Auskultasi paru-paru: penemuan utama

Auskultasi pulmonari merupakan kaedah untuk menilai bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara melalui saluran pernafasan dan interaksinya dengan alveoli dan pleura. Dalam terminologi moden, adalah mudah untuk membahagikan semua bunyi yang boleh didengar kepada tiga kumpulan: bunyi pernafasan primer, bunyi pernafasan sekunder dan fenomena resonans vokal. [1]

Nilai utama auskultasi ialah ia memberikan petunjuk pantas tentang jenis patologi dan lokasinya: sama ada terdapat halangan bronkial, tanda-tanda pengukuhan tisu paru-paru, cecair dalam rongga pleura, dan sama ada pleura terlibat. Walau bagaimanapun, sebarang penemuan hanya ditafsirkan bersama-sama dengan aduan pesakit, pemeriksaan fizikal, kadar pernafasan, tepu oksigen, dan data lain. [2]

Ketepatan auskultasi adalah terhad. Meta-analisis yang menilai ketepatan diagnostik auskultasi pada orang dewasa dengan masalah pernafasan menunjukkan bahawa stetoskop sahaja jarang memberikan keyakinan yang mencukupi untuk mengecualikan atau mengesahkan diagnosis tertentu tanpa ujian tambahan. Oleh itu, auskultasi berfungsi sebagai sebahagian daripada algoritma dan bukannya sebagai "meterai diagnostik" terakhir. [3]

Satu masalah serius dalam praktiknya ialah kebolehulangan istilah. Kajian menunjukkan bahawa persetujuan antara doktor adalah jauh lebih baik apabila menggunakan kategori mudah "wheezing" dan "crepitus" berbanding apabila cuba mengklasifikasikan pelbagai subjenis yang jarang berlaku. Oleh itu, cadangan semasa: huraikan bunyi dari segi permulaan, timbre, dan tingkah laku batuknya, daripada menggunakan istilah sejarah yang jarang berlaku. [4]

Jadual 1. Apa yang boleh dilakukan oleh auskultasi dan di mana keupayaannya tidak mencukupi

Soalan klinikal	Apa yang boleh diberitahu oleh auskultasi kepada kita?	Apa yang sering diperlukan tambahan?
Adakah terdapat penyumbatan bronkus?	menghembus nafas yang berpanjangan, mengi	spirometri, aliran puncak, penilaian tindak balas terhadap bronkodilator
Adakah terdapat pemadatan tisu paru-paru?	pernafasan bronkial di pinggir, peningkatan resonans vokal, krepitasi setempat	imbasan x-ray dada atau CT
Adakah terdapat masalah pleura?	geseran pleura, bunyi pernafasan yang melemah, fenomena vokal khas di atas paras bendalir	ultrasound paru-paru, radiografi
Adakah terdapat "paru-paru yang tenang"?	melemahnya bunyi pernafasan yang tajam	penilaian keterukan, komposisi gas darah, visualisasi seperti yang ditunjukkan

Sumber untuk jadual. [5]

Persediaan dan teknik: cara menjadikan pendengaran boleh dipercayai

Auskultasi berkualiti tinggi bermula dengan keadaan yang betul. Ini memerlukan keadaan yang tenang, bilik yang hangat, kedudukan pesakit yang selesa, dan sentuhan yang kukuh antara diafragma stetoskop dan kulit. Pakaian antara stetoskop dan kulit menghasilkan artifak, dan diafragma yang sejuk boleh menyebabkan ketegangan otot dan bunyi bising yang tidak perlu. [6]

Seterusnya, piawaian pernafasan ditetapkan. Biasanya, pesakit diminta untuk bernafas lebih dalam daripada biasa, melalui mulut yang sedikit terbuka, pada kadar yang tenang, tanpa hiperventilasi. Adalah penting untuk memantau pening: jika sesak nafas teruk, lebih baik mendengar dalam sekejap-sekejap 2-3 nafas setiap titik, daripada memaksa orang itu untuk menarik nafas dalam-dalam beberapa kali berturut-turut. [7]

Kedudukan pesakit mempengaruhi keputusan. Sebaik-baiknya, auskultasi dilakukan dari belakang dan anterior, dengan pesakit duduk. Jika pesakit berbaring, kawasan basal posterior mungkin "terkedu", dan kesesakan serta bunyi mengi halus di pangkal mungkin tidak kedengaran atau, sebaliknya, mungkin muncul disebabkan oleh hipoventilasi. [8]

Prinsip utama algoritma ini ialah perbandingan simetri. Pertama, titik di sebelah kanan dipilih, kemudian titik cermin di sebelah kiri. Ini mengurangkan risiko salah tafsir ciri-ciri individu dan mendedahkan asimetri tempatan dengan lebih cepat, yang selalunya merupakan asimetri yang membawa nilai diagnostik. [9]

Jadual 2. Gambarajah praktikal titik auskultasi pada orang dewasa

Zon	Mercu tanda	Apa yang paling kerap ditangkap?
Baju atasan di hadapan	kawasan supraklavikular	asimetri pengudaraan, mengi kering setempat
Bahagian anterior	sepanjang garis midklavikular, 2-4 ruang interkostal	halangan bronkial, perubahan setempat
Bahagian sisi	sepanjang garis midaxillary	ruam basal, fenomena pleura
Lobus atas dari belakang	kawasan supraskapula	perubahan fokus tempatan
Kawasan interskapular	secara paravertebral	Pernafasan bronkial biasanya lebih dekat dengan bronkus besar
Bahagian bawah dari belakang	di bawah sudut skapula, lebih dekat dengan pangkal paru-paru	krepitus, perubahan kongestif, efusi pleura

Sumber untuk jadual. [10]

Bunyi pernafasan normal dan variasi yang boleh diterima

Bunyi nafas normal bergantung pada lokasi pendengaran. Di trakea dan bronkus besar, bunyinya lebih kuat, bernada lebih tinggi, dan kasar kerana aliran udara lebih bergelora. Di pinggir, di zon alveolar, bunyinya lebih lembut dan lebih senyap, dan hembusan nafasnya lebih pendek dan kurang ketara. [11]

Dalam amalan klinikal harian, dua konsep utama paling kerap digunakan: pernafasan vesikular sebagai corak periferi biasa dan pernafasan bronkial sebagai bunyi yang biasanya terhad kepada saluran udara besar. Jika pernafasan bronkial berlaku di tempat pernafasan vesikular dijangkakan, ini menunjukkan pemadatan tisu, pemadatan rongga, atau pemampatan paru-paru dengan patensi bronkial yang terpelihara. [12]

Kekuatan bunyi nafas bergantung bukan sahaja kepada paru-paru. Orang yang kurus mendengarnya dengan lebih kuat, manakala mereka yang mempunyai tisu subkutaneus yang menonjol dan dinding dada yang berotot mengalami pernafasan yang teredam. Tahap bunyi yang berkurangan juga mungkin berlaku dengan pernafasan cetek, kesakitan, kelemahan otot pernafasan, dan pengembangan dada yang terhad. [13]

Adalah penting untuk membezakan variasi normal daripada "paru-paru senyap." Kelemahan bunyi nafas yang tajam dan unilateral, terutamanya dengan dispnea, sakit, atau penurunan ketepuan oksigen, memerlukan pengecualian efusi pleura, pneumotoraks, atelektasis, dan punca-punca lain, dan bukannya penjelasan tentang "ciri-ciri individu." [14]

Jadual 3. Jenis bunyi pernafasan biasa dan di mana ia boleh dijangkakan

Jenis bunyi bising	Di mana ia didengari?	Bagaimana bunyinya?	Kesimpulan yang manakah selamat?
Trakea	di atas trakea	kuat, tinggi	biasa untuk zon ini
Bronkial	di atas sternum, di antara tulang belikat, lebih dekat dengan bronkus besar	"kosong", penyedutan dan penghembusan nafas sama-sama kedengaran	normal hanya di zon yang dijangkakan
Vesikular	kebanyakan kawasan pinggir	lembut, tarik nafas lebih kuat, hembus nafas pendek	tanda pengudaraan kawasan yang terpelihara

Sumber untuk jadual. [15]

Perubahan dalam bunyi pernafasan utama dalam patologi

Bunyi nafas yang berkurangan boleh mempunyai beberapa mekanisme. Sama ada udara kurang berupaya mencapai kawasan tertentu pada paru-paru, seperti obstruksi bronkial dan atelektasis, atau bunyi kurang berupaya bergerak ke dinding dada, seperti efusi pleura, penebalan pleura, atau hiperinflasi yang teruk. Secara klinikal, adalah penting untuk membezakan "atenuasi setempat" daripada "atenuasi meresap," kerana puncanya akan berbeza-beza. [16]

Kemunculan bunyi nafas bronkial di kawasan periferi paling kerap dikaitkan dengan penyatuan tisu paru-paru, apabila bunyi dari saluran udara besar dihantar dengan lebih baik. Senario klasik ialah penyatuan alveolar dalam pneumonia, serta perubahan mampatan ke atas efusi pleura. Penjelasan penting: satu bunyi tidak semestinya bersamaan dengan diagnosis, tetapi gabungan "bunyi nafas bronkial ditambah peningkatan resonans vokal" meningkatkan kemungkinan penyatuan. [17]

Bunyi pernafasan vesikular yang kasar dan ekspirasi yang berpanjangan sering mencerminkan penyumbatan bronkial, keradangan dinding bronkial, atau bronkospasme. Mengi mungkin tiada, terutamanya jika penyumbatan itu sederhana atau jika pesakit bernafas secara cetek. Oleh itu, menilai masa dan usaha ekspirasi adalah sama pentingnya dengan "mencari mengi." [18]

Halangan pernafasan atas amat penting untuk dipertimbangkan. Stridor, bunyi yang kasar dan bernada tinggi, lebih kerap dikaitkan dengan masalah pada larinks atau trakea dan memerlukan pendekatan yang berbeza daripada mengi yang berkaitan dengan asma. Jika bunyi bising, yang boleh didengar dari jauh, disertai dengan peningkatan sesak nafas, retraksi interkostal, atau gangguan pertuturan, ini adalah sebab untuk penilaian segera. [19]

Jadual 4. Cara mentafsir perubahan bunyi pernafasan asas

Cari	Mekanisme yang mungkin	Punca-punca biasa	Apa yang perlu diperiksa seterusnya
Pelemahan meresap	hipoventilasi atau pengaliran bunyi yang lemah	hiperinflasi, obesiti, pernafasan cetek	kadar pernafasan, ketepuan oksigen, perkusi
Kelemahan setempat	pengudaraan kawasan tersebut berkurangan	atelektasis, efusi pleura, pneumotoraks	simetri dada, perkusi, ultrasound paru-paru
Pernafasan bronkial di pinggir	pengedap itu mengalirkan bunyi	pneumonia, infarksi pulmonari, rongga dengan bronkus yang mengalir	fenomena suara, visualisasi
Hembusan nafas yang dilanjutkan	halangan bronkial	asma, penyakit pulmonari obstruktif kronik, bronkitis	aliran puncak, spirometri

Sumber untuk jadual. [20]

Bunyi pernafasan tambahan: mengi, krepitasi, geseran pleura

Mengi ialah bunyi muzik berterusan yang dihasilkan oleh penyempitan saluran udara dan aliran udara bergelora. Ia selalunya lebih kuat semasa menghembus nafas, tetapi dalam halangan yang teruk, ia juga boleh didengar semasa inspirasi. Petunjuk penting: mengi umum lebih konsisten dengan halangan umum, manakala mengi fokal memerlukan pengecualian halangan setempat, termasuk benda asing atau tumor. [21]

Bunyi berdehit "berdengung" bernada rendah, yang mungkin berubah selepas batuk, paling kerap dikaitkan dengan lendir dalam bronkus besar. Dalam terminologi moden, bunyi sedemikian sering dikelaskan sebagai "ronchi," tetapi nilai praktikal istilah ini terletak pada kelakuannya: jika bunyi berubah dengan ketara selepas batuk, rembesan mungkin terlibat. [22]

Krepitasi merupakan bunyi "krek" yang pendek, tidak seperti muzik, paling kerap didengar semasa inspirasi. Mekanisme ini dikaitkan sama ada dengan pembukaan unit pernafasan periferi yang sebelum ini tertutup atau laluan udara melalui bendalir dalam struktur kecil, bergantung pada konteks klinikal. Peraturan praktikal yang berguna ialah krepitasi biasanya tidak hilang selepas batuk, tidak seperti beberapa ruam basah. [23]

Rales basah berlaku apabila terdapat bendalir dalam saluran pernafasan dan boleh jadi halus, sederhana atau kasar. Walau bagaimanapun, disebabkan kebolehulangan subjenis halus yang rendah dalam komunikasi kehidupan sebenar, adalah lebih baik untuk menerangkan tiga perkara: di mana bunyi itu didengar, pada peringkat pernafasan yang mana, dan sama ada ia berubah selepas batuk. Pendekatan ini mengurangkan risiko "ketepatan palsu".

Gesekan geseran pleura ialah bunyi kasar dan mengikis yang boleh didengari semasa inspirasi dan hembusan nafas dan selalunya bertambah kuat dengan tekanan dari stetoskop. Ia mencerminkan geseran lapisan pleura yang meradang dan tidak boleh dikelirukan dengan mengi, kerana pengurusan kesakitan pleura dan halangan bronkial pada asasnya berbeza. [25]

Jadual 5. Cara membezakan bunyi tambahan utama

Tanda	Bunyi mengi	Mengi bernada rendah yang berkaitan dengan lendir	Krepitus	Gesekan geseran pleural
Di manakah ia timbul?	bronkus yang menyempit	bronkus besar dengan lendir	bahagian periferal paru-paru	helaian pleura
Fasa pernafasan	menghembus nafas lebih kerap	tarik nafas dan hembus nafas	bernafas lebih kerap	tarik nafas dan hembus nafas
Muzikaliti	Ya	lebih kerap ya atau bercampur	Tidak	Tidak
Reaksi batuk	biasanya sedikit berubah	perubahan kerap	biasanya tidak hilang	tidak hilang
Persatuan yang kerap	asma, halangan	bronkitis, rembesan	pneumonia, edema, proses interstis	pleurisy, proses subpleural

Sumber untuk jadual. [26]

Fenomena suara dan tafsiran sindromik

Fenomena suara melengkapi auskultasi pernafasan dan membantu mengesyaki pemadatan atau mampatan tisu paru-paru. Pendekatan asas melibatkan penilaian perubahan dalam penghantaran pertuturan melalui dinding dada, termasuk peningkatan sebutan perkataan dan perubahan dalam timbre. [27]

Egofoni merupakan contoh perubahan kualitatif dalam timbre pertuturan, yang dikaitkan dengan penapisan frekuensi bunyi yang diubah semasa pemadatan atau pemampatan tisu paru-paru. Secara klasik, ia digambarkan sebagai nada "hidung", manakala secara klinikal, ia sering dibincangkan di atas tahap atas efusi pleura atau dalam zon penyatuan. [28]

Bronkofoni dan pektoralilokui berbisik mencerminkan penghantaran suara yang dipertingkatkan melalui kawasan yang mengalirkan bunyi dengan lebih baik daripada biasa, seperti dalam penyatuan. Ujian ini bukanlah "ajaib", tetapi berguna apabila penemuan auskultori hampir tidak dapat dikesan dan petunjuk tambahan tentang penyatuan setempat diperlukan.

Pendekatan sindromik menggabungkan semua penemuan. Contohnya, gabungan bunyi nafas bronkial, krepitasi setempat, dan peningkatan vokalisasi meningkatkan kemungkinan pengukuhan, manakala gabungan bunyi nafas yang lemah dengan perkusi yang kusam dan zon perubahan vokal yang khas menunjukkan efusi pleura. Apabila ragu-ragu, ultrasound paru-paru semakin banyak digunakan sebagai kaedah penjelasan yang cepat. [30]

Jadual 6. Gabungan penemuan dan sindrom yang paling mungkin

Gabungan	Apa yang paling mungkin?	Langkah praktikal seterusnya
Pernafasan bronkial di pinggir serta peningkatan resonans vokal	penyatuan	x-ray dada, ultrasound paru-paru jika perlu
Krepitus setempat serta demam dan takipnea	pneumonia atau fokus keradangan lain	penilaian keterukan, pengimejan untuk pengesahan
Mengi meresap serta ekspirasi yang berpanjangan	halangan umum	bronkodilator, penilaian tindak balas, spirometri jika boleh
Bunyi nafas berkurangan di bawah serta sakit pleuritik dan kemungkinan egofoni di atas paras	efusi pleura atau pleurisy	ultrasound paru-paru untuk mengesahkan cecair
Kelemahan pernafasan yang tajam di satu pihak serta sesak nafas yang akut	pneumotoraks, atelektasis	penilaian kecemasan, pengimejan, pemantauan ketepuan oksigen

Sumber untuk jadual. [31]

Apabila auskultasi tidak mencukupi: petunjuk untuk siasatan lanjut

Apabila pneumonia disyaki, banyak garis panduan klinikal menekankan keperluan untuk mengesahkan infiltrat melalui pengimejan, kerana auskultasi dan gejala tidak selalu memberikan kekhususan yang mencukupi. Tambahan pula, radiografi dada awal yang normal tidak sepenuhnya mengecualikan pneumonia pada pesakit yang teruk secara klinikal, dan pengimejan berulang kadangkala diperlukan. [32]

Apabila tindak balas pantas di sisi katil diperlukan, ultrasound paru-paru menjadi semakin penting. Kajian sistematik baru-baru ini menunjukkan kepekaan ultrasound yang tinggi untuk mengesan penyatuan dan pelbagai komplikasi, terutamanya dalam keadaan kecemasan dan pesakit yang sakit tenat, dengan syarat teknik yang betul dan latihan pengendali diikuti. [33]

Auskultasi amat terdedah kepada subjektiviti dan keadaan: bunyi bilik, pakaian, kualiti stetoskop yang buruk, ciri dinding dada, dan pengalaman doktor. Oleh itu, sekiranya berlaku percanggahan klinikal, adalah lebih baik untuk bergantung pada dinamik keadaan, tanda-tanda vital, dan kaedah pengesahan objektif dan bukannya pada "penerangan bunyi yang jelas." [34]

Akhir sekali, terdapat situasi di mana masa adalah kritikal: kegagalan pernafasan progresif, penurunan ketepuan oksigen yang ketara, tanda-tanda penyumbatan saluran udara atas, sakit dada unilateral secara tiba-tiba dengan sesak nafas. Dalam kes ini, matlamat auskultasi bukanlah untuk "menjelaskan istilah," tetapi untuk mengenal pasti sindrom yang mengancam dengan cepat dan mempercepatkan laluan. [35]