Kegagalan ventrikel kiri pada kanak-kanak

Pada kanak-kanak, akut kiri kegagalan ventrikel adalah yang paling biasa didiagnosis selepas pembetulan anatomi transposisi mudah arteri besar (kaedah suis arteri), dan juga selepas jumlah ganjil saliran vena pulmonari. Perkembangan kegagalan ventrikel kiri dikaitkan dengan hipoplasia LV relatif atau gangguan aliran darah koronari pada tempoh awal postoperative. Dalam tempoh awal postoperative pada pesakit sedemikian, LV yang kurang berkembang tidak mampu memberikan aliran darah sepenuhnya ke seluruh peredaran darah yang besar. Ini membawa kepada pembentukan hipervolemia pulmonari (dan kemudian - kepada edema pulmonari), serta permulaan hipoperfusi sistemik.

Kriteria untuk output jantung rendah:

• Kekejangan periferi dengan gejala kapilari mengisi lebih dari 4 s.
• Tachycardia, sebagai peraturan, bukan sinus (lebih daripada 180 per minit), dengan kepekatan plasma biasa kalium.
• Gangguan irama jantung.
• Kurangkan kadar diuretik adalah kurang daripada 1 mlDkgxh).
• Tekanan darah purata yang sangat rendah (kurang daripada 40 mm Hg).
• Tekanan nadi rendah (kurang daripada 20 mm Hg).
• Meningkatkan tekanan pengisian atrium kiri dan kanan ke paras melebihi 12-14 mm Hg.
• Asidosis metabolik.
• Hipoksemia Venous (Py02 kurang daripada 28 mm Hg, Bu02 kurang daripada 40%), kepekatan serum laktat melebihi 4 mmol / l.
• Hypotension - kemudian manifestasi bayi rendah MW Tanda-tanda awal - tekanan nadi yang rendah (20 mm Hg), penurunan dalam pengeluaran air kencing 1 mlDkghch) (atau kurang), tachycardia lebih daripada 180 setiap minit, dan kenaikan tekanan di atrium kiri untuk 12 mm ppm (atau lebih).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Rawatan ubat kegagalan ventrikel kiri akut

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Duduk

Untuk mencapai kanak-kanak ubat pelali penyerapan fentanyl ditadbir [3-10 mcg / (kghch)], dan juga mioplegii pipekuronium atau pancuronium ditadbir dalam dos umur.

Terapi infusi

Jumlah cecair yang diberikan pada hari pertama dan kedua selepas operasi dihadkan kepada 2 ml / (kghh). Dari hari ketiga, jumlah bendalir meningkat kepada 3 ml / (kghh). Memandangkan pengekalan cecair semasa pintasan kardiopulmonari, maklumat masa bagi tulang dada dan extubation perlu mencapai keseimbangan air negatif disediakan Pramuat mencukupi (CVP dan meninggalkan tekanan atrium - 5-8 mm Hg, darah periferi memuaskan ...).

Terapi diuretik

Untuk mengekalkan pengeluaran air kencing yang mencukupi [tidak kurang daripada 1 ml / (kghch)] dari hari pertama selepas pembedahan bolus furosemide ditadbir dalam dos 1-4 mg / (ghsut). Pembangunan di dalam cecair latar belakang ini ciri-ciri pengekalan (baki air positif selama tiga jam atau lebih, peningkatan tekanan di atrium kiri dan CVP lebih daripada 12 mm peningkatan Hg dalam edema periferal, pembesaran hati) - petunjuk untuk had maksimum cecair disuntik dan campuran melaksanakan furosemide dalam dos 5-25 mg / (kilogram). Apabila plasma osmolarity 310 mmol / l mannitol menyarankan ditadbir dalam dos 0.5 g / kg tunggal (sehingga dos harian 1 g / kg).

[14], [15]

Sokongan hemodinamik

Sekiranya LV tidak mencukupi, pengurangan post-loading ventrikel dengan penyelenggaraan minimum yang mencukupi untuk aliran darah koronari yang mencukupi dan diuresis purata BP adalah asas sokongan hemodinamik.

Tahap tekanan darah sistolik adalah 50 mm minimum untuk perfusi koronari dan periferal yang baru lahir. Gt; Tahap keselamatan adalah 60 mm. Gt; paras selamat tekanan darah purata ialah 40-45 mm. Gt; Seni. Tekanan di atrium kiri perlu dikekalkan pada 10-12 mm. Gt; Seni. (tetapi tidak lebih tinggi). Peningkatan selanjutnya tidak membawa kepada peningkatan CB dan menunjukkan pengurangan kekurangan LV. Ia adalah sangat penting untuk mengecualikan hipertensi sistemik (tahap tekanan darah sistolik dalam pesakit dalam keadaan sedasi dan analgesia tidak lebih daripada 80 mm Hg).

Dopamine [dos 2-10 mcg / (kghmin)] sempena dobutamine [2- 10 g / (kghmin)] - bermula dadah cardiotonic digunakan dalam akut ventrikel kiri kegagalan jantung. Semua pesakit disyorkan untuk mentadbirkan infusi nitrogliserin pada dos 0.5-3 μg / (kg-min) (vasodilator).

Mengekalkan atau mengurangkan berlakunya tanda-tanda klinikal CB Opss tinggi di tengah-tengah dua catecholamine infusi [pada kadar pentadbiran setiap ubat daripada 10 g / (kghmin)] pada kadar jantung yang optimum dan spring yang mencukupi menunjukkan membina-up akut ventrikel kiri kegagalan jantung. Keadaan ini dianggap sebagai petunjuk untuk bermula infusi inodilatatorov - Jenis III inhibitor phosphodiesterase atau levosimendan.

Pengenalan enoksimon (perfane) bermula dengan dos tepu 1-2 mg / kg selama 10 minit diikuti dengan penyerapan 3-15 μg / (kg-min).

Untuk milrinone (primakor) tepu dos berbeza 25-75 g / (kghmin) sokongan dos tidak melebihi mikrogram 0,25-0,8 / (kghmin) [1.0 g / (kghmin)].

Sekiranya gejala klinikal CB rendah dipelihara selama 5-6 jam berbanding infusi perencat fosfodiesterase III, dan jika diperlukan selama dua hari (atau lebih), penyediaan ini digantikan dengan levosimendan.

Kerana tidak hadir di Rusia phosphodiesterase III perencat ubat pilihan dalam rawatan akut kegagalan ventrikel kiri pada kanak-kanak dianggap levosimendan (simdaks), tetapi pengalaman penggunaan dadah dalam pesakit itu adalah terhad. Pentadbiran levosimendan dimulakan dengan dos tepu 12-24 μg / kg selama 10 minit diikuti oleh infusi 0.1-0.24 μg / (kg-min). Kesan maksimum diperhatikan 6 jam selepas penggunaan awal dadah. Dalam kes kesan dos ketepuan yang baik dan kesan dos penyelenggaraan yang tidak mencukupi, dos tepu berulang mungkin. Tempoh penyerapan levosimendan -. 24-48 jam metabolit aktif OL-1896 mempunyai ciri-ciri sama dengan levosimendan, memastikan pemuliharaan kesan hemodinamik dadah untuk sekurang-kurangnya 1-2 minggu selepas penggunaannya.

Satu-satunya petunjuk untuk agonis [adrenalina atau norepinephrine dalam dos yang 0,03-0,2 g / (kghmin)] dalam akut ventrikel kiri kegagalan jantung, mengambil kira keperluan untuk meningkatkan Opss untuk meningkatkan tekanan darah dengan CB yang mencukupi, termasuk oleh pentadbiran intravena phosphodiesterase III inhibitors atau levosimendana.

Semua pesakit segera selepas operasi mula didigitalkan (30-40 μg / kg digitalis untuk enam pentadbiran selama dua hari). Pesakit dengan klinik rendah CB terhadap latar belakang kepekatan kalium normal dalam plasma darah boleh melakukan digitalisasi pesat (3 dos pertama diberikan dalam masa 3-6 jam).

Semua pesakit dengan CB rendah ditetapkan fosfat creatine (neoton) pada dos 1-2 g / hari. Jangka masa yang lama (lebih dari 180 minit) pintasan kardiopulmonari dengan MW yang rendah, serta latar belakang pendarahan yang diperlukan untuk menghasilkan penyerapan aprotinin (trasilol) dalam dos 10 000 IU / (kghch) dan ditadbir proton perencat pam (mis losek kepada 1 mg / kg 2 kali sehari) selama 1-3 hari.

Untuk mengurangkan gejala CVD dan mencegah restenosis jauh di kawasan anastomosis vaskular, glucocorticoids (2-4 mg / kg prednisone sehari) ditetapkan 1-3 hari selepas operasi. Untuk memulihkan atau meningkatkan sensitiviti adrenoreceptors kepada katekolamin menggunakan thyroxin pada dos 5 μg / (kghsut) (selama tiga hari).

Rawatan bukan farmakologi kegagalan ventrikel kiri akut

Terapi penggantian buah pinggang

Petunjuk untuk mencari PD menjalankan kelembapan diuresis [kurang daripada 1 ml / (kghch) selama 6 jam atau kurang daripada 0.5 ml / (kghch) selama 3 h], kegigihan gejala pengekalan cecair (walaupun memegang terapi dehidrasi di atas diterangkan dalam sebelumnya 24 jam) dan hiperkalemia (lebih daripada 5 mmol / l). Dialisis dilakukan apabila salah satu petunjuk atau kombinasi mereka dikesan.

Sokongan pernafasan

Ventilator Normoventilyatsii beroperasi dalam mod (pH - 7,4-7,45, PaCO2 -... 30-45 mmHg) tidak termasuk Hyperoxia (SaO2 - 95-98% ra02 kurang daripada 100 mm Hg ...) Dan Hiperinflasi (DO - 5-9 ml / kg), PEEP adalah 3-4 mBar. Dengan perkembangan tanda-tanda kegagalan jantung ventrikel kiri, disyorkan untuk meningkatkan PEEP kepada 6-8 mBar.