Penyakit uretra pada lelaki: rawatan

Petunjuk untuk perundingan pakar lain

Berlaku dalam rawatan penyakit uretra pada pesakit yang mempunyai penyakit kongenital yang serius, yang boleh menjejaskan hasil rawatan ketat. Ini termasuk penyakit kencing manis, penyakit tulang belakang, jangkitan bersama yang teruk, dan sebagainya.

Rawatan bukan dadah dan pembedahan uretra dalam lelaki

Pilihan rawatan untuk rawatan urethral termasuk:

1. pemerhatian;
2. bougie;
3. urethrotomy optik dalaman;
4. reseksi uretra dan urethrourethanastomosis;
5. reseksi plastik uretra dan anastomotik;
6. uretroplasti penggantian.

Tiga pendekatan pertama untuk rawatan penyaringan uretra pada lelaki tidak menyembuhkan. Pemerhatian dilakukan pada pesakit dengan:

1. ketiadaan atau sebilangan kecil gejala sakit yang mengganggu;
2. Kadar aliran air kencing maksimum melebihi 12 ml / s;
3. jumlah urin sisa yang tidak ketara (<100 ml);
4. tiada pengulangan penyakit berjangkit saluran kencing;
5. Status normal saluran kencing atas.

Bilangan pesakit yang memenuhi kriteria ini di kalangan lelaki dengan ketat adalah kira-kira 3-4%; mereka memerlukan pemantauan sepanjang hayat tahunan.

Buzhirovanie

Buzhirovanie - kaedah paliatif tertua bagi rawatan invasif uretra pada lelaki, dianggap sebagai berulang dan, sebagai peraturan, rawatan perubatan seumur hidup. Penamatan bougie memudahkan pemulangan gejala dan tanda objektif penyakit, iaitu. Perkembangan klinikal penyakit ini.

Tahap pertama bougie adalah yang paling sukar, kerana diletasi berulang dan berulang kali urethra mesti berdarah. Penampilan urethrorrhagia adalah tanda yang tidak baik yang menunjukkan pecah baru mukosa.

Petunjuk untuk bougienage:

• ketetapan pendek;
• Tekanan panjang (sehingga 5-6 cm) dengan lumen seragam yang sempit;
• tiada keradangan akut uretra;
• kemungkinan memegang buzha tanpa merosakkan mukus (urethrorrhagia);
• keengganan pesakit dari rawatan bedah uretritis pada lelaki;
• kelemahan somatik pesakit dengan risiko komplikasi yang tinggi semasa operasi;
• ketiadaan komplikasi dari buah pinggang dan saluran kencing;
• pematuhan yang baik; toleransi subjektif bougie.

Buzhirovanie memerlukan kesabaran dan ketepatan dari pesakit dan doktor; pesakit boleh diajar pembebasan diri.

Dalaman optik urethrotomy Urology yang paling moden mengakui bahawa urethrotomy optik dalaman dalam kecekapan bersamaan dengan menyelesaikan sesuatu: 50% daripada pesakit selepas urethrotomy optik dalaman selama 2 tahun mempunyai perkembangan gejala, yang memerlukan pembedahan terbuka. Ia harus diambil kira dan itu. Bahawa selepas urethrotomy optik dalaman memerlukan sekurang-kurangnya 3-6 bulan bougienage bermula dari beberapa kali sehari dan kemudian potong kepada 1-2 kali seminggu. Pengalaman telah menunjukkan bahawa ketidakcekapan urethrotomy optik dalaman yang pertama sekali muncul berulang awal (2-3 bulan) biasanya Lela dan kedua dan ketiga dan urethrotomy optik dalaman yang lebih menjanjikan.

Pada masa ini, untuk tanda-tanda yang diterima umum untuk urethrotomy optik dalaman termasuk:

1. pendek (<1.5 cm) tekanan trauma bulboznogo jabatan uretra;
2. lebih pendek (<1 cm) ketegangan zakar traumatik uretra.

Urethrotomy optik dalaman boleh berjaya hanya dengan spongiofibrosis minimum. Apabila pembedahan berjaya mencapai tisu spongy yang normal, dengan spongiofibrosis yang mendalam adalah kebangkitan tidak dapat dielakkan.

Pembedahan ketat dengan pisau atau laser sejuk menghasilkan keputusan klinikal yang sama. Pembuangan catheter adalah dinasihatkan dalam masa 3-5 hari. Seperti yang ditunjukkan oleh kajian, penahanan kateter yang lebih lama di uretra tidak membawa kepada pengurangan kekerapan gegaran. Pesakit selepas urethrotomy optik dalaman dan bougienage memerlukan pemantauan aliran air kencing (FMD) untuk hidup, kerana berulang, sebahagian besar yang berlaku dalam tempoh 2 tahun pertama, dan berlaku selepas tempoh ini - selepas 5-10 tahun kemudian.

Percubaan untuk meningkatkan hasil penyaringan endoskopik uretra oleh penempatan stent tidak membawa kepada kejayaan yang lebih besar. Stent tidak berkesan pada fibrosis spongio- dan periurethral: tisu tisu berserabut ke dalam ruang dalaman stent. Walaupun dengan kejayaan stenting pada pesakit dengan gejala kekal menggelecek air kencing bertakung selepas miktsii, dysuria, ejakulasi yang tidak normal dan syahwat, menyertai tanda-tanda jangkitan, rasa tidak selesa atau sakit di kawasan stent.
Ia adalah penting untuk menekankan bahawa pilihan rawatan penyempitan uretra pada lelaki memihak kepada pendekatan paliatif harus datang terutamanya daripada pesakit dan kurang pada doktor (hanya dalam kes kelemahan somatik dan tempoh yang singkat jangka hayat pesakit).

Pengalaman menunjukkan bahawa urethrotomy optik dalaman atau bougie boleh direalisasikan sebagai langkah pertama dalam rawatan uretrital strasture dalam lelaki pada kira-kira 10% pesakit.

Reseksi uretra dengan anastomosis terminal boleh dilakukan dengan ketat lebih lama (2-4 cm) dari jabatan bulbose uretra. Sekiranya bahagian distal daripada penyempitan uretra adalah struktur normal dan keanjalan, ketegangan di anastomosis urethral tidak akan, yang akan memastikan kejayaan operasi. Walau bagaimanapun, jika uretra zakar dipisahkan melanda spongiofibrozom bulbar atau penyempitan berulang, semakin retroanastomoz bulat-uretrou akan mempunyai ketegangan yang berlebihan, yang membawa kepada berulangnya penyempitan itu. Pada masa yang sama uretra lebih besar mobilisasi zakar untuk mengurangkan ketegangan dalam anastomosis akan menggalakkan memendekkan zakar atau pengurangan zrektilnogo sudut (sudut antara paksi zakar dan anterior dinding perut).

Untuk mengelakkan komplikasi seperti, ia perlu selepas resection uretra (2-4 cm) untuk melaksanakan spatulyatsiyu hujungnya dan menyambung hujung uretra hanya dorsal atau separuh bulatan berkenaan dgn perut, dan kemudian menggantikan flap separuh bulatan longgar (percuma atau vascularized). Teknik pembedahan dipanggil urethral resection dan urethroplasty anastomotic

Keberkesanan prosedur ini, serta reseksi uretra dengan urethrourethanastomosis. Adalah 90-95% apabila diperhatikan selama 10 tahun.

Hasil reseksi uretra bergantung kepada beberapa syarat dari:

1. vascularization tisu uretra (membran mukus dan badan spongy) selepas pengasingan parut;
2. tahap ketegangan dan ketepatan perbandingan tisu-tisu dalam anastomosis (ketegangan berlebihan menyebabkan iskemia anastomosis, yang membawa kepada pengulangan ketat);
3. ketumpatan yang mencukupi previa anastomosis zon tidur tisu sekitarnya (perimeter tidak sah menyebabkan pembangunan berulang penyempitan dan previa ketumpatan berlebihan - fibrosis urethral dan mampatan uretra);
4. penyembuhan luka perineum;
5. kesempurnaan hemostasis;
6. keseimbangan antara pertumbuhan granulasi dan kadar epitelisasi;
7. keadaan luka (faktor berjangkit menyumbang kepada perbezaan dari tepi uretra dan pengulangan ketat);
8. kebolehpercayaan pengeluaran gelembung air kencing.

Pemahaman moden peranan kateter urethral untuk urethral resection berdasarkan pengiktirafan bahawa kateter tetap sendiri - sumber yang berpotensi untuk pembentukan zakar dan bulbar kecaman kerana provokasi penyakit berjangkit, keradangan dan fibrosis. Di sisi lain, di antara penyembuhan luka uretra dan panjang ketahanan catheter, tidak ada pergantungan mutlak, iaitu. Tempoh catheterization tidak menjejaskan hasil anastomosis terminal.

Oleh itu, reseksi "ideal" dengan anastomosis terminal mungkin tidak memerlukan kateter uretra. Saliran optimum air kencing akan menyediakan cystostom selama 10-12 hari; pada masa ini epithelisasi anastomosis selesai. Kateter uretra boleh digunakan sebagai cara hemostasis tambahan untuk luka uretra; dalam kes ini, ia dikeluarkan selepas sehari.

Dengan uretroplasti anastomotik, kateter memainkan peranan penting penstabil flap untuk hubungan intim dengan tisu-tisu katil.
Reseksi uretra dengan penggunaan anastomosis adalah cara terbaik untuk merawat ketegangan uretra pada lelaki, tetapi juga tidak boleh diterima untuk lesi zakar, malah sangat pendek. Akan dikaitkan dengan pemendekan dan kelengkungan zakar.

[1], [2], [3], [4]

Urethroplasty penggantian

Urethroplasty penggantian adalah operasi yang paling sukar, kerana dalam proses pelaksanaannya terdapat banyak isu kontroversial.

Petunjuk untuk pilihan urethroplasty penggantian:

• panjang (> 2 cm) ketat bulboznogo jabatan uretra;
• ketegangan bahagian zakar uretra;
• ketegangan kepala uretra.

Tahap rawatan pembedahan uretra pertama pada lelaki adalah urethrotomy longitudinal di sepanjang permukaan ventral atau dorsal. Selepas itu mereka memutuskan sama ada menggunakan "laluan" urethral untuk plastik sampah atau pilihan lain, apabila "laluan" perlu dikeluarkan, dan kemudian pembinaan semula urethral menjadi bulat.

Di samping itu, pilihan teknik untuk pembinaan semula uretra bergantung kepada:

• dari penyetempatan uretra (capitate, bulbose penis);
• dari tahap ketat;
• dari keadaan kulit sebenarnya pada anggota seksual, skrotum, perineum;
• dari kehadiran komplikasi yang mengiringi ketat (urethritis akut, fistula, infiltrat, batu, dan sebagainya);
• dari pengalaman ahli urologi.

Adalah penting untuk diperhatikan bahawa rawatan uretra pada lelaki dengan capitate, zakar dan ketegangan panjang jabatan bulbose uretra mempunyai ciri-ciri teknikalnya sendiri.

Struktur urethromeatatus dan fossa scaphoid

Struktur urethromeatatus dan fossa scaphoid jarang sekali kongenital. Mereka cenderung untuk dikaitkan dengan kecederaan iatrogenic (manipulasi instrumental), tetapi yang paling biasa menyebabkan - obliterans xerotica balanitis, memberi kesan kepada bukan sahaja kulit kulup dan kepala, tetapi uretromeatus dengan scaphoid lekuk, dan juga sebahagian daripada uretra zakar.

Rawatan pengoperasian uretra dalam lelaki dilakukan mengikut kaedah Blandy, Coney, Brannen, Desi dan Devin. Kaedah pertama yang pertama memberikan hasil fungsian yang baik, tetapi kesan kosmetik yang buruk adalah penarikan balik pembukaan luaran uretra. Kaedah Devin menyediakan hasil kosmetik yang baik, tetapi ia tidak boleh digunakan untuk mengurangkan kekurangan atropik sclerosis.

Dengan semua rekod, plastik Jordan dengan penggunaan flap kulit vascularized yang melintang dari kulit zakar disgil memberikan hasil terbaik, termasuk kosmetik.

Adalah penting. Bahawa dengan ketat serviks taktik konservatif (bougienage) tidak memberi kesan, ia ditunjukkan sedini mungkin plastik terdahulu.

zakar penyempitan

Cara terbaik untuk merawat ketegangan uretra pada lelaki - kulit plastik dengan flap vascularized isenular Orendi - adalah teknik satu langkah yang agak mudah dan boleh dipercayai. Apabila kulit kawasan alat kelamin tidak mencukupi atau ia cedera diubah, ia mungkin menggunakan sampul vagina testis, dipotong sebagai flap persegi panjang dengan pemeliharaan asas vascularized.

Keberkesanan teknik di atas adalah 85-90% atau lebih jika tiada komplikasi. Sejumlah penyelidik dalam kes kekurangan kulit zakar mengesyorkan penggunaan sebagai penutupan kraf extragenital kutaneus percuma yang diambil dari belakang gegelung. Kulit ini mudah dijangkiti. Mempunyai lapisan lemak yang kecil, nipis, yang membolehkannya pulih selepas pemindahan. Kelemahannya ialah. Bahawa kulit ini tidak selalu cukup untuk plastik.

Dalam dekad yang lalu terdapat minat dalam plastik uretra bibir atau pipi lendir sebagai graf percuma. Data literatur yang meluas dan pengalaman sendiri menunjukkan bahawa mukosa buccal dapat digunakan dengan sukses untuk menggantikan salah satu dinding uretra dalam kedua-dua peringkat tunggal dan plastik pelbagai tahap. Dalam kes kedua (pembinaan semula pekeliling uretra) buccal mukosa adalah bahan pilihan.

Operasi dua peringkat dilakukan apabila "laluan" urethral terpaksa dikeluarkan dan tempatnya boleh diduduki oleh mukosa buccal; pada peringkat kedua, kulit di sekelilingnya dilipat ke dalam tiub mengikut Brown. Malangnya, pembinaan semula bulat dalam satu peringkat dikaitkan dengan kadar kegagalan yang besar (sehingga 30%). Itulah sebabnya dua tahap, dan kadang-kadang tiga peringkat, pembedahan plastik empat peringkat diperlukan untuk kejayaan yang dijamin hasil akhir.

Ketegangan yang panjang

Pengalaman telah menunjukkan bahawa tidak ada bahan plastik yang lebih baik untuk urethroplasty daripada uretra anda sendiri. Dalam masa 5 tahun selepas kulit urethroplasty bulbar uretra berlaku kepada 15% restenosis selepas anastomosis akhir - kurang daripada 5%. Itulah sebabnya di sana. Di mana ia mungkin dan dibenarkan, adalah perlu untuk melakukan reseksi dengan anastomosis. Dalam kes-kes di mana ini tidak mungkin, ia adalah dinasihatkan untuk membuat penggantian dinding bulbar uretra atau pulau vascularised kulit zakar, diambil melintang ke permukaan berkenaan dgn perut, atau mukosa buccal, diletakkan dalam kedudukan punggung di sebelah Barbagli (1994).

Kompleks keradangan kompleks bulboznogo jabatan uretra dengan pengasingan lengkap dibina semula operasi tiga, empat peringkat dalam teknik bulat. Buccal mukosa meningkatkan kejayaan mengubati ketegangan bulbous kompleks uretra kepada 90% dalam kes urethroplasty bulat. Keadaan utama adalah penetapan yang baik dari penutupan bebas ke tisu yang mendasari vascularized yang sihat. Oleh itu, plastik pekeliling dalam satu peringkat di jabatan bulbous adalah mungkin dan dengan penuh kesan, dan di jabatan zakar teknik yang sama akan membawa kepada komplikasi yang tidak dapat dielakkan.

Biasanya keutamaan diberikan untuk menjahit tisu uretra dengan patch vascularized dengan benang penyerap yang berasingan, dan dengan flap longgar dengan jahitan yang berterusan. Kateter uretra dengan graf vascularized dikeluarkan untuk 6-7 hari, dan secara percuma - selama 14-20 hari.

Selalunya soalan timbul: apa yang lebih baik - flap percuma atau vascularized. Adalah dipercayai bahawa secara teorinya lebih baik menggunakan flap vascularized, dalam amalan, tahap operasi yang tidak berjaya dan komplikasi adalah sama apabila dibandingkan (15%).

Jika kita bercakap tentang itu. Bahawa lebih baik menggunakan kulit, membran vagina atau buccal mukosa, perlu diingat bahawa ia pasti lebih baik untuk mempunyai "lembap" dan elastik tisu, tanpa jangkitan dan folikel rambut. Dalam pengertian ini, membran vagina dan buccal mukosa mempunyai kelebihan, dan di samping itu, ia mudah diambil dan mudah dimanipulasi. Tidak semua pengarang mengesyorkan menggunakan kulit skrotum dan membuang gerak kulit untuk pembedahan plastik.

Tekanan panjang dan penghapusan uretra prostatik

Penyempitan Long dan penghapusan uretra prostatik - hasil daripada operasi pada prostat (prostatektomi, TOUR, termasuk penggunaan teknologi moden yang tinggi) dan pembedahan yang rumit untuk trauma sekatan urethral membran.

Dalam kes ini, pengecualian bulat endoskopik pada tisu parut prostat dan leher pundi kencing adalah wajar, jika hanya secara teknikal mungkin.

Dengan penghapusan panjang (> 2 cm), pembedahan terbuka diperlukan dalam bentuk reseksi parut dan urethrocystoanastomosis, apabila bahagian bulu dari uretra disambungkan ke leher pundi kencing.

Pada masa operasi ini, pesakit sudah biasanya rosak dalam darjah yang berbeza-beza, leher pundi kencing dan urethral sfinkter, jadi selepas tisu pemotongan uretrotsistoanastomoz parut dan terdapat risiko yang tinggi kencing selepas pembedahan.

Untuk menghalangnya, teknik asal urethrocystoanastomosis telah dibangunkan, yang mengurangkan kekerapan inkontinen hingga 2-3%. Ia tidak mengatakan bahawa selepas urethrocystoanastomosis, zakar kelihatan lebih pendek. Tahap berikutnya pembedahan plastik menganggap pembetulannya dengan pergerakan proksimal urethromeatatus, maka plastik pekeliling bahagian zakar uretra dilakukan dengan kaedah yang diketahui.

Anggaran segi ketidakupayaan untuk kerja

Apabila melakukan rawatan paliatif pada uretra pada lelaki, keupayaan pesakit untuk bekerja tidak terjejas, walaupun dengan pesakit luar urethrotomy optik.

Tempoh optimum tinggal seorang pesakit di hospital dalam proses pembedahan terbuka pada uretra adalah maksimum 9-14 hari.

Kecacatan sementara selepas keluar dari hospital adalah purata 14-20 hari.

[5], [6], [7],

Pengurusan selanjutnya

Pesakit yang mempunyai masalah uretra, termasuk selepas pembedahan terbuka, memerlukan pemantauan sepanjang hayat dalam urologi kerana risiko sebenar profesion penyakit dan komplikasinya. Terutama penting ialah tempoh lima tahun pertama selepas melakukan pembedahan plastik rekonstruktif. Pada masa ini, kawalan kencing dan jangkitan pada saluran kencing dan alat kelamin, serta dalam beberapa pesakit untuk fungsi seksual dan kesuburan diperlukan.