Anemia sel sabit: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Anemia sel sabit (hemoglobinopati) adalah anemia hemolitik kronik yang berlaku terutamanya pada kulit hitam di Amerika dan Afrika, disebabkan oleh pewarisan homozigot HbS. Sel darah merah berbentuk sabit menyekat kapilari, menyebabkan iskemia organ. Secara berkala, krisis berkembang, disertai dengan kesakitan. Komplikasi berjangkit, aplasia sumsum tulang, komplikasi pulmonari (sindrom pernafasan akut) boleh dicirikan oleh perkembangan akut dan hasil yang membawa maut. Anemia hemolitik normositik adalah yang paling tipikal. Diagnosis memerlukan elektroforesis hemoglobin dan demonstrasi bentuk sabit sel darah merah dalam titisan darah yang tidak tercemar. Terapi krisis terdiri daripada preskripsi analgesik dan terapi sokongan. Kadangkala terapi transfusi diperlukan. Vaksinasi terhadap jangkitan bakteria, pemberian antibiotik profilaksis dan rawatan intensif komplikasi berjangkit memanjangkan kemandirian pesakit. Hydroxyurea mengurangkan kejadian krisis.

Dalam homozigot (kira-kira 0.3% orang dari kaum Negroid), penyakit ini berlaku dalam bentuk anemia hemolitik yang teruk; dalam bentuk heterozigot (dari 8 hingga 13% orang dari bangsa Negroid), anemia tidak nyata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenesis

Dalam hemoglobin S, asid glutamat di kedudukan ke-6 rantai beta digantikan oleh valine. Keterlarutan hemoglobin terdeoksigen S adalah jauh lebih rendah daripada hemoglobin A terdeoksigen, yang membawa kepada pembentukan gel separa pepejal dan ubah bentuk eritrosit berbentuk sabit di bawah keadaan pO2 _rendah. Eritrosit yang cacat dan tidak anjal melekat pada endothelium vaskular dan menyumbat arteriol dan kapilari kecil, yang membawa kepada iskemia. Agregat vena eritrosit terdedah kepada perkembangan trombosis. Oleh kerana eritrosit berbentuk sabit telah meningkatkan kerapuhan, trauma mekanikal pada saluran membawa kepada hemolisis. Hiperplasia pampasan kronik sumsum tulang menyebabkan ubah bentuk tulang.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gejala anemia sel sabit

Eksaserbasi akut (krisis) berlaku secara berkala, selalunya tanpa sebab yang jelas. Dalam sesetengah kes, suhu badan yang tinggi, jangkitan virus, trauma tempatan menyumbang kepada pemburukan penyakit. Jenis pemburukan penyakit yang paling biasa adalah krisis kesakitan yang disebabkan oleh iskemia dan infarksi tulang, tetapi ia juga boleh berlaku pada limpa, paru-paru, dan buah pinggang. Krisis aplastik berlaku dalam kes erythropoiesis sumsum tulang perlahan semasa jangkitan akut (terutamanya virus), apabila erythroblastopenia akut mungkin berlaku.

Kebanyakan gejala berlaku dalam homozigot dan hasil daripada anemia dan oklusi vaskular, yang membawa kepada iskemia tisu dan infarksi. Anemia biasanya teruk tetapi sangat berbeza di kalangan pesakit. Jaundis ringan dan pucat adalah tipikal.

Pesakit mungkin kurang berkembang dan selalunya mempunyai batang yang agak pendek dengan anggota badan yang panjang dan tengkorak "berbentuk menara". Hepatosplenomegali adalah tipikal pada kanak-kanak, tetapi disebabkan infarksi yang kerap dan perubahan fibrotik berikutnya (autosplenectomy), limpa pada orang dewasa biasanya sangat kecil. Bising kardiomegali dan ejeksi sistolik adalah perkara biasa, begitu juga kolelitiasis dan ulser kaki kronik.

Krisis kesakitan menyebabkan kesakitan teruk pada tulang tiub (cth, tibia), lengan, tangan, kaki (sindrom tangan-kaki), dan sendi. Biasanya, hemarthrosis dan nekrosis kepala femoral berlaku. Sakit perut yang teruk mungkin timbul dengan atau tanpa loya dan, jika disebabkan oleh sel sabit, biasanya disertai dengan sakit belakang atau sendi. Pada kanak-kanak, anemia mungkin bertambah teruk akibat pemusnahan akut sel sabit dalam limpa.

Sindrom "toraks" akut yang disebabkan oleh oklusi mikrovaskular adalah punca utama kematian dan berlaku pada 10% pesakit. Sindrom ini berlaku pada mana-mana umur, tetapi paling tipikal untuk kanak-kanak. Ia dicirikan oleh demam mendadak, sakit dada dan rupa penyusupan pulmonari. Infiltrat muncul di lobus bawah, dalam 1/3 kes di kedua-dua belah, dan mungkin disertai dengan efusi pleura. Selepas itu, radang paru-paru bakteria dan hipoksemia yang berkembang pesat mungkin berkembang. Episod berulang terdedah kepada perkembangan hipertensi pulmonari kronik.

Priapisme adalah komplikasi serius yang boleh menyebabkan disfungsi erektil dan lebih kerap berlaku pada lelaki muda. Ia boleh menyebabkan strok iskemia dan kerosakan pada saluran CNS.

Dalam bentuk heterozigot (HbAS), hemolisis, krisis kesakitan, atau komplikasi trombotik tidak berkembang, kecuali kemungkinan keadaan hipoksia (contohnya, semasa mendaki gunung). Rhabdomyolysis dan kematian mengejut mungkin berlaku semasa tempoh senaman fizikal yang sengit. Keupayaan terjejas untuk menumpukan air kencing (hyposthenuria) adalah komplikasi biasa. Hematuria unilateral (yang tidak diketahui asalnya dan biasanya dari buah pinggang kiri) mungkin berlaku pada separuh pesakit. Nekrosis papillary buah pinggang kadangkala didiagnosis, tetapi ia lebih tipikal untuk homozigot.

Komplikasi dan akibatnya

Komplikasi lewat termasuk pertumbuhan dan kelewatan perkembangan. Terdapat juga peningkatan kerentanan kepada jangkitan, terutamanya jangkitan pneumokokal dan Salmonella (termasuk osteomielitis Salmonella). Jangkitan ini adalah biasa pada zaman kanak-kanak awal dan boleh membawa maut. Komplikasi lain termasuk nekrosis avaskular kepala femoral, fungsi pemusatan buah pinggang terjejas, kegagalan buah pinggang, dan fibrosis pulmonari.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostik anemia sel sabit

Pesakit yang mempunyai sejarah keluarga tetapi tiada bukti penyakit disaring dengan ujian tiub pantas, yang bergantung kepada keterlarutan HbS yang berbeza.

Pesakit yang mempunyai simptom atau tanda penyakit atau komplikasinya (cth, terencat pertumbuhan, sakit tulang akut yang tidak dapat dijelaskan, nekrosis aseptik kepala femoral) dan kulit hitam dengan anemia normositik (terutama jika hemolisis hadir) memerlukan ujian makmal untuk anemia hemolitik, elektroforesis hemoglobin, dan pemeriksaan sel darah merah untuk sakit. Kiraan sel darah merah biasanya kira-kira 2-3 juta/μl dengan penurunan berkadar dalam hemoglobin, normosit biasanya dikesan (sementara mikrosit mencadangkan kehadiran a-talasemia). Sel darah merah bernukleus sering dikesan dalam darah, retikulositosis> 10%. Kiraan sel darah putih meningkat, selalunya dengan peralihan ke kiri semasa krisis atau jangkitan bakteria. Kiraan platelet biasanya meningkat. Bilirubin serum juga selalunya lebih tinggi daripada biasa (cth, 34-68 μmol/l), dan air kencing mengandungi urobilinogen. Calitan bernoda kering mungkin mengandungi hanya sebilangan kecil sel merah sabit (berbentuk sabit dengan hujung yang memanjang atau runcing). Kriteria patognomonik untuk semua S-hemoglobinopati adalah sabit dalam titisan darah yang tidak tercemar, yang dilindungi daripada pengeringan atau dirawat dengan reagen pengawet (cth, natrium metabisulfit). Pembentukan sabit juga mungkin disebabkan oleh penurunan ketegangan O ₂. Keadaan sedemikian memastikan bahawa titisan darah disegel di bawah kaca penutup dengan gel minyak.

Pemeriksaan sumsum tulang, apabila perlu untuk diagnosis pembezaan dengan anemia lain, menunjukkan hiperplasia dengan dominasi normoblast dalam krisis atau jangkitan teruk; aplasia boleh ditentukan. ESR, apabila diukur untuk mengecualikan penyakit lain (contohnya, arthritis rheumatoid remaja yang menyebabkan sakit di tangan dan kaki), adalah rendah. Penemuan sampingan pada radiografi tulang mungkin pengesanan ruang diplopik yang melebar dalam tulang tengkorak dengan struktur "pancaran matahari". Dalam tulang tiub, penipisan kortikal, ketumpatan tidak sekata, dan pembentukan tulang baru dalam saluran medula sering dikesan.

Keadaan homozigot dibezakan daripada hemoglobinopati sabit lain dengan pengesanan hanya HbS dengan jumlah HbF yang berubah-ubah pada elektroforesis. Bentuk heterozigot ditentukan oleh pengesanan lebih HbA daripada HbS pada elektroforesis. HbS mesti dibezakan daripada hemoglobin lain dengan corak elektroforesis yang serupa dengan mengenal pasti morfologi eritrosit patognomonik. Diagnosis adalah penting untuk kajian genetik seterusnya. Sensitiviti diagnosis pranatal boleh dipertingkatkan dengan ketara oleh teknologi PCR.

Pada pesakit dengan penyakit sel sabit semasa eksaserbasi dengan sakit, demam, dan tanda-tanda jangkitan, krisis aplastik harus dipertimbangkan, dan pengiraan hemoglobin dan retikulosit perlu dilakukan. Pada pesakit yang mengalami sakit dada dan kesukaran bernafas, sindrom toraks akut dan embolisme pulmonari harus dipertimbangkan; radiografi dada dan oksigenasi arteri perlu dilakukan. Hipoksemia atau infiltrat pada radiografi dada mencadangkan sindrom "toraks" akut atau radang paru-paru. Hipoksemia tanpa infiltrat pulmonari harus segera dipertimbangkan embolisme pulmonari. Pada pesakit yang mengalami demam, jangkitan, atau sindrom toraks akut, kultur dan ujian diagnostik lain yang sesuai perlu dilakukan. Hematuria yang tidak dapat dijelaskan, walaupun pada pesakit yang tidak disyaki menghidap penyakit sel sabit, harus dipertimbangkan untuk penyakit sel sabit.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Rawatan anemia sel sabit

Tiada ubat yang berkesan untuk rawatan anemia sel sabit, dan splenektomi juga tidak berkesan. Terapi simtomatik digunakan dalam komplikasi. Semasa krisis, analgesik ditetapkan, mungkin opioid. Morfin intravena berterusan adalah kaedah yang berkesan dan selamat; pada masa yang sama, meperidine harus dielakkan. Walaupun dehidrasi menyumbang kepada perkembangan penyakit dan boleh menyebabkan krisis, keberkesanan hiperhidrasi juga tidak jelas. Walau bagaimanapun, mengekalkan jumlah intravaskular normal adalah terapi utama. Semasa krisis, sakit dan demam boleh bertahan sehingga 5 hari.

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital adalah disyaki jangkitan serius (termasuk sistemik), krisis aplastik, sindrom "toraks" akut, sakit berterusan, atau keperluan untuk pemindahan darah. Pesakit yang disyaki jangkitan bakteria teruk atau sindrom "toraks" akut memerlukan pemberian antibiotik spektrum luas segera.

Dalam anemia sel sabit, terapi transfusi ditunjukkan, tetapi dalam kebanyakan kes keberkesanannya rendah. Walau bagaimanapun, terapi transfusi jangka panjang digunakan untuk mencegah trombosis serebrum berulang, terutamanya pada kanak-kanak di bawah umur 18 tahun. Transfusi juga ditunjukkan apabila hemoglobin kurang daripada 50 g/L. Petunjuk khas termasuk keperluan untuk memulihkan isipadu darah (cth, pengasingan splenik akut), krisis aplastik, sindrom kardiopulmonari (cth, kegagalan output jantung, hipoksia dengan PO2 _< 65 mmHg), sebelum pembedahan, priapisme, keadaan mengancam nyawa yang boleh diperbaiki dengan meningkatkan pengoksigenan tisu (cth, sepsis, strok iskemia yang teruk, acik, strok organ). Terapi transfusi tidak berkesan dalam krisis kesakitan yang tidak rumit, tetapi ia boleh mengganggu kitaran jika permulaan krisis kesakitan akan berlaku. Transfusi mungkin ditunjukkan semasa kehamilan.

Transfusi gantian separa biasanya lebih disukai berbanding transfusi konvensional apabila transfusi berbilang jangka panjang diperlukan. Pemindahan separa gantian meminimumkan pengumpulan besi atau peningkatan kelikatan darah. Ia dilakukan pada orang dewasa seperti berikut: mengelupas 500 mL dengan phlebotomy, menanam 300 mL garam biasa, mengelupas lagi 500 mL dengan phlebotomy, dan kemudian menanam 4 hingga 5 unit sel merah yang dibungkus. Hematokrit perlu dikekalkan kurang daripada 46% dan HbS kurang daripada 60%.

Rawatan jangka panjang memerlukan vaksinasi terhadap pneumokokus, Haemophilus influenzae, dan jangkitan meningokokus, diagnosis awal dan rawatan jangkitan bakteria yang serius, dan antibiotik profilaksis, termasuk profilaksis jangka panjang dengan penisilin oral dari 4 bulan hingga 6 tahun, yang mengurangkan kematian, terutamanya pada zaman kanak-kanak.

Asid folik 1 mg/hari secara lisan selalunya ditetapkan. Hydroxyurea meningkatkan paras hemoglobin janin dan dengan itu mengurangkan sabit, mengurangkan kejadian krisis kesakitan (sebanyak 50%), dan mengurangkan kejadian sindrom "toraks" akut dan keperluan untuk pemindahan. Dos hidroksiurea berbeza-beza dan diselaraskan untuk meningkatkan tahap HbF. Hydroxyurea mungkin lebih berkesan dalam kombinasi dengan erythropoietin (cth, 40,000-60,000 U seminggu).

Pemindahan sel stem boleh menyembuhkan sebilangan kecil pesakit, tetapi kadar kematian kaedah rawatan ini adalah 5-10%, jadi kaedah ini tidak menemui aplikasi yang meluas. Terapi gen mungkin mempunyai prospek yang baik.

Ramalan

Purata jangka hayat pesakit homozigot secara konsisten melebihi 50 tahun. Penyebab kematian yang paling biasa ialah sindrom "toraks" akut, jangkitan intercurrent, embolisme pulmonari, infarksi organ penting, dan kegagalan buah pinggang.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]