Asma akut yang teruk: tanda-tanda dan rawatan kecemasan

Asma teruk akut adalah keterukan yang mengancam nyawa dengan halangan aliran udara yang semakin teruk, kegagalan pernafasan, dan risiko terhenti pernafasan. Ia dicirikan oleh peningkatan mendadak dalam sesak nafas, berdehit atau "paru-paru senyap," penurunan ketepuan oksigen, dan keletihan otot pernafasan; rawatan yang tertangguh dikaitkan dengan kadar kematian yang tinggi. Diagnosis adalah klinikal dan tidak memerlukan menunggu keputusan makmal: rawatan dimulakan serta-merta, bersama-sama dengan ujian berterusan. [1]

Matlamat utama dalam minit pertama adalah untuk mewujudkan patensi saluran udara dengan β2-agonis bertindak pendek dos tinggi, menambah ipratropium, mentadbir glukokortikoid sistemik awal, mentitrasi oksigen ke tahap sasaran, dan, jika perlu, pertimbangkan magnesium sulfat intravena. Keputusan untuk meningkatkan sokongan pernafasan dibuat dengan segera. [2]

Walaupun dengan ketepuan oksigen yang normal, eksaserbasi yang teruk boleh cepat dekompensasi disebabkan oleh hiperinflasi dinamik dan keletihan otot pernafasan. Oleh itu, pemantauan berterusan pernafasan, degupan jantung, fungsi otot aksesori, dan tahap kesedaran adalah sama pentingnya dengan farmakoterapi. [3]

Epidemiologi

Keterukan asma kekal sebagai punca utama lawatan bilik kecemasan dan kemasukan ke hospital pada orang dewasa dan kanak-kanak; perkadaran episod teruk adalah lebih tinggi pada pesakit dengan kawalan simptom yang lemah, pematuhan yang rendah, dan kekurangan terapi latar belakang anti-radang. GINA-2024 menekankan bahawa pada orang dewasa dan remaja, terapi dengan β2-agonis bertindak pendek sahaja tidak lagi boleh diterima kerana peningkatan risiko eksaserbasi teruk. [4]

Dalam unit rawatan rapi, kadar kematian adalah lebih tinggi apabila pengudaraan invasif diperlukan berbanding dengan pengurusan konservatif; pelaksanaan awal "berikat" langkah di jabatan kecemasan mengurangkan kejadian pengudaraan mekanikal dan komplikasi. Gelombang virus dan patologi pernafasan bersamaan menyumbang paling banyak kepada beban eksaserbasi yang teruk. [5]

Sebab (cetusan)

Pencetus klasik termasuk jangkitan pernafasan virus, alergen (debunga, hama rumah, haiwan), pencemaran udara dan asap tembakau, udara sejuk, aktiviti fizikal dan pencetus dadah (penghalang β tidak selektif, aspirin/NSAID dalam penyakit pernafasan yang disebabkan oleh aspirin). Keterukan yang teruk sering dicetuskan oleh pengurangan mendadak dalam dos terapi pengawal atau pemberhentiannya. [6]

Anafilaksis dan "triad aspirin" amat berbahaya - di sini algoritma ini ditambah dengan langkah adrenalin intramuskular serta-merta dan anti-kejutan. [7]

Faktor risiko penyakit teruk dan kematian

Risiko tinggi: intubasi/pengudaraan mekanikal sebelumnya atau kemasukan ke hospital untuk asma pada tahun lalu, penggunaan SABA yang kerap (cth, lebih daripada 3 silinder setahun), tiada/dos dos kortikosteroid yang disedut yang rendah, teknik penyedutan yang lemah dan pematuhan yang rendah, kelemahan psikososial yang mendasari, kehamilan, obesiti, merokok aktif. Pengenalpastian faktor-faktor ini dalam jabatan kecemasan menentukan strategi pengawasan yang lebih agresif. [8]

Patogenesis

Penyebab yang mendasari adalah peningkatan akut dalam keradangan dinding bronkial, edema mukosa, palam lendir, dan bronkospasme yang teruk, yang mewujudkan halangan ekspirasi yang teruk. Hiperinflasi dinamik berlaku dengan peningkatan tekanan intratoraks, penurunan pulangan vena, dan risiko hipotensi; hiperkapnia selalunya mendahului hipoksemia. Keletihan otot pernafasan dan bunyi dada yang "tenang" ("paru-paru senyap") adalah pertanda keruntuhan pernafasan. [9]

Simptom

Meningkatkan sesak nafas, kesukaran menghembus nafas, ketidakupayaan untuk bercakap dalam ayat, penggunaan otot aksesori, takikardia, berpeluh, kebimbangan, atau, sebaliknya, penurunan kesedaran. Auskultasi mendedahkan wisel kuat atau kehilangannya dengan "paru-paru senyap." Oksimetri nadi dan kadar pernafasan tidak selalu mencerminkan keterukan perangkap udara—penilaian klinikal yang komprehensif adalah penting. [10]

Borang dan peringkat (penilaian keterukan di jabatan kecemasan)

Keterukan eksaserbasi ditentukan oleh persembahan klinikal, aliran puncak/spirometri (jika boleh), dan pengukuran gas darah. Tanda-tanda pemburukan yang mengancam nyawa termasuk kekeliruan, "paru-paru senyap," bradikardia, ketepuan oksigen <90% pada udara, PaCO₂ ≥45 mmHg, dan keletihan yang teruk—petunjuk untuk peningkatan segera sokongan dan kemungkinan intubasi. [11]

Jadual 1. Kriteria untuk pemburukan teruk/mengancam nyawa (jumlah)

Sekat	berat	Ancaman kepada kehidupan
Pertuturan/kelakuan	Perkataan/frasa pendek	Kekeliruan, tingkah laku "bodoh".
nafas	Kadar pernafasan >25-30, penggunaan otot aksesori	"Paru-paru senyap", keletihan
SpO₂ (dalam udara)	<92-94%	<90%
Gas darah	Norma/permulaan hiperkapnia	PaCO₂ ≥45 mmHg
Aliran puncak	<50% daripada jangkaan atau lebih baik	Tidak dilaksanakan
Berdasarkan GINA-2024 dan ulasan kritikal.[12]

Komplikasi dan akibat

Awal: hipoksemia, hiperkapnia, aritmia (β2-agonis, hipokalemia), pneumothorax/pneumomediastinum (barotrauma semasa pengudaraan mekanikal, batuk), aspirasi. Lewat: rhabdomyolysis dan hypophosphatemia dengan β2-agonis, komplikasi berjangkit dengan pengudaraan yang berpanjangan. Setiap jam tambahan sebelum steroid sistemik dan bronkodilator yang mencukupi diberikan meningkatkan risiko pengudaraan mekanikal dan kemasukan ke hospital yang berpanjangan. [13]

Diagnostik

Sekurang-kurangnya, pada minit pertama: oksimetri nadi dengan titrasi oksigen, pemantauan ECG, kiraan darah lengkap/elektrolit dalam kes yang teruk (kalium, pemantauan glukosa), gas darah vena/arteri jika terdapat tanda-tanda keletihan atau kegagalan rawatan. X-ray dada - jika komplikasi atau gambar atipikal disyaki; antibiotik rutin dan carian untuk jangkitan bakteria tidak ditunjukkan tanpa tanda-tanda yang jelas. Kadar aliran ekspirasi puncak - apabila selamat. [14]

Diagnosis pembezaan

Anafilaksis, pemburukan penyakit pulmonari obstruktif kronik, embolisme pulmonari, pneumothorax, edema pulmonari, disfungsi lipatan vokal, badan asing, krisis hiperventilasi. Dalam kes yang meragukan, diagnosis adalah berdasarkan sejarah perubatan, pencetus, data objektif, dan dinamik terapi. [15]

Rawatan (algoritma terperinci untuk penjagaan kecemasan)

Oksigen. Sasaran SpO₂ 93-95% (94-98% untuk kanak-kanak) menggunakan oksigen yang dititrasi (kanula/topeng/VPN jika perlu). Elakkan hiperoksia. [16]

Bronkodilasi. Nebulisasi SABA yang berterusan atau kerap (salbutamol 2.5-5 mg setiap 10-20 minit untuk jam pertama, dalam kes yang teruk - hampir berterusan melalui nebulizer atau penyedut dos bermeter dengan spacer dalam dos yang setara) + ipratropium bromide 0.5 mg setiap 20 minit × 3 pada jam pertama. Gabungan SABA + ipratropium dalam tempoh akut mengurangkan risiko kemasukan ke hospital dan pengudaraan mekanikal. [17]

Glukokortikoid sistemik (secepat mungkin). Sebaik-baiknya dalam 30-60 minit pertama: prednisolone secara lisan 40-50 mg (dewasa) atau metilprednisolone secara intravena 40-80 mg jika pemberian oral tidak mungkin; pada kanak-kanak, berdasarkan berat badan. Tempoh biasanya 5-7 hari (dewasa) tanpa perlu "tapering" dengan kursus pendek. Pentadbiran awal mengurangkan risiko kemasukan ke hospital dan kambuh. [18]

Magnesium sulfat intravena. Ditunjukkan untuk serangan teruk/refraktori selepas jam awal terapi: 2 g intravena selama 20 minit (kanak-kanak 25-50 mg/kg, maks 2 g). Mengurangkan risiko kemasukan ke hospital pada pesakit dengan halangan yang teruk; MgSO₄ nebulized tidak disyorkan secara rutin. [19]

Adrenalin (epinefrin). Hanya untuk tindak balas anafilaksis, angioedema atau anafilaktoid: 0.3–0.5 mg secara intramuskular (1:1000) ke dalam paha sisi, diulang setiap 5–10 minit seperti yang ditunjukkan. [20]

Apa yang TIDAK disyorkan secara rutin: Theophylline/aminophylline, sedatif dan opioid (yang memburukkan hipoventilasi), helium-oksigen tanpa petunjuk yang jelas, dan antibiotik rutin. Keputusan mengenai budesonide nebulized sebagai tambahan kepada steroid sistemik adalah berdasarkan protokol tempatan. [21]

Sokongan pernafasan. Pengudaraan bukan invasif (NIV) - hanya pada pesakit yang dipilih dengan teliti di bawah pengawasan; pada tanda-tanda awal keletihan/hiperkapnia, kegagalan sokongan bukan invasif - intubasi awal oleh pasukan yang berpengalaman. Pengudaraan mekanikal: frekuensi rendah, volum kecil (6-8 ml/kg), tamat tempoh berpanjangan, hiperkapnia yang boleh diterima, kawalan tekanan dataran tinggi, pencegahan barotrauma dan hiperinflasi dinamik. Jarang, dalam kes hiperkapnia refraktori - penyingkiran CO₂ extracorporeal/VV-ECMO di pusat berpengalaman. [22]

Jadual 2. "Bundel" penjagaan kecemasan dalam 60 minit pertama

Komponen	Tindakan
Pemantauan	SpO₂, RR/HR, BP, tahap kesedaran, penilaian semula yang kerap
Oksigen	Titrakan kepada SpO₂ 93-95%
Penyedutan	SABA berterusan/kerap + ipratropium (jam pertama)
Steroid	Glukokortikoid sistemik dalam 30-60 minit pertama
MgSO₄	2 g intravena untuk serangan teruk/tahan
Peningkatan	VPNK/NVL → ALV untuk keletihan, hiperkapnia, "paru-paru senyap"
Algoritma meringkaskan peruntukan GINA-2024 dan ulasan kritikal. [23]

Pencegahan (selepas serangan dihentikan)

Sebelum dilepaskan, adalah penting untuk: menyediakan pelan tindakan bertulis, menyemak teknik penyedutan dan pematuhan, menetapkan terapi latar belakang anti-radang dengan kortikosteroid yang disedut (pada orang dewasa/remaja, akses kepada rejimen ICS/formoterol yang diperlukan atau kombinasi biasa), mengurangkan atau menghapuskan monoterapi SABA, mengenal pasti dan, jika boleh, menghapuskan pencetus/strategi influenza. Lawatan susulan - dalam masa 2-7 hari. [24]

Ramalan

Hasil daripada pemburukan ditentukan oleh kelajuan permulaan terapi yang sesuai, keterukan awal, kehadiran faktor risiko, dan kualiti pencegahan sekunder. Pentadbiran awal steroid sistemik, penyedutan gabungan SABA dan ipratropium, dan MgSO₄ apabila ditunjukkan, dan peningkatan sokongan pernafasan yang tepat pada masanya mengurangkan risiko pengudaraan mekanikal dan kematian. Dalam jangka panjang, peralihan kepada strategi GINA-2024 (terapi yang mengandungi ICS untuk semua) mengurangkan kejadian serangan teruk pada masa hadapan. [25]

Soalan Lazim

• Bila perlu menghubungi ambulans?

Jika, walaupun penyedutan salbutamol berulang kali (setiap 10-20 minit x 1 jam), sesak nafas yang teruk, kesukaran bercakap, penurunan SpO₂, pernafasan "bisu", kekeliruan, atau rasa mengantuk yang meningkat berterusan, ini adalah kecemasan. [26]

• Adakah antibiotik diperlukan untuk serangan yang teruk?

Tidak, melainkan terdapat bukti jelas tentang jangkitan bakteria. Penggunaan antibiotik rutin semasa eksaserbasi asma tidak meningkatkan hasil. [27]

• Magnesium untuk semua orang?

Tidak. MgSO₄ Intravena ditunjukkan untuk serangan teruk/refraktori selepas jam pertama terapi penyedutan intensif dan steroid sistemik. Magnesium nebulized tidak disyorkan secara rutin. [28]

• Adakah mungkin berlebihan dengan salbutamol?

Penyedutan yang kerap dalam 60 minit pertama adalah taktik piawai, tetapi lebihan SABA di luar algoritma terkawal meningkatkan risiko takikardia, gegaran, hipokalemia dan hasil yang lebih teruk. Inisiasi awal steroid dan penambahan ipratropium adalah penting. [29]

Pertimbangan khas

• Dalam asma yang teruk dengan tekanan saluran udara yang sangat tinggi, jumlah pasang surut yang berkurangan dan lengkung kapnografi yang turun naik, pengudaraan mekanikal mungkin sukar.
• Pengudaraan manual dengan sistem pematuhan rendah mungkin diperlukan, tetapi pemantauan tekanan saluran udara, terutamanya tekanan inspirasi, adalah penting. Tekanan saluran udara sehingga 30-40 cm H2O mungkin diperlukan. Tekanan tinggi menunjukkan keperluan untuk terapi bronkodilator maksimum.
• Semua anestetik penyedutan melegakan bronkus dan boleh berguna semasa serangan teruk. Penjagaan mesti diambil untuk memastikan saliran yang betul bagi campuran gas terpakai.
• Kanak-kanak ini biasanya mengalami dehidrasi, jadi induksi anestesia untuk intubasi harus didahului dengan infusi kristaloid 20 ml/kg. Pentadbiran yang perlahan lebih disukai, tetapi induksi urutan pantas mungkin diperlukan pada pesakit yang berpuasa. Propofol dan ketamin adalah ideal.
• Kadar aliran ekspirasi puncak (PEF) pada kanak-kanak: Ini adalah kaedah mudah untuk mengukur halangan saluran pernafasan, membolehkan seseorang menentukan tahap keterukan keadaan. Ia diukur menggunakan meter aliran puncak Wright standard.