Brachytherapy (terapi sinaran) kanser prostat

Brachytherapy (radioterapi interstatik) adalah kaedah berteknologi tinggi yang muncul di persimpangan radioterapi dan urologi invasif yang minimum. Teknik brachytherapy diterangkan pada tahun 1983, ia membenarkan pembangunan perancangan tiga dimensi penempatan sumber dan dosimetri pascaoperasi. Brachytherapy didasarkan pada pengenalan mikrokapsul yang mengandungi isotop ¹²⁵ 1 ke dalam tisu prostat .

Mikrokapsul - sumber tertutup sinaran aktiviti rendah, yang mempunyai ciri-ciri radiasi tertentu. Sistem tertutup moden untuk terapi sinaran interstitial untuk mikrokapsul titanium kanser prostat mengukur 4.5x0.8 mm dengan ketebalan dinding 0.05 mm. Di dalam kapsul ialah isotop ¹²⁵ 1, diserap pada matriks perak atau grafit, dan hujungnya tertutup rapat dengan pancaran laser. Mikrokapsul digunakan dalam bentuk apa yang dipanggil bijirin bebas atau. Yang lebih menjanjikan, mereka diperbaiki pada filamen penyerapan polimer.

[1], [2]

Brachytherapy (terapi radiasi) kanser prostat: tanda-tanda

• Adenocarcinoma disahkan secara histologi prostat.
• Tahap klinikal T1-2s. Ketiadaan tanda klinikal penyebaran tumor dan risiko kerosakan yang rendah terhadap vesikel mani atau nodus limfa serantau mengikut MPT, KT.
• Jangka hayat selepas implan adalah lebih daripada 10 tahun (pesakit di bawah umur 75 tahun).

[3], [4], [5]

Brachytherapy (terapi radiasi) kanser prostat: kontraindikasi

• Metastasis tulang mengikut data osteoscintigraphy dari ⁹⁹ Tc.
• Kelantangan prostat adalah lebih daripada 60 cm ³ (mengikut TRUS).
• Lebih daripada satu pertiga daripada jumlah prostat ditutup oleh gerbang lumbar.
• Kepekatan PSA lebih daripada 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s dengan kelantangan 100 ml) dan kehadiran air kencing sisa, dan juga jika ada atau mungkin petunjuk untuk rawatan pembedahan.
• Prostatitis akut dan lain-lain penyakit berjangkit dan keradangan sistem urogenital.
• Diatesis hemoragik.

[6], [7], [8]

Pemeriksaan pesakit

• Siasatan seorang pesakit untuk membuat anamnesis:
  • anamnesis penyakit, langkah diagnostik
  • rawatan sebelumnya adenoma dan / atau kanser prostat;
  • sejarah terapeutik dan status;
  • intoleransi ubat;
• Pemeriksaan rektum jari;
• Kaedah penyelidikan makmal
  • ujian darah klinikal:
  • PSA;
  • ujian darah biokimia;
  • coagulogram:
  • analisis umum air kencing:
  • analisis bakteriologi air kencing dengan definisi tahap bakteria dan antibiotikogram.
• ECG
• Radiografi dada.
• MRI organ pelvis.
• Osteosynthography.
• Ultrasound buah pinggang, prostat, organ perut dan ruang retroperitoneal.

Satu perkara penting, yang menentukan keputusan hasil brachytherapy, adalah pemilihan pesakit yang tepat. Teknologi pemilihan adalah berdasarkan penilaian penunjuk klinikal dan makmal, pemeriksaan rektum digital, mengenai penentuan kandungan prostat yang tepat. Melakukan kaedah biopsi prostat multifocal yang membolehkan anda menetapkan diagnosis dengan betul, menentukan tahap pembedahan tumor, kelazimannya dalam organ. Ia sangat diperlukan untuk melakukan MRI organ panggul untuk menentukan tahap proses malignan, dan juga, yang sangat penting dalam melaksanakan operasi, - untuk mengenal pasti hubungan antara prostat dan gerbang lumbar. Kajian ini adalah paling bermaklumat apabila menggunakan gegelung rektum. Perancangan Brachytherapy

Dos untuk rawatan neoplasma yang paling pepejal melebihi ambang kepekaan untuk tisu sekitarnya. Dalam hal kaedah merawat kanser prostat teleterapi dos sinaran yang menyediakan kemusnahan tumor adalah lebih tinggi daripada tahap toleransi tisu yang sihat. Peningkatan dos sehingga 75 Gy dan ke atas membolehkan mencapai kawalan tempatan dalam kebanyakan kes. Kajian oleh Zelefsky et al. (1998) menunjukkan hubungan langsung antara hasil klinikal dan dos dosis. Radioterapi radikal biasanya melibatkan dos tidak kurang daripada 70-75 Gy, dan peningkatan sehingga kepada 80 Gy dan ke atas tidak dapat tidak membawa kepada pembangunan komplikasi. Lokasi prostat di pusat besen kecil dan berdekatan dengan organ-organ penting (pundi kencing, rektum, uretra) menyebabkan kesukaran tertentu semasa teleterapi. Penggunaan teknik interstitial menyelesaikan masalah semakin meningkat dos. Matlamat utama brachytherapy adalah penghantaran sebenar tenaga radiasi yang tinggi ke organ sasaran. Dalam kes ini, keadaan utama adalah untuk memberikan dos maksima dalam organ sasaran, menjadikan seluruh rangkaian sensitif yang sihat memegang utuh. Dalam brachytherapy prostat, satu teknik digunakan yang memberikan dos kepada organ sasaran lebih dari 100 Gy.

Contohnya, 145 Gy, yang disampaikan dengan ¹²⁵ I, bersamaan dengan dos 100 Gy, diperolehi dengan pembahagian 2 Gy pada kemudahan dengan ⁶⁰ Co Pada masa ini, Amerika Persatuan Fizik Perubatan (AAPM TG-43) monoterapi ¹²⁵ Saya Disyorkan dos 144 Gy kepada 96% daripada jumlah prostat, dan apabila booster kepada 100 Gy penyinaran selepas radioterapi luaran pada dos 40-45 Gy. Biasanya, dalam keadaan ini adalah sebaik-baiknya dijalankan dalam rasuk luaran radioterapi dos 45 Gy di 25 pecahan (1.8 Gy / pecahan), diikuti dengan melakukan brakiterapi ¹²⁵ I pada dos 110 Gy. Beberapa penulis menegaskan kemungkinan kombinasi radioterapi rasuk luaran dan brakiterapi untuk pesakit dengan sederhana atau lanjutan Extracapsular berisiko tinggi. Kumpulan pesakit mempunyai ciri-ciri langkah kehadiran> T2B, PSA adalah> 10 ng / ml peringkat dan morfologi Gleason skor> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Terapi hormon Neoadjuvant

Apabila jumlah prostat lebih daripada 60 cm ³ cawangan tulang kemaluan badan dan penutup menjadikannya mustahil untuk melaksanakan implantasi kapsul radioaktif di bahagian anterolateral kelenjar tersebut. Keadaan ini dapat dikesan semasa perancangan praoperasi, yang berkemampuan untuk menentukan lokasi relatif koai dan prostat pubik. Jumlah kelenjar yang kurang daripada 45 cm ³ berfungsi pada tahap tertentu sebagai jaminan terhadap masalah tersebut. Penggunaan analog hormon gonadotropin-melepaskan bersendirian atau dalam kombinasi dengan anti-androgen adalah wajar pada pesakit dengan jumlah prostat yang besar dan memberikan harapan untuk penurunan ketara dalam jumlah prostat, yang, seterusnya, menjadikan ia mungkin untuk melaksanakan implantasi kapsul radioaktif. Penggunaan antiandrogens neoadjuvant juga memungkinkan untuk meningkatkan hasil rawatan jangka panjang dengan mengurangkan jumlah nod tumor. Ini penting, kerana dos yang sama lebih berkesan dengan pertumbuhan yang lebih kecil. Pada masa yang sama, ini membolehkan kita mengurangkan bilangan implan dan mengurangkan kos campur tangan.

Teknik brachytherapy

Teknik brachytherapy terdiri daripada dua peringkat. Untuk melakukan pengedaran dos radiasi yang paling tepat dan berkesan dalam prostat melalui sistem perancangan berasaskan komputer, perlu mendapatkan maklumat yang tepat mengenai bentuk dan kelantangan kelenjar. Ini dicapai dengan bantuan TRUS, di mana satu siri bahagian ultrasound melintang dari prostat diperolehi dengan grid koordinat yang ditumpangkan kepada mereka. TRUSS dilakukan dalam kedudukan pesakit untuk lithotomy. Semasa kajian, satu siri imej bahagian melintang prostat diperolehi dengan padang 5 mm. Kateter uretra yang ditubuhkan membolehkan anda dengan jelas mencari uretra dan mengelakkan kemasukan bijirin ke dalam lumennya. Jumlah prostat dikaji oleh ahli urologi, seorang ahli fizik perubatan dan seorang jururawat dalam bilik operasi sinar-X, dalam keadaan yang paling dekat dengan mereka untuk implantasi. Imej yang dihasilkan berfungsi sebagai asas untuk membuat model 3D dalam sistem perancangan yang dipasang pada komputer. Ini adalah perlu untuk menentukan lokasi sumber radiasi. Pengiraan dosis awal adalah perlu untuk menentukan anggaran implan.

Implantasi dilakukan di bawah anestesia epidural. Setelah melakukan anestesia, pesakit ditempatkan di posisi di belakang, serta ketika melakukan kajian jumlah volume prostat. Methol menganggap implan kapsul radioaktif (jarum, bijirin) di bawah kawalan TRUS. Jarum diletakkan sedemikian rupa sehingga 75% implan terletak di zon persisian, dan 25% di kawasan tengah. Mula-mula menetapkan jarum pusat, kemudian hitung berapa banyak lagi jarum dan bagaimana mereka perlu ditetapkan agar seluruh jumlah prostat disinari. Implantasi bermula dengan biji-bijian yang terletak di bahagian anterior prostat dan terus ke arah rektum. Pada akhir operasi, radiografi organ-organ panggul dilakukan untuk mengawal lokasi biji-bijian.

Apabila menunaikan pesakit diberi arahan berikut: kursus pendek alpha1-adrenoblockers dan antibiotik diperlukan; adalah wajar untuk menahan diri dari aktiviti seksual selama 2 minggu: adalah wajib untuk mengadakan CT dalam 4-5 minggu untuk menilai hasil brachytherapy dan perancangan rawatan lanjut. Dosimetri selepas operasi membolehkan anda membandingkan lokasi sebenar sumber dengan pelan praoperasi. Untuk pengiktirafan implan, penggunaan CT adalah paling boleh diterima. Imej-imej itu dieksport ke sistem perancangan dan jumlah prostat dikira, yang telah menerima 90, 100 dan 150% daripada dos (D90, D100, D150) - ini adalah penunjuk kualiti implan yang dilakukan. Data membolehkan anda menganalisis kehadiran ralat sistematik dan memberi peluang untuk membetulkannya pada masa akan datang.

[14], [15], [16]

Brachytherapy (terapi radiasi) kanser prostat: hasil rawatan

Selepas brachytherapy, kepekatan PSA berfluktuasi selama beberapa tahun. Kriteria yang digunakan untuk menilai keberkesanan pembedahan dan radioterapi berbeza antara satu sama lain. Pangkalan data Eropah untuk 2005 termasuk 1,175 pesakit yang menjalani brachytherapy di beberapa pusat. Keputusan yang diperolehi boleh berbeza-beza: tidak berulang biokimia semasa 5 tahun pemerhatian dilaporkan dalam 70-100% daripada pesakit dengan kanser prostat dengan PSA awal kurang dari 10 ng / ml, pada 45-89% - dengan tahap PSA melebihi 10 ng / ml. Hasil rawatan pesakit dengan tahap morfologi menurut Gleason 7 dan lebih dicirikan oleh prognosis yang lebih buruk, tempoh sebelum terjadinya kambuhan biokimia adalah sekitar 4 tahun. Keputusan susulan 10-15 tahun pesakit kanser prostat yang telah menjalani brachytherapy telah diterbitkan. Kelangsungan hidup spesifik adalah 98% selepas 10 tahun. Menurut Ragde et al., Survival Penyakit bebas selepas rawatan 229 pesakit dengan kanser prostat celahan (T1a-3a, kepekatan purata PSA 10.9 ng / mL, G2-10) dalam tempoh pemerhatian daripada 18-144 bulan. Adalah 70%. 66% dalam kumpulan monoterapi, dan 79% dalam kes brachytherapy dalam kombinasi dengan radioterapi, dengan kadar kelangsungan hidup tertentu sebanyak 98%. Kriteria untuk menyingkirkan kanser prostat ialah: PSA <0.5 ng / ml; metastasis (berdasarkan hasil penyelidikan radiasi) dan data biopsi. Kaedah brachytherapy untuk keberkesanan adalah setanding dengan operasi radikal.

Keputusan aplikasi brachytherapy

Pengarang kajian	Bilangan pesakit	Semula biokimia	Terma pengamatan, tahun
Grimm	125	14.9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Ijazah	490	21%	5
Stok, Batu	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Brachytherapy (terapi radiasi) kanser prostat: komplikasi

Komplikasi brachytherapy yang paling kerap adalah reaksi radiasi (radiasi prostatitis, urethritis, proctitis). Prostatitis dan uretritis secara klinikal diwujudkan dalam bentuk disuria yang mempunyai keparahan yang berbeza-beza dan tempoh dalam tempoh satu tahun selepas purata brachytherapy dalam 80% kes. Inkontinensia kencing diperhatikan sebahagian besarnya pada pesakit yang telah menjalani TURP dengan kekerapan sehingga 4.7%. Daripada komplikasi yang diamati uretra dalam pemerhatian 0-8%, pengekalan akut kencing hingga 22%, pendarahan - sehingga 2%. Proctitis selepas brachytherapy adalah ringan dan berlaku dalam 2-10% pesakit, dan disfungsi ereksi diperhatikan dalam 16-48% pesakit.

[20], [21]