Akil baligh sebelum matang

Akil baligh pramatang (PP) ialah gangguan perkembangan pada kanak-kanak perempuan yang memanifestasikan dirinya dalam satu atau semua tanda kematangan seksual pada usia yang 2.5 atau lebih sisihan piawai (2.5 SD atau σ) di bawah umur purata permulaan mereka dalam populasi kanak-kanak yang sihat. Pada masa ini, di kebanyakan negara di dunia, akil baligh dianggap pramatang jika mana-mana tandanya terdapat pada gadis kulit putih di bawah umur 7 tahun dan pada gadis kulit hitam di bawah umur 6 tahun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Akil baligh pramatang berlaku dalam 0.5% kanak-kanak perempuan dalam populasi. Di antara semua patologi ginekologi zaman kanak-kanak, akil baligh pramatang menyumbang 2.5-3.0%. Dalam 90% kanak-kanak perempuan, bentuk lengkap akil baligh sebelum matang disebabkan oleh patologi sistem saraf pusat (CNS), termasuk dengan latar belakang lesi otak yang menduduki ruang (45%). Sindrom McCune–Albright–Braitsev dikesan dalam 5%, tumor ovari penghasil estrogen - dalam 2.6% kanak-kanak perempuan yang mengalami akil baligh sebelum matang. Thelarche pramatang berlaku dalam 1% kanak-kanak perempuan di bawah umur 3 tahun dan ia adalah 2-3 kali lebih tinggi daripada kekerapan bentuk sebenar akil baligh sebelum matang. Kekerapan hiperplasia korteks adrenal kongenital dengan kekurangan 21-hidroksilase ialah 0.3% dalam populasi kanak-kanak di bawah umur 8 tahun.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Punca akil baligh sebelum matang

Akil baligh yang bergantung kepada GT mungkin disebabkan oleh kecenderungan keluarga (varian idiopatik), tumor atau proses patologi lain di kawasan hipotalamus-pituitari (varian serebrum). Penyebab jarang akil baligh yang bergantung kepada GT adalah sindrom Russell-Silver keturunan, disertai dengan pengeluaran gonadotropin yang berlebihan secara sederhana sejak awal kanak-kanak.

Pubarche pramatang mungkin disebabkan oleh rembesan androgen adrenal yang berlebihan dalam disfungsi korteks adrenal kongenital bukan klasik, tumor penghasil androgen pada ovari (arrenoblastoma, tumor sel lipid, gonadoblastoma, disgerminoma, teratoma, choriocarcinoma) atau kelenjar adrenal (adenoma, androblastoma). Tumor kelenjar adrenal dan ovari yang menghasilkan androgen jarang menjejaskan kanak-kanak perempuan.

Thelarche dan menarche pramatang (amat jarang berlaku) mungkin berlaku dengan latar belakang sista folikel yang berterusan, tumor sel granulosa ovari, hipotiroidisme kongenital dan/atau yang tidak dirawat (sindrom Van Wyck–Grombach), tumor yang menghasilkan estrogen, gonadotropin korionik manusia dan gonadotropin dan estrogen berbentuk kompaun, serta dengan sebatian estrogen yang berbentuk sebatian. dengan produk makanan. Akil baligh pramatang isoseksual bebas GT berlaku dalam sindrom McCune-Albright-Braitzev, apabila thelarche dan menarche pramatang berkembang akibat mutasi kongenital gen protein reseptor (protein GSα), yang menyebabkan pengaktifan sintesis estrogen yang tidak terkawal.

Pada kanak-kanak perempuan dengan akil baligh separa sebelum matang, regresi spontan ciri-ciri seksual sekunder adalah mungkin, dan perkembangan selanjutnya kanak-kanak berlaku mengikut norma umur. Sebaliknya, keadaan latar belakang yang menyebabkan kemunculan ciri seksual sekunder boleh, mengikut prinsip maklum balas, mengaktifkan struktur hipotalamus dan membawa kepada akil baligh yang lengkap.

Borang

Tiada klasifikasi akil baligh pramatang yang diterima secara rasmi. Pada masa ini, perbezaan dibuat antara akil baligh pramatang yang bergantung kepada gonadotropin (pusat atau benar) dan bebas gonadotropin (periferal atau palsu). Menurut ICD-10, akil baligh yang bergantung kepada gonadotropin (bergantung kepada GT) ditetapkan sebagai akil baligh pramatang yang berasal dari pusat. Akil baligh yang bergantung kepada GT sentiasa lengkap, kerana ia menunjukkan dirinya dengan semua tanda akil baligh dan penutupan zon pertumbuhan yang dipercepatkan pada kanak-kanak perempuan di bawah umur 8 tahun sambil mengekalkan kadar fisiologi pematangan organ dan sistem lain.

Pesakit dengan akil baligh pramatang bebas GT mempunyai manifestasi isoseksual atau heteroseksual bergantung kepada punca penyakit. Akil baligh pramatang bebas GT separa dicirikan oleh perkembangan pramatang salah satu tanda akil baligh - kelenjar susu (thelarche pramatang), rambut kemaluan (pubarche pramatang), haid (menarche pramatang), kurang kerap - 2 tanda (thelarche dan menarche).

Thelarche pramatang ialah pembesaran unilateral atau dua hala kelenjar susu kepada Ma2 mengikut Tanner, lebih kerap kelenjar susu kiri. Dalam kes ini, sebagai peraturan, tidak ada pigmentasi areola puting, pertumbuhan rambut alat kelamin dan tanda-tanda estrogenisasi alat kelamin luaran dan dalaman tidak muncul.

Pertumbuhan bulu kemaluan pramatang pada kanak-kanak perempuan berumur 6-8 tahun, tidak dikaitkan dengan perkembangan tanda-tanda akil baligh yang lain. Jika pertumbuhan rambut kemaluan pramatang berlaku pada kanak-kanak perempuan dengan virilisasi alat kelamin luar, ia diklasifikasikan sebagai akil baligh pramatang bebas hormon yang melepaskan gonadotropin heteroseksual (bebas GnRH).

Menarche pramatang adalah kehadiran pendarahan rahim kitaran pada kanak-kanak perempuan di bawah umur 10 tahun tanpa ketiadaan ciri seksual sekunder yang lain.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostik akil baligh sebelum matang

Matlamat utama untuk mendiagnosis akil baligh pramatang ialah:

• penentuan bentuk penyakit (lengkap, separa);
• pengenalpastian sifat pengaktifan akil baligh pramatang (bergantung kepada GT dan bebas daripada GT);
• penentuan sumber rembesan berlebihan hormon gonadotropik dan steroid.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sejarah dan pemeriksaan fizikal

Kaedah mandatori untuk semua kanak-kanak perempuan dengan sebarang tanda akil baligh sebelum matang:

• pengumpulan anamnesis;
• pemeriksaan fizikal dan perbandingan tahap kematangan fizikal dan seksual mengikut Tanner dengan piawaian umur;
• pengukuran tekanan darah pada kanak-kanak perempuan dengan akil baligh pramatang heteroseksual;
• penjelasan ciri-ciri psikologi pesakit.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kaedah makmal

Penentuan tahap FSH, LH, prolaktin, TSH, estradiol, testosteron, 17-hydroxyprogesterone (17-OP), dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), kortisol, T4 percuma dan T3 percuma. Penentuan tunggal tahap LH dan FSH adalah maklumat yang sedikit dalam diagnosis akil baligh sebelum matang.

Menjalankan ujian yang merangsang dan menyekat pengeluaran hormon steroid

Ujian dengan analog GnRH sintetik dijalankan pada waktu pagi selepas tidur malam yang penuh. Oleh kerana rembesan gonadotropin berdenyut, nilai awal LH dan FSH perlu ditentukan dua kali - 15 minit sebelum dan sejurus sebelum pentadbiran hormon pelepas gonadotropin. Kepekatan basal dikira sebagai min aritmetik bagi 2 ukuran. Ubat yang mengandungi analog GnRH untuk kegunaan harian (triptorelin) diberikan dengan cepat sekali secara intravena pada dos 25-50 mcg/m2 ⁽ biasanya 100 mcg) dengan pensampelan darah vena berikutnya pada peringkat awal, 15, 30, 45, 60 dan 90 minit. Tahap awal dibandingkan dengan mana-mana 3 nilai rangsangan tertinggi. Peningkatan maksimum dalam tahap LH biasanya ditentukan 30 minit selepas pentadbiran dadah, dan FSH - 60-90 minit. Peningkatan tahap LH dan FSH lebih daripada 10 kali ganda daripada tahap awal atau kepada nilai ciri-ciri tempoh akil baligh, iaitu melebihi 5–10 IU/l, menunjukkan perkembangan akil baligh yang bergantung kepada GT yang lengkap. Peningkatan tahap FSH sambil mengekalkan kepekatan LH yang minimum sebagai tindak balas kepada ujian dengan triptorelin pada pesakit dengan thelarche pramatang menunjukkan kebarangkalian rendah untuk membangunkan akil baligh yang bergantung kepada GT. Pada kanak-kanak dengan bentuk akil baligh pramatang yang lain, tahap LH dan FSH selepas ujian adalah sama dengan kanak-kanak di bawah umur 8 tahun.

Ujian glukokortikoid kecil perlu dilakukan pada kanak-kanak perempuan dengan pubarche pramatang jika paras 17-OP dan/atau DHEAS dan testosteron tinggi dikesan dalam darah vena. Ubat yang mengandungi hormon glukokortikoid (dexamethasone, prednisolone) perlu diambil secara lisan selama 2 hari. Dos harian dexamethasone hendaklah 40 mcg/kg, dan prednisolone pada kanak-kanak perempuan di bawah umur 5 tahun - 10 mg/kg, 5-8 tahun - 15 mg/kg. Semasa menjalankan ujian, darah vena perlu dikumpulkan pada waktu pagi sebelum mengambil ubat dan pada waktu pagi hari ke-3 (selepas hari ke-2 mengambilnya). Biasanya, sebagai tindak balas kepada pengambilan ubat, tahap 17-OP, DHEAS dan testosteron berkurangan sebanyak 50% atau lebih. Ketiadaan dinamik kepekatan hormon menunjukkan kehadiran tumor penghasil androgen.

Ujian dengan ACTH sintetik (tetracosactide) tindakan pendek atau berpanjangan dilakukan apabila paras plasma tinggi 17-OP, DHEAS dan paras kortisol rendah atau normal dikesan untuk mengecualikan bentuk bukan klasik CAH. Ujian harus dilakukan dalam keadaan hospital, kerana peningkatan mendadak dalam tekanan darah dan perkembangan reaksi alahan adalah mungkin selepas pentadbiran ubat. Tetracosactide [α-(1-24)-corticotropin] diberikan pada dos 0.25-1 mg secara subkutan atau intravena serta-merta selepas pensampelan darah vena pada 8-9 pagi Apabila memberikan ubat bertindak pendek, sampel dinilai selepas 30 dan 60 minit. Selepas pentadbiran tetracosactide tindakan berpanjangan, pensampelan darah vena diulang sekurang-kurangnya 9 jam kemudian. Apabila menilai keputusan ujian, tahap awal dan rangsangan 17-OP dan kortisol harus dibandingkan. Pada pesakit dengan pubarche pramatang, CAH bukan klasik mungkin disyaki jika tahap asas 17-OP meningkat sebanyak 20-30% atau lebih daripada 6 SD daripada tahap asas. Tahap 17-OP yang dirangsang melebihi 51 nmol/L adalah penanda paling ketara bagi CAH bukan klasik. Apabila melakukan ujian dengan tetracosactide pelepasan berpanjangan, seseorang boleh memberi tumpuan kepada indeks diskriminasi:

D = [0.052×(17-OP2)] + [0.005×(K1)/(17-OP1)] - [0.018×(K2)/(17-OP2),

Di mana D ialah indeks diskriminasi; K1 dan 17-OP1 ialah tahap awal kortisol dan 17-OP-progesteron; K2 dan 17-OP2 ialah paras hormon 9 jam selepas pemberian tetracosactide. Diagnosis kekurangan 21-hidroksilase bukan klasik dianggap disahkan dengan indeks diskriminasi melebihi 0.069.

Kaedah instrumental

• Pemeriksaan ultrasound organ genital dalaman dengan penilaian tahap kematangan rahim dan ovari, kelenjar susu, kelenjar tiroid dan kelenjar adrenal.
• X-ray tangan kiri dan sendi pergelangan tangan dengan penentuan tahap pembezaan rangka (umur biologi) kanak-kanak. Perbandingan umur biologi dan kronologi.
• Pemeriksaan electroencephalographic dan echoencephalographic untuk mengenal pasti perubahan tidak spesifik (penampilan irama patologi, kerengsaan struktur subkortikal, peningkatan kesediaan sawan) yang paling kerap mengiringi akil baligh pramatang terhadap latar belakang gangguan organik dan fungsi sistem saraf pusat.
• MRI otak berwajaran T2 ditunjukkan untuk semua kanak-kanak perempuan dengan perkembangan payudara sebelum umur 8 tahun, pertumbuhan rambut kemaluan sebelum umur 6 tahun, dan paras serum estradiol melebihi 110 pmol/L untuk menolak hamartoma dan lesi lain yang menduduki ruang ventrikel ketiga dan kelenjar pituitari. MRI retroperitoneal dan adrenal ditunjukkan untuk kanak-kanak perempuan dengan pubarche pramatang.
• Kajian biokimia tentang kandungan natrium, kalium, dan klorin dalam darah vena pada pesakit dengan tanda-tanda akil baligh pramatang heteroseksual.

Kaedah tambahan

• Kajian sitogenetik (penentuan karyotype).
• Ujian genetik molekul untuk mengenal pasti kecacatan khusus dalam gen pengaktif enzim steroidogenesis (21-hydroxylase), sistem HLA pada kanak-kanak perempuan dengan akil baligh sebelum dewasa heteroseksual.
• Pemeriksaan oftalmologi, termasuk pemeriksaan fundus, penentuan ketajaman penglihatan dan bidang visual dengan kehadiran tanda-tanda ciri sindrom McCune-Albright-Braitsev.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnosis pembezaan

Akil baligh yang bergantung kepada GT

• Varian idiopatik (sporadis atau keluarga) penyakit ini. Sejarah keluarga kanak-kanak ini menunjukkan perkembangan seksual awal atau pramatang dalam saudara-mara. Akil baligh bermula pada masa yang hampir dengan fisiologi, terdapat lonjakan pertumbuhan awal dan perkembangan kelenjar susu. Nilai akil baligh LH, FSH, estradiol atau tindak balas akil baligh terhadap rangsangan hormon pelepas gonadotropin jika tiada patologi organik dan berfungsi sistem saraf pusat.
• Varian bukan neoplastik penyakit ini ditemui pada pesakit yang mempunyai sejarah pasca trauma (termasuk trauma kelahiran), perubahan selepas keradangan atau kongenital dalam sistem saraf pusat; jangkitan yang dialami dalam tempoh pranatal kehidupan (jangkitan cytomegalo- dan herpes-virus, toksoplasmosis, sifilis, batuk kering, sarcoidosis), pada masa bayi dan awal kanak-kanak (meningitis, arachnoiditis, ensefalitis, abses atau proses pasca-radang granulomatous). Status psikoneurologi menunjukkan tanda-tanda psikosindrom organik: peningkatan keterujaan, penolakan emosi. Pemeriksaan neurologi mendedahkan simptom kerosakan CNS yang tidak spesifik.
• Varian tumor penyakit ini terbentuk akibat pertumbuhan hamartoma hipotalamus, glioma, ependymoma, arachnoid atau sista parasit lantai ventrikel ketiga, adenoma dan sista kelenjar pituitari, pinealoma, dan sangat jarang - terhadap latar belakang perkembangan craniopharyngioma. Ciri khas kebanyakan tumor adalah pertumbuhan yang jinak dan perlahan ke dalam rongga ventrikel dengan sentuhan terhad dengan dinding ventrikel ketiga dalam bentuk tangkai sempit. Gejala yang berlaku semasa perkembangan tumor adalah seragam dan disebabkan oleh tapak lampiran, saiz, dan tahap gangguan aliran keluar cecair serebrospinal. Tumor kecil, sebagai tambahan kepada akil baligh pramatang, secara klinikal boleh menampakkan diri hanya dalam serangan sakit kepala dengan selang waktu yang jelas. Pada kanak-kanak, pada ketinggian serangan sakit kepala, kelemahan umum, postur khayalan akibat ketegaran decerebrate, dan ketawa paksa (jika tumor terletak berhampiran dengan kawasan yang mengawal ketawa motor) kadang-kadang diperhatikan. Malah kurang kerap, sawan epileptiform dengan gangguan vasomotor dan kerengsaan deria (gegaran seperti sejuk dalam bentuk paroxysms jangka pendek, berpeluh banyak, peningkatan suhu badan daripada subfebril kepada 38-39 °C; kurang kerap, kehilangan kesedaran dan sawan tonik) diperhatikan. Gangguan mental adalah kekakuan dan sikap tidak peduli, tetapi serangan kegelisahan motor mungkin berkembang.

Akibat langsung sindrom hidrosefalik-hipertensi adalah pelbagai gejala kehilangan penglihatan akibat bengkak puting, kerosakan pada kiasma optik, atau kerengsaan patologi pada kranial, terutamanya saraf okulomotor (anisocoria, paresis pandangan ke atas, dll.). Berbilang glioma, termasuk yang berasal dari nukleus hipotalamus, boleh menyebabkan akil baligh pramatang pada pesakit dengan neurofibromatosis (penyakit Recklinghausen). Penyakit ini, yang diwarisi secara autosomal dominan, dicirikan oleh pelbagai percambahan fokus gugusan neuroglia dan unsur tisu berserabut (dimanifestasikan pada kulit sebagai bintik-bintik berwarna kopi licin atau plak subkutan). Jika salah satu daripada banyak neuroglioma terletak di kelentit, gambaran palsu tentang maskulinisasi alat kelamin luar, iaitu akil baligh pramatang heteroseksual, boleh dibuat. Ciri ciri termasuk bintik-bintik pada ketiak dan pelbagai lesi visceral. Kecacatan tulang (sista, kelengkungan) dikesan seawal tahun pertama kehidupan. Penebalan akar saraf tulang belakang berbentuk halter boleh menyebabkan kesakitan yang teruk yang menyekat pergerakan kanak-kanak. Kejang, kecacatan penglihatan, dan terencat akal adalah mungkin. Akil baligh pramatang pada kanak-kanak dengan neurofibromatosis berkembang sebagai akil baligh pramatang lengkap yang benar pada tahun-tahun pertama kehidupan.

Dalam patologi serebrum organik, gejala akil baligh pramatang biasanya muncul kemudian atau serentak dengan perkembangan gejala neurologi. Selalunya, permulaan pertumbuhan payudara dan menarche bertepatan. Akil baligh yang bergantung kepada GT disertai dengan penampilan semua ciri seksual sekunder yang terbentuk sepenuhnya (Ma4-5/P4-5 mengikut Tanner) dan sentiasa berakhir dengan menarche pramatang. Umur kronologi debut klinikal penyakit ini berkisar antara 8 bulan hingga 6.5 tahun. Di antara semua gadis dengan akil baligh yang bergantung kepada GT, hanya 1/3 yang mengekalkan urutan dan kadar akil baligh. Pada tahun-tahun pertama penyakit ini, gambaran klinikal didominasi oleh gejala akil baligh yang bergantung kepada estrogen tanpa adanya tanda-tanda yang bergantung kepada androgen (bentuk isoseksual). Kelenjar susu yang cukup matang (Ma2 mengikut Tanner) biasanya muncul pada kanak-kanak perempuan berumur 1-3 tahun secara serentak di kedua-dua belah pihak. Permulaan awal dan perkembangan pesat ciri seksual sekunder adalah ciri hamartoma hipotalamus. Dalam sesetengah kanak-kanak perempuan, penyakit ini, yang bermula dengan kemunculan kelenjar susu (thelarche pramatang), mungkin tidak nyata untuk masa yang lama dengan tanda-tanda akil baligh yang lain. Bentuk akil baligh pramatang yang bergantung kepada GT yang tidak lengkap selalunya berterusan sehingga adrenarche (6-8 tahun), selepas itu pubarche dan menarche dengan cepat (dalam 1-2 tahun) berlaku. Pemeriksaan hormon mendedahkan peningkatan dalam tahap estrogen terhadap latar belakang peningkatan tahap awal dan triptorelin yang dirangsang hormon gonadotropik (LH, FSH). Dalam akil baligh pramatang yang bergantung kepada GT, saiz rahim dan ovari (jumlah lebih daripada 3 mm, perubahan multifollicular dalam struktur - penampilan lebih daripada 6 folikel dengan diameter lebih daripada 4 mm) sepadan dengan kanak-kanak perempuan umur baligh. Pada kanak-kanak perempuan yang datang haid dengan akil baligh sebelum waktunya, jumlah kedua-dua ovari dan saiz rahim sepadan dengan penunjuk matang secara seksual. Dalam semua pesakit dengan akil baligh yang bergantung kepada GT, perkembangan pesat sistem rangka membawa kepada kemajuan umur kalendar mengikut umur tulang sebanyak 2 tahun atau lebih dan penutupan zon pertumbuhan yang cepat. Pada awal akil baligh, gadis-gadis ini jauh mendahului rakan sebaya mereka dalam perkembangan fizikal, tetapi sudah pada masa remaja mereka mempunyai fizikal displastik kerana anggota badan yang pendek dan pelvis tulang yang lebar, tulang belakang yang panjang dan ikat pinggang bahu yang sempit. Pengecualian adalah kanak-kanak perempuan dengan akil baligh yang bergantung kepada GT dalam sindrom Russell-Silver. Penyakit keturunan ini dicirikan oleh keterlambatan pertumbuhan dalam rahim, pembentukan tulang tengkorak terjejas (muka segi tiga) dan rangka (disebut asimetri batang dan anggota badan dengan perawakan pendek) pada zaman kanak-kanak awal. Penyakit ini berlaku dengan pengeluaran gonadotropin yang sederhana berlebihan.Bayi baru lahir jangka penuh dengan patologi ini mempunyai panjang dan berat badan yang tidak mencukupi (biasanya kurang daripada 2000 g) dan ketinggalan di belakang rakan sebaya mereka dalam pertumbuhan pada semua peringkat kehidupan. Walau bagaimanapun,umur tulang dan kalendar kanak-kanak ini bertepatan. Bentuk penuh akil baligh pramatang berkembang pada kanak-kanak perempuan dengan sindrom Russell-Silver pada usia 5-6 tahun.

Pada kanak-kanak perempuan dengan bentuk penuh akil baligh yang bergantung kepada GT, perkembangan mental, emosi dan intelek, walaupun dewasa luaran, sepadan dengan umur kalendar.

Bentuk lengkap boleh berlaku pada kanak-kanak perempuan dengan akil baligh pramatang bebas GT, serta selepas radiasi dan kemoterapi atau selepas rawatan pembedahan tumor otak intrakranial.

[ 30 ], [ 31 ]

Akil baligh pramatang bebas GT (isoseksual)

Thelarche pramatang. Pembesaran terpilih kelenjar susu paling kerap diperhatikan pada kanak-kanak perempuan di bawah umur 3 dan lebih 6 tahun. Sebagai peraturan, tiada pigmentasi areola puting, pertumbuhan rambut alat kelamin, dan tanda-tanda estrogenisasi alat kelamin luaran dan dalaman. Dalam anamnesis kanak-kanak perempuan dengan thelarche pramatang, sebagai peraturan, tidak ada data mengenai patologi kasar dalam tempoh antenatal dan selepas bersalin. Perkembangan fizikal sepadan dengan umur. Kemajuan kematangan sistem rangka tidak melebihi 1.5-2 tahun dan tidak berkembang lebih jauh. Dalam sesetengah kes, kanak-kanak perempuan dengan thelarche pramatang mempunyai pecah episod FSH dan rembesan estradiol terhadap latar belakang tahap LH prapubertal. Pada kanak-kanak perempuan dengan thelarche pramatang yang terpencil, folikel ditemui dalam ovari dalam 60-70% kes, kadang-kadang mencapai diameter 0.5-1.5 cm. Dalam status hormon kanak-kanak, penyelewengan dari normatif untuk penunjuk umur mereka LH dan FSH paling kerap tidak hadir. Dalam ujian GnRH, peningkatan tahap tindak balas FSH dikesan pada kanak-kanak perempuan dengan thelarche pramatang berbanding rakan sebaya yang sihat. Tindak balas LH adalah bersifat prapubertal. Thelarche pramatang tidak disertai dengan perkembangan fizikal yang dipercepatkan. Biasanya, kelenjar susu secara bebas berkurangan kepada saiz normal dalam masa setahun, tetapi dalam beberapa kes ia kekal membesar sehingga akil baligh. Ketidakstabilan peraturan gonadotropik boleh membawa kepada perkembangan perkembangan seksual dalam 10% pesakit.

Menarche pramatang ialah berlakunya kitaran pendarahan seperti haid pada kanak-kanak perempuan di bawah umur 10 tahun tanpa ketiadaan ciri seksual sekunder yang lain. Punca-punca keadaan ini tidak dinyatakan. Mengkaji anamnesis (penggunaan ubat hormon, pengambilan sejumlah besar fitoestrogen dengan makanan) membantu dalam membuat diagnosis. Ketinggian dan umur tulang kanak-kanak perempuan sepadan dengan umur kalendar. Semasa pemeriksaan, peningkatan sementara dalam tahap estrogen sering dikesan semasa tempoh pelepasan berdarah asiklik dari saluran kemaluan.

Pubarche pramatang lebih kerap berlaku pada kanak-kanak perempuan berumur 6-8 tahun. Pubarche terpencil pramatang pada kanak-kanak perempuan mungkin disebabkan oleh penukaran testosteron yang berlebihan (walaupun pada nilai normal) kepada metabolit aktif dihidrotestosteron dalam darah periferi. Dihydrotestosteron mengganggu irama semula jadi perkembangan folikel rambut sebum, mengekalkannya dalam peringkat pertumbuhan. Perkembangan seksual dan fizikal kanak-kanak perempuan dengan peningkatan aktiviti 5α-reduktase tidak berbeza daripada norma umur. Pembesaran klitoris yang sederhana adalah mungkin, oleh itu untuk masa yang lama bentuk pubarche pramatang ini ditetapkan sebagai idiopatik atau perlembagaan. Pertumbuhan rambut kemaluan pramatang mungkin disebabkan oleh peningkatan pembentukan periferi testosteron terhadap latar belakang peningkatan pramatang dalam rembesan androgen adrenal. Penanda pubarche pramatang ialah peningkatan tahap DHEAS ke tahap akil baligh. Pubarche pramatang diklasifikasikan sebagai keadaan tidak progresif yang tidak menjejaskan kadar akil baligh normal. Umur dan ketinggian tulang hampir selalu sepadan dengan umur kalendar, dan jika mereka mendahuluinya, maka tidak lebih dari 2 tahun. Kanak-kanak perempuan tidak mempunyai tanda-tanda pengaruh estrogenik: tisu kelenjar kelenjar susu, saiz alat kelamin dalaman sepadan dengan umur. Parameter hormon (gonadotropin, estradiol) sepadan dengan kanak-kanak pra-pubertal, selalunya tahap DHEAS dalam serum darah meningkat kepada nilai akil baligh. Apabila memeriksa kanak-kanak dengan pubarche pramatang, bentuk CAH yang dipanggil bukan klasik (lewat, selepas bersalin, dipadam atau baligh) dikesan. Pubarche pramatang sering berfungsi sebagai penanda pertama beberapa gangguan metabolik yang membawa kepada perkembangan sindrom metabolik pada wanita yang matang secara seksual.

Sindrom Van Wyck-Grombach berkembang pada kanak-kanak dengan hipotiroidisme primer dekompensasi. Kekurangan utama kedua-dua hormon tiroid (tiroksin dan triiodothyronine) yang teruk menyebabkan keterlambatan pertumbuhan, binaan badan yang tidak seimbang, dan perkembangan rangka muka yang lambat (jambatan hidung yang lebar, rahang bawah yang tidak berkembang, dahi yang besar, fontanel posterior yang diperbesarkan). Sejarah pesakit termasuk penampilan lewat dan perubahan gigi yang lambat. Gejala awal penyakit ini tidak spesifik, kanak-kanak itu makan dengan buruk, jarang menangis, jaundis berterusan lebih lama dalam tempoh neonatal, hipotonia otot, makroglossia, hernia umbilik, sembelit, dan mengantuk diperhatikan. Kemudian dalam perjalanan klinikal penyakit ini, pesakit yang tidak dirawat mengalami refleks tendon yang lembap dan kekuatan otot yang berkurangan, kulit kering, bradikardia, tekanan darah rendah, suara yang rendah dan kasar, perkembangan psikomotor yang tertunda dan ketidakupayaan intelek yang jelas sehingga kretinisme, obesiti, dan myxedema. Umur tulang adalah 2 tahun atau lebih lebih awal daripada umur kalendar, dan ciri-ciri seksual sekunder pramatang dicatatkan. Pemeriksaan hormon mendedahkan peningkatan rembesan prolaktin, dan perubahan polikistik atau penampilan sista folikel individu sering dijumpai dalam ovari. Pertumbuhan rambut seksual berlaku lebih kurang kerap, dan akil baligh pramatang menjadi lengkap.

Akil baligh pramatang dalam sindrom McCune–Albright–Brajtsev biasanya bermula dengan pendarahan rahim yang muncul awal (secara purata pada 3 tahun) dan lama sebelum thelarche dan pubarche. Pesakit dicirikan oleh kehadiran bintik-bintik pigmen asimetri pada kulit yang menyerupai peta geografi berwarna kopi terang, pelbagai displasia fibrocystic pada tulang tiub dan tulang peti besi tengkorak. Fungsi tiroid sering terjejas dalam sindrom ini (goiter nodular), akromegali dan hiperkortisisme adalah lebih jarang berlaku. Ciri ciri PPS terhadap latar belakang sindrom McCune-Albright-Brajtsev ialah perjalanan penyakit seperti gelombang dengan peningkatan sementara dalam tahap estrogen dalam serum darah kepada nilai akil baligh dengan penunjuk rendah (prepubertal) hormon gonadotropik (LH, FSH).

Tumor yang menghasilkan estrogen (tumor sel granulosa, luteoma), sista folikel ovari dan kelenjar adrenal. Pada zaman kanak-kanak, sista ovari folikel adalah yang paling biasa. Diameter sista ini berbeza dari 2.5 hingga 7 cm, tetapi selalunya ia adalah 3-4 cm. Terhadap latar belakang sista folikel, gejala klinikal berkembang dengan cepat. Kanak-kanak perempuan mengalami pigmentasi areola dan puting, mempercepatkan pertumbuhan kelenjar susu dan rahim, diikuti dengan kemunculan pelepasan berdarah dari saluran kemaluan tanpa perkembangan rambut alat kelamin. Percepatan pembangunan fizikal yang ketara sering diperhatikan. Sista folikular boleh mengalami perkembangan songsang bebas dalam masa 1.5-2 bulan. Dengan regresi spontan atau selepas penyingkiran sista, penurunan beransur-ansur dalam kelenjar susu dan rahim diperhatikan. Walau bagaimanapun, dalam kes kambuh atau saiz sista yang besar, turun naik dalam pengaruh estrogenik boleh menyebabkan pengaktifan kawasan hipotalamus-pituitari dengan perkembangan bentuk lengkap akil baligh pramatang. Tidak seperti akil baligh pramatang yang berlaku terhadap latar belakang perkembangan autonomi sista ovari folikel, dalam kes akil baligh pramatang sebenar, penyingkiran sista tidak membenarkan mengembalikan aktiviti sistem pembiakan ke tahap yang sepadan dengan umur kalendar. Tumor sel granulosa-stromal, hiperplasia stroma dan hyperthecosis, teratoblastoma dengan unsur-unsur tisu hormon aktif, chorionepithelioma, tumor sel lipid ovari jarang berlaku pada kanak-kanak perempuan, tetapi mereka telah menjadi punca kedua paling biasa untuk rembesan autonomi estrogen, yang mampu menyebabkan kemunculan tanda-tanda akil baligh pramatang. Dalam sesetengah kes, estrogen boleh dirembeskan oleh gonadoblastoma yang terletak dalam gonad seperti helai, cystadenoma dan cystadenocarcinomas ovari. Selalunya urutan penampilan ciri seksual sekunder diputarbelitkan (menarche pramatang mendahului thelarche dengan pubarche yang tepat pada masanya). Pendarahan rahim kebanyakannya bersifat asiklik, pertumbuhan rambut seksual tidak hadir (pada peringkat awal) atau diungkapkan dengan lemah. Pemeriksaan klinikal dan makmal mendedahkan peningkatan saiz rahim kepada matang secara seksual, peningkatan unilateral dalam saiz ovari atau kelenjar adrenal dengan tahap estradiol yang tinggi dalam serum darah periferal terhadap latar belakang nilai gonadotropin prapubertas. Ciri khas akil baligh pramatang, yang timbul dengan latar belakang tumor penghasil estrogen, adalah ketiadaan atau sedikit kemajuan umur biologi (tulang) berbanding umur kalendar (tidak lebih daripada 2 tahun).

Akil baligh pramatang bebas GT (heteroseksual)

Akil baligh pramatang dalam konteks hiperplasia kongenital. Pengeluaran androgen yang berlebihan, terutamanya androstenedione, menyebabkan virilisasi kanak-kanak perempuan yang sudah dalam tempoh pranatal - daripada hipertrofi klitoris (peringkat I mengikut Prader) kepada pembentukan mikropenis (peringkat V mengikut Prader) dengan pembukaan uretra pada kepala kelentit/zakar. Kanak-kanak perempuan memperoleh ciri heteroseksual. Kehadiran sinus urogenital yang meliputi vestibule faraj yang lebih dalam, perineum yang tinggi, kurang perkembangan labia minora dan majora boleh membawa kepada fakta bahawa semasa kelahiran kanak-kanak itu kadang-kadang tersilap didaftarkan sebagai lelaki dengan hypospadias dan cryptorchidism. Walaupun dengan maskulinisasi yang jelas, set kromosom pada kanak-kanak dengan hiperplasia kongenital ialah kromosom 46 XX dan perkembangan rahim dan ovari berlaku mengikut jantina genetik. Pada usia 3-5 tahun, manifestasi akil baligh pramatang heteroseksual menyertai tanda-tanda maskulinisasi kongenital. Pertumbuhan rambut seksual dan jerawat muncul pada kulit muka dan belakang. Di bawah pengaruh steroid androgenik yang berlebihan, terutamanya DHEAS, kanak-kanak perempuan mengalami lonjakan pertumbuhan yang sepadan dengan magnitud lonjakan pertumbuhan akil baligh, tetapi pada usia 10 tahun, pesakit berhenti membesar kerana gabungan lengkap celah epifisis. Ketidakkadaran dalam perkembangan fizikal dinyatakan dengan perawakan pendek disebabkan oleh anggota badan besar yang pendek. Tidak seperti kanak-kanak perempuan dengan PPS yang bergantung kepada GT, yang juga mempunyai perawakan pendek, pesakit akil baligh sebelum waktunya dengan latar belakang CAH menunjukkan ciri maskulin binaan badan (ikat pinggang bahu lebar dan pelvis berbentuk corong sempit). Kesan anabolik DHEAS dan androstenedione membawa kepada pemadatan tisu adiposa dan hipertrofi otot. Gadis kelihatan seperti "Hercules kecil". Virilization progresif disertai dengan pertumbuhan rambut pada muka dan anggota badan, di sepanjang garis tengah perut dan belakang, suara menjadi kasar, rawan cricoid bertambah dalam saiz. Kelenjar susu tidak berkembang, alat kelamin dalaman kekal stabil dalam saiz prapubertal. Tanda-tanda akil baligh yang bergantung kepada androgen mendominasi dalam gambar klinikal. Kehadiran saudara lelaki dengan akil baligh sebelum waktunya atau saudara perempuan dengan manifestasi klinikal virilisasi dalam keluarga, serta tanda-tanda maskulinisasi alat kelamin luar dari tempoh neonatal membolehkan kita menganggap CAH. Dalam kes pengesanan pertumbuhan rambut alat kelamin pramatang dalam kombinasi dengan tanda-tanda virilisasi lain pada kanak-kanak perempuan dengan akil baligh sebelum matang heteroseksual, adalah perlu untuk menjelaskan jenis kecacatan enzimatik. Dalam bentuk klasik CAH yang dikaitkan dengan kekurangan 21-hidroksilase, paras basal 17-OH dan androgen adrenal, terutamanya androstenedione, dinaikkan, dengan paras testosteron dan DHEAS yang normal atau tinggi serta paras kortisol yang rendah. Kekurangan 21-hidroksilase yang teruk membawa kepada had ketara sintesis kedua-dua deoksikortisol dan deoksikortikosteron,yang seterusnya menyebabkan perkembangan manifestasi klinikal kekurangan aldosteron.Kekurangan mineralokortikoid menyebabkan perkembangan awal bentuk pembaziran garam CAH, yang disebabkan oleh kekurangan ketara 21-hidroksilase (sindrom Debré–Fiebiger).

Untuk pengesanan tepat pada masanya bentuk CAH ini pada kanak-kanak perempuan dengan akil baligh pramatang bebas GT heteroseksual, adalah perlu untuk mengukur tekanan darah, dan jika ia dinaikkan, untuk mengkaji kandungan kalium, natrium dan klorin dalam plasma darah. Salah satu simptom klinikal pertama varian bukan klasik CAH ialah pubarche dipercepatkan. Pemeriksaan echographic membolehkan untuk mengesan pembesaran dua hala kelenjar adrenal, tidak ketara dalam bentuk bukan klasik atau ketara dalam varian klasik, melebihi piawaian umur. Sekiranya terdapat kesukaran untuk mentafsir tahap asas hormon steroid (peningkatan sederhana dalam tahap 17-OP dan DHEAS dalam serum darah) pada pesakit yang disyaki varian bukan klasik CAH, ujian dengan ACTH sintetik (tetracosactide) dilakukan. Pemeriksaan genetik yang mendalam dengan menaip HLA membolehkan untuk menjelaskan jantina genetik kanak-kanak, mengesahkan diagnosis CAH, mengenal pasti kepunyaan gadis itu kepada pembawa kecacatan hetero atau homozigot dan meramalkan risiko berulangnya penyakit itu pada keturunan.

Akil baligh pramatang akibat tumor penghasil androgen pada ovari (arrenoblastoma, teratoma) atau kelenjar adrenal. Ciri ciri bentuk akil baligh pramatang ini ialah perkembangan berterusan simptom hiperandrogenemia (adrenarche pramatang, kulit dan kulit kepala berminyak, berbilang jerawat mudah di muka dan belakang; baryphonia, bau peluh yang ketara). Tumor penghasil androgen pada ovari atau kelenjar adrenal harus dikecualikan terutamanya pada pesakit dengan akil baligh pramatang yang mempunyai pembesaran cepat klitoris tanpa ketiadaan gejala virilisasi semasa lahir. Urutan penampilan ciri seksual sekunder terganggu, menarche biasanya tidak hadir. Ultrasound dan MRI ruang retroperitoneal dan organ pelvis mendedahkan pembesaran salah satu ovari atau kelenjar adrenal. Irama harian rembesan steroid (kortisol, 17-OP, testosteron, DHEAS), yang ditentukan dalam serum darah (pada 8 pagi dan 11 malam), membolehkan kita mengecualikan pengeluaran steroid secara autonomi oleh kelenjar adrenal. Ujian hormon menunjukkan bahawa tahap steroid androgenik (testosteron, androstenedione, 17-hydroxyprogesterone, DHEAS) adalah berpuluh kali ganda lebih tinggi daripada piawaian umur.

Rawatan akil baligh sebelum matang

Matlamat rawatan untuk akil baligh yang bergantung kepada HT adalah:

• Regresi ciri seksual sekunder, penindasan fungsi haid pada kanak-kanak perempuan.
• Penindasan kadar pematangan tulang yang dipercepatkan dan peningkatan prognosis pertumbuhan.

Terapi ubat untuk bentuk akil baligh pramatang bebas GT yang disebabkan oleh sista folikel atau tumor penghasil hormon ovari atau kelenjar adrenal yang berterusan selama lebih daripada 3 bulan, serta tumor intrakranial (kecuali hamartoma hipotalamus) belum dibangunkan. Kaedah terapi utama adalah rawatan pembedahan.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

• Untuk rawatan pembedahan lesi otak yang menduduki ruang di hospital bedah saraf khusus.
• Untuk rawatan pembedahan lesi yang menduduki ruang kelenjar adrenal, lesi aktif hormon pada ovari dan hati.
• Untuk melakukan ujian tetracosactide (ACTH).

Rawatan bukan ubat

Tiada data yang mengesahkan kesesuaian terapi bukan ubat apabila mengesan lesi yang menduduki ruang sistem saraf pusat (kecuali hamartoma hipotalamus), tumor kelenjar adrenal yang aktif secara hormon, ovari, serta sista ovari folikel yang berterusan selama lebih daripada 3 bulan.

Rawatan dadah

Jenis terapi ubat utama yang dibuktikan secara patogenetik untuk akil baligh yang bergantung kepada GT diiktiraf sebagai penggunaan analog GnRH bertindak panjang, yang menggalakkan penyahpekaan pesat gonadotrof pituitari, penurunan tahap gonadotropin dan, akhirnya, penurunan dalam tahap steroid seks. Terapi dengan analog GnRH dijalankan pada kanak-kanak dengan akil baligh yang bergantung kepada GT dengan perkembangan pesat manifestasi klinikal penyakit ini (pecutan umur tulang lebih daripada 2 tahun dan pecutan kadar pertumbuhan lebih daripada 2 SD), dengan kemunculan tanda-tanda akil baligh yang lain pada kanak-kanak dengan bentuk separa GT-independen kanak-kanak perempuan di bawah umur akil baligh di bawah umur 7 tahun.

Penggunaan agonis GnRH untuk meningkatkan prognosis pertumbuhan akhir adalah dinasihatkan pada usia tulang tidak lebih daripada 11.5-12 tahun. Kesan terapi agonis selepas osifikasi zon pertumbuhan (12-12.5 tahun) bukan sahaja dinyatakan dengan lemah, tetapi mungkin juga tidak menguntungkan.

Bagi kanak-kanak dengan berat lebih 30 kg, dos penuh 3.75 mg digunakan; untuk kanak-kanak dengan berat di bawah 30 kg, separuh dos triptorelin atau buserelin digunakan. Ubat ini diberikan secara intramuskular sekali setiap 28 hari sehingga umur 8-9 tahun. Penggunaan transnasal analog GnRH jangka pendek, buserelin, adalah mungkin. Dos harian ialah 900 mcg untuk kanak-kanak dengan berat lebih 30 kg atau 450 mcg untuk kanak-kanak dengan berat di bawah 30 kg (1 suntikan 3 kali sehari); jika simptom akil baligh pramatang tidak lega, dos harian boleh ditingkatkan kepada 1350 mcg atau 900 mcg (2 suntikan 3 kali sehari) bergantung kepada berat badan kanak-kanak. Dinamik positif yang boleh dipercayai bagi simptom klinikal penyakit ini diperhatikan semasa 6 bulan pertama terapi. Keberkesanan terapi dipantau 3-4 bulan selepas permulaannya dengan mengulangi ujian dengan agonis GnRH. Terapi boleh diterbalikkan. Tahap gonadotropin dan hormon seks meningkat kepada nilai asas 3-12 bulan selepas suntikan terakhir, dan fungsi haid pada kanak-kanak perempuan dipulihkan 0.5-2 tahun selepas rawatan telah dihentikan. Dengan penggunaan yang berpanjangan, kerosakan pada epifisis femoral jarang berlaku.

Progestogens (medroxyprogesterone, cyproterone) digunakan untuk mencegah pendarahan rahim dalam konteks akil baligh pramatang bebas GT yang progresif. Kesan terapeutik adalah disebabkan oleh kesan antiestrogenik pada endometrium dengan kesan lemah pada gejala akil baligh. Dalam rawatan akil baligh sejati, keberkesanannya adalah rendah. Medroxyprogesterone dalam dos harian 100-200 mg/m2 ^ditadbir secara intramuskular 2 kali seminggu. Dengan penggunaan yang berpanjangan, gejala hiperkortisisme mungkin berkembang, yang disebabkan oleh beberapa aktiviti glukokortikoid progestogen. Dos harian cyproterone ialah 70-150 mg/ ^m2. Penggunaan jangka panjang ubat hanya menangguhkan kematangan tulang tanpa menjejaskan prognosis pertumbuhan akhir, tetapi boleh membawa kepada kelemahan daya tahan terhadap tekanan akibat perencatan rembesan glukokortikoid dalam korteks adrenal.

Thelarche terpencil pramatang

Tiada data untuk menyokong penggunaan ubat untuk thelarche pramatang. Pemantauan tahunan dan pemberhentian sementara vaksinasi pada kanak-kanak perempuan dengan thelarche pramatang adalah disyorkan, memandangkan kemungkinan pembesaran payudara selepas vaksinasi.

Dalam thelarche terpencil dengan latar belakang penurunan fungsi tiroid, dalam sindrom Van Wyck-Grombach, terapi penggantian patogenetik dengan hormon tiroid ditunjukkan. Mengikut piawaian antarabangsa, dos harian dikira dengan mengambil kira luas permukaan badan (BSA), yang dikira menggunakan formula: BSA = M ^0.425 × P ^0.725 × 71.84 × 10 ^-4,

Di mana M ialah berat badan, kg; P ialah tinggi, cm. Dengan pengiraan ini, dos harian natrium levothyroxine pada kanak-kanak di bawah umur 1 tahun ialah 15–20 μg/m2 ^, lebih 1 tahun - 10–15 μg/m2 ^. Sodium levothyroxine digunakan secara berterusan - pada waktu pagi semasa perut kosong 30 minit sebelum makan di bawah kawalan tahap TSH dan tiroksin bebas (T4) dalam serum darah sekurang-kurangnya sekali setiap 3-6 bulan. Kriteria untuk kecukupan rawatan adalah tahap TSH dan T4 yang normal, dinamik pertumbuhan normal dan perencatan usia tulang, kehilangan pelepasan berdarah dari saluran kemaluan, perkembangan terbalik ciri-ciri seksual sekunder, ketiadaan sembelit, pemulihan nadi dan normalisasi perkembangan mental.

Akil baligh pramatang

Tiada data untuk menyokong kebolehsaran rawatan dadah untuk pubarche pramatang. Langkah-langkah pencegahan diambil untuk membentuk stereotaip pemakanan sihat dan mencegah penambahan berat badan:

• mengurangkan jumlah makanan yang tinggi dalam karbohidrat halus dan lemak tepu dalam diet. Jumlah lemak dalam diet harian tidak boleh melebihi 30%;
• memerangi ketidakaktifan fizikal dan mengekalkan nisbah berat-tinggi normal dengan bantuan senaman fizikal yang kerap;
• elakkan tekanan mental dan fizikal pada waktu petang, pastikan tempoh tidur malam adalah sekurang-kurangnya 8 jam.

Sindrom McCune-Albright-Braitsev

Terapi patogenetik belum dibangunkan. Dalam kes pendarahan yang kerap dan besar-besaran, cyproterone boleh digunakan. Dos harian cyproterone acetate ialah 70-150 mg/m2 ^. Cyproterone acetate mempunyai kesan antiproliferatif pada endometrium, yang membawa kepada pemberhentian haid, tetapi tidak menghalang pembentukan sista ovari. Dalam kes sista ovari folikel berulang, tamoxifen digunakan dalam dos harian 10-30 mg, yang mampu mengikat reseptor nuklear dan mengawal tahap estrogen pada pesakit dengan sindrom McCune-Albright-Braitsev. Penggunaan ubat selama lebih daripada 12 bulan menyumbang kepada perkembangan leukopenia, trombositopenia, hiperkalsemia, perubahan dalam nada saluran kecil dan, sebagai akibatnya, perkembangan retinopati. Rawatan ubat alternatif ialah penggunaan testolakton perencat aromatase generasi pertama. Mekanisme tindakan ubat dikurangkan kepada perencatan aromatase dan, sebagai akibatnya, kepada penurunan dalam penukaran androstenedione kepada estrone dan testosteron kepada estradiol. Ubat ini sangat toksik, jadi penggunaannya pada kanak-kanak adalah terhad.

Akil baligh pramatang bebas GT (heteroseksual)

Dalam akil baligh pramatang heteroseksual dengan CAH tanpa tanda-tanda pembaziran garam, rawatan yang paling berkesan dimulakan sebelum umur 7 tahun. Apabila merawat kanak-kanak dengan CAH, adalah perlu untuk mengelak daripada menggunakan ubat bertindak panjang (dexamethasone) dan mengira dos ubat yang digunakan, bersamaan dengan hidrokortison. Dos harian awal glukokortikoid hendaklah 2 kali lebih tinggi daripada dos kortison, memberikan penindasan lengkap pengeluaran ACTH. Bagi kanak-kanak perempuan di bawah umur 2 tahun, dos harian awal prednisolone ialah 7.5 mg/m2 ^, pada umur 2-6 tahun - 10-20 mg/ ^m2, lebih 6 tahun - 20 mg/m2 ^. Dos harian penyelenggaraan prednisolon untuk kanak-kanak perempuan di bawah umur 6 tahun ialah 5 mg/m2 ^, lebih 6 tahun - 5-7.5 mg/ ^m2. Pada masa ini, ubat pilihan untuk rawatan bentuk jantan CAH pada kanak-kanak perempuan berumur lebih dari 1 tahun adalah hidrokortison. Ia ditetapkan dalam dos harian 15 mg/m2 ^dalam 2 dos untuk kanak-kanak perempuan di bawah umur 6 tahun dan 10 mg/m2 ^untuk kanak-kanak perempuan berumur lebih dari 6 tahun. Untuk penindasan maksimum rembesan ACTH, glukokortikoid perlu diambil selepas makan dengan banyak cecair, 2/3 daripada dos harian pada waktu pagi dan 1/3 daripada dos sebelum tidur seumur hidup. Dos glukokortikoid dikurangkan secara beransur-ansur hanya selepas normalisasi parameter makmal. Dos penyelenggaraan minimum glukokortikoid yang berkesan dipantau oleh tahap 17-OP dan kortisol dalam darah yang diambil pada 8 pagi, dan mineralokortikoid - oleh aktiviti renin plasma. Dalam kes zon pertumbuhan tertutup, hidrokortison hendaklah digantikan dengan prednisolon (4 mg/m2 ⁾ atau deksametason (0.3 mg/m2 ⁾. Adalah penting untuk menarik perhatian khusus saudara-mara gadis itu kepada fakta bahawa sekiranya berlaku tekanan, penyakit akut, pembedahan, perubahan iklim, kerja berlebihan, keracunan dan situasi lain yang memberi tekanan pada badan, dos dua kali ganda ubat harus diambil. Ia adalah perlu untuk menawarkan saudara-mara untuk membeli gadis itu gelang yang menunjukkan diagnosis dan dos berkesan maksimum hidrokortison, yang harus diberikan dalam kes-kes yang mengancam nyawa.

Dalam akil baligh pramatang heteroseksual terhadap latar belakang hiperplasia adrenal kongenital dengan tanda-tanda kehilangan garam pada masa bayi dan dalam bentuk pembaziran garam hiperplasia kongenital korteks adrenal, disyorkan untuk menggunakan fludrocortisone, yang merupakan satu-satunya glucocorticoid sintetik untuk menggantikan kekurangan mineralocorticoid. Terapi dijalankan dengan mengambil kira aktiviti renin plasma. Dos harian awal ubat ialah 0.3 mg. Keseluruhan dos harian harus diambil pada separuh pertama hari itu. Kemudian, selama beberapa bulan, dos harian dikurangkan kepada 0.05-0.1 mg. Dos harian penyelenggaraan untuk kanak-kanak di bawah 1 tahun ialah 0.1-0.2 mg, lebih 1 tahun - 0.05-0.1 mg. Dalam kes sederhana hingga teruk, disyorkan untuk menetapkan dos gabungan 15-20 mg tablet hidrokortison pada waktu pagi bersama-sama dengan 0.1 mg fludrokortison, dan hanya 5-10 mg hidrokortison pada sebelah petang. Diet harian kanak-kanak perempuan dengan bentuk pembaziran garam CAH harus termasuk 2-4 g garam meja.

Dalam kes akil baligh sebelum dewasa heteroseksual terhadap latar belakang hiperplasia kongenital korteks adrenal dengan pengaktifan sekunder sistem hipotalamus-pituitari-ovari, glukokortikoid harus digabungkan dengan analog GnRH - triptorelin atau buserelin pada dos 3.75 mg secara intramuskular sekali setiap 28-9 tahun.

Rawatan pembedahan

Kaedah rawatan pembedahan digunakan pada kanak-kanak dengan akil baligh pramatang yang berkembang dengan latar belakang tumor aktif hormon kelenjar adrenal, ovari, dan lesi yang menduduki ruang sistem saraf pusat; bagaimanapun, penyingkiran neoplasma tidak membawa kepada regresi akil baligh pramatang. Hamartoma hipotalamus dikeluarkan hanya mengikut petunjuk pembedahan saraf yang ketat. Sista ovari folikel penghasil estrogen yang berterusan selama lebih daripada 3 bulan adalah tertakluk kepada pembuangan pembedahan mandatori. Rawatan pembedahan digunakan apabila perlu untuk membetulkan struktur alat kelamin luar pada kanak-kanak perempuan dengan akil baligh pramatang heteroseksual terhadap latar belakang CAH. Klitoris berbentuk zakar atau hipertropi harus dibuang serta-merta selepas diagnosis, tanpa mengira umur kanak-kanak. Adalah lebih baik untuk membedah sinus urogenital selepas munculnya tanda-tanda estrogenisasi alat kelamin - pada 10-11 tahun. Penggunaan jangka panjang glukokortikoid dan kesan estrogen semulajadi menyumbang kepada kelonggaran tisu perineum, yang dengan ketara memudahkan operasi membentuk pintu masuk ke faraj.

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

• Perundingan dengan pakar bedah saraf dalam kes pengesanan lesi yang menduduki ruang sistem saraf pusat untuk memutuskan kesesuaian rawatan pembedahan.
• Perundingan dengan ahli endokrinologi untuk menjelaskan keadaan fungsi kelenjar tiroid pada pesakit dengan tanda-tanda klinikal hipotiroidisme, hipertiroidisme, pembesaran meresap kelenjar tiroid; di samping itu, semua pesakit dengan sindrom McCune-Albright-Braitsev untuk mengecualikan patologi bersamaan sistem endokrin.
• Perundingan dengan pakar neurologi untuk menjelaskan status neurologi pesakit dengan bentuk pusat akil baligh pramatang tanpa kehadiran patologi organik sistem saraf pusat.
• Rundingan dengan pakar onkologi jika terdapat kecurigaan keganasan lesi yang menduduki ruang ovari atau kelenjar adrenal.

Pengurusan lanjut pesakit

Terlepas dari jenis ubat, syarat yang sangat diperlukan untuk kesan terapeutik yang berjaya dari akil baligh pramatang bebas GT yang benar atau sekunder adalah pematuhan prinsip kesinambungan dan tempoh terapi, kerana pemberhentian rawatan selepas 3-4 bulan menyebabkan hilangnya penindasan gonadotropik dan penyambungan semula proses akil baligh. Terapi perlu dijalankan sehingga umur sekurang-kurangnya 8-9 tahun. Selepas pemberhentian rawatan, kanak-kanak perempuan harus didaftarkan dengan pakar sakit puan pediatrik sehingga akhir perkembangan seksual. Semua kanak-kanak yang didiagnosis dengan akil baligh pramatang memerlukan pemerhatian dinamik (sekurang-kurangnya sekali setiap 3-6 bulan) sebelum permulaan dan sepanjang tempoh akil baligh fisiologi. Umur tulang ditentukan pada kanak-kanak perempuan dengan sebarang bentuk akil baligh pramatang sekali setahun. Kanak-kanak perempuan yang menerima GnRH perlu diperhatikan sekali setiap 3-4 bulan sehingga akil baligh berhenti sepenuhnya (normalisasi kadar pertumbuhan, pengurangan atau pemberhentian perkembangan kelenjar susu, penindasan sintesis LH dan FSH). Ujian GnRH perlu dilakukan secara dinamik buat kali pertama selepas 3-4 bulan terapi, kemudian sekali setahun.

Pencegahan

Tidak ada bukti untuk menyokong kewujudan langkah-langkah yang dibangunkan untuk mencegah akil baligh pramatang pada kanak-kanak perempuan.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ramalan

Dalam kes akil baligh pramatang, tumor ganas otak, ovari dan kelenjar adrenal yang semakin meningkat boleh menyebabkan kematian.

Peningkatan yang ketara dalam prognosis pertumbuhan pada pesakit dengan sebarang bentuk akil baligh pramatang dengan permulaan terapi awal telah diperhatikan. Diagnosis lewat dan permulaan rawatan yang tidak tepat pada masanya dengan ketara memburukkan prognosis pertumbuhan pada pesakit dengan akil baligh yang bergantung kepada GT dan mencetuskan perubahan penyakit kepada bentuk lengkap dalam akil baligh pramatang bebas GT separa.

Pesakit dengan neoplasma mempunyai prognosis yang tidak baik untuk kehidupan, yang disebabkan oleh peratusan tinggi keganasan tumor sel kuman. Penyinaran tumor penyetempatan intrakranial boleh membawa kepada perkembangan kekurangan pituitari dengan gangguan endokrin berikutnya, yang memerlukan kaedah pemulihan endokrin yang sesuai.

Thelarche pramatang hanya berkembang menjadi akil baligh pramatang sebenar dalam 10% kes.

Tiada data yang boleh dipercayai mengenai kesuburan dan kesihatan reproduktif pada wanita yang mempunyai sejarah akil baligh sebelum matang.

[ 36 ], [ 37 ]