Kokain, pergantungan kokain: gejala dan rawatan

Kokain dan psikostimulan lain

Kelaziman penyalahgunaan stimulan turun naik secara kitaran, berbeza dengan kelaziman penyalahgunaan opioid yang agak berterusan. Kokain telah mengalami dua tempoh populariti tinggi di Amerika Syarikat pada abad yang lalu. Kemuncaknya yang terkini adalah pada tahun 1985, apabila bilangan pengguna kokain sekali-sekala mencecah 8.6 juta dan bilangan pengguna biasa ialah 5.8 juta. Lebih daripada 23 juta rakyat Amerika telah menggunakan kokain pada satu ketika dalam hidup mereka, tetapi bilangan pengguna berterusan telah menurun secara berterusan kepada 2.9 juta pada tahun 1988 dan 1.3 juta pada tahun 1992. Pertengahan tahun 1990-an boleh dianggap sebagai fasa lewat wabak. Sejak 1991, bilangan pengguna kokain yang kerap (sekurang-kurangnya setiap minggu) kekal stabil pada 640,000. Kira-kira 16% pengguna kokain pada satu ketika hilang kawalan dan menjadi bergantung. Beberapa faktor yang mempengaruhi perkembangan daripada penggunaan kokain kepada penyalahgunaan dan kemudian kepada pergantungan telah dibincangkan pada permulaan bab ini. Antaranya, ketersediaan dan kos adalah kritikal. Sehingga tahun 1980-an, kokain hidroklorida, sesuai untuk pentadbiran intranasal atau intravena, adalah satu-satunya bentuk kokain yang tersedia, dan ia agak mahal. Kemunculan alkaloid kokain yang lebih murah (freebase, crack), yang boleh dihidu dan juga tersedia di kebanyakan bandar utama dengan harga $2 hingga $5 setiap dos, menjadikan kokain boleh diakses oleh kanak-kanak dan remaja. Secara umum, penyalahgunaan bahan adalah lebih biasa di kalangan lelaki berbanding wanita, dan untuk kokain nisbahnya adalah kira-kira 2:1. Walau bagaimanapun, penggunaan retak agak biasa di kalangan wanita muda, menghampiri tahap yang dilihat pada lelaki. Akibatnya, penggunaan kokain agak biasa di kalangan wanita hamil.

Kesan pengukuhan kokain dan analognya paling baik dikaitkan dengan keupayaan ubat untuk menyekat pengangkut dopamin, yang memastikan pengambilan semula presinaptiknya. Pengangkut ialah protein membran khusus yang menangkap semula dopamin yang dikeluarkan oleh neuron presinaptik, dengan itu menambah simpanan intrasel neurotransmitter. Adalah dipercayai bahawa sekatan pengangkut meningkatkan aktiviti dopaminergik di kawasan kritikal otak, memanjangkan kehadiran mediator dalam celah sinaptik. Kokain juga menyekat pengangkut yang memastikan pengambilan semula norepinephrine (NA) dan serotonin (5-HT), jadi penggunaan jangka panjang kokain menyebabkan perubahan dalam sistem ini juga. Oleh itu, perubahan fisiologi dan mental yang disebabkan oleh pengambilan kokain mungkin bergantung bukan sahaja pada dopaminergik, tetapi juga pada sistem neurotransmitter lain.

Kesan farmakologi kokain pada manusia telah dikaji dengan baik di makmal. Kokain menyebabkan peningkatan kadar denyutan jantung dan tekanan darah yang bergantung kepada dos, yang disertai dengan peningkatan aktiviti, peningkatan prestasi pada ujian perhatian, dan rasa kepuasan diri dan kesejahteraan. Dos yang lebih tinggi menyebabkan euforia, yang berumur pendek dan menimbulkan keinginan untuk mengambil ubat itu semula. Aktiviti motor yang tidak disengajakan, stereotaip, dan manifestasi paranoid mungkin diperhatikan. Orang yang telah mengambil dos besar kokain untuk masa yang lama mengalami kerengsaan dan kemungkinan ledakan pencerobohan. Satu kajian tentang keadaan reseptor dopamin D2 dalam individu dimasukkan ke hospital yang telah menggunakan kokain untuk masa yang lama mendedahkan penurunan sensitiviti reseptor ini, yang berterusan selama beberapa bulan selepas penggunaan terakhir kokain. Mekanisme dan akibat penurunan sensitiviti reseptor masih tidak jelas, tetapi dipercayai bahawa ia mungkin dikaitkan dengan gejala kemurungan yang diperhatikan pada individu yang sebelum ini menggunakan kokain dan sering menjadi punca kambuh.

Separuh hayat kokain adalah kira-kira 50 minit, tetapi keinginan untuk kokain tambahan dalam pengguna retak biasanya berlaku dalam masa 10-30 minit. Pentadbiran intranasal dan intravena juga menghasilkan euforia jangka pendek yang berkorelasi dengan paras darah kokain, menunjukkan bahawa apabila kepekatan menurun, euforia berkurangan dan keinginan untuk lebih banyak kokain muncul. Teori ini disokong oleh data tomografi pelepasan positron (PET) menggunakan penyediaan radioaktif kokain yang mengandungi isotop "C", yang menunjukkan bahawa semasa pengalaman euforia, ubat diambil dan dipindahkan ke striatum (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketoksikan kokain

Kokain mempunyai kesan toksik langsung pada sistem organ. Ia menyebabkan aritmia jantung, iskemia miokardium, miokarditis, pembedahan aorta, kekejangan serebrum, dan sawan epilepsi. Penggunaan kokain oleh wanita hamil boleh menyebabkan kelahiran pramatang dan gangguan plasenta. Terdapat laporan tentang keabnormalan perkembangan pada kanak-kanak yang dilahirkan oleh ibu yang menggunakan kokain, tetapi ini mungkin berkaitan dengan faktor lain, seperti pramatang, pendedahan kepada bahan lain, dan penjagaan pranatal dan selepas bersalin yang lemah. Kokain intravena meningkatkan risiko pelbagai jangkitan hematogen, tetapi risiko jangkitan seksual (termasuk HIV) meningkat walaupun dengan merokok atau menggunakan kokain secara intranasal.

Kokain telah dilaporkan menghasilkan orgasme yang berpanjangan dan sengit apabila diambil sebelum hubungan seksual. Oleh itu penggunaannya dikaitkan dengan aktiviti seksual yang sering kompulsif dan tidak teratur. Walau bagaimanapun, dengan penggunaan jangka panjang, penurunan libido adalah perkara biasa, dan disfungsi seksual adalah perkara biasa di kalangan pengguna kokain yang mendapatkan rawatan. Di samping itu, gangguan psikiatri, termasuk kebimbangan, kemurungan, dan psikosis, adalah perkara biasa dalam kalangan pendera kokain yang mendapatkan rawatan. Walaupun beberapa gangguan ini sudah pasti wujud sebelum permulaan penggunaan perangsang, banyak yang berkembang akibat penyalahgunaan kokain.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Aspek farmakologi penggunaan kokain

Penggunaan berulang ubat biasanya menyebabkan proses penyesuaian dalam sistem saraf, dan pemberian dos yang sama seterusnya menyebabkan kesan yang kurang ketara. Fenomena ini dipanggil toleransi. Toleransi akut, atau tachyphylaxis, adalah kelemahan kesan dengan pemberian ubat berulang yang cepat. Toleransi akut berkembang secara eksperimen pada manusia dan haiwan. Dengan penggunaan ubat yang terputus-putus, sebagai contoh, dengan pentadbiran satu dos sekali setiap beberapa hari, perubahan yang bertentangan dapat diperhatikan. Dalam kajian psikostimulan (seperti kokain atau amphetamine) dalam haiwan eksperimen (contohnya, tikus di mana pengaktifan tingkah laku dinilai), dengan pentadbiran berulang ubat, kesannya diperkuat, bukan lemah. Ini dipanggil pemekaan - istilah yang bermaksud peningkatan kesan dengan pemberian berulang dos psikostimulan yang sama. Pengguna kokain dan mereka yang mendapatkan rawatan tidak melaporkan kemungkinan pemekaan berhubung dengan kesan euforogenik dadah. Pemekaan tidak diperhatikan pada manusia dalam kajian makmal, walaupun tiada eksperimen khusus telah dijalankan untuk mengesan kesan ini. Sebaliknya, beberapa pengguna kokain yang berpengalaman telah melaporkan bahawa mereka memerlukan dos ubat yang semakin tinggi dari masa ke masa untuk mencapai euforia. Ini menunjukkan perkembangan toleransi. Di makmal, takifilaksis (toleransi yang berkembang pesat) dengan kesan lemah telah diperhatikan apabila dos yang sama diberikan dalam satu eksperimen. Pemekaan mungkin bersifat refleks terkondisi. Dalam hal ini, adalah menarik bahawa pengguna kokain sering melaporkan kesan kuat yang berkaitan dengan persepsi visual dos dan berlaku sebelum dadah memasuki badan. Reaksi ini telah dikaji di makmal: pengguna kokain dalam keadaan menarik diri telah ditunjukkan klip video dengan adegan yang berkaitan dengan penggunaan kokain. Reaksi refleks terkondisi terdiri daripada pengaktifan fisiologi dan peningkatan keinginan untuk dadah.

Pemekaan pada manusia juga mungkin mendasari manifestasi psikotik paranoid yang berlaku dengan penggunaan kokain. Cadangan ini disokong oleh fakta bahawa manifestasi paranoid yang dikaitkan dengan pesta minuman keras berlaku hanya selepas penggunaan kokain yang berpanjangan (purata 35 bulan) dan hanya pada individu yang terdedah. Oleh itu, pemberian berulang kokain mungkin diperlukan untuk pemekaan berkembang dan gejala paranoid muncul. Fenomena penyalaan juga telah digunakan untuk menjelaskan pemekaan kokain. Pemberian berulang dos kokain subconvulsive akhirnya membawa kepada kemunculan sawan epilepsi pada tikus. Pemerhatian ini boleh dibandingkan dengan proses pembakaran yang membawa kepada perkembangan sawan epilepsi dengan rangsangan elektrik subthreshold otak. Ada kemungkinan bahawa proses yang sama menerangkan perkembangan beransur-ansur gejala paranoid.

Oleh kerana kokain biasanya digunakan secara episod, malah pengguna kokain yang kerap mengalami episod penarikan diri yang kerap, atau "kemalangan". Gejala penarikan dilihat pada penagih kokain. Kajian yang teliti terhadap gejala pengeluaran kokain telah menunjukkan pengurangan simptom secara beransur-ansur selama 1-3 minggu. Selepas tempoh penarikan diri tamat, kemurungan sisa mungkin berlaku, memerlukan rawatan dengan antidepresan jika berterusan.

Penyalahgunaan dan ketagihan kokain

Ketagihan adalah komplikasi penggunaan kokain yang paling biasa. Walau bagaimanapun, sesetengah individu, terutamanya mereka yang menghidu kokain, mungkin menggunakan dadah secara sporadis selama bertahun-tahun. Bagi yang lain, penggunaan menjadi kompulsif walaupun langkah berhati-hati untuk mengehadkan penggunaan. Sebagai contoh, pelajar perubatan mungkin berikrar untuk menggunakan kokain hanya pada hujung minggu, atau peguam mungkin memutuskan untuk tidak membelanjakan lebih banyak kokain daripada yang boleh disediakan oleh ATM. Akhirnya, sekatan ini tidak lagi berfungsi, dan orang itu mula menggunakan kokain dengan lebih kerap atau membelanjakan lebih banyak wang daripada yang dia maksudkan sebelum ini. Psikostimulan biasanya diambil kurang kerap daripada opioid, nikotin, atau alkohol. Pesta kokain adalah perkara biasa, berlangsung dari beberapa jam hingga beberapa hari dan berakhir hanya apabila bekalan dadah kehabisan.

Laluan utama metabolisme kokain ialah hidrolisis setiap dua kumpulan esternya, mengakibatkan kehilangan aktiviti farmakologinya. Bentuk benzoylecgonine-demethylated ialah metabolit utama kokain yang terdapat dalam air kencing. Ujian makmal standard untuk diagnosis penggunaan kokain bergantung pada pengesanan benzoylecgonine, yang boleh dikesan dalam air kencing 2-5 hari selepas pesta. Dalam pengguna dos tinggi, metabolit ini boleh dikesan dalam air kencing sehingga 10 hari. Oleh itu, ujian air kencing mungkin menunjukkan bahawa seseorang telah menggunakan kokain dalam beberapa hari yang lalu, tetapi tidak semestinya pada masa ini.

Kokain sering digunakan dalam kombinasi dengan bahan lain. Alkohol adalah satu lagi ubat yang digunakan pengguna kokain untuk mengurangkan kerengsaan yang dialami apabila mengambil dos kokain yang tinggi. Sesetengah orang mengalami pergantungan alkohol sebagai tambahan kepada pergantungan kokain. Apabila diambil bersama, kokain dan alkohol boleh berinteraksi. Sesetengah kokain ditransesterifikasikan kepada kokaetilena, metabolit yang berkesan seperti kokain dalam menyekat pengambilan semula dopamin. Seperti kokain, cocaethylene meningkatkan aktiviti lokomotor pada tikus dan sangat ketagihan (spontan) pada primata.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala sindrom penarikan kokain

• Disforia, kemurungan
• Mengantuk
• Kepenatan
• Meningkatkan keinginan untuk kokain
• Bradikardia.

Anticonvulsant carbamazepine telah dicadangkan untuk rawatan berdasarkan keupayaannya untuk menyekat proses pembakaran, mekanisme hipotesis untuk pembangunan pergantungan kokain. Walau bagaimanapun, beberapa ujian terkawal telah gagal menunjukkan kesan carbamazepine. Kajian terbaru menunjukkan bahawa disulfiram (mungkin disebabkan oleh keupayaannya untuk menghalang dopamine beta-hydroxylase) mungkin berguna dalam rawatan pergantungan kokain pada pesakit dengan alkoholisme komorbid dan penyalahgunaan opioid. Fluoxetine, perencat pengambilan semula serotonin selektif, telah dilaporkan menyebabkan pengurangan penggunaan kokain yang ketara secara statistik, seperti yang dinilai dengan mengukur tahap kencing metabolit kokain benzoylecgonine, berbanding dengan plasebo. Buprenorphine, agonis opioid separa, telah ditunjukkan untuk menghalang penggunaan kokain spontan dalam primata, tetapi dalam kajian terkawal pesakit yang bergantung pada opioid dan kokain, tiada pengurangan penggunaan kokain diperhatikan. Oleh itu, semua ubat yang dikaji untuk membantu mencegah berulang kepada ketagihan kokain paling baik mempunyai kesan sederhana. Walaupun penambahbaikan kecil sukar untuk ditiru, dan kini diterima umum bahawa tiada ubat yang berkesan dalam merawat ketagihan kokain.

Rawatan dadah untuk ketagihan kokain

Kerana pengeluaran kokain biasanya ringan, ia selalunya tidak memerlukan rawatan khusus. Matlamat utama dalam merawat ketagihan kokain bukanlah untuk berhenti menggunakan dadah tetapi untuk membantu pesakit menahan keinginan untuk kembali menggunakan kokain kompulsif. Sesetengah bukti menunjukkan bahawa program pemulihan yang merangkumi psikoterapi individu dan kumpulan dan berdasarkan prinsip Alcoholics Anonymous dan kaedah terapi tingkah laku (menggunakan ujian metabolit kokain air kencing sebagai penguat) boleh meningkatkan keberkesanan rawatan dengan ketara. Walau bagaimanapun, terdapat minat yang besar untuk mencari ubat yang boleh membantu memulihkan penagih kokain.

Desipramine ialah antidepresan trisiklik yang telah diuji dalam beberapa kajian dua buta dalam pergantungan kokain. Seperti kokain, desipramine menghalang pengambilan semula monoamine tetapi bertindak terutamanya pada penghantaran noradrenergik. Sesetengah mencadangkan bahawa desipramine boleh mengurangkan beberapa gejala penarikan kokain dan keinginan pada bulan pertama selepas pemberhentian penggunaan kokain, tempoh apabila kambuh adalah paling biasa. Desipramine mempunyai kesan ketara secara klinikal pada awal wabak dalam populasi yang kebanyakannya kolar putih dan menggunakan kokain secara intranasal. Kajian seterusnya desipramine dalam penyuntik kokain intravena dan perokok retak mempunyai hasil yang bercampur-campur. Sesetengah bukti menunjukkan bahawa propranolol beta-blocker boleh mengurangkan gejala pengeluaran dalam pergantungan kokain.

Ubat-ubatan lain yang telah terbukti berkesan termasuk amantadine, agen dopaminergik yang mungkin mempunyai kesan jangka pendek dalam detoksifikasi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]