Kepastian pneumonia pada kehamilan

Salah satu keutamaan dalam pembangunan kesihatan negara adalah penyediaan ibu dan kanak-kanak yang selamat. Isu ini amat relevan kerana penurunan dalam populasi wanita berpengalaman yang sihat, yang membawa kepada peningkatan patologi perinatal.

Pembentukan patologi perinatal dalam 99.5% kes disebabkan oleh keadaan yang timbul semasa mengandung, semasa melahirkan anak dan baru muncul pada masa kelahiran kanak-kanak, dan hanya 0.5% daripada kes ia berlaku pada minggu pertama kehidupan.

Setakat ini, ia membuktikan bahawa hampir semua yang sedia ada sebelum mengandung penyakit kronik menyebabkan perubahan sistemik dalam hemodynamics dan peredaran mikro dalam pembentukan peredaran fetoplacental, sekali gus membangunkan kegagalan placentofetal (FHF). Kekurangan fetoplacental adalah sindrom klinikal yang disebabkan oleh perubahan morfologi dan fungsi dalam plasenta terhadap latar belakang gangguan ibu dan ditunjukkan oleh hipoksia janin dan pelanggaran pertumbuhan dan perkembangannya. Penyebab kekurangan fetoplacental yang paling biasa ialah patologi extragenital ibu.

Patologi Extragenital adalah kumpulan besar penyakit atau keadaan yang mempengaruhi kadar yang berbeza dari kadar kematian ibu dan perinatal, kekerapan komplikasi kehamilan, melahirkan anak dan tempoh selepas bersalin, morbiditi perinatal.

Dalam struktur penyebab kematian ibu di Ukraine pada tahun 2007, patologi extragenital adalah 27.7%; pendarahan - 25.3%; preeklampsia / eclampsia - 14.4%; embolisme dengan cecair amniotik - 10.9%; tromboembolisme arteri pulmonari - 12.1%; sepsis - 4.8%; sebab lain - 4.8%. Seperti yang dapat dilihat dari data yang diberikan, hampir sepertiga wanita mati akibat patologi extragenital.

Antara sebab kematian ibu dari patologi extragenital, jangkitan mengambil tempat pertama - 36.3%; lagi - penyakit sistem peredaran darah - 31.8%, organ pencernaan - 13.6%; neoplasma malignan - 13,6%.

Kematian pesakit hamil dan bersalin dari penyakit paru-paru (terutamanya dari radang paru-paru) berada di peringkat ketiga (13%) selepas penyakit kardiovaskular (28.5%) dan hepatitis virus akut (18.6%). Antara punca kematian akibat penyakit berjangkit pneumonia adalah di tempat pertama.

Kelaziman extragenital dan pelbagai entiti klinikal, merumitkan kehamilan, menuntut kemasukan mandatori dalam klasik rantai interaksi "obstetrik - pakar sakit puan - mengandung" tahap baru - pakar perubatan atau pakar. Interaksi ini menyumbang untuk menyediakan ibu-ibu dan kanak-kanak ke tahap yang baru melalui pilihan mengambil strategi rawatan patologi extragenital kira perubahan fisiologi dalam badan wanita, membangunkan taktik, masa optimum dan kaedah penyampaian untuk keselamatan maksimum untuk kehidupan ibu dan anak.

Salah satu bidang utama interaksi antara interdisipliner adalah pengurusan kehamilan terhadap latar belakang patologi sistem pernafasan. Dalam keadaan di mana "ibu bernafas selama dua", radang paru-paru adalah bahaya tertentu sebagai punca utama perkembangan kegagalan pernafasan akut (DV) semasa kehamilan.

Lazimnya radang paru-paru di luar ibu mengandung antara 1.1 hingga 2.7 per 1000 kelahiran, yang tidak melebihi kadar di kalangan wanita yang tidak mengandung berusia 20 hingga 40 tahun. Perkembangan radang paru-paru di latar belakang kehamilan meningkatkan risiko komplikasi dari ibu dan janin, sementara kadar kematian adalah sebanding dengan populasi umum.

Keadaan ini berubah apabila berlaku wabak influenza A. Pengalaman wabak terbesar influenza pada abad XX. Menunjukkan bahawa morbiditi dan mortaliti yang tertinggi dalam tempoh wabak adalah tipikal bagi wanita hamil. Manifestasi klinikal akut jangkitan virus pernafasan (ARI) dan influenza di kalangan wanita hamil tidak berbeza daripada penduduk umur dipadankan wanita hamil, tetapi oleh trimester ketiga meningkatkan risiko kemasukan ke hospital, walaupun di kalangan wanita tanpa faktor risiko.

Menurut Jabatan Kesihatan Awam California pada bulan April-Ogos 2009 (tempoh wabak selesema "California" H1N1), 10% daripada 1,088 dirawat di hospital mengandung, 57% daripada mereka dalam trimester ketiga.

Perkembangan influenza A pada latar belakang kehamilan selalu meningkatkan risiko komplikasi seperti kelahiran pramatang, sindrom kesusahan pernafasan akut, peningkatan kadar kematian ibu dan bayi.

Wanita hamil membentuk hanya 1-2% daripada jumlah penduduk, dan di kalangan pesakit dimasukkan ke hospital semasa pandemik influenza H1N1, 7 hingga 10%. Menurut FDA untuk tempoh dari 14 April hingga 21 Ogos 2009, semua pesakit yang mengesahkan influenza H1N15% hamil.

Adalah penting untuk menekankan hakikat bahawa kehamilan sebagai keadaan fisiologi badan wanita bukanlah faktor risiko untuk perkembangan radang paru-paru, tetapi dikaitkan dengan sebilangan besar komplikasi penyakit. Untuk memahami ciri-ciri perjalanan pneumonia dalam kumpulan pesakit ini, perlu dipertimbangkan dengan lebih terperinci beberapa perubahan fisiologi dalam sistem pernafasan, pertukaran gas dan imuniti.

Ciri-ciri fisiologi sistem pernafasan semasa kehamilan. Perubahan dalam sistem pernafasan bermula pada minggu pertama kehamilan. Oleh kerana rembesan progesteron, ada perubahan dalam jumlah pernafasan, dan kadang-kadang kekerapan pernafasan pernafasan. Fenomena serupa dapat dilihat pada wanita yang tidak hamil dalam fase luteal kitaran atau dalam pelantikan progesteron.

Oleh kerana rahim mengandung, diafragma meningkat sebanyak 4 cm, sementara lawatannya tidak berubah. Kapasiti sisa fungsi paru-paru dikurangkan sebanyak 20%. Pengudaraan maksimum paru-paru meningkat sepanjang kehamilan dan meningkat sebanyak 20-40% pada masa penghantaran, dan pengudaraan alveolar meningkat sebanyak 50-70% untuk mengimbangi alkalosis pernafasan, yang berkembang di bawah pengaruh progesteron.

Komposisi gas darah. Semasa kehamilan, penggunaan oksigen meningkat sebanyak 33%.

Hiperventilasi fisiologi membawa kepada pembangunan alkalosis pernafasan - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Manakala Pa O2 perlu dikekalkan pada 105 mm Hg. Seni. Perubahan kecil dalam komposisi gas darah ibu menyebabkan perubahan ketara dalam oksigenasi janin. Keperluan oksigen semasa mengandung meningkat sebanyak 15-20%, sementara jumlah rizab paru-paru berkurang. Oleh itu, peningkatan penggunaan oksigen dan pengurangan keupayaan pampasan sistem pernafasan adalah faktor yang berpengaruh terhadap perkembangan DV yang teruk. Risiko pemindahan ke pengudaraan buatan paru-paru dengan perkembangan radang paru-paru pada pesakit kumpulan ini meningkat sebanyak 10-20%. Pengembangan hipoksia yang teruk terhadap radang paru-paru adalah tanda ketiga yang paling umum untuk intubasi di kalangan semua pesakit obstetrik.

Kekebalan. Terhadap latar belakang kehamilan terdapat penurunan dalam aktiviti sitotoksik limfosit, mengurangkan jumlah T-helper dan penurunan aktiviti NK-pembunuh, yang meningkatkan kerentanan terhadap jangkitan virus dan kulat. Bagi wanita hamil dengan kehadiran penyakit jangkitan akut dan kronik, penekanan selular dan kekurangan respon yang mencukupi dari sisi kekebalan humoral adalah ciri. Kehamilan meningkatkan risiko komplikasi influenza sebanyak 50%.

Peningkatan kejadian selesema di kalangan wanita hamil dikaitkan bukan sahaja dengan perubahan fisiologi dan imunologi dalam tubuh ibu, tetapi juga dengan struktur antigenik yang sentiasa berubah dari virus.

Pandemik influenza H1N1 menunjukkan bahawa pesakit di trimester ketiga kehamilan dan wanita pada awal masa selepas bersalin adalah yang paling mudah terdedah kepada virus ini. Menurut Kumpulan Kerja California Pandemic (H1N1), 22% daripada jumlah pesakit (102 wanita) memerlukan kemasukan ke unit rawatan intensif (ICU) dan sokongan pernafasan. Kematian di kalangan wanita hamil berikutan pandemik pada tahun 2009 adalah 4.3 kematian ibu setiap 100,000 kelahiran hidup.

Antara faktor-faktor risiko untuk radang paru-paru yang tidak berkaitan dengan fisiologi kehamilan, yang paling penting adalah HIV, cystic fibrosis, anemia, penggunaan steroid, termasuk tanda-tanda obstetrik, asma (dikenal pasti di 16% daripada kemasukan ke hospital kerana pneumonia mengandung semasa wabak influenza H1N1 California) dan trimester ketiga kehamilan (menurut pelbagai kajian, 50 hingga 80% daripada kes-kes pneumonia berlaku dalam tempoh ini).

Sebagai akibat kekurangan pernafasan komplikasi paling serius pneumonia adalah kesusahan akut janin, kematian janin, kelahiran pra-matang dengan berat lahir rendah (kurang daripada 2500 g dalam 36% daripada kes).

Pada neonat yang dilahirkan oleh ibu-ibu dengan selesema pneumonia latar belakang H1N1 lebih kerap Paru-paru berair sbb, iskemia serebrum, pendarahan Intraventricular, kokol dan sindrom vegetatif-visceral, sementara disfungsi miokardium. Komplikasi yang timbul dari latar belakang patologi ini menyebabkan peningkatan kadar kematian bayi; bergantung kepada kajiannya adalah dari 1.9 hingga 12% o.

Tujuan kajian ini adalah untuk menentukan ciri-ciri pneumonia mengandung dan keberkesanan bersisik PSI, KERB-65 dan Coopland dalam menilai keadaan wanita hamil, dan menonjolkan sekumpulan faktor risiko yang teruk DN, membangunkan algoritma pesakit dengan gejala SARS dari kedudukan pengamal perubatan.

25 kes sejarah wanita hamil yang telah menjalani rawatan intensif dan / atau patologi kehamilan (OST) untuk tempoh dari Oktober 2009 hingga Mac 2011 telah dipilih. Pesakit dibahagikan kepada 2 kumpulan: mereka yang melalui ICU (n = 18) adalah kumpulan pertama dan kumpulan kedua yang dirawat di OPB (n = 7). Umur purata wanita hamil dalam kumpulan pertama adalah 29 ± 3,3 tahun, dalam kumpulan kedua - 23 ± 6,7 tahun.

Analisis data menunjukkan bahawa 88% pesakit pada masa penyakit berada pada trimester ketiga kehamilan. Seperti yang pertama, dan dalam kumpulan kedua, wanita dengan patologi extragenital didominasi - 67% dan 72%, masing-masing. Semua pesakit yang menjalani rawatan ICU dimasukkan ke hospital semasa wabak influenza 2009-2010, hanya dalam 3 influenza A H1N1 yang disahkan secara virologi.

Menurut perintah Kementerian Kesihatan Ukraine dari 2007/3/19 nombor 128 "Pada kelulusan protokol klinikal penjagaan, khusus" Pulmonology "" untuk otsenki graviti STATUS patsyenta dengan radang paru-paru dan definisi urovnja memberi bantuan medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI dan membendung-65.

Penilaian retrospektif wanita hamil pada masa kemasukan ke ICU atau OPB menunjukkan bahawa mengikut skala KERB-65 50% daripada pesakit yang dimasukkan ke hospital di ICU, tertakluk kepada rawatan pesakit luar, 48.2% - kemasukan ke hospital dan hanya 1.8% memenuhi kriteria untuk rawatan di ICU. 100% pesakit kumpulan kedua dalam CURB-65 menjaringkan 0 mata, iaitu mereka tertakluk kepada rawatan pesakit luar.

Gambar yang sama diperoleh menggunakan skala PSI. 18 pesakit yang dimasukkan ke ICU, 16 mendapat markah kurang daripada 70 mata (saya dan risiko II) - petunjuk untuk rawatan pesakit, pesakit 1 diberikan kepada kumpulan III (rawatan pesakit dalam) dan 1 - untuk IV (dirawat di ICU). Semua wanita hamil yang dirawat dengan OPB dikelaskan sebagai kumpulan risiko mengikut skala PSI.

Menurut perintah Kementerian Kesihatan Ukraine daripada 2002/12/28 nombor 503 "Pada peningkatan ambulatornoi penjagaan obstetrik di Ukraine" beremennыe otsenyvalys Skala Coopland untuk definisi urovnja medytsynskoy memberi bantuan. Semua pesakit dirujuk kepada kumpulan risiko tinggi atau sangat tinggi dalam perkembangan patologi perinatal atau ibu. Dalam kumpulan pertama, majoriti (62%) wanita mengandung berada dalam kumpulan risiko yang sangat tinggi, dalam kumpulan kedua, kategori pesakit ini adalah 42%.

Wanita hamil yang melalui ICU dibahagikan kepada 2 kumpulan: pesakit yang permohonan pertama untuk rawatan perubatan bertepatan dengan tarikh dimasukkan ke hospital di ICU (n = 12); Pesakit yang telah dimasukkan ke hospital khusus (FBS, jabatan obstetrik CRH) (n = 7).

Ciri-ciri kumpulan wanita hamil, pada mulanya dimasukkan ke hospital di ICU:

• 84% wanita berusia di antara 30 dan 40 tahun;
• Mengikut skala Coopland, 4 pesakit adalah tinggi dan 8 adalah sangat tinggi risiko (7 hingga 17 mata);
• dalam empat pesakit yang paling rendah dalam mata kumpulan pada skala Coopland (5-6 mata) mencatatkan permohonan terkini untuk rawatan perubatan - pada hari ke-4 selepas permulaan penyakit;
• 50% pesakit dalam kumpulan berisiko tinggi di Coopland dimasukkan ke hospital dalam ICU 24-48 jam selepas bermulanya penyakit, menunjukkan bahawa kumpulan wanita hamil ini terdedah untuk mengembangkan DV yang teruk;
• dalam struktur patologi extragenital di seluruh kumpulan pesakit, pada mulanya dimasukkan ke hospital dalam ICU, pyelonephritis kronik, vaginosis bakteria, anemia I-II st.

Petunjuk utama untuk kemasukan ke hospital di ICU adalah penurunan Sat O2 hingga 95%. Analisis komposisi gas darah vena menunjukkan bahawa walaupun dengan Sat O2 dalam 90-95%, tekanan separa O2 darah vena (Pv O2) berkurang dengan ketara. Sebagai contoh, dengan Sat O2 sama dengan 94%, Pv O2 ialah 26 mm Hg. Seni. Pada kadar 37-42 mm Hg. St, yang menunjukkan kehadiran "hipoksia laten", yang dikaitkan dengan ciri-ciri lengkung pemisahan hemoglobin.

Oksigenasi dicirikan oleh dua faktor: ketepuan oksigen hemoglobin dan ketegangan oksigen dalam darah. Parameter-parameter ini adalah antara satu sama lain dalam hubungan yang ditentukan oleh bentuk dan kedudukan kurva pemisahan hemoglobin (Rajah). Bahagian lengkung kurva menunjukkan kemungkinan oksigen mengikat oleh hemoglobin dalam paru-paru dan kembali ke tisu dengan perubahan kecil dalam tekanan separa oksigen (Pv O2). Bahagian rata lengkung menunjukkan penurunan dalam pertalian hemoglobin untuk oksigen di kawasan nilai tinggi Pv O2.

Hipoksemia yang sederhana dicirikan terutamanya oleh penurunan dalam Pv O2, manakala ketepuan oksigen dengan darah berubah sedikit. Oleh itu, dengan penurunan Pv O2 dari 90 hingga 70 mm Hg. Seni. Ketepuan berkurangan hanya 2-3%. Ini menjelaskan mengapa sesetengah penulis mengeluarkan apa yang dipanggil "tersembunyi" atau "terpendam", hipoksia, apabila diungkapkan melanggar hypoxemia pernafasan paru-paru, menurut menepukan darah dengan oksigen, tidak dikesan.

Data-data ini mencadangkan bahawa penggunaan pulsoximetry sahaja untuk menentukan tahap hipoksia, terutamanya pada pesakit dengan patologi extragenital, boleh menyebabkan pengurangan keterukan keadaan wanita hamil. Oleh itu, dalam rancangan pemeriksaan pesakit dengan patologi pernafasan dalam konteks kehamilan dengan nilai ketepuan kurang dari 95%, perlu dimasukkan analisis komposisi gas darah.

Oleh itu, faktor risiko untuk perkembangan radang paru-paru yang teruk, terutamanya semasa wabak influenza, termasuk: III trimester kehamilan; umur 30 hingga 40 tahun; kehadiran patologi extragenital, terutamanya anemia dan foci jangkitan kronik (pyelonephritis kronik, vaginosis bakteria); risiko tinggi dan sangat tinggi pada skala Coopland; kemudiannya mendapatkan bantuan perubatan, menyebabkan kemerosotan dalam prognosis perjalanan penyakit, walaupun pada pesakit tanpa patologi extragenital.

Memandangkan fakta-fakta ini, wanita dalam II dan III trimester kehamilan perlu digalakkan untuk mendapatkan ditembak selesema, serta untuk menjalankan Oximetry nadi untuk semua pesakit radang paru-paru pada setiap peringkat penjagaan diikuti oleh penentuan gas darah dalam unit rawatan rapi. Rawatan radang paru-paru di kalangan wanita hamil, tidak kira umur semasa mengandung, dan kehadiran atau ketiadaan patologi extragenital memerlukan pemantauan dinamik sebagai obstetrik-pakar sakit puan dan ahli terapi. Oleh itu, rejimen rawatan optimum untuk kategori pesakit ini adalah pegun.

Prof. TA Pertseva, Prof. TV Kireeva, NK Kravchenko. Kepastian pneumonia semasa kehamilan // Jurnal Perubatan Antarabangsa №4 2012

[1], [2], [3]