Delirium - Diagnosis

Diagnosis delirium adalah berdasarkan data pemeriksaan pesakit untuk tempoh masa tertentu, mencukupi untuk mengesan perubahan dalam tahap kesedaran dan gangguan kognitif. Untuk penilaian pantas fungsi kognitif secara langsung di sisi katil pesakit, Ujian Orientasi-Memori-Kepekatan Singkat Kemerosotan Kognitif digunakan. Untuk menilai orientasi, pesakit diminta menyatakan nama, lokasi, tarikh, masa harinya. Untuk menilai ingatan jangka pendek, pesakit diminta mengingat nama dan alamat, yang diulang sehingga pesakit boleh menamakannya. Kepekatan disemak dengan menyemak kira detik dari 20 hingga 1, dan kemudian menyenaraikan bulan dalam tahun dalam susunan terbalik. Akhir sekali, pesakit diminta mengulang nama dan alamat yang dia ingat. Penilaian adalah berdasarkan bilangan ralat. Ujian boleh diulang secara keseluruhan atau sebahagian beberapa kali sehari atau selama beberapa hari untuk mengesan turun naik dalam prestasinya. Mini-Mental State Examination (MMSE) juga boleh digunakan untuk menilai orientasi, penumpuan, ingatan dan ingatan, praksis, penamaan, pengulangan dan pelaksanaan perintah. Pelbagai ujian saringan untuk kecelaruan telah dicadangkan, tetapi mereka tidak mempunyai kebolehpercayaan, kesahihan dan kemudahan penggunaan. Ramai menumpukan pada fungsi kognitif, mengabaikan manifestasi bukan kognitif delirium.

Oleh kerana pesakit dengan kecelaruan tidak dapat memberikan maklumat yang boleh dipercayai kepada doktor, doktor harus cuba mendapatkan maklumat tentang keadaan pramorbid dan gejala terdahulu daripada saudara-mara dan rakan pesakit, serta daripada kakitangan perubatan. Rekod kakitangan perubatan mungkin mengandungi maklumat berguna tentang tempoh dan kualiti tidur, kehadiran kekeliruan, dan gangguan dalam persepsi.

Gangguan tidur, terutamanya gangguan kitaran tidur-bangun, adalah perkara biasa pada pesakit yang menghidap. Pesakit sering ketakutan apabila terjaga dan sering melaporkan mimpi yang jelas dan mimpi ngeri. Berjemur, peningkatan dalam gangguan tingkah laku pada waktu malam, adalah satu lagi manifestasi biasa kecelaruan. Walaupun kelaziman sundowing dalam pesakit dimasukkan ke hospital belum dikaji, ia telah dilaporkan berlaku dalam satu daripada lapan pesakit yang dimasukkan ke kemudahan penjagaan.

Gangguan persepsi boleh dinilai dengan bertanya soalan terbuka, seperti bagaimana pesakit telah dirawat pada masa lalu dan sama ada sebarang kejadian luar biasa telah berlaku. Ini boleh diikuti dengan soalan yang lebih disasarkan tentang kehadiran halusinasi, seperti: "Kadang-kadang dengan gangguan ini keadaan kesedaran khas berlaku di mana seseorang mendengar suara (atau melihat objek) yang dia tidak biasanya mendengar (atau melihat). Adakah ini pernah berlaku kepada anda?" Pesakit yang mengalami halusinasi atau khayalan mungkin bersembunyi di bawah selimut atau menarik cadar ke atas diri mereka sendiri. Kadang-kadang mereka bercakap dengan diri mereka sendiri atau memalingkan kepala atau mata ke sisi di bawah pengaruh beberapa rangsangan dalaman.

Gangguan afektif, terutamanya kemurungan, boleh dinilai menggunakan Skala Penilaian Kemurungan Hamilton atau Skala Penilaian Kemurungan Geriatrik. Skala Penilaian Kemurungan Hamilton adalah berdasarkan pemarkahan doktor bagi simptom kemurungan. Skala Penilaian Kemurungan Geriatrik memerlukan pesakit menilai sendiri simptom. Walau bagaimanapun, ia tidak menilai gejala yang mungkin dikaitkan bukan sahaja dengan kemurungan tetapi juga dengan gangguan somatik atau neurologi, seperti gangguan tidur atau selera makan. Skala Penilaian Jung Mania boleh digunakan untuk menilai gejala manik. Penggunaan skala piawai semasa pemeriksaan pesakit memberikan data yang lebih dipercayai dan sah daripada pemeriksaan klinikal rutin. Di samping itu, skala ini memberikan penilaian kuantitatif yang lebih objektif terhadap gangguan sedia ada. Sebagai tambahan kepada pemeriksaan klinikal, penimbang boleh digunakan secara dinamik untuk menilai keberkesanan rawatan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kriteria diagnostik untuk delirium

• A. Gangguan kesedaran (cth, kesedaran tidak lengkap tentang persekitaran) dengan keupayaan terhad untuk memfokus, mengekalkan dan mengalih perhatian
• B. Fungsi kognitif terjejas (kehilangan ingatan, kekeliruan, gangguan pertuturan) atau persepsi terjejas yang tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh kehadiran demensia yang terdahulu, ditubuhkan atau berkembang.
• B. Gangguan berkembang dalam tempoh masa yang singkat (biasanya jam atau hari) dan cenderung turun naik sepanjang hari.
• G. Data daripada anamnesis, pemeriksaan fiskal atau kaedah penyelidikan tambahan mengesahkan bahawa gangguan adalah akibat fisiologi langsung daripada penyakit umum

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kriteria diagnostik untuk delirium mabuk

• A. Gangguan kesedaran (cth, kesedaran yang tidak lengkap tentang persekitaran) dengan batasan dalam keupayaan untuk memfokus, mengekalkan dan mengalih perhatian
• B. Fungsi kognitif terjejas (kehilangan ingatan, kekeliruan, gangguan pertuturan) atau persepsi terjejas yang tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh kehadiran demensia yang terdahulu, ditubuhkan atau berkembang.
• B. Gangguan berkembang dalam tempoh masa yang singkat (biasanya jam atau hari) dan cenderung turun naik sepanjang hari.
• D. Sejarah, pemeriksaan fizikal, atau ujian tambahan mengesahkan (1) atau (2):
  • simptom yang ditunjukkan dalam kriteria A dan B berkembang semasa tempoh mabuk
  • gangguan dikaitkan secara etiologi dengan penggunaan dadah

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kriteria diagnostik untuk delirium pengeluaran

• A. Gangguan kesedaran (cth, kesedaran yang tidak lengkap tentang persekitaran) dengan batasan dalam keupayaan untuk memfokus, mengekalkan dan mengalih perhatian
• B. Fungsi kognitif terjejas (kehilangan ingatan, kekeliruan, gangguan pertuturan) atau persepsi terjejas yang tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh kehadiran demensia yang terdahulu, ditubuhkan atau berkembang.
• B. Gangguan berkembang dalam tempoh masa yang singkat (biasanya jam atau hari) dan cenderung turun naik sepanjang hari.
• D. Sejarah, pemeriksaan fizikal, atau ujian tambahan mengesahkan bahawa simptom yang dikenal pasti dalam kriteria A dan B berkembang semasa atau sejurus selepas penarikan diri.

[ 15 ], [ 16 ]

Kriteria diagnostik untuk delirium pelbagai etiologi

• A. Gangguan kesedaran (cth, kesedaran yang tidak lengkap tentang persekitaran) dengan batasan dalam keupayaan untuk memfokus, mengekalkan dan mengalih perhatian
• B. Fungsi kognitif terjejas (kehilangan ingatan, kekeliruan, gangguan pertuturan) atau persepsi terjejas yang tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh kehadiran demensia yang terdahulu, mantap atau berkembang.
• B. Gangguan berkembang dalam tempoh masa yang singkat (biasanya jam atau hari) dan cenderung turun naik sepanjang hari.
• D. Sejarah, pemeriksaan fizikal atau penyiasatan tambahan mengesahkan bahawa kecelaruan disebabkan oleh lebih daripada satu punca (contohnya, gabungan beberapa penyakit biasa atau gabungan salah satu penyakit dengan tindakan bahan toksik atau kesan sampingan ubat)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kaedah penyelidikan tambahan

Data makmal membantu dalam menentukan etiologi delirium. Selepas sejarah menyeluruh dan pemeriksaan fizikal, ujian serum dilakukan, termasuk kiraan darah lengkap, elektrolit (termasuk kalsium dan magnesium), glukosa, folat, vitamin B12, ujian fungsi buah pinggang, ujian fungsi hati, ujian fungsi tiroid, ujian serologi untuk sifilis dan jangkitan HIV, dan ESR. Adalah dinasihatkan untuk memasukkan urinalisis lengkap, ujian ketoksikan air kencing, ujian gas darah, serta X-ray dada dan ECG. Di samping itu, EEG, tusukan lumbar, kultur cecair badan, dan pengimejan neuro mungkin diperlukan dalam beberapa kes. Tiada set ujian standard yang digunakan secara rutin untuk menentukan etiologi delirium. Lebih luas ujian, lebih banyak maklumat yang diberikan, tetapi lebih mahal. Pengamal am mungkin melibatkan perunding untuk membantu menentukan skop ujian yang diperlukan dan rawatan yang optimum.

• Ujian darah klinikal dengan penentuan formula dan ESR
• Elektrolit
• Fungsi buah pinggang
• Fungsi hati
• Glukosa
• Fungsi tiroid
• Ujian serologi untuk sifilis
• ujian HIV
• Kalsium
• Magnesium
• Asid folik
• Analisis air kencing am
• Ujian toksikologi air kencing
• Gas darah arteri
• X-ray dada
• ECG
• EEG
• Tusukan lumbar
• Neurovisualisasi

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kaedah instrumental untuk mendiagnosis delirium

Electroencephalography. EEG mungkin berguna dalam diagnosis delirium. Kira-kira 50 tahun yang lalu, Romano menemui korelasi antara kewaspadaan yang berkurangan, kekerapan latar belakang dan ketidakteraturan EEG. Mereka kemudiannya mencipta istilah "kekurangan serebrum akut" untuk menggambarkan keadaan yang kini kita panggil delirium. EEG kuantitatif mungkin berguna dalam diagnosis pembezaan delirium dan demensia pada pesakit tua dengan diagnosis yang tidak jelas. Peningkatan aktiviti theta dikaitkan dengan diagnosis delirium yang betul dalam 89% kes dan diagnosis negatif palsu demensia hanya dalam 6%.

Neuroimaging

Pada pesakit yang mengambil antidepresan, yang mempunyai risiko lebih tinggi untuk mengalami kecelaruan, MRI mendedahkan perubahan struktur dalam ganglia basal. Kerosakan sederhana atau teruk pada bahan putih meningkatkan kemungkinan mengalami kecelaruan semasa terapi elektrokonvulsif. Pada pesakit dengan delirium, CT lebih kerap mendedahkan perubahan fokus di kawasan persatuan hemisfera kanan, atrofi kortikal, dan pembesaran ventrikel berbanding kumpulan kawalan.

Diagnosis pembezaan delirium

DSM-IV mengenal pasti varian delirium bergantung pada etiologinya. Diagnosis pembezaan delirium bertepatan dengan diagnosis pembezaan gangguan psikotik. Delirium boleh disebabkan oleh demensia, skizofrenia, gangguan afektif dengan manifestasi psikotik, penyakit umum, mabuk dan sindrom penarikan. Selalunya, perkembangan delirium disebabkan oleh beberapa sebab.

Kemerosotan ingatan adalah perkara biasa dalam kedua-dua demensia dan delirium. Walau bagaimanapun, pesakit demensia awal biasanya mengekalkan kesedaran yang jelas tanpa turun naik dalam tahap kewaspadaan. Memandangkan pesakit demensia terdedah kepada kecelaruan, ia harus diambil kira bahawa defisit perhatian yang semakin teruk dan gangguan kognitif lain mungkin dikaitkan bukan sahaja dengan penyakit itu sendiri yang menyebabkan demensia. Dalam kes ini, keadaan pesakit yang mengalami demensia harus dianalisis untuk kemungkinan perkembangan delirium. Selalunya, pesakit ini tidak dapat melaporkan ketidakselesaan akut yang mungkin timbul akibat pemburukan penyakit somatik kronik atau penambahan jangkitan. Dalam pesakit demensia, punca gangguan tingkah laku mungkin adalah kecelaruan. Sekiranya kecelaruan berkembang, pesakit perlu menjalani pemeriksaan fizikal, adalah perlu untuk menjalankan ujian serum darah dan air kencing, X-ray dada, ECG, kerana puncanya mungkin penyakit intercurrent yang teruk. Di samping itu, sejarah ubat yang teliti perlu diambil, kerana ubat-ubatan yang diambil oleh pesakit untuk merawat komorbiditi atau gangguan tingkah laku yang berkaitan dengan demensia mungkin menjadi punca kecelaruan.

Dalam sesetengah kes, kecelaruan bertindak sebagai sejenis prekursor kepada demensia atau menarik perhatian kepada perkembangan kecacatan kognitif yang sebelum ini tidak disedari. Tempoh singkat di mana kecelaruan berkembang membezakannya daripada demensia.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skizofrenia

Anamnesis yang dikumpul dengan baik selalunya membantu dalam diagnosis pembezaan delirium dengan skizofrenia atau psikosis skizofrenia. Sebagai contoh, kemerosotan keupayaan untuk menumpukan perhatian dan menukar perhatian membezakan delirium daripada skizofrenia. Di samping itu, skizofrenia tidak dicirikan oleh gangguan ingatan dan orientasi. Kadang-kadang demensia berkembang pada pesakit skizofrenia. Dalam diagnosis situasi sedemikian, perkara yang dinyatakan sebelum ini diambil kira. Dalam diagnosis pembezaan antara delirium dan skizofrenia, adalah penting untuk mempertimbangkan hubungan delirium dengan penggunaan ubat-ubatan tertentu, penyakit bersamaan, mabuk, atau sindrom penarikan. Delirium dalam delirium biasanya tidak mempunyai sifat yang aneh dan sistematik seperti dalam skizofrenia. Di samping itu, skizofrenia dan delirium tidak saling eksklusif, kerana pesakit skizofrenia boleh mengalami kecelaruan.

Neuroleptik yang digunakan untuk merawat skizofrenia boleh menyebabkan kecelaruan. Kesan sampingan neuroleptik yang dikaitkan dengan kecelaruan termasuk sindrom malignan neuroleptik, kecemasan perubatan, dan akathisia, perasaan gelisah subjektif yang biasanya disertai dengan pergolakan psikomotor. Tanda-tanda sindrom malignan neuroleptik termasuk demam, ketegaran, hiperaktif autonomi, CPK tinggi, dan leukositosis. Di samping itu, banyak neuroleptik mempunyai aktiviti antikolinergik, yang boleh menyumbang kepada perkembangan delirium.

Gangguan afektif dengan manifestasi psikotik

Gangguan afektif seperti kemurungan atau mania yang disertai dengan manifestasi psikotik (psikos afektif) mungkin disalah anggap sebagai delirium, dan sebaliknya. Adalah penting untuk membezakan keadaan ini dengan betul, kerana prognosis dan rawatannya agak berbeza. Kemurungan yang tidak diiktiraf dan tidak dirawat dikaitkan dengan peningkatan morbiditi, hilang upaya, peningkatan kos penjagaan kesihatan dan peningkatan kematian. Mania juga dikaitkan dengan ketidakupayaan dan peningkatan morbiditi. Perubahan mood dalam kecelaruan tidak begitu ketara seperti dalam gangguan afektif, walaupun pesakit dengan kecelaruan mungkin mengalami dysphoria, mood yang meluas, atau labiliti afektif. Pesakit yang mempunyai sejarah gangguan afektif lebih berkemungkinan mengalami perubahan mood. Kandungan gangguan psikotik pada pesakit dengan gangguan afektif selalunya bersifat kemurungan atau manik, termasuk khayalan menyalahkan diri sendiri, idea membunuh diri dan merendahkan dalam kemurungan, atau khayalan keagungan dalam mania. Pada masa yang sama, delirium dalam delirium mempunyai sifat yang lebih berpecah-belah. Perubahan mood yang berterusan adalah lebih tipikal bagi gangguan afektif daripada delirium. Pengesanan defisit perhatian dan fungsi kognitif lain semasa pemeriksaan neuropsikologi juga membantu dalam diagnosis pembezaan delirium dan gangguan afektif dengan manifestasi psikotik. Kemurungan dengan gangguan psikotik biasanya dirawat dengan baik dengan antidepresan dan neuroleptik atau terapi elektrokonvulsif. Pada pesakit dengan gangguan bipolar, fasa manik dengan manifestasi psikotik boleh menerima rawatan dengan ubat normothymic, neuroleptik atau terapi electroconvulsive. Pada masa yang sama, kecelaruan, yang tersilap didiagnosis sebagai psikosis afektif, akan bertambah teruk dengan penggunaan ubat-ubatan ini - kerana fakta bahawa mereka boleh meningkatkan kekeliruan, dan punca kecelaruan, yang masih tidak dikenali, tidak diperbetulkan dengan sewajarnya.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]