Brachytherapy (terapi radiasi) untuk kanser prostat

Brachytherapy (radioterapi interstisial) ialah kaedah berteknologi tinggi yang muncul di persimpangan radioterapi dan urologi invasif minimum. Teknik brachytherapy telah diterangkan pada tahun 1983, ia membenarkan pembangunan perancangan tiga dimensi pra operasi penempatan sumber dan dosimetri pasca operasi. Brachytherapy adalah berdasarkan pengenalan mikrokapsul yang mengandungi isotop ¹²⁵ 1 ke dalam tisu prostat.

Mikrokapsul ialah sumber tertutup sinaran aktiviti rendah dengan ciri sinaran tertentu. Sistem tertutup moden untuk terapi sinaran interstisial kanser prostat ialah mikrokapsul titanium berukuran 4.5 x 0.8 mm dengan ketebalan dinding 0.05 mm. Di dalam kapsul adalah isotop ¹²⁵ 1, diserap pada matriks perak atau grafit, dan hujungnya dimeterai secara hermetik dengan pancaran laser. Mikrokapsul digunakan dalam bentuk bijirin bebas yang dipanggil atau, lebih menjanjikan, ia dipasang pada benang yang boleh diserap polimer.

[ 1 ], [ 2 ]

Brachytherapy (terapi radiasi) untuk kanser prostat: petunjuk

• Adenokarsinoma prostat yang disahkan secara histologi.
• Peringkat klinikal T1-2c. ketiadaan tanda klinikal penyebaran tumor dan risiko rendah kerosakan pada vesikel mani atau nodus limfa serantau mengikut MRI, CT.
• Jangka hayat selepas implantasi adalah lebih daripada 10 tahun (pesakit sehingga 75 tahun).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brachytherapy (terapi radiasi) untuk kanser prostat: kontraindikasi

• Metastasis tulang mengikut scintigraphy tulang ⁹⁹ Tc.
• Isipadu prostat adalah lebih daripada 60 cm3 ⁽ mengikut data TRUS).
• Lebih daripada satu pertiga daripada jumlah prostat diliputi oleh gerbang kemaluan.
• Kepekatan PSA lebih daripada 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s dengan jumlah kencing 100 ml) dan kehadiran sisa air kencing, serta jika terdapat atau mungkin tanda-tanda untuk rawatan pembedahan.
• Prostatitis akut dan penyakit berjangkit dan keradangan lain sistem genitouriner.
• Diatesis hemoragik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pemeriksaan pesakit

• Menemu bual pesakit untuk mendapatkan anamnesis:
  • sejarah perubatan, langkah diagnostik
  • rawatan terdahulu adenoma prostat dan/atau kanser;
  • sejarah dan status terapeutik;
  • intoleransi dadah;
• Pemeriksaan rektum digital;
• Kaedah penyelidikan makmal
  • ujian darah klinikal:
  • PSA;
  • ujian darah biokimia;
  • koagulogram:
  • Analisis air kencing am:
  • analisis bakteriologi air kencing untuk menentukan tahap bacteriuria dan antibiogram.
• ECG
• X-ray dada.
• MRI organ pelvis.
• Osteoscintigraphy.
• Ultrasound buah pinggang, prostat, organ perut dan ruang retroperitoneal.

Satu perkara penting yang sebahagian besarnya menentukan keputusan brachytherapy ialah pemilihan pesakit yang betul. Teknologi pemilihan adalah berdasarkan penilaian parameter klinikal dan makmal, pemeriksaan rektum digital, dan penentuan tepat jumlah prostat. Melakukan biopsi prostat transrectal dan multifokal adalah kaedah yang membolehkan anda membuat diagnosis dengan betul, menentukan tahap pembezaan tumor, dan kelazimannya dalam organ. Ia amat diperlukan untuk melakukan MRI organ pelvis untuk menentukan peringkat proses malignan, dan juga, yang sangat penting apabila melakukan pembedahan, untuk mengenal pasti kedudukan relatif prostat dan gerbang kemaluan. Kajian ini paling bermaklumat apabila menggunakan gegelung rektum. Perancangan brachytherapy

Dos untuk merawat kebanyakan tumor pepejal melebihi ambang sensitiviti untuk tisu sekeliling. Dalam kes merawat kanser prostat dengan terapi sinaran pancaran luaran, dos sinaran yang memastikan kematian tumor dengan ketara melebihi tahap toleransi tisu sihat. Peningkatan dos kepada 75 Gy dan lebih tinggi membolehkan mencapai kawalan tempatan dalam kebanyakan kes. Kajian oleh Zelefsky et al. (1998) menunjukkan pergantungan langsung keputusan klinikal pada dos yang dihantar. Terapi sinaran radikal biasanya membayangkan dos sekurang-kurangnya 70-75 Gy, dan peningkatannya kepada 80 Gy dan lebih tinggi tidak dapat dielakkan membawa kepada perkembangan komplikasi. Lokasi prostat di tengah pelvis kecil dan berdekatan dengan organ penting (pundi kencing, rektum, uretra) menyebabkan kesukaran tertentu dalam menjalankan kursus terapi rasuk luaran. Penggunaan teknik interstisial menyelesaikan masalah peningkatan dos selanjutnya. Matlamat utama brachytherapy adalah penghantaran tepat tenaga sinaran dos tinggi ke organ sasaran. Syarat utama adalah untuk menyediakan dos maksimum dalam organ sasaran, meninggalkan tisu sihat yang sensitif di sekeliling tidak disentuh. Brachytherapy prostat menggunakan teknik yang memberikan dos lebih daripada 100 Gy kepada organ sasaran.

Sebagai contoh, 145 Gy yang dihantar dengan ¹²⁵ I adalah bersamaan dengan dos 100 Gy yang dihantar dalam pecahan 2-Gy menggunakan unit ⁶⁰ Co. Pengesyoran Persatuan Pakar Fizik dalam Perubatan Amerika (AAPM TG-43) semasa untuk monoterapi ¹²⁵ I ialah 144 Gy hingga 96% daripada jumlah prostat, dan untuk penyinaran penggalak sehingga 100 Gy selepas terapi sinaran pancaran luaran pada dos 40-45 Gy. Dalam keadaan ini, biasanya disyorkan untuk melakukan terapi sinaran pancaran luaran pada dos 45 Gy dalam 25 pecahan (1.8 Gy/pecahan) diikuti oleh ¹²⁵ I brachytherapy pada dos 110 Gy. Sebilangan pengarang menegaskan kesesuaian gabungan terapi sinaran pancaran luaran dan brachytherapy untuk pesakit yang mempunyai risiko penyebaran extracapsular purata dan tinggi. Kumpulan pesakit ini dicirikan oleh kehadiran peringkat >T2b, PSA> 10 ng/ml dan peringkat morfologi mengikut Gleason >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Terapi hormon neoadjuvant

Jika jumlah prostat lebih daripada 60 cm3, ^cawangan tulang kemaluan menutupi bahagian organ dan menjadikannya mustahil untuk menanam kapsul radioaktif di bahagian anterolateral kelenjar. Keadaan sedemikian boleh dikenal pasti semasa perancangan praoperasi, yang memungkinkan untuk menentukan kedudukan relatif tulang kemaluan dan prostat. Isipadu kelenjar kurang daripada 45 cm3 ^berfungsi sedikit sebanyak sebagai jaminan terhadap masalah tersebut. Penggunaan analog hormon pelepas gonadotropin sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan antiandrogen adalah wajar pada pesakit dengan jumlah kelenjar yang besar dan membolehkan kita berharap untuk penurunan ketara dalam jumlah prostat, yang, seterusnya, memungkinkan untuk menanam kapsul radioaktif. Penggunaan antiandrogen neoadjuvant juga membolehkan kita mengharapkan hasil rawatan jangka panjang yang lebih baik disebabkan oleh penurunan jumlah nod tumor. Ini penting, kerana dos yang sama lebih berkesan dengan jumlah tumor yang lebih kecil. Pada masa yang sama, ini membolehkan kami mengurangkan sedikit bilangan implan dan mengurangkan kos campur tangan.

Teknik Brakiterapi

Teknik brachytherapy terdiri daripada dua peringkat. Untuk melakukan pengedaran dos sinaran yang paling tepat dan berkesan dalam prostat menggunakan sistem perancangan komputer, adalah perlu untuk mendapatkan maklumat yang tepat tentang bentuk dan isipadu kelenjar. Ini dicapai menggunakan TRUS, di mana satu siri bahagian ultrabunyi melintang prostat diperolehi dengan grid koordinat yang ditumpangkan padanya. TRUS dilakukan dengan pesakit dalam kedudukan litotomi. Semasa peperiksaan, satu siri imej bahagian melintang prostat diperolehi dengan langkah 5 mm. Kateter uretra yang dipasang membolehkan penyetempatan tepat uretra dan mengelakkan kemasukan bijirin ke dalam lumennya. Kajian isipadu prostat dilakukan oleh pakar urologi, ahli fizik perubatan dan jururawat di bilik bedah urologi sinar-X, dalam keadaan sedekat mungkin dengan keadaan semasa implantasi. Imej yang diperolehi berfungsi sebagai asas untuk mencipta model tiga dimensi dalam sistem perancangan yang dipasang pada komputer. Ini adalah perlu untuk menentukan lokasi sumber sinaran. Pengiraan awal dos adalah perlu untuk menentukan anggaran bilangan implan.

Implantasi dilakukan di bawah anestesia epidural. Selepas anestesia, pesakit diletakkan dalam kedudukan terlentang, sama seperti semasa melakukan pemeriksaan jumlah prostat. Kaedah ini melibatkan implantasi kapsul radioaktif (jarum, bijirin) di bawah kawalan TRUS. Jarum diletakkan supaya 75% daripada implan terletak di zon periferal, dan 25% di zon tengah. Pertama, jarum pusat dipasang, kemudian dikira berapa banyak lagi jarum dan bagaimana ia perlu dipasang supaya keseluruhan isipadu prostat disinari. Implantasi bermula dengan butiran yang terletak di bahagian anterior prostat dan terus ke arah rektum. Pada akhir operasi, X-ray organ pelvis dilakukan untuk kawalan pasca operasi lokasi bijirin.

Semasa keluar, pesakit diberi arahan berikut: kursus pendek alpha1-adrenoblockers dan antibiotik diperlukan; adalah dinasihatkan untuk menahan diri daripada aktiviti seksual selama 2 minggu; Pengimbasan CT adalah wajib selepas 4-5 minggu untuk menilai keputusan brachytherapy dan perancangan rawatan selanjutnya. Dosimetri pasca operasi membolehkan membandingkan lokasi sebenar sumber dengan pelan praoperasi. CT paling sesuai untuk mengenal pasti implan. Imej dieksport ke sistem perancangan dan jumlah prostat yang menerima 90, 100 dan 150% daripada dos (D90, D100, D150) dikira - ini adalah penunjuk kualiti implantasi yang dilakukan. Data tersebut membolehkan menganalisis kehadiran ralat sistematik dan memberi peluang untuk membetulkannya pada masa hadapan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brachytherapy (terapi radiasi) untuk kanser prostat: hasil rawatan

Turun naik dalam kepekatan PSA diperhatikan selama beberapa tahun selepas brachytherapy. Kriteria yang digunakan untuk menilai keberkesanan rawatan pembedahan dan sinaran berbeza. Pangkalan data Eropah untuk tahun 2005 termasuk 1175 pesakit yang menjalani brachytherapy di beberapa pusat. Keputusan yang diperolehi berbeza-beza: ketiadaan pengulangan biokimia semasa susulan 5 tahun direkodkan dalam 70-100% pesakit dengan kanser prostat dengan kepekatan PSA awal kurang daripada 10 ng/ml, dalam 45-89% - dengan tahap PSA lebih daripada 10 ng/ml. Hasil rawatan pesakit dengan peringkat morfologi mengikut Gleason 7 dan lebih tinggi dicirikan oleh prognosis yang lebih teruk, tempoh sehingga berlakunya pengulangan biokimia adalah kira-kira 4 tahun. Keputusan susulan 10-15 tahun pesakit kanser prostat yang menjalani brachytherapy telah diterbitkan. Kemandirian khusus adalah 98% selepas 10 tahun. Menurut Ragde et al., kelangsungan hidup tanpa berulang selepas terapi interstisial dalam 229 pesakit dengan kanser prostat (T1a-3a, purata kepekatan PSA 10.9 ng/ml, G2-10) dalam tempoh pemerhatian 18 hingga 144 bulan ialah 70%. Lebih-lebih lagi, dalam kumpulan monoterapi - 66%, dan dalam kes brachytherapy dalam kombinasi dengan EBRT - 79%, manakala survival khusus adalah 98%. Kriteria untuk menyingkirkan kanser prostat ialah: PSA <0.5 ng/ml; metastasis (mengikut hasil kaedah penyelidikan sinaran) dan data biopsi. Kaedah brachytherapy adalah setanding dengan keberkesanan pembedahan radikal.

Keputusan brachytherapy

Pengarang kajian	Bilangan pesakit	Relaps biokimia	Tempoh pemerhatian, tahun
Grimm	125	14.9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Saham, Batu	258	25% (PSA<20|	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brachytherapy (terapi radiasi) untuk kanser prostat: komplikasi

Komplikasi brachytherapy yang paling biasa ialah tindak balas radiasi (radiasi prostatitis, uretritis, proctitis). Prostatitis dan uretritis secara klinikal dimanifestasikan sebagai disuria dengan keparahan dan tempoh yang berbeza-beza dalam tempoh satu tahun selepas brachytherapy dalam purata 80% kes. Inkontinensia kencing diperhatikan kebanyakannya pada pesakit yang telah menjalani TUR prostat dengan kekerapan sehingga 4.7%. Komplikasi lain termasuk penyempitan uretra dalam 0-8% kes, pengekalan kencing akut sehingga 22%, dan pendarahan sehingga 2%. Proctitis selepas brachytherapy adalah ringan dan berlaku pada 2-10% pesakit, dan disfungsi erektil diperhatikan pada 16-48% pesakit.

[ 20 ], [ 21 ]