Pembetulan kehilangan darah dalam pembedahan

Kehilangan darah dalam pembedahan adalah aspek intervensi pembedahan yang tidak dapat dielakkan. Pada masa yang sama, adalah penting untuk bukan sahaja melancarkan campur tangan pembedahan, tetapi juga jumlah, diagnosis, kehadiran patologi bersamaan, keadaan awal penunjuk darah. Oleh itu, adalah perlu untuk meramalkan jumlah kehilangan darah putative, risiko pendarahan, kemungkinan kompensasi organisma. Semua di atas memberi kesan kepada prognosis dan hasil penyakit untuk pesakit ini. Oleh itu, pentingnya strategi pembetulan keadaan darah tepat pada masanya dan tepat pada tempoh perioperatif.

Beberapa bidang pembedahan yang dicirikan oleh peningkatan kehilangan darah. Khususnya, ini adalah neurosurgery, kardiosurgeri, onkologi, urologi, obstetrik, traumatologi. Oleh itu, terdapat aspek-aspek tertentu yang perlu dipertimbangkan apabila mengimbangi dan membetulkan homeostasis darah semasa campur tangan pembedahan.

Penyelesaian berjaya masalah ini ditentukan oleh keperluan untuk orientasi kepada beberapa jawatan penting dalam situasi ini - ia adalah pampasan yang tepat pada masanya kehilangan darah dari pemeliharaan nisbah fisiologi plasma dan berbentuk komposisi sel darah untuk mengekalkan keseimbangan oncotic antara jumlah vaskular dan saluran extravascular, pencegahan kerosakan pada dinding vaskular, pencegahan dan rawatan gangguan pembekuan. Setiap unit nosologi mempunyai ciri dan mekanisme sendiri kerosakan, yang memerlukan pertimbangan apabila memilih taktik ahli transfusiologi.

Salah satu prosedur yang paling mudah diakses dan biasa ialah penggunaan sel darah merah autogenous beku. Kemungkinan penyimpanan jangka panjang erythrocytes autogenous cryopreserved dapat meningkatkan hasil campur tangan pembedahan yang dirancang pada pesakit dengan tuntutan yang tinggi terhadap kualiti media yang ditransfusikan. Prinsip komponen terapi transfusi agak sesuai untuk transfusi darah. Pemeringkatan darah autologous yang dituai untuk mendapatkan dibungkus sel-sel darah merah autologous (auto EM) dan autoplasma beku segar (FFP auto) dengan ketara meningkatkan kesan terapi penggunaannya dalam menambahkan semula kehilangan darah Koperasi. Penuaian pemindahan jabatan (atau pejabat) kaedah hospital autoplasma plasmapheresis beku segar membolehkan untuk menyimpannya di dalam kuantiti yang diperlukan dan digunakan sebagai pampasan apabila jumlah intravaskular, dan untuk membuat untuk kekurangan faktor plasma pembekuan. Ketersediaan 1-3 dos autologous plasma beku segar menyampaikan keupayaan tambahan pembetulan gangguan pembekuan akut berlaku apabila kehilangan darah intraoperative besar dan / atau pemulangan sel-sel darah merah intraoperative. Dicairkan, dan dibasuh eritrosit areaktogenny dilucutkan protein plasma, leukosit dan platelet, jadi mereka terutamanya dinyatakan pemindahan pesakit alloimmunizirovannym reaktif.

Cadangan ESMO (Persatuan Eropah untuk Medical Oncology) Transfusi merah sel darah: dikurangkan hemoglobin kurang daripada 80 g / l, ASCO (Persatuan Amerika bagi Onkologi Klinikal) - kehadiran gejala jantung klinikal anemia (tachycardia), dan penyesuaian kepada kadar yang rendah hemoglobin (80 g / l ) takikardia tidak boleh, di sini dianggarkan bukan nilai rujukan yang ditetapkan, tetapi keadaan pesakit.

Penggunaan erythropoietin klinikal menandakan bermulanya era baru ubat pemindahan dengan kemasukan agen farmakologi dalam strategi penjimatan darah. Erythropoietin manusia rekombinan boleh memainkan peranan penting dalam operasi rutin dengan kehilangan darah yang ketara, termasuk perubahan kompleks dan arthroplasty bilateral. Penggunaan preperatif erythropoietin (Epoetin alfa) meningkatkan kemungkinan penuaian darah autologous pra-operasi dan jisim perioperatif eritrosit.

Garis panduan klinikal untuk bekerja dengan erythropoietin menunjukkan kelebihan menggunakan mereka dalam tahap hemoglobin 90 hingga 110 g / l, pada kadar yang lebih rendah untuk mengesahkan pemindahan sel darah merah dengan pengenalan kemudiannya erythropoietins sebagai eritrosit diperkenalkan seritromassoy dimusnahkan dan pulangan pesakit kepada anemia. Taktikal terdapat intervensi awal, iaitu, lebih cepat (apabila hemoglobin 90-110 g / l) mentadbir erythropoietin bermula, lebih baik, tanpa menunggu indeks pengurangan hemoglobin 80-90 g / l, terutama dalam penyakit kardiovaskular, atau di hadapan gejala jantung anemia (takikardia). Erythropoietins intravena bukan sahaja meningkatkan keberkesanan dalam rawatan anemia, tetapi juga mengurangkan kekerapan trombosis. Ada hubungan antara trombosis dan anemia. Hypoxia organ meningkatkan frekuensi trombosis. Walau bagaimanapun, rawatan dengan epoetin hanya satu adalah satu faktor dalam pembangunan trombosis. Ia adalah perlu untuk 7-10 hari rawatan epoetin menyambung besi intravena, kerana besi tidak mempunyai masa untuk keluar dari depot ke dalam darah dan seterika sendiri dalam darah telah dibelanjakan, jadi ada kekurangan zat besi berfungsi. Membentuk dataran tinggi - hemoglobin kerana ia membeku, ia dianggap sebagai erythropoietin kegagalan rawatan, dan terapi dihentikan. Tujuan utama erythropoietin - tidak memulihkan tahap hemoglobin, dan penghapusan faktor lain yang memberikan anemia. Jika penunjuk mencapai tahap dalaman erythropoietin 1 IU, pengenalan di luar yang tidak menyelesaikan masalah ini dengan kekurangan itu adalah petunjuk mutlak untuk pentadbirannya. Masalah anemia - ia bukan hanya satu masalah penurunan dalam hemoglobin, tetapi juga survival sel-sel darah merah. Ini amat sesuai untuk pesakit onkologi. Kebimbangan yang berpotensi tentang hakikat bahawa erythropoietin adalah proonkogenami, tidak munasabah, kerana kekurangan erythropoietin untuk substrat ini dan reseptor ekspresif.

Oleh itu, tiga ahli apologis dibenarkan dalam terapi kehilangan perioperatif darah: erythromass, erythropoietin dan besi intravena.

Walau bagaimanapun, hemodilution isovolemic akut (IVHD) adalah salah satu kaedah pemuliharaan darah yang paling sederhana, murah dan berkesan. Kaedah pencairan darah isovolemic kini secara meluas dan berjaya digunakan dalam pelbagai bidang pembedahan termasuk pembedahan saraf, di mana jumlah yang besar kerugian yang diunjurkan darah berdasarkan data klinikal dan radiologi kompleks - jumlah tumor yang besar, seperti kapal besar ditanda pengumpulan medium kontras ( tomografi berkomputer, pengimejan resonans magnet), kehadiran vasculature tumor sendiri (angiografi palsy), tumor Intraventricular, dan pesakit dengan obshi pembinaan semula KERAJAAN kranioplasticheskimi. Kaedah ini membolehkan anda mengurangkan dengan ketara jumlah kehilangan darah yang sebenar dan, dengan itu, beban transfusi yang diperlukan pada pesakit.

Masalah ini amat penting dalam campur tangan neurosurgi pada kanak-kanak - nilai absolut BCC dan toleransi terhadap kehilangan darah, perkembangan pesat dekompensasi peredaran darah, gangguan hemodinamik sistemik dan metabolik. Pada kanak-kanak, kerana besar gabungan kehilangan darah Isovolemic perkakasan pencairan darah dan kaedah reinfusion autoerythrocytes digunakan (Cell Saver Fresenius CATS). Kaedah ini membolehkan anda mengurangkan dengan ketara jumlah kehilangan darah yang sebenar dan, dengan itu, beban transfusi yang diperlukan pada pesakit.

Hemotransfusi dan hari ini kekal sebagai salah satu kaedah utama rawatan tepi pinggang, kerana ini adalah satu-satunya medium transfusi yang mengandungi hemoglobin.

Daripada empat utama pilihan gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya dan autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi sekarang menurut Kementerian perintah Kesihatan Persekutuan Rusia № 363 adalah dilarang. Reinfusion darah mengurangkan risiko komplikasi pemindahan darah, menghapuskan risiko jangkitan bloodborne jangkitan pesakit, memperluaskan kemungkinan untuk menjalankan pembedahan besar. Autogemotpansfuziya atau ob.patno pepelivanie zapanee kpovi dituai pada tahun-tahun kebelakangan semakin ppiznanie dalam akushepskoy ppaktike. KELAINAN ini ppedusmatpivaetsya preform autoplasma (zabop biasanya bermula 1-2 bulan sebelum kaedah podopazpesheniya perut plazmafepeza) dan kpiokonsepvatsiya epitpotsitov dengan mewujudkan autokpovi bank sebelum bepemennosti.

Pengangkut gas darah semula jadi termasuk sel-sel merah dan penggantungan eritrosit: mana satu dos penderma sel-sel darah merah meningkatkan hemoglobin pada 10 g / l, dan hematokrit - 3-4%. Nilai-nilai berikut hemogram menunjukkan jumlah erythrocyte beredar yang memadai, yang memberikan pengangkutan oksigen yang berkesan: hematokrit - 27%, hemoglobin - 80 g / l.

Kini pilihan eritrovzvesi kerana apabila epitpomassy KELAINAN The digunakan rawatan ostpoy kpovopotepi untuk 2-3 hari ke-hpaneniya difosfoglitsepata tahap 2,3-nd dalamnya akan turun secara drastik; dalam keadaan kerosakan endothelial yang umum, berlaku dalam kejutan decompensated, ia dengan cepat berubah menjadi ruang interstitial; Pisk sindrom kecederaan paru-paru akut (ALI) apabila ia digunakan dalam kes kpovopotepi besar spavneniyu darah keseluruhan akan meningkat 2-3 kali ganda untuk.

Plasma dan albumin menduduki tempat khas dalam penggantian bcc. Merit plasma merangkumi fakta bahawa ia adalah alat sejagat untuk hemokoagulasi. Titik negatif - pesakit plasma tersumbat dengan mikrogosgustkami, agregat sel darah dan serpihan mereka, meningkatkan sekatan peredaran mikro dan disfungsi organ sasaran; peningkatan konsentrasi dalam plasma membekalkan matriks fosfolipid aktif yang menyokong hiperakaagakan walaupun terhadap latar belakang terapi antikoagulan yang intensif; serta peningkatan tahap plasminogen pengaktifan antiplasmin dan tisu.

Albumin mempunyai oncotic aktiviti hoposho poddepzhivaya koloid tekanan osmosis yang tinggi, yang menyebabkan tinggi ppepapata kesan hemodinamik. Keupayaan ppepapata mengikat bahan VARIOUS termasuk bilipubin (dalam hal ini amat berkesan albumin meningkat kapasiti sopbtsionnoy), yang telah dipilih dari fungsi t.panspo.ptno dan membuat yang sangat diperlukan untuk bahan penghapusan chuzhepodnyh dan kerosakan PENGHANTARAN PRODUK, tindakan ppichem 100 ml 20% pastvopa albumin sepadan dengan dalam koticheskomu kesan kira-kira 400 ml plasma. Perlu diingat ini digunakan dengan albumin bahawa terjejas pponitsaemosti drastik menghisap-kyanite disebabkan oleh perubahan sudut pantulan menyebabkan vypazhennoy gipoppoteinemiii boleh menyebabkan edema pulmonari dan memburukkan lagi hypovolemia disebabkan penghijrahan cecair, intepstitsy.

Daripada pengganti darah-oksigen transpeater, penyelesaian hemoglobin tanpa struma (erigem) dan fluorocarbons (perfluorane, perfukol) adalah yang paling penting. Buat masa ini, penggunaannya dikekang oleh kelemahan praktikal seperti keupayaan oksigen yang rendah, suatu masa yang singkat dalam ketidaktentuan penyusun, dan reagenogenik. Dalam menghadapi semua wabak AIDS yang semakin meningkat, serta banyak kekurangan darah yang dipelihara, masa depan dalam transfusiologi di belakang pembawa oksigen.

Apabila merawat hipovolemia koloid atau kristaloid, disarankan untuk mematuhi peraturan berikut: penyelesaian colloid mestilah sekurang-kurangnya 25% daripada jumlah yang disediakan.

Hemodinamik tambahan dan sokongan inotropic agonis dopamin dan dopamin memberikan kesan positif kepada aliran darah buah pinggang dan mengurangkan gangguan peredaran mikro juga perlu untuk memasukkan kursus pendek glucocorticoids pada tanda-tanda - inhibitors fibrinolysis, faktor-faktor pembekuan rekombinan (Novoseven).

Ia adalah penting untuk mengambil kira keperluan untuk kombinasi denda individu kaedah optimum untuk rawatan pesakit anemia dalam operasi, iaitu keupayaan untuk tindak balas dinamik yang berterusan. Oleh itu, pembetulan kehilangan darah dalam tempoh perioperative adalah skor barang kemas cantik di tangan mampu Perubatan Transfusi, seperti yang sering adalah Pakar Bius, di samping mengekalkan haemotransfusiology klasik berterusan tanpa campur tangan, dan organik menggabungkan kebebasan eksperimen kreatif.

Doktor Sains Perubatan, Profesor Zyatdinov Kamil Shagarovich. Pembetulan kehilangan darah dalam pembedahan // Perubatan praktikal. 8 (64) Disember 2012 / jumlah 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]