Rawatan trauma craniocerebral trauma

Rawatan trauma craniocerebral bermula di tempat kejadian. Tetapi sebelum mengangkut pesakit, perlu memberi ketangguhan saluran udara dan menghentikan pendarahan luaran. Adalah sangat penting untuk mengelakkan pemindahan struktur tulang tulang belakang atau tulang lain, yang boleh menyebabkan kerosakan kepada saraf tunjang dan vesel. Imobilisasi seluruh tulang belakang yang diperlukan disediakan melalui kolar yang dipasang serviks dan perisai panjang padat sehinggalah kestabilan seluruh tulang belakang disahkan oleh pemeriksaan yang sesuai yang melibatkan kaedah visualisasi penyiasatan. Selepas pemeriksaan saraf neurologis awal, pelepasan nyeri harus dilepaskan oleh analgesik opioid tindakan pendek (contohnya, fentanyl).

Di hospital selepas peperiksaan awal yang cepat dalam masa beberapa jam, seringkali diperlukan untuk merakam data neurologi (SHKG, tindak balas pupillary), tekanan darah, nadi dan suhu badan, kerana sebarang kemerosotan memerlukan tindakan segera. Hasil penilaian CT dan SCG yang berulang akan membolehkan kita mengklasifikasikan keterukan lesi, yang akan membantu mengarahkan rawatan ke arah yang betul.

Teras asas rawatan trauma craniocerebral trauma adalah penyelenggaraan pertukaran gas biasa di paru-paru dan bekalan darah penuh ke otak untuk mengelakkan pukulan sekunder. Rawatan awal hipoksia aktif, hypercapnia, hipotensi arteri dan peningkatan tekanan intrakranial membantu mencegah komplikasi sekunder. Komplikasi lain yang perlu diingat dan yang mesti dicegah termasuklah hiperthermia, hiponatremia, hiperglikemia dan ketidakseimbangan cecair di dalam badan.

Untuk mengekalkan bekalan darah yang normal ke otak pendarahan dari kerosakan (luar atau dalam) lalu hendaklah dihentikan dengan segera, jumlah intravaskular mesti juga cepat mengisi penyelesaian masing-masing (0.9% natrium klorida, kadang-kadang pemindahan darah). Pengenalan penyelesaian hipotonik (terutama larutan glukosa 5%) dikontraindikasikan kerana lebihan air bebas di dalamnya. Hyperthermia juga mesti diperbetulkan.

Rawatan trauma craniocerebral dengan tahap ringan

Kerosakan ringan (menurut GCG) diperhatikan dalam 80% pesakit dengan CCI, dihantar ke jabatan kecemasan. Jika kehilangan kesedaran sekejap dan ia tidak, jika tanda-tanda penting adalah stabil, kadar CT, status kognitif dan saraf normal, maka pesakit ini boleh dibenarkan pulang ke rumah dengan cadangan untuk saudara-mara keperluan pengawasan domestik terjejas dalam tempoh 24 jam. Saudara-mara memberi amaran keperluan untuk memulangkan pesakit ke hospital pada kemunculan: kesedaran terjejas; simptom neurologi fokus; peningkatan sakit kepala; muntah atau terjejas fungsi kognitif.

Pesakit yang mempunyai perubahan neurologi yang minimum atau tidak, tetapi mempunyai perubahan kecil dalam CT, harus dimasukkan ke hospital, pesakit tersebut ditunjukkan dengan CT susulan dan berulang.

Rawatan trauma craniocerebral tahap dan keparahan yang teruk

Tahap kerosakan sederhana diamati pada purata 10% pesakit dengan trauma craniocerebral yang dihantar ke bilik kecemasan. Mereka sering tidak memerlukan intubasi dan pengudaraan buatan (jika tiada kecederaan lain) atau pemantauan tekanan intrakranial. Walau bagaimanapun, disebabkan kemungkinan bertambah buruk, pesakit-pesakit ini harus dimasukkan ke hospital dan diperhatikan, walaupun tanpa adanya perubahan CT.

Lesi yang teruk diperhatikan dalam 10% pesakit dengan trauma kraniocerebral yang dihantar ke bilik kecemasan. Mereka dimasukkan ke hospital dalam unit penjagaan rapi. Sejak refleks pelindung pernafasan biasanya ditekan, dan tekanan intrakranial meningkat, pesakit ini diinterubasi, sambil mengambil langkah-langkah untuk mengurangkan tekanan intrakranial. Adalah perlu untuk memerhati secara dinamik dengan menggunakan ShCG dan menentukan tindak balas pupillary, CT terulang.

Peningkatan tekanan intrakranial

Pesakit dengan trauma craniocerebral yang perlu mengekalkan patency atau ventilasi udara adalah diintubasikan melalui mulut, seperti intubasi melalui hidung kemungkinan peningkatan tekanan intrakranial lebih tinggi. Untuk meminimumkan peningkatan tekanan intrakranial dengan intubasi dengan kaedah ini, ubat-ubatan yang sesuai harus digunakan, contohnya, sesetengah pakar mengesyorkan lidocaine intravena pada dos 1.5 mg / kg selama 1-2 minit sebelum pelega otot. Sebagai relaxant otot, suksamethonium chloride biasanya digunakan pada dos 1 mg / kg intravena. Pilihan yang baik untuk pengenalan anestesia adalah etomidate, kerana kesannya terhadap tekanan darah adalah minima (dos untuk dewasa adalah 0.3 mg / kg atau 20 mg untuk dewasa saiz purata, pada kanak-kanak 0.2-0.3 mg / kg). Selain itu, jika tiada hipotensi arteri dan perkembangannya tidak mungkin, propofol boleh didapati, dengan intubasi ia digunakan pada dos 0.2 hingga 1.5 mg / kg.

Kecukupan pengoksidaan dan pengudaraan dinilai oleh komposisi gas darah dan oksimetri nadi (jika mungkin, juga kepekatan CO2 pada akhir pembuangan). Matlamatnya adalah untuk mengekalkan p (38-42 mm Hg) biasa. Pada masa lalu, hyperventilation prophylactic (p 25 hingga 35 mm Hg) disyorkan. Walau bagaimanapun, walaupun tekanan rendah mengurangkan tekanan intrakranial akibat penyempitan saluran cerebral, ini seterusnya mengurangkan bekalan darah intracerebral dan boleh menyebabkan iskemia. Dalam hal ini, hiperventilasi digunakan hanya pada jam pertama untuk memerangi tekanan intrakranial yang meningkat, yang tidak dapat diperbaiki dengan kaedah lain, hanya sehingga p dari 30 hingga 35 mm Hg. Dan untuk masa yang singkat.

Pesakit yang mengalami trauma craniocerebral trauma yang tidak melakukan arahan mudah, terutamanya yang mempunyai keabnormalan CT, mengesyorkan pemantauan dinamik dan kawalan tekanan intrakranial dan MTD. Matlamat utama adalah untuk mengekalkan tekanan intrakranial <20 mmHg. Dan MTD hingga 50-70 mm Hg. Menguatkan aliran keluar vena dari otak (dengan itu menurunkan tekanan intrakranial) dengan menaikkan hujung kepala katil ke 30 ° dan letakkan kepala pesakit di garis tengah. Jika kateter ventrikel dipasang, saliran CSF juga akan membantu mengurangkan tekanan intrakranial.

Pencegahan pergolakan, aktiviti otot yang berlebihan (contohnya, dalam kes kecelaruan) dan kesakitan juga akan membantu mencegah tekanan intrakranial yang meningkat. Bagi kebanyakan orang dewasa menggunakan ubat pelali propofol, disebabkan pembangunan yang pesat dan penamatan pesat tindakan (dos 0.3 mg / kg sejam berterusan intravena, dititratkan kepada 3 mg / kg sejam), pentadbiran loading bolus diperlukan. Kesan sampingan yang mungkin adalah hipotensi arteri. Untuk penenang, benzodiazepines juga digunakan (contohnya, midazolam, lorazepam). Obat antipsikotik melambatkan kebangkitan, jadi, jika boleh, mereka harus dielakkan. Dalam delirium, haloperidol boleh digunakan selama beberapa hari. Sekiranya delirium ditangguhkan, trazodone, gabapentin, persiapan asid valproic atau quetiapine boleh digunakan, walaupun tidak jelas apa ubat ini lebih baik daripada haloperidol. Kadang-kadang pelali otot mungkin diperlukan; dalam kes sedemikian adalah perlu untuk memberi penenang yang mencukupi, kerana dalam keadaan ini klinikal mustahil untuk menilai kegembiraan. Untuk analgesia yang mencukupi, analgesik opioid sering diperlukan.

Ia perlu mengekalkan jumlah darah yang beredar dan osmolariti yang normal, walaupun peningkatan sedikit di dalamnya adalah dibenarkan (paras osmolality plasma sasaran adalah dari 295 hingga 320 mOsm / kg). Diuretik osmotik intravena (contohnya, mannitol) ditetapkan untuk mengurangkan tekanan intrakranial dan mengekalkan osmolariti plasma darah. Walau bagaimanapun, langkah ini harus ditinggalkan untuk pesakit yang keadaannya bertambah buruk, dan juga dalam tempoh praoperasi terhadap mereka yang terkena hematomas. Penyelesaian mannitol 20% diberikan pada dos 0.5-1.0 g / kg selama 15-30 minit, mengulangi dos 0.25-0.5 g / kg sekerap yang diperlukan oleh keadaan klinikal (biasanya sehingga 6 masa selama 8 jam). Ini mengurangkan tekanan intrakranial selama beberapa jam. Mannitol harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan penyakit yang teruk koronari arteri, masalah jantung atau buah pinggang atau kesesakan vena dalam paru-paru, kerana mannitol dengan cepat boleh meningkatkan kelantangan intravaskular. Kerana diuretik osmotik meningkatkan perkumuhan cecair berbanding Na ⁺ ion , penggunaan mannitol yang berpanjangan boleh menyebabkan pengurangan air dan hiperkatremia. Furosemide pada dos 1 mg / kg secara intravena juga membantu mengurangkan jumlah bendalir dalam badan, terutamanya jika perlu untuk mengelakkan hipervolemia sementara yang berkaitan dengan penggunaan manitol. Keseimbangan air dan elektrolit perlu dipantau, pertama sekali, apabila menggunakan diuretik osmotik. Penyelesaian salin 3% sedang dikaji sebagai cara alternatif untuk mengawal tekanan intraokular.

Hyperventilation (iaitu p _a C0 ₂ 30 hingga 35 mm Hg) mungkin diperlukan untuk tempoh masa yang sangat pendek apabila tekanan intrakranial yang tinggi tidak bertindak balas terhadap rawatan standard. Kaedah alternatif untuk merawat trauma kraniocerebral, yang disertai dengan tekanan intrakranial tinggi yang tidak dapat dipakai, adalah craniotomy penyahmampatan. Semasa campur tangan ini, kepak tengkorak (yang kemudiannya dipulangkan) dikeluarkan dan plural dural dilakukan, yang membolehkan pembengkakan menyebar di luar tengkorak.

Satu lagi cara untuk merawat trauma craniocerebral ialah koma pentobarbital. Siapakah yang disebabkan oleh pemberian pentobarbital pada dos 10 mg / kg selama 30 minit, kemudian 5 mg / kg per jam hingga 3 dos, diikuti dengan 1 mg / kg per jam. Dos boleh dikawal dengan melambatkan pecah aktiviti EEG, yang mesti dipantau secara berterusan. Hipotensi arteri sering berkembang, rawatan adalah untuk menyuntik cecair atau, jika perlu, vasopressors.

Keberkesanan hipotermia sistemik yang berkhasiat belum terbukti. Glukokortikoid untuk memantau tekanan intra arteri tidak berguna. Dalam kajian antarabangsa baru-baru ini, terdapat peningkatan yang lebih teruk dalam penggunaan mereka.

Rawatan trauma craniocerebral dan sindrom convulsive

Angkat yang berpanjangan, yang boleh memburukkan kerosakan otak dan meningkatkan tekanan intrakranial, harus dihalang dan, secepat mungkin, ditekan pada kejadian mereka. Pesakit dengan ketara struktur (, contohnya, lebam besar atau hematomas kecederaan otak, keretakan tengkorak tertekan) kerosakan atau <10 mata pada GCS, anticonvulsants boleh ditadbir profilaktik. Apabila menggunakan phenytoin, dosis pemuatan 20 mg diberikan secara intravena (pada kadar maksimum tidak lebih daripada 50 mg / min untuk mengelakkan kesan sampingan kesan kardiovaskular seperti hipotensi dan bradikardia). Dos penyelenggaraan bermula untuk orang dewasa ialah 2-2.7 mg / kg 3 kali sehari; kanak memerlukan lebih banyak: sehingga 5 mg / kg 2 kali sehari. Untuk memilih dos, ukur kepekatan ubat dalam plasma darah. Tempoh rawatan berbeza-beza dan bergantung kepada jenis kerosakan dan keputusan EEG. Sekiranya tiada kejang pada minggu ini, anticonvulsants perlu dibatalkan, kerana pentingnya pencegahan sawan di masa depan tidak ditubuhkan. Kajian anticonvulsants baru berterusan.

Rawatan trauma traumatik dengan patah tengkorak

Keretakan tertutup tengkorak tanpa berat sebelah tidak memerlukan rawatan tertentu. Dengan fraktur tertekan, campur tangan pembedahan kadang-kadang ditunjukkan untuk penyingkiran serpihan tulang, ligation dari saluran yang rosak dari korteks serebrum, pemulihan dura mater, dan rawatan tisu otak. Dengan fraktur terbuka, rawatan pembedahan ditunjukkan. Penggunaan profilaksis antibiotik adalah samar-samar kerana jumlah data yang terhad terhadap keberkesanannya dan berkaitan dengan masalah kemunculan ketahanan mikrobiologi antibiotik.

Rawatan pembedahan terhadap trauma craniocerebral

Dengan hematomas intrakranial, darah tumpah dibuang melalui pembedahan. Pemindahan cepat hematoma dapat menghalang atau menghapuskan anjakan dan mampatan otak. Walau bagaimanapun, banyak hematoma tidak memerlukan campur tangan pembedahan, termasuk hematoma intracerebral saiz kecil. Pesakit dengan hematoma subdural kecil juga sering dirawat tanpa pembedahan. Petunjuk untuk rawatan pembedahan adalah:

• anakan otak dari garis median lebih daripada 5 mm;
• mampatan tangki basal;
• perkembangan gejala neurologi.

Dengan hematoma subdural kronik, saliran pembedahan mungkin diperlukan, tetapi segeranya adalah lebih rendah daripada hematoma subdural akut. Hematomas besar atau arterial dirawat secara pembedahan, dan hematomas epidural kecil vena boleh diperhatikan secara dinamik dengan bantuan CT.