Rawatan kejutan septik

Terapi intensif kejutan septik dijalankan bersama-sama resuscitator dan obstetrik, jika perlu dengan penglibatan pakar nefrologi, pakar urologi dan Pakar Hematologi-pembekuan.

Menjalankan tindakan perubatan memerlukan pemerhatian berterusan (monitor yang lebih baik). Ia adalah perlu untuk menjalankan kawalan wajib suhu badan, keadaan kulit, kadar pernafasan dan petunjuk nadi dan CVP dan hematokrit, EKG, diuresis setiap jam, asid-bes dan elektrolit plasma komposisi proteinogramma, kandungan sanga nitrogenous dan bilirubin darah, pembekuan. Adalah wajar untuk menentukan BCC dan nilai output jantung: Rawatan dijalankan dengan cara yang kompleks. Ia bertujuan untuk memerangi kejutan dan jangkitan, pencegahan dan rawatan komplikasi kejutan septik: buah pinggang akut dan kegagalan pernafasan, dan pendarahan akibat daripada pelanggaran sistem pembekuan darah.

Langkah-langkah untuk memerangi kejutan perlu memberi tumpuan kepada memulihkan aliran darah tisu, membetulkan keabnormalan metabolik dan mengekalkan pertukaran gas yang mencukupi.

Dua tugas pertama diselesaikan dengan melakukan terapi infusi, yang mesti dimulakan secepat mungkin dan dilaksanakan untuk jangka masa yang lama. Untuk tujuan ini, kateter kekal dimasukkan ke dalam vena besar (biasanya subclavian).

Sejak kejutan septik agak awal berlaku hipovolemia, yang merupakan hasil percanggahan antara keupayaan bed vaskular dan jumlah bcc. Maka perjuangan menentang kejutan di tempat pertama adalah untuk menambah BCC.

Sebagai media infusi pada peringkat awal rawatan lebih baik untuk menggunakan derivatif dextran (dalam 400-800 ml reopoliglyukina dan / atau poliglyukina) dan Polyvinylpyrrolidone (gemodez dalam jumlah sebanyak 400 ml). Ubat-ubatan ini memulihkan dan memperbaiki sifat rheologi darah dan dengan itu menyumbang untuk mengurangkan kelikatan, menghapuskan stasis dan pengagregatan unsur seragam, meningkatkan peredaran mikro. Di samping itu, pengganti darah ini secara signifikan meningkatkan BCC disebabkan oleh cecair interstitial. Kelebihan penting media infusi ini adalah keupayaan mereka untuk menyerap toksin dan mengeluarkannya dari badan.

Mereka mendapati tempat mereka dalam terapi infusi penyelesaian kejutan septik gelatin, terutamanya gelatin decalcified, yang boleh ditadbir sehingga 1000 ml. Ubat ini diterima dengan baik oleh pesakit, boleh dicampur dengan darah penderma dalam apa-apa perkadaran tanpa menyebabkan agregasi sel darah merah, dengan cepat dikeluarkan oleh buah pinggang, menyumbang kepada detoksifikasi.

Mengendalikan terapi infusi pada pesakit kejutan, perlu mematuhi dos pengganti plasma sederhana, kerana dalam kes kesan sampingan yang tidak diingini oleh media ini boleh muncul. Dextrans molekul besar dapat menghalang sistem reticuloendothelial, berat molekul rendah - untuk menyebabkan nefrosis osmotik. Gelatinol boleh menggalakkan pembebasan histamin dan mempunyai kesan agregat ke atas unsur-unsur darah.

Untuk meningkatkan tekanan osmotik koloid untuk tujuan pengangkutan bendalir dari ruang interstisial ke aliran darah, persiapan protein digunakan: 400 ml larutan 5-10% albumin, 500 ml protein. Ubat-ubatan ini menghilangkan hipoproteinemia, yang selalu terdapat dalam kejutan septik, dan juga mempunyai kesan detoksifikasi yang jelas. Ia berguna untuk transfuse plasma kering dan asli, yang memegang tekanan osmotik dan dengan itu menyumbang kepada pemulihan bcc.

Hemotransfusi bukanlah cara utama untuk menghilangkan hipovolemia dalam kejutan septik. Transfusi darah, atau jisim erythrocyte yang lebih baik, perlu jika hematokrit kurang daripada 30. Biasanya, sedikit darah atau massa erythrocyte diberikan tidak lewat dari hari ke-3 penyimpanan (300-500 ml). Hemotransfusions dijalankan selari dengan penyerapan pengganti plasma rheologi aktif atau penyelesaian kristaloid dalam mod hemodilution. Kesan terbaik dicapai dengan penggunaan darah panas "heparinasi". Jika kejutan septik digabungkan dengan pendarahan, maka pemindahan darah sepadan dengan tahap kehilangan darah.

Komposisi terapi infusi termasuk 10% atau 20% larutan glukosa dalam jumlah 300-500 ml dengan dos insulin yang mencukupi. Keuntungan penyelesaian glukosa pekat adalah mereka, sambil menambah kos tenaga organisma, pada masa yang sama mempunyai harta osmodiuretik, yang tidak penting dalam rawatan pesakit dengan kejutan septik.

Kadar dan jumlah infusi bendalir bergantung kepada tindak balas pesakit kepada terapi yang ditadbir. Pulse, tekanan darah, CVP, diuresis minit harus dinilai setelah infusi setiap 500 ml cairan. Jumlah cecair pada hari pertama, sebagai peraturan, adalah 3000-4500 ml, tetapi boleh mencapai 6000 ml. Jumlah media infusi harus dibandingkan dengan diuretik, kehilangan cecair melalui kulit dan paru-paru (700 ml - 400 ml setiap darjah peningkatan suhu badan), muntah, dan sebagainya.

Kriteria klinikal utama yang menunjukkan penghapusan hypovolemia dan pemulihan bcc adalah warna normal kulit, nombor optimum CVP (5,0-100 mm air. V.), diuresis yang mencukupi (lebih daripada 30 ml / jam tanpa permohonan diuretik, 60-100 mL / h - memaksa diuresis). Dengan keupayaan yang sesuai, adalah wajar untuk menentukan BCC dan magnitud output jantung. Tekanan arteri dalam kejutan septik boleh kekal dalam masa yang lama pada angka yang agak rendah - 90 mm Hg. Seni .. Ia tidak perlu dengan segala cara untuk memaksa naik, jika terdapat tanda-tanda peningkatan peredaran mikro (warna kulit, mencukupi pengeluaran air kencing setiap jam).

Menghadapi latar belakang penambahan bcc dan peningkatan sifat rheologi darah untuk pembetulan hemodinamik dan pemulihan aliran darah tisu, diperlukan penggunaan mandatori jantung dan vasoaktif. Glikosida jantung diberikan secara intravena bersama-sama dengan 20 ml penyelesaian glukosa 40% pada dos biasa: 0.5-1 ml larutan 0,05% strophanthin, atau 0,5-1 ml larutan 0,06% Korglikona, atau 1-2 ml 0, Larutan 02% daripada Celanide (isolanide), 1-2 ml larutan digoxin sebanyak 0.025%. Adalah dinasihatkan selepas penghapusan hipovolemia menggunakan penyelesaian kuarantin 0.5%, yang disebabkan oleh kemungkinan pengurangan tekanan darah sistemik, perlu diberikan secara perlahan dalam jumlah 2-4 ml. Curantil meleburkan kapal koronari, meningkatkan toleransi miokardium kepada hipoksia, dan, sebagai tambahan, menghalang pengagregatan platelet.

Dengan kejayaan menggunakan dos kecil dopamin (dopamin). Ubat ini menimbulkan tekanan darah, meningkatkan pengecutan jantung dan meningkatkan output jantung. Di samping itu, dos yang rendah dopamin (1-5 ug / (kg • min) mengurangkan rintangan vaskular buah pinggang, meningkatkan aliran darah buah pinggang dan penapisan glomerular, yang meningkatkan keberkesanan ubat dalam kejutan septik. 5 ml larutan 0.5% dopamin dicairkan dalam 125 ml larutan natrium klorida isotonik atau penyelesaian glukosa 5% dan disuntik dengan perlahan pada 2-10 titisan seminit.

Selepas menambah jumlah bcc dengan keruntuhan vasomotor yang berterusan, anda boleh menggunakan (berhati-hati!) Pengenalan penurunan angiotensinamide yang perlahan. Biasanya, penyerapan dadah bermula pada kadar 3-5 μg / min, jika perlu meningkatkan dos hingga 10-20 μg / min. Apabila kesan yang diinginkan dicapai (tekanan darah meningkat kepada 90-100 mm Hg), dos yang diberikan dapat dikurangkan. Untuk menyediakan kepekatan 1 μg / ml, 1 vial (1 mg) ubat dibubarkan dalam 1000 ml larutan natrium klorida isotonik atau 5% penyelesaian glukosa, dan untuk kepekatan 2 μg / ml dalam 500 ml pelarut.

Dalam terapi kejutan septik, vasodilator seperti euphyllin, papaverine, no-shpy atau complamine digunakan secara meluas untuk mengembangkan kapal periferi. Ubat-ubatan ini ditetapkan selepas pengisian semula BCC dengan kawalan mandatori terhadap angka tekanan darah. Dos ubat adalah biasa: 5-10 ml penyelesaian 2.4% euphyllin, 2 ml larutan papaverine 2%. 2-4 ml larutan 2% no-shpa. Sangat aktif mengembang arterioles dan venules pematuhan. Pada masa yang sama apabila rintangan periferi berkurangan, jumlah minit jantung meningkat. Larutan 15% ubat dalam jumlah 2 ml diberikan secara intravena secara perlahan-lahan.

Beta-adrenoblockers seperti anaprilin atau oxyprenolone meningkatkan peredaran darah di dalam paru-paru, di organ rongga perut, mengoptimumkan aliran darah koronari, memudahkan penutupan arteriovenous shunts. Sifat-sifat ubat ini telah digunakan untuk merawat pesakit dengan kejutan septik. Walau bagaimanapun, kesan negatif asing dan kronotropik di jantung menghadkan ruang lingkup permohonan mereka.

Persoalan penggunaan kortikosteroid untuk rawatan kejutan septik terus diperdebatkan. Data kesusasteraan dan pengalaman klinikal kita sendiri bersaksi memihak kepada ubat-ubatan ini. Kortikosteroid bukan sahaja menyumbang kepada peningkatan hemodinamik, tetapi juga mempunyai kesan positif terhadap banyak pautan patogenetik dalam kejutan septik. Glucocorticoids, meningkatkan output jantung, mengoptimumkan aktiviti jantung; Mempunyai harta kekodan yang sederhana, meningkatkan peredaran mikro; mengurangkan aliran tromboplastin tisu dan mencegah peningkatan agregasi platelet, mengurangkan keparahan sindrom DIC. Tambahan pula, ubat-ubatan melemahkan kesan endotoksin merangsang aktiviti enzim yang terlibat dalam proses oksidatif, meningkat toleransi sel kekurangan oksigen, menyumbang kepada kestabilan membran, menghalang perkembangan paru-paru kejutan, memiliki sifat-sifat histamin.

Kesan anti-kejutan kortikosteroid ditunjukkan oleh pentadbiran ubat-ubatan yang sederhana dan tinggi. Sekaligus, 250-500 mg hydrocortisone ditadbir; atau 60-120 mg prednisolone, atau 8-16 mg dexamethasone. Selepas 2-4 jam, penyediaan diulang.

Keadaan umum pesakit, warna dan suhu kulit, tekanan darah dan diuresis setiap jam berfungsi sebagai kriteria untuk keberkesanan kemasukan kortikosteroid dalam satu set ukuran terapeutik.

Dalam sehari, 1000-3000 mg hidrokortison atau jumlah yang sama dengan prednisolone dan dexamethasone ditadbir. Dos seperti digunakan selama 1-2 hari, jadi tidak perlu ditakuti kesan buruk luaran fungsi adrenal kortikosteroid dalam aktiviti imun dan sifat-sifat organisma. Kekurangan kesan yang besar ke atas dos glukokortikoid yang (1000 mg hydrocortisone atau jumlah sesuai prednisone atau dexamethasone) menandakan jauh datang perubahan tidak dapat dipulihkan dalam organ-organ penting dan merupakan tanda ramalan miskin. Dalam kes sedemikian, tidak perlu meneruskan terapi steroid.

Antihistamin mengambil kira perubahan dalam histaminase sistem histamine dalam kejutan septik perlu diberikan: penyelesaian 1-2 ml 1% daripada diphenhydramine, 2.1 ml larutan 2.5% Pipolphenum, 1-2 ml 2 penyelesaian% atau 2 mL suprastina Tavegilum .

Bersama normalisasi hemodinamik, terapi infusi untuk kejutan septik sepatutnya mempunyai matlamat pembetulan asid-asas dan homeostasis elektrolit.

Dengan asidosis metabolik kejutan septik berkembang dengan pesat , yang pada mulanya boleh dikompensasi oleh alkalosis pernafasan. Untuk pembetulan asidosis Ia perlu memasukkan 500 ml laktasol, 500 ml penyulingan-laktat atau 150-200 ml penyelesaian 4-5% natrium bikarbonat dalam terapi infusi. Jumlah penyelesaian yang tepat ditentukan bergantung kepada kekurangan asas (-BE).

Untuk menambah baik proses redoks menunjukkan penggunaan larutan glukosa dengan jumlah yang cukup insulin dan vitamin: 1-2 ml larutan 6% daripada vitamin B2, 1.2 ml larutan 5% vitamin B6, 400-500 mikrogram vitamin B12, 100-200 mg cocarboxylase, 5-10 ml penyelesaian 5% asid askorbik. Perlu diingat bahawa vitamin B tidak boleh dicampur dalam satu jarum suntik. Untuk meningkatkan fungsi hati, kecuali vitamin dan enzim, klorida sebaik-baiknya choline digunakan dalam jumlah sebanyak 200 ml dalam larutan 1%, 10-20 mL Essentiale, 2 ml hepatotropic Syrepar atau cara lain.

Kejutan septik mengakibatkan ketidakseimbangan elektrolit. Sudah pada peringkat awal perkembangannya, terdapat penurunan kandungan K, Na, Ca, Mg dalam plasma. Pada hari pertama rawatan, adalah perlu untuk membetulkan kekurangan ion-ion ini melalui infusi titisan intravena. Untuk tujuan ini boleh digunakan dalam jumlah 10-20 Pananginum penyelesaian ml atau 4% kalium klorida dalam jumlah sebanyak 10-20 ml, dan 4% larutan kalium klorida dalam jumlah sebanyak 50 ml dengan 400-500 ml larutan glukosa isotonik, tidak harus lupa pentadbiran 10 ml larutan 10% kalsium klorida atau 100 ml larutan 1% dadah yang sama. Melaporkan kejayaan penggunaan penyelesaian polyionic tenaga komposisi berikut: 1 l larutan glukosa 25% ditambah 3 g kalium klorida, 0.8 g kalsium klorida dan 0.4 g magnesium klorida. Pastikan untuk memperkenalkan dos insulin yang mencukupi. Keperluan untuk pentadbiran penyelesaian elektrolit selanjutnya perlu disahkan oleh data makmal, penjagaan khas perlu dilakukan dengan adanya tanda-tanda kegagalan buah pinggang akut.

Selari dengan pemulihan gangguan hemodinamik dan pembetulan gangguan metabolik, sangat penting untuk memastikan pengoksidaan yang mencukupi. Pengenalan oksigen mesti bermula dengan minit pertama rawatan, gunakan untuk semua kaedah yang ada sehingga pengudaraan buatan (IVL). Petunjuk mutlak untuk pengudaraan adalah kejatuhan P ₀₂ di bawah 8-9.3 kPa (60-70 mm Hg) dengan penyedutan oksigen 100% melalui topeng.

Bersama dengan langkah-langkah anti-kejutan, perjuangan menentang jangkitan adalah sebahagian daripada terapi intensif kejutan septik .

Jika agen penyebab sepsis dikenali, maka diarahkan, sebagai contoh, anti-pseudomonas (anti-sinergi), terapi. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, disebabkan kekurangan penyelidikan bakteriologi yang mencukupi, rawatan empirikal sepsis dijalankan, yang sering berjaya kerana pentadbiran ubat-ubatan dengan spektrum tindakan yang paling luas. Oleh itu, terapi antimikrobial awal empirikal pada pesakit dengan sepsis berkuatkuasa dalam 91% kes dan berpanjangan selepas keputusan kajian bakiologi darah diketahui.

Rawatan dilakukan dengan dos tunggal dan harian maksimum, tempohnya ialah 6-8 hari. Rawatan diteruskan sehingga suhu badan normal untuk sekurang-kurangnya 3-4 hari. Dalam sesetengah kes, penggantian antibiotik dan kesinambungan kursus terapi diperlukan.

Sekali lagi saya ingin menekankan bahawa rawatan konservatif berkesan hanya dalam kes pemulihan pembedahan pusat bernanah dan pemeliharaan dan terutamanya pertumbuhan tanda-tanda klinikal mabuk, dan manifestasi lain jangkitan pada latar belakang terapi antibiotik yang mencukupi mungkin menandakan pembedahan atau rupa bukan radikal lesi piemicheskih besar yang memerlukan mereka pengesanan dan sanitasi.

Dalam amalan klinikal mereka untuk rawatan sepsis berjaya menggunakan ubat berikut atau kombinasi mereka:

• antibiotik monoterapi beta-lactam dengan perencat beta-lactamase - TEC / KK - ticarcillin / asid Klavutanik (Timentin) 3.1 dalam dos tunggal, dos harian 18.6 g;
• cephalosporins generasi III dalam kombinasi dengan kompaun nitroimidazole, contohnya, cefotaxime (Claforan) + Clione (metronidazole) atau ceftazidime (Fortum) + Clione (metronidazole); cefotaxime (claforan) dalam dos tunggal 2 g, dos harian 6 g, dos kursus 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III generasi) ampitsillin + sulybaktam, amoxicillin + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + tazobactam tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • ceftazidime (fortum) dalam dos tunggal 2 gram, dos harian 6 gram, dos kursus 48 gram;
  • clione (metronidazole) dalam dos tunggal 0.5 g, dos harian 1.5 g, dos kursus 4.5 g;
• kombinasi lincosamines dan aminoglikosida, sebagai contoh, lincomycin + gentamicin (netromycin) atau clindamycin + gentamycin (netromycin);
  • lincomycin dalam satu dos sebanyak 0.9 g, dos harian sebanyak 2.7 g; clindamycin dalam dos tunggal 0.9 g, dos harian sebanyak 2.7 g; gentamycin dalam dos harian sebanyak 0, 24 g; netromycin dalam dos harian 0.4 g, dos kursus 2.0 g intravena;
• monoterapi dengan meropenem, sebagai contoh: meronem dalam satu dos 1 g, dos harian 3 g; hyenas dalam satu dos 1 g, dos harian 3 g.

Bersama dengan antibiotik dalam kes-kes yang teruk, penggunaan antiseptik adalah disyorkan: dioxinine sehingga 1.2 g / hari. -120 ml larutan 1% secara intravena atau furagina sehingga 0,3-0,5 g / hari.

Terapi infusi untuk sepsis bertujuan untuk mengekalkan jumlah darah beredar, perfusi tisu yang memadai, koreksi gangguan homeostasis dan kepuasan kebutuhan energi.

Berkaitan dengan kelaziman proses katabolik pada pesakit dengan sepsis, keperluan tenaga organisme untuk pemakanan parenteral adalah 200-300 g glukosa / hari. Dengan insulin dan sekurang-kurangnya 1.5 g / kg protein.

Mereka dipulihkan daripada infusi kristaloid (penyelesaian glukosa dengan glyukasteril insulin, yonosteril), koloid (terutamanya penyelesaian oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 dan 10% HAES-sr), penyelesaian plasma beku segar, dan albumin. Jumlah infus adalah individu dan ditentukan oleh sifat CVP dan magnitud diuresis. Secara purata, 2-2.5 liter media infus diberikan.

Terapi antibakteria untuk kejutan septik adalah kecemasan, tidak ada masa untuk mengenal pasti flora dan kepekaannya terhadap antibiotik, jadi rawatan bermula dengan pengenalan antibiotik spektrum luas. Dos biasanya jauh melebihi pertengahan. Garam natrium benzylpenicillin ditadbir sehingga 40 000 000-60 000 000 unit sehari secara intravena dalam 2-3 dos benzylpenicillin, garam kalium secara intravena diberikan hanya dalam hipokalemia yang disahkan oleh makmal. Perlu diambil kira bahawa 1 000 000 unit garam kalium benzylpenicillin mengandungi 65.7 mg kalium, iaitu, 25 000 000 unit antibiotik ED dapat menyediakan keperluan harian minimum bagi suatu organisme dalam kalium.

Digunakan secara meluas penisilin semisynthetic. Methicillin natrium garam ditadbir 1-2 gram setiap 4 jam secara intravena atau intramuskular. Untuk intravena titisan infusi setiap gram produk dicairkan dalam 100 ml larutan natrium klorida isotonik. Dos harian maksimum - 12 g natrium oxacillin garam dan dikloksatsilliia digunakan untuk 1 g setiap 4 h intraotot atau secara intravena (titisan intravena penggubalan dicairkan dalam 100 ml larutan natrium klorida isotonik), dos harian maksimum - 6 g Ampicillin Sodium Salt (pentreksil ) digunakan di 1,5-2 g setiap 4 jam secara intravena atau intramuskular dengan 20 ml natrium isotonik penyelesaian klorida; . Dos harian maksimum - 12 g Carbenicillin disodium garam (Piopi) ditadbir 2 g selepas 4 jam, intraotot atau secara intravena dalam 40 ml isotonik larutan natrium klorida; dos harian - '12

Apabila memilih ubat, harus diingat bahawa ampicillin dan karbenisilin mempunyai spektrum tindakan yang paling luas. Methicillin, dicloxacillin dan oxacillin tahan terhadap penicillinase, jadi mereka mempunyai kesan ketara terhadap mikroorganisma yang menghasilkan penisilinin. Carbenicillin mempunyai kesan bakteria pada Pseudomonas aeruginosa, tahan kepada antibiotik lain dalam siri penisilin.

Persediaan cephalosporins kumpulan berjaya digunakan. Cephaloridine (cephrine), cefazolin (cephazole), cephalexin ditetapkan untuk 1 g setiap 4 jam atau 2 g setiap 6 jam intramuskular atau intravena; dos maksimum ialah 8 g.

Spektrum tindakan antimikrob yang luas dimiliki oleh antibiotik kumpulan aminoglikosida. Dos harian maksimum: kanamycin sulfat - 2 g (suntikan 0.5 g setiap 6 jam); gentamisin sulfat 240 mg (ubat diberikan pada 80 mg setiap 8 jam); dalam dos yang sama tobramycin sulfate digunakan; Amikacin (kanamycin sulfat semisynthetic) - 2 g (suntikan 0.5 g setiap 6 jam). Aminoglycosides biasanya diberikan intramuskular, tetapi dalam kes-kes sepsis yang teruk dalam masa 2-3 hari, pentadbiran titisan intravena adalah mungkin. Satu dos ubat dicairkan dalam 200 ml larutan natrium klorida isotonik atau larutan glukosa 5%; kadar pentadbiran adalah 60-80 tetes per minit.

Sodium succinate (chloramphenicol), yang boleh digunakan secara intravena atau intramuskular selama 1 g setiap 6-8 jam, tidak kehilangan kepentingan dalam terapi antibakteria kejutan septik levomycetin; dos harian maksimum ialah 4 g. Selain daripada ubat-ubatan yang diluluskan ini, boleh menggunakan generasi terbaru antibiotik spektrum luas.

Dos ubat sebahagian besarnya ditentukan oleh fungsi perkumuhan ginjal. Pada normal, dan diuresis yang lebih tinggi jumlah maksimum antibiotik digunakan.

Untuk meningkatkan kesan anti-mikrob dan tindakan penyebaran antibiotik boleh digabungkan dengan satu sama lain. Apabila anda memilih kombinasi ubat-ubatan perlu mengambil kira sifat interaksi mereka (acuh tak acuh, bahan tambahan, atau sikergidny bermusuhan), penjumlahan kemungkinan kesan sampingan mereka dan keupayaan pentadbiran intravena sekurang-kurangnya salah seorang daripada mereka. Kombinasi yang paling biasa antibiotik ialah: ampicillin, oxacillin dengan penisilin semula jadi dan semi-sintetik, aminoglycosides, cephalosporins, aminoglycosides, chloramphenicol dan gentamicin dan lincomycin.

Memandangkan kelaziman jangkitan anaerob yang luas, persediaan metronidaleol (100 ml penyelesaian 0.5% 2-3 kali sehari) perlu dimasukkan ke dalam kompleks agen antibakteria.

Seperti yang diketahui, perjuangan terhadap jangkitan melibatkan penghapusan fokus jangkitan. Dalam amalan pembedahan, isu penyingkiran awal dan lengkap tumpuan septik tidak diragui. Tidak begitu mudah untuk menyelesaikan isu penghapusan sumber jangkitan dalam amalan ginekologi, jika sumber ini adalah rahim. Oleh itu, banyak pengarang yang berwibawa dalam kes kejutan yang disebabkan oleh pengguguran septik adalah disyorkan untuk melakukan pengosongan instrumen yang berhati-hati dari rahim secara bersamaan dengan terapi anti-kejutan dan antibakteria yang besar. Penulis lain percaya bahawa manipulasi dalam rongga rahim akan menjejaskan perjalanan kejutan septik dan memburukkan prognosis. Pengalaman kami mengesahkan bahaya campur tangan sedemikian. Sudah tentu, ia menonjolkan pandangan bahawa bekalan mikroorganisma yang berterusan atau toksin mereka kepada aliran darah pesakit adalah lebih berbahaya daripada terobosan satu peringkat dalam proses mengosongkan uterus rahim. Walau bagaimanapun, amalan klinikal menunjukkan: dengan kejutan septik, terutamanya yang dibangunkan di ruang legar pengguguran masyarakat, jangkitan jarang sekali terhad kepada bahagian luar telur janin. Lebih sering dalam proses melibatkan myomas, urat urin atau jangkitan melampaui rahim. Dalam kes sedemikian, penyingkiran instrumen telur janin tidak membawa kesan yang diingini.

Pengalaman amalan ginekologi menunjukkan bahawa pendekatan untuk menghilangkan fokus jangkitan dalam kejutan septik haruslah secara individu. Dalam kes keguguran awal yang dijangkiti jika tiada tanda-tanda proses radang dalam myometrium dan di luar rahim, mengosongkan rongga rahim dibenarkan dengan mengikis dengan berhati-hati; Mengikis pasti menunjukkan pendarahan yang bukan akibat dari sindrom DIC. Pada permulaan pengguguran keguguran, penghapusan telur janin yang dijangkiti dilakukan dengan melakukan terapi rhodostimulating dengan suntikan intravena suntikan oxytocin atau prostaglandin; Kemasukan yang ditunda dikeluarkan dengan cara instrumental.

Cara yang paling radikal untuk memerangi penyakit jangkitan adalah untuk mengeluarkan rahim. Operasi ini perlu terpaksa apabila kegagalan kejutan terapi intensif dijalankan selama 4-6 jam. Perbezaan utama kejutan septik dari lain-lain jenis kejutan adalah kelajuan pembangunan perubahan yang mendalam dan tidak boleh diubah dalam organ-organ penting, jadi faktor masa dalam rawatan pesakit itu adalah amat penting. Melambatkan penyingkiran radikal tumpuan septik, berkaitan kedua-dua untuk mengatasi halangan yang tidak dapat dielakkan moral penyingkiran rahim di kalangan wanita muda, dan untuk keperluan campur tangan pembedahan pada pesakit yang berada dalam keadaan kritikal, boleh kos pesakit hidup. Operasi pilihan adalah pemansuhan rahim dengan penyingkiran tiub fallopi, saliran parameter dan rongga perut. Dalam beberapa kes, pesakit yang berada dalam keadaan kritikal, jika tiada perubahan ketara makroskopik tisu rahim, histerektomi supravaginal adalah pengeluaran diterima. Pembuangan tiub fallopi dan perparitan rongga abdomen juga wajib dalam kes ini.

Perkembangan kejutan septik terhadap latar belakang peritonitis terhad atau meresap tentu memerlukan campur tangan pembedahan, pemindahan tumpuan jangkitan (uterus, lampiran) dengan saliran yang luas pada rongga perut.

Pembetulan gangguan imun pada pesakit dengan sepsis

Imunoterapi dalam sepsis adalah sangat kompleks dan boleh berkesan hanya dapat dilakukan secara khusus dengan kajian imunologi sesuai, immunologist sebaik-baiknya mahir rosak boleh menjadi mana-mana bahagian imuniti atau banyak hubungannya.

Dalam hal kekurangan faktor selular (sistem T) mentadbir leykovzvesi suai manfaat (3-4 dos 300 ml), leukocyte interferon manusia dalam dos 10 000-20 000 ME. Sekiranya faktor kekebalan humoral tidak mencukupi (B-sistem), penggunaan plasma hyperimun tertentu berkesan 5-7 ml / kg hingga 10 dos setiap kursus. Untuk rawatan imunodefisiensi gabungan, penggunaan leukemia, persediaan timus - T-acacin, thymalin disyorkan. Apabila digabungkan kekurangan sub-populasi T dan B limfosit atau peningkatan dalam plasma beredar kompleks imun, menurut penulis, adalah hemosorbtion sesuai, memberikan kesan immunomodulatory.

Sekiranya patogen itu diketahui, ia berkesan menggunakan sera imunisasi tertentu yang sesuai (antistaphylococcal, anti-sinergi).

Baru-baru ini dalam literatur terdapat laporan tentang keberkesanan kaedah patogenetik rawatan, yang, tentu saja, adalah fakta yang sangat menggalakkan. Ini adalah penggunaan imunoglobulin poliklonal (pentaglobin) dengan kepekatan endotoksin yang tinggi dalam plasma pada pesakit dengan penyakit toksik Gram negatif.

Banyak kajian telah melaporkan penggunaan antibodi monoklonal yang berjaya untuk endotoksin dan sitokin individu yang mampu mengikat TNF, IL-1 dan INF-gamma dalam rawatan sepsis dan komplikasinya.

Terapi gejala digunakan dalam semua pesakit dengan sepsis. Ia adalah individu dan termasuk penggunaan ubat tahan sakit, antihistamin, antispasmodics, sedatif, vitamin, enzim, bahan-bahan memperbaiki proses vascularization dan pembaikan tisu, jantung dan tanda-tanda, hepatotropic, dadah neurotropic.

Penyingkiran gangguan hemocoagulation dicapai pelantikan inhibitor protease darah: gordoksa pada dos 000 IU 300 000-500, kontrikala pada 800 000-1 500 000 atau ED trasylol dos 125 000-200 000 IU setiap hari.

Pelantikan heparin hanya dianjurkan di bawah kawalan coagulogram atau agregogram dengan kehadiran sindrom DVS kronik dan peningkatan dalam sifat agregasi darah. Dosis purata heparin adalah 10 ribu unit sehari (2.5 ribu unit x 4 kali subkutan).

Pada masa ini tugasan yang lebih cekap berpanjangan berat molekul yang rendah heparin analog - fraxiparin 0.4 ml 1 kali sehari atau Clexane 20 mg (0.2 ml) satu masa setiap hari, yang ditadbir subcutaneously di bahagian depan atau wilayah posterolateral dinding perut pada tahap tali pinggang. Apabila dadah ditadbir mesti mematuhi syarat-syarat tertentu: jarum suntikan harus diletakkan secara menegak dan melanjutkan keseluruhan ketebalan kulit diapit dalam lipatan; tidak boleh gosok tempat suntikan. Untuk pesakit obes yang mempunyai berat 100 kg, dos heparin dan analognya adalah dua kali ganda.

Semua pesakit menunjukkan penggunaan disagregants (antiagregat). Dalam komposisi terapi infusi termasuk rheopolyglucin, gunakan juga kurantil (trental). Yang terakhir ini termasuk dalam medium infusi pada purata 100-200 mg / hari, dan jika perlu (ketidakmampuan untuk menggunakan antikoagulan langsung), dos dapat ditingkatkan menjadi 500 mg / hari. Dengan pengenalan dadah secara beransur-ansur.

Penggunaan plasma beku segar juga membantu menghapuskan gangguan pembekuan, di mana plasma beku segar dadah serba boleh menghapuskan kedua-dua hypo- dan hypercoagulation dan menunjukkan semua pesakit dengan sepsis.

[1], [2]

Kaedah detoksifikasi ekstrasorporeal

Petunjuk untuk penggunaan kaedah extracorporeal detoksifikasi pada pesakit dengan sepsis adalah:

• perkembangan kekurangan buah pinggang hepatik akut;
• manifestasi toksik dari sisi sistem saraf pusat (keracunan mabuk, koma);
• ketidakcekapan terapi konservatif.

Kaedah detoksifikasi extracorporeal digunakan pada pesakit yang mengalami kegagalan pelbagai organ yang teruk. Pilihan kaedah detoksifikasi bergantung kepada tugas-tugas yang perlu diselesaikan, meneruskan, sebagai peraturan, dari keterukan keadaan pesakit (teruk atau sangat serius), dan, yang paling penting, dari kemampuan teknikal hospital ini. Jika kaedah penyinaran ultraviolet darah (UFO) tersedia dan harus digunakan secara meluas untuk merawat pesakit purulen di hampir semua hospital, maka untuk rawatan dengan kaedah lain, perlu menggunakan jabatan hospital berprofil pelbagai.

Oleh itu, sepsis adalah komplikasi yang paling teruk dalam proses purulen, rawatan yang sukar dan tidak selalu berkesan. Oleh itu, adalah sangat penting untuk menjalankan semua langkah pencegahan komplikasi yang dahsyat ini pada masa yang tepat, yang utama adalah pengesanan dan sanitasi tumpuan purulen.

Seperti yang dinyatakan di atas, dalam lingkungan campur tangan terapeutik untuk kejutan septik harus merangkumi cara, menghalang pembangunan kegagalan buah pinggang akut atau menyumbang kepada penghapusan. Mencegah kegagalan buah pinggang akut adalah pengganti jumlah pesat dan mencukupi dengan kemasukan media infusi cecair rheologically aktif dan cara (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), diikuti dengan suntikan intravena larutan 10 ml 2.4% daripada aminophylline, penyelesaian 3.2 ml sebanyak 2% shpy dan 40 mg Lasix.

Apabila mengalami kegagalan buah pinggang akut menyebabkan pertolongan cemas kepada pakar sakit puan bersama-sama dengan resuscitator itu. Prosiding membetulkan rawatan lanjut pakar nefrologi, atau pesakit ini diterjemahkan ke dalam petak berkenaan. Rawatan kegagalan buah pinggang akut bermula dengan penggantian jumlah, yang mana penyelesaian digunakan, meningkatkan peredaran mikro: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Kemudian menetapkan cara, untuk menghapuskan vasospasm: setiap 4 jam 2.4 mL ditadbir 5-10 aminophylline% penyelesaian dan 2-4 ml 2% penyelesaian shpy. Ia adalah mungkin untuk menggunakan campuran glukosa-novocaine (250 ml larutan glukosa 20%, 250 ml 0.25% penyelesaian novocaine dan 12 unit insulin). Selari dengan vazoaktnvnymn bermakna diuretik digunakan. Saluretikami Lasix ditadbir di 80-120 mg setiap 3-4 jam Osmodiuretik Fast -. Mannitol - ditadbir sebagai penyelesaian 15% daripada 200 ml. Jika suatu tindakan positif terapi infueionnuyu diuretik diteruskan mengikut jumlah air kencing jika tiada kesan pengenalan mannitol Kadar penyerapan cecair mesti melambatkan dan mengelakkan edema intercellular organ parenchymatous, semula osmodiuretiki tidak terpakai. Anuria berterusan dengan penggantian jumlah menetapkan sekatan kemasukan cecair yang diperlukan untuk 700- 1000 ml / hari.

Dalam kejutan septik, kegagalan buah pinggang akut dalam oligoanuria langkah dicirikan oleh perkembangan pesat azotemia dan hyperkalemia, bagaimanapun dalam terapi infusi adalah perlu untuk termasuk tidak kurang daripada 500 ml larutan glukosa 20% dengan insulin. Glukosa menghalang katabolisme protein, dan juga membantu mengurangkan hiperkalemia. Sebagai penawar potasium, larutan 10% kalsium glukonat atau klorida dan penyelesaian 4-5% natrium hidrogen karbonat digunakan. Untuk meningkatkan perkumuhan sisa nitrogenous, bersama-sama dengan aktiviti-aktiviti menormalkan fungsi buah pinggang, kita tidak harus lupa seperti proses semudah penyelesaian lavage gastrik natrium hydrogencarbonate, diikuti oleh pentadbiran Almagel dan sifon enema dengan larutan natrium hidrogen karbonat.

Rawatan konservatif kegagalan buah pinggang akut hanya boleh digunakan pada kadar pertumbuhan azotemia dan disleksia yang perlahan. Tanda-tanda umum untuk pemindahan pesakit untuk hemodialisis di jabatan buah pinggang buatan adalah: peningkatan kadar kalium serum hingga 7 mmol / l dan lebih banyak. Tahap urea - sehingga 49,8 mmol / l dan lebih, tahap creatinine - sehingga 1.7 mmol / l dan lebih, pH kurang daripada 7.28, - BE - 12 mmol / l, hiperhidrasi dengan fenomena edema pulmonari dan otak.

Langkah-langkah berikut perlu bagi pencegahan dan rawatan kegagalan pernafasan akut:

• pembetulan keseimbangan air yang ketat, iaitu. Di satu pihak, dalam penambahan semula bcc yang tepat pada masanya dan, sebaliknya, dalam menghalang atau menghapuskan hiperhidrasi;
• penyelenggaraan tahap tekanan darah onkotik yang diperlukan kerana pengenalan persediaan protein;
• penggunaan terapi kortikosteroid pada masanya;
• Terapi jantung mandatori dan penggunaan vasodilators;
• oksigenasi yang mencukupi, dengan peningkatan hipoksia - peralihan tepat pada masa untuk pengudaraan mekanikal.

Oleh itu, semua langkah utama yang bertujuan untuk menghapuskan kejutan septik, berfungsi untuk menghapuskan fenomena kegagalan pernafasan akut.

Sindrom darah ICE adalah hubungan yang penting dalam patogenesis daripada kejutan septik, jadi pencegahan pendarahan dikaitkan dengannya, termasuk rahim, sebenarnya, adalah rawatan yang tepat pada masanya dan mencukupi kejutan, bertujuan mengoptimumkan perfusi tisu. Inklusi dalam kompleks terapi berterusan dengan heparin, sebagai antikoagulan khusus, tidak dapat dipertikaikan. Walaupun semua sifat-sifat positif heparin, termasuk keupayaan untuk meningkatkan daya tahan terhadap hipoksia tisu dan tindakan toksin bakteria, penggunaan antikoagulan perlu semata-mata individu. Biasanya, rawatan dilakukan oleh ahli hematologi di bawah kawalan coagulogram, dengan mengambil kira peringkat ICD dan sensitiviti individu pesakit kepada heparin.

Kesan antithrombotic dan antikoagulan heparin adalah berkaitan dengan kandungan antithrombin III, yang pada tahap kejutan septik jatuh, supaya heparin mesti digabungkan dengan pemindahan darah segar dalam jumlah 200-300 ml.

Rawatan untuk peringkat lewat kejutan septik dengan kedatangan sindrom berdarah, termasuk pendarahan rahim, juga memerlukan differentsirovannogo.podhoda. Dalam sepsis badan pesakit walaupun selepas pemulihan tumpuan jangkitan mengalami berat double kerosakan hemostasis: pembekuan intravaskular meluas dengan peredaran mikro terjejas dalam organ-organ dan kekurangan seterusnya hemostasis dengan mekanisme pendarahan yang tidak terkawal.

Bergantung kepada parameter pembekuan terapi penggantian dijalankan ( "panas" darah penderma, plasma lyophilized, kering, asli dan segar plasma beku, fibrinogen) dan / atau ditadbir dadah antifibrinolytic (contrycal, gordoks).

Kriteria kecekapan rawatan kompleks kejutan septik adalah untuk meningkatkan kesedaran pesakit, kehilangan sianosis, pemanasan dan warna merah muda kulit, pengurangan nafas yg sulit dan tachycardia, normalisasi tekanan vena pusat dan tekanan arteri, meningkatkan kadar kencing, penghapusan thrombocytopenia. Bergantung kepada ciri-ciri kejutan berkaitan septik daripada mikroflora dan kereaktifan mikroorganisma dari masa permulaan dan kecukupan normalisasi terapi parameter di atas berlaku dalam tempoh beberapa jam atau beberapa hari. Walau bagaimanapun, penyingkiran pesakit dari keadaan terkejut tidak seharusnya menjadi isyarat untuk akhir unit rawatan rapi penyakit bernanah-septik yang menjadi sebab terkejut. Disasarkan anti-bakteria, detoksifikasi dan terapi hemostimulating, tambahan sumber tenaga dan meningkatkan pertahanan mereka sendiri, CBS dan elektrolit homeostasis normalisasi hendaklah diteruskan sehingga penghapusan lengkap jangkitan.

Selepas keluar dari hospital pesakit selama 5 tahun memerlukan rawatan perubatan pengesanan tepat pada masanya dan rawatan mungkin kesan jangka panjang yang mengalami kejutan septik: kegagalan buah pinggang kronik, sindrom Sheehan, sindrom diencephalic mengikut jenis penyakit Cushing, kencing manis, sindrom Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]