Bagaimanakah arthritis reaktif dirawat?

Prinsip rawatan arthritis reaktif:

• pembangunan terapi yang berbeza dengan mengambil kira jangkitan yang dikenal pasti, tempoh kursus dan tahap aktiviti arthritis reaktif;
• menjalankan monoterapi dengan antibiotik (macrolides, tetracyclines pada kanak-kanak berumur lebih dari 10 tahun) untuk arthritis reaktif akut yang dikaitkan dengan jangkitan klamidia;
• pelantikan terapi gabungan dengan imunomodulator dan antibiotik (macrolides, tetracyclines pada kanak-kanak berumur lebih dari 10 tahun) untuk arthritis reaktif kronik terhadap latar belakang jangkitan klamidia yang berterusan;
• menetapkan antibiotik (aminoglycosides) kepada pesakit dengan arthritis reaktif postenterocolitik akut dan kronik dan penanda serologi jangkitan usus;
• menjalankan terapi antibakteria sebelum menetapkan ubat imunosupresif. Sekiranya kanak-kanak itu sudah menerima terapi imunosupresif, rawatan asas dihentikan buat sementara waktu untuk tempoh terapi antibakteria;
• Rawatan NSAID dan pentadbiran intra-artikular GC digunakan pada pesakit dengan arthritis reaktif sebagai terapi gejala seperti yang diperlukan.

Tiga jenis rawatan untuk arthritis reaktif.

• Etiotropik.
• Patogenetik.
• bergejala.

Rawatan etiotropik arthritis reaktif

Oleh kerana klamidia adalah parasit intrasel, pilihan ubat antibakteria adalah terhad oleh keupayaan mereka untuk terkumpul secara intrasel. Ubat pilihan: macrolides, tetracyclines dan fluoroquinolones.

Walau bagaimanapun, tetrasiklin dan fluorokuinolon adalah toksik dan mempunyai kesan sampingan yang mengehadkan penggunaannya dalam amalan pediatrik. Dalam hal ini, makrolida (azithromycin, roxithromycin, spiramycin, josamycin) paling kerap digunakan untuk merawat klamidia pada kanak-kanak. Doxycycline boleh digunakan pada remaja (kanak-kanak berumur lebih dari 12 tahun).

Rawatan antibiotik adalah lebih berkesan dalam peringkat akut sindrom Reiter (klamidia secara aktif membiak, dan badan retikular yang aktif secara metabolik sensitif terhadap ubat antibakteria).

Dalam kes klamidia, antibiotik penisilin tidak ditetapkan kerana kemungkinan klamidia beralih kepada bentuk seperti L dan perkembangan jangkitan klamidia berterusan kronik.

Rawatan etiotropik arthritis reaktif yang berkaitan dengan jangkitan usus

Tiada cadangan yang jelas untuk terapi antibakteria untuk arthritis reaktif yang berkaitan dengan jangkitan usus. Diandaikan bahawa pada masa arthritis menjelma, jangkitan telah pun dihentikan dan tidak memerlukan rawatan antibakteria. Menurut beberapa pakar rheumatologi, prognosis untuk arthritis reaktif dan kemungkinan transformasinya menjadi bentuk kronik, spondyloarthritis juvana, arthritis psoriatik dikaitkan dengan kecenderungan keturunan pesakit dan etiologi penyakit, tetapi tidak bergantung pada terapi antibakteria. Terapi antibakteria adalah dinasihatkan untuk semua kanak-kanak dengan arthritis reaktif jika antibodi kepada bakteria usus dikesan dalam titer diagnostik atau bakteria usus dikesan semasa pemeriksaan bakteriologi najis. Ubat pilihan ialah aminoglikosida (amikacin).

Terapi antibakteria membolehkan seroconversion dan remisi klinikal pada kebanyakan pesakit dan memungkinkan untuk menetapkan ubat imunosupresif jika perlu.

Rawatan patogenetik

Monoterapi antibiotik tidak mencukupi dalam kes arthritis reaktif yang berlarutan dan kronik yang dikaitkan dengan jangkitan klamidia yang berterusan.

Dalam tempoh ini, sebagai peraturan, hanya sindrom artikular berulang, dan bukan keseluruhan triad gejala. Memandangkan keanehan interaksi mikro dan makroorganisma, adalah dinasihatkan untuk menggunakan pelbagai agen imunomodulator untuk rawatan arthritis klamidia kronik.

Pada pesakit dengan jangkitan klamidia yang berterusan kronik, sistem imun berfungsi tidak mencukupi, dan tindak balas imun penuh tidak terbentuk atau terbentuk terlalu perlahan. Reaksi imunopatologi mengatasi tindak balas perlindungan. Memandangkan ciri-ciri ini, penggunaan pelbagai agen imunomodulator yang mempengaruhi tindak balas imun makroorganisma ditunjukkan. Imunomodulator mengaktifkan tindak balas imun dan secara tidak langsung mendorong aktiviti mikroorganisma, yang menjadikannya mudah diakses oleh tindakan antibiotik.

Perlu diingatkan bahawa ubat dengan kekhususan tindakan mutlak tidak wujud. Walau bagaimanapun, walaupun sebegitu wujud, maka disebabkan sifat berbilang komponen dan saling kaitan pelbagai elemen sistem imun, sebarang ubat yang sangat spesifik pasti akan menyebabkan kompleks perubahan berurutan yang kompleks dalam sistem ini.

Kumpulan ubat bergantung kepada kesan ke atas sistem pengawasan imunobiologi:

• ubat-ubatan yang terutamanya merangsang faktor pertahanan tidak spesifik: (adaptogen dan persediaan herba, vitamin);
• ubat yang terutamanya merangsang monosit/makrofaj: (ubat asal mikrob dan analog sintetiknya);
• ubat-ubatan yang terutamanya merangsang T-limfosit: (imunostimulan sintetik, persediaan timus dan analog sintetiknya, IL-2, IL-1b);
• ubat-ubatan yang terutamanya merangsang B-limfosit.

Untuk rawatan arthritis reaktif etiologi klamidia pada kanak-kanak, rejimen rawatan menggunakan ekstrak timus dan azoximer telah dibangunkan dan diuji.

Skim rawatan gabungan dengan ekstrak timus (taktivin) dan antibiotik pada pesakit dengan arthritis reaktif kronik yang dikaitkan dengan jangkitan klamid

Ekstrak timus secara subkutan 1.0 ml setiap hari, jumlah suntikan - 10.

Antibiotik ditetapkan pada hari ke-5 rawatan, iaitu selepas suntikan kedua ekstrak timus. Adalah mungkin untuk menggunakan mana-mana antibiotik dengan aktiviti antichlamydial: macrolides (azithromycin, roxithromycin, josamycin) dalam dos yang sesuai dengan umur. Pada kanak-kanak berumur lebih dari 12 tahun, doxycycline boleh digunakan. Kursus rawatan antibiotik adalah 7-10 hari untuk menyekat 2-3 kitaran hayat klamidia.

Ekstrak timus (sehingga 10 suntikan) selepas selesai menjalani rawatan antibakteria.

Jumlah tempoh kursus terapi antichlamydial gabungan ialah 20 hari.

Adalah dinasihatkan untuk memantau ujian darah am sekali setiap 7 hari, dan memantau parameter biokimia sebelum dan selepas permulaan rawatan.

Skim rawatan gabungan dengan glucosaminyl muramyl dipeptide dan antibiotik pada pesakit dengan arthritis reaktif kronik yang dikaitkan dengan jangkitan klamid

Glucosaminyl muramyl dipeptide dalam bentuk tablet sublingual. Bagi kanak-kanak di bawah umur 5 tahun, dinasihatkan untuk menetapkan 1 mg 3 kali sehari, untuk kanak-kanak berumur lebih dari 5 tahun - 2 mg 3 kali sehari. Kursus rawatan adalah 24 hari.

Antibiotik pada hari ke-7 mengambil glucosaminyl muramyl dipeptide. Adalah mungkin untuk menggunakan mana-mana antibiotik dengan aktiviti antichlamydial: macrolides (azithromycin, roxithromycin, josamycin) dalam dos yang sesuai dengan umur. Pada kanak-kanak berumur lebih dari 8 tahun, doxycycline boleh digunakan. Kursus rawatan antibiotik adalah 7-10 hari untuk menampung 2-3 kitaran hayat klamidia.

Glucosaminyl muramyl dipeptide sehingga 24 hari selepas selesai menjalani rawatan antibakteria.

Kiraan darah lengkap sekali setiap 7 hari, parameter biokimia sebelum dan selepas permulaan rawatan.

Skim rawatan gabungan dengan azoximer (polyoxidonium) dan antibiotik pada pesakit dengan arthritis reaktif kronik yang dikaitkan dengan jangkitan klamid

Azoximer secara intramuskular pada 0.03 mg setiap suntikan. Ubat ini diberikan setiap hari, jumlah suntikan adalah 10.

Antibiotik selepas suntikan azoximer ke-2, iaitu pada hari ke-4 rawatan. Adalah mungkin untuk menggunakan mana-mana antibiotik dengan aktiviti antichlamydial: macrolides (azithromycin, roxithromycin, josamycin, dll.) Dalam dos yang sesuai dengan umur (diberikan di atas). Pada kanak-kanak berumur lebih dari 8 tahun, doxycycline boleh digunakan. Kursus rawatan antibiotik adalah sekurang-kurangnya 7-10 hari untuk menampung 2-3 kitaran hayat klamidia.

Azoximer (sehingga 10 suntikan) selepas tamat kursus terapi antibakteria.

Kiraan darah lengkap sekali setiap 7 hari, parameter biokimia sebelum dan selepas permulaan rawatan.

Pada hari ke-5-7 dari permulaan rawatan dengan imunomodulator, pesakit dengan arthritis reaktif kronik mungkin mengalami pemburukan sindrom sendi, yang ditunjukkan oleh peningkatan eksudasi pada sendi, peningkatan sindrom kesakitan dan pelanggaran fungsi sendi. Sebilangan pesakit juga mungkin mengalami peningkatan suhu.

Keterukan sindrom artikular boleh dianggap sebagai peralihan dari fasa tidak aktif kitaran hayat klamidia ke fasa aktif akibat rangsangan tindak balas imun terhadap latar belakang rawatan dengan imunomodulator. Pengaktifan klamidia intraselular membawa kepada pembahagian intensif mereka, pemusnahan makrofaj dengan pemburukan seterusnya sindrom artikular. Fenomena ini adalah kesan positif rawatan dengan imunomodulator, disebabkan oleh fakta bahawa dalam tempoh ini mikroorganisma menjadi sensitif terhadap kesan ubat antibakteria.

Untuk melegakan perubahan keradangan akut pada sendi, adalah dinasihatkan untuk mentadbir rjhnbrjcnthjbljd intra-artikular dan menggunakan NSAID dalam dos yang sesuai dengan umur.

Pemantauan keberkesanan rawatan patogenetik dan etiotropik dijalankan tidak lebih awal daripada 1 bulan, secara optimum 3 bulan selepas rawatan.

Jika kursus rawatan gabungan tidak berkesan, kursus rawatan berulang dengan perubahan imunomodulator dan antibiotik disyorkan.

Dalam sesetengah kes, selepas rawatan yang berjaya, jangkitan semula adalah mungkin, yang memerlukan pentadbiran berulang terapi antichlamydial.

Faktor penting dalam kejayaan rawatan kanak-kanak dengan arthritis reaktif yang dikaitkan dengan jangkitan klamidia ialah diagnosis dan rawatan ahli keluarga pesakit.

Rawatan simptomatik

NSAID digunakan untuk merawat sindrom sendi dalam arthritis reaktif.

Sebagai sebahagian daripada rawatan, ubat yang paling berkesan dengan toleransi terbaik dipilih. Apabila menggunakan NSAID dalam reumatologi, perlu diingat bahawa perkembangan kesan anti-radang tertinggal di belakang kesan analgesik. Melegakan kesakitan berlaku pada jam pertama selepas pentadbiran, manakala kesan anti-radang hanya muncul pada hari ke-10-14 penggunaan NSAID yang berterusan dan tetap.

Rawatan bermula dengan dos minimum, meningkatkannya selepas 2-3 hari jika diterima dengan baik. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat kecenderungan untuk meningkatkan dos tunggal dan harian ubat yang dicirikan oleh toleransi yang baik, sambil mengekalkan sekatan pada dos maksimum asid acetylsalicylic, indomethacin, dan piroxicam.

Dalam rawatan jangka panjang, NSAID diambil selepas makan (dalam reumatologi). Untuk mencapai kesan analgesik dan antipiretik yang cepat, NSAID ditetapkan 30 minit sebelum makan atau 2 jam selepas makan, dengan 0.5-1 gelas air. Selepas mengambil NSAID, dinasihatkan untuk tidak berbaring selama 15 minit untuk mengelakkan esofagitis. Masa mengambil ubat ditentukan oleh masa gejala yang paling ketara, dengan mengambil kira chronopharmacology ubat-ubatan, yang membolehkan kesan yang lebih besar dengan dos harian yang lebih rendah. Dalam kes kekakuan pagi, adalah dinasihatkan untuk mengambil NSAID yang diserap dengan cepat seawal mungkin atau menetapkan ubat bertindak panjang pada waktu malam.

Ubat anti-radang bukan steroid yang digunakan dalam amalan pediatrik dan dos yang disyorkan

Persediaan	Dos, mg/kg sehari	Dos maksimum	Bilangan majlis resepsi
Natrium diklofenak	2-3	100	2-3
Indometasin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroxicam	0.3-0.6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulide	5	250	2-3
Meloxicam	0.3-0.5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glukokortikoid

Kortikosteroid adalah ubat anti-radang yang paling berkuasa yang digunakan dalam rawatan arthritis reaktif dalam tempoh akut dan tempoh pemburukan sindrom artikular. Walau bagaimanapun, penggunaannya terhad terutamanya kepada laluan pentadbiran intra-artikular.

Pentadbiran intra-artikular kortikosteroid pelepasan berpanjangan adalah komponen penting dalam rawatan kompleks arthritis reaktif. Methylprednisolone dan betamethasone mempunyai kesan anti-radang tempatan yang ketara.

Pada masa ini, kortikosteroid untuk pentadbiran intra-artikular telah disintesis; penggunaannya telah meningkatkan keberkesanan dan keselamatan terapi tempatan dengan ketara. Ubat tindakan berpanjangan: methylprednisolone acetate ialah ubat bertindak sederhana, betamethasone acetate + betamethasone natrium fosfat dan betamethasone propionate + betamethasone natrium fosfat adalah agen bertindak panjang.

Kortikosteroid yang disuntik ke dalam rongga sendi mempunyai kesan anti-radang tempatan dan sistemik yang cepat. Ini dibuktikan dengan penurunan ketara secara statistik dalam perubahan keradangan pada sendi yang tertusuk dan tidak tertusuk, bilangan dan keterukan manifestasi extra-artikular pada semua pesakit sudah dalam 12-24 jam pertama selepas pentadbiran ubat. Kesan anti-radang umum terapi glukokortikosteroid tempatan adalah akibat daripada penyerapan sistemik hormon yang disuntik ke dalam sendi, iaitu 30-90%. Kesan terapeutik yang dicapai dengan cepat dari pentadbiran tempatan glukokortikosteroid yang berpanjangan membolehkan untuk menghentikan perubahan keradangan akut dalam arthritis reaktif.

Glukokortikosteroid disuntik ke dalam rongga sendi atau di sekelilingnya hanya jika terdapat tanda-tanda eksudasi. Keutamaan diberikan kepada methylprednisolone. Jika ia tidak cukup berkesan atau mempunyai tempoh tindakan yang singkat, untuk mencapai kesan yang lebih ketara dan berkekalan, adalah optimum untuk menggunakan betamethasone, yang mengandungi pecahan betamethasone yang diserap dengan cepat dan perlahan (masing-masing perkembangan segera kesan dan pemanjangannya).

Walaupun keberkesanan terapeutiknya yang tinggi, terapi kortikosteroid tempatan tidak mempunyai sebarang kesan sampingan yang ketara.

Kesan sampingan akibat pelanggaran peraturan penggunaan semasa terapi tempatan dengan glukokortikosteroid:

• atrofi kulit, tisu subkutaneus, otot apabila ubat itu diberikan secara subkutan;
• Sindrom Cushing;
• pergantungan hormon, rintangan hormon;
• komplikasi berjangkit akibat pelanggaran peraturan asepsis dan antisepsis semasa arthrocentesis;
• tindak balas proliferatif.

Kesan sampingan, tradisional untuk semua glukokortikosteroid, berkembang dengan pemberian ubat intra-artikular yang kerap dan tidak terkawal. Mereka paling ketara apabila menggunakan betamethasone, yang merupakan glucocorticosteroid bertindak panjang yang kuat.

Kekerapan pentadbiran glucocorticosteroids ditentukan oleh aktiviti sindrom sendi, tetapi tidak lebih daripada sekali sebulan.

Terapi imunosupresif

Terapi imunosupresif digunakan dalam arthritis kronik, kemunculan tanda-tanda spondyloarthritis, terutamanya pada pesakit positif HLA-B27 dengan penunjuk makmal tinggi ESR, kepekatan serum protein C-reaktif, IgG. Ubat pilihan ialah sulfasalazine, kurang kerap methotrexate.

Sulfasalazine digunakan pada pesakit dengan arthritis reaktif akut dan kronik, pesakit berisiko spondyloarthritis, pesakit positif HLA-B27, dengan tanda-tanda klinikal penglibatan sendi sacroiliac dan tulang belakang. Kesan farmakologi utama ubat adalah anti-radang dan antibakteria (bakteriostatik). Pada kanak-kanak yang berisiko mendapat spondyloarthritis juvana, sulfasalazine digunakan sebagai ubat pengubahsuai penyakit (terapi asas). Sulfasalazine adalah ubat pilihan untuk spondyloarthropathies yang berkaitan dengan proses keradangan kronik dalam usus (kolitis ulseratif dan penyakit Crohn). Ubat ini disyorkan untuk digunakan dalam varian oligoartikular dan poliartikular bentuk artikular rheumatoid arthritis remaja.

Jika ditunjukkan dan untuk mengelakkan kesan sampingan, adalah perlu untuk memulakan rawatan dengan dos rendah - 250 mg sehari (125 mg 2 kali sehari). Dos ubat secara beransur-ansur meningkat di bawah kawalan parameter klinikal dan makmal (bilangan leukosit, eritrosit, platelet; kepekatan serum urea, kreatinin, tahap transaminase, bilirubin serum) sebanyak 125 mg setiap 5-7 hari kepada dos terapeutik. Dos yang disyorkan ialah 30-40 mg / kg berat badan sekali sehari sehingga 60 mg / kg 2 kali sehari semasa atau selepas makan, dibasuh dengan susu. Kesan klinikal berlaku pada minggu ke-4-8 rawatan.

Kursus dan prognosis

Dalam kebanyakan kanak-kanak, arthritis reaktif berakhir dengan pemulihan lengkap. Hasil ini adalah tipikal dalam kes arthritis reaktif yang dikaitkan dengan jangkitan Yersinia dan Campylobacter. Dalam sesetengah pesakit, episod arthritis reaktif berulang, tanda-tanda spondyloarthritis muncul, terutamanya dalam pesakit positif HLA-B27. Terdapat data dalam literatur bahawa 3 daripada 5 pesakit positif untuk HLA-B27 selepas arthritis reaktif yang disebabkan oleh salmonellosis mengalami psoriasis. Menurut data kami, dalam sesetengah pesakit dengan arthritis reaktif, semasa pemerhatian, terdapat transformasi menjadi arthritis rheumatoid juvana biasa, dengan semua perubahan klinikal dan radiologi yang sepadan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]