymi (biasanya streptococci), kebanyakan pesakit dengan endokarditis palsu boleh dirawat secara konservatif. Walau bagaimanapun, terapi ini, terutama apabila berurusan dengan flora yang sangat getir jangkitan (Staphylococcus, jangkitan kulat), yang akan dilengkapi dengan memperkenalkan antiseptik dan memegang status imun pembetulan endokarditis palsu sering memerlukan segera dan kadang-kadang pembedahan kecemasan.

Komplikasi yang paling berbahaya yang jauh susulan pesakit yang menjalani reimplantation injap jantung tiruan kebarangkalian sebanyak reinfection reinfection prostesis selepas pembedahan berulang bergantung kepada kereaktifan dan kemungkinan pakar bedah untuk benar-benar menghapuskan semua tumpuan jangkitan semasa operasi awal. Hasil rawatan endokarditis prostetik perlu ditingkatkan Kekerapan pembangunan jangkitan paraplanal pada pesakit dengan endokarditis prostetik boleh mencapai 40%. Kematian dengan endokarditis prostetik awal adalah 30-80%, dan pada akhir-20-40%.

Komplikasi injap bergantung digunakan hemolisis intravaskular kronik yang disebabkan oleh kerosakan mekanikal terus ke korpuskel darah bekerja injap tiruan jantung, aliran diputarbelitkan struktur aliran injap, pergolakan, aliran dipisahkan, rarefactions, meningkatkan aktiviti fizikal, apa-apa jangkitan kronik, percambahan pannus, degenerasi struktur bioprosthesis, trombosis injap jantung tiruan, melanggar meliputi kain dan lapisan endothelial pelana dan buatan injap, buah pinggang dan hati kekurangan al. Dalam situasi ini, proses perubahan homeostasis mengambil bentuk aliran lingkaran negatif dengan perkembangan pesat perubahan tidak dapat dipulihkan yang membawa kepada sindrom masa vitiyu, kronik pembekuan intravaskular disebarkan dan kegagalan organ berganda, yang menyebabkan komplikasi trombotik. Pembangunan hemolisis intravaskular kronik menjejaskan dan mekanisme autoimun, kejadian yang berlebihan spesies oksigen aktif dan pengoksidaan lipid mengaktifkan semasa hipoksia. Hemoglobin dan besi ion dibebaskan oleh hemolisis intravaskular kronik sendiri adalah activators kuat pengoksidaan lipid. Tahap hemolisis intravaskular kronik tidak berubah pada tempoh implantasi injap jantung tiruan dengan fungsi memuaskan ia tidak menjejaskan tahap hemolisis intravaskular fibrilasi atrium kronik dan tahap kegagalan jantung kongestif. Apabila menggunakan biasanya berfungsi moden bingkai prostesis hemolisis mekanikal atau biologi jarang berlaku. Kronik hemolisis intravaskular pada pesakit dengan injap jantung prostetik mekanikal berlaku dengan kekerapan prestasi aktuari dan kelinearan dalam 99,7-99,8% dan 0,06-0,52% pesakit-tahun, masing-masing. Seperti Perubahan besar kekerapan hemolisis intravaskular kronik tidak membenarkan untuk menganggarkan secara objektif kelebihan pembinaan tertentu injap jantung tiruan atau bioprosthesis. Di samping itu, pada masa ini tiada ujian biokimia tepat standard menilai keadaan tahap keterukan hemolisis.

Hemolisis intravaskular kronik walaupun pada tahap klinikal tidak penting membawa kepada gangguan reologi darah, anemia hemolitik progresif, trombotik dan hemostasis gangguan disebabkan oleh pelemparan eritrosit tromboplastinopodobnogo bahan pigmen yang musnah fungsi hati, hemosiderosis buah pinggang, kegagalan buah pinggang, anemia kekurangan zat besi, menggalakkan endokarditis bakteria.

Rawatan hemolisis intravaskular kronik pada pesakit dengan injap jantung palsu dilakukan secara individu bergantung kepada tahap dinamik pembangunan dan sebab-sebab akibat. Dalam kes decompensated kronik intravaskular hemolisis had ditunjukkan aktiviti fizikal, mengekalkan erythropoiesis dan mengisi kehilangan besi (persiapan besi, asid folik, dan lain-lain); untuk menstabilkan membran Erith-ROCIT melantik tokoferol, hormon steroid pada pesakit dengan ujian autoimun positif, dengan teruk anemia - erythropoietin pemindahan darah di bawah kawalan hemoglobin, haptoglobin, LDH.

Trombosis dan thromboembolism injap adalah yang paling biasa injap yang bergantung kepada komplikasi selepas pembedahan pada pesakit dengan injap mitral prostetik mekanikal dan biologi, menyebabkan kemerosotan kualiti hidup dan hilang upaya. Selalunya ia berlaku pada pesakit dengan injap mekanikal. Lebih 50% daripada pesakit selepas injap mitral dengan fibrilasi atrium kronik dan faktor-faktor risiko yang lain (pecahan pelemparan rendah, sejarah komplikasi thromboembolic, saiz besar thrombus atrium kiri dalam rongga et al.) Terdedah komplikasi thromboembolic walaupun pencegahan penggumpalan darah yang mencukupi dan juga meningkat kemungkinan trombosis dalam injap mekanikal kes, perubahan dalam protokol pencegahan penggumpalan darah itu. Thromboembolism agak jarang berlaku pada pesakit selepas injap mitral dengan jumlah kecil atrium kiri, dan normal sinus irama output jantung. Selain itu, pesakit dengan jenis lama injap prostesis, yang menerima terapi pencegahan penggumpalan darah yang lebih intensif boleh membangunkan hypocoagulation pendarahan yang teruk.

Antara banyak faktor risiko etiologic acara trombotik mengenalpasti teras: aktiviti pencegahan penggumpalan darah yang tidak mencukupi proses reumatik dan endokarditis berjangkit, endokarditis terutama prostetik dengan tumbuh-tumbuhan yang besar; perlahan dan stasis aliran darah yang dikaitkan dengan jumlah minit yang rendah peredaran darah, hypovolemia, fibrilasi atrium, melanggar contractility miokardium. Coagulopathy penggunaan dan sindrom pembekuan intravaskular disebarkan, hipertensi pulmonari boleh membawa kepada peningkatan dalam fibrinogen, ketidakseimbangan thromboxane dan prostacyclin, endothelin-1, disfungsi endothelial dan menyumbang kepada trombosis. Di samping itu, fistulas dan paraklapannye memuntahkan dalam injap jantung tiruan, membawa kepada penyelewengan lagi struktur aliran dengan perkembangan aliran dinaikkan dipisahkan, ricih, pergolakan, peronggaan, menyebabkan disfungsi endothelial, hemolisis intravaskular kronik dan thrombus.

Komplikasi yang jarang berlaku dan amat berbahaya adalah trombosis injap palsu, risiko yang tidak melebihi 0.2% pesakit-tahun, ia adalah lebih biasa di kalangan pesakit dengan injap mekanikal. Kekerapan dan petunjuk segaris aktuari trombosis injap jantung prostetik mekanikal adalah antara 97% hingga 100% dan 0% hingga 1.1% daripada pesakit-tahun, dan dalam kedudukan yang mitral, kadar ini lebih tinggi daripada di aortic itu. Perbezaan ketara seperti trombosis tiruan injap jantung dan komplikasi thromboembolic boleh dijelaskan oleh faktor risiko tersembunyi yang berbeza dan tahap pencegahan penggumpalan darah pada pesakit. Menurut data ringkasan percubaan multicenter rawak pusat pembedahan jantung asing, kesemua kes trombosis Carbomedics injap tiruan dilaporkan pada pesakit dengan pencegahan penggumpalan darah mod terjejas di bawah tahap yang disyorkan MHO (INR) (2,5-3,5) dan masa prothrombin (1.5) dalam sesetengah pesakit, terapi antikoagulan terganggu. Dalam hal ini, aktuari Kadar injap trombosis pada pesakit dengan injap jantung palsu Carbomedics merupakan tahun ke-5 97%, linear - 0.64% pesakit-tahun dalam kedudukan mitral, dan dalam kedudukan yang aortic - trombosis, injap palsu jantung telah diperhatikan. Untuk 4000 implantasi injap jantung buatan, Lix-2 dan Emix thrombosis adalah 1%.