Diagnosis limfohistiositosis

Ciri-ciri makmal yang paling penting bagi limfohistiositosis ialah: perubahan dalam gambar darah periferal, beberapa parameter biokimia dan pleositosis sederhana cecair serebrospinal yang bersifat limfositik-monositik. Anemia dan trombositopenia paling kerap dikesan. Anemia biasanya normositik, dengan retikulositosis yang tidak mencukupi, disebabkan oleh pemusnahan intramedullary sel darah merah dan kesan perencatan TNF. Thrombocytopenia adalah elemen yang lebih penting secara diagnostik, membolehkan kita menilai tahap aktiviti sindrom dan aktiviti rawatan. Bilangan leukosit mungkin berbeza-beza, tetapi leukopenia dengan tahap neutrofil kurang daripada 1 ribu per μl paling kerap dikesan; limfosit atipikal dengan sitoplasma hiperbasofilik sering dikesan dalam formula leukosit.

Sitopenia darah periferi biasanya tidak dikaitkan dengan hiposelular atau displasia sumsum tulang. Sebaliknya, sumsum tulang kaya dengan unsur selular, tidak termasuk peringkat akhir penyakit. Menurut G. Janka, 2/3 daripada 65 pesakit tidak menunjukkan perubahan pada sumsum tulang atau perubahan khusus tanpa gangguan kematangan dan hiposelular. Fenomena hemophagocytosis tidak dikesan pada semua pesakit, dan selalunya hanya kajian berulang sumsum tulang dan organ lain yang terjejas membolehkan mengesan sel hemophagocytic.

Perubahan dalam komposisi biokimia darah adalah lebih pelbagai. Yang dominan di antara mereka adalah penunjuk yang mencirikan gangguan metabolisme lipid dan fungsi hati. Oleh itu, gangguan metabolisme lipid, yang dikesan dalam 90-100% pesakit, ditunjukkan oleh hiperlipidemia akibat peningkatan tahap trigliserida, peningkatan dalam pecahan prelipoprotein berketumpatan sangat rendah jenis IV atau V dan penurunan lipoprotein berketumpatan tinggi, yang mungkin dikaitkan dengan penindasan sintesis TMF lipoprotein lipase. Peningkatan tahap trigliserida adalah kriteria yang boleh dipercayai untuk aktiviti penyakit.

Kekerapan hipertransaminasemia (5-10 kali norma) dan hiperbilirubinemia (sehingga 20 kali ganda norma), meningkat apabila penyakit itu berlanjutan, dikesan pada 30-90% kanak-kanak. Perubahan biasa ciri pelbagai proses keradangan sering berlaku, seperti peningkatan paras feritin, laktat dehidrogenase (LDH), hiponatremia dan hipoproteinemia/hipoalbuminemia.

Daripada parameter sistem hemostasis, penurunan tahap fibrinogen adalah penting secara diagnostik, dikesan pada peringkat awal penyakit pada 74-83% kanak-kanak. Hypofibrinogenemia mungkin dikaitkan dengan peningkatan pengeluaran pengaktif plasmagen oleh makrofaj. Pada masa yang sama, keabnormalan dalam parameter koagulogram yang membolehkan seseorang mengesyaki sindrom DIC atau kekurangan faktor kompleks prothrombin biasanya tidak dikesan. Sindrom hemoragik dalam limfohistiositosis hemophagocytic disebabkan oleh trombositopenia dan hypofibrinogenemia.

Gangguan imunologi diwakili oleh penurunan dalam aktiviti sitotoksisiti selular, terutamanya disebabkan oleh penurunan dalam aktiviti sel NK. Semasa remisi, fungsinya sebahagiannya boleh menormalkan, tetapi dipulihkan sepenuhnya hanya selepas BMT. Dalam fasa aktif penyakit ini, peningkatan bilangan limfosit diaktifkan (CD25+HLA-DR+) dan sitokin (IFNy, TNF, reseptor larut IL-2, 1L-J, C-6) ditentukan dalam darah.

Perubahan patomorfologi

Substrat morfologi limfohistiositosis ialah penyusupan limfohistiositik meresap dengan hemofagositosis, terutamanya dalam sumsum tulang, limpa, nodus limfa, sistem saraf pusat, hati, dan timus.

Histiocytes membawa penanda makrofaj biasa yang matang dan tidak mempunyai tanda sitologi keganasan atau peningkatan aktiviti mitosis. Hemophagocytosis adalah tanda patomorfologi utama tetapi tidak spesifik bagi limfohistiositosis hemophagocytic. Penilaian histopatologi sukar dalam 30-50% pesakit kerana ketiadaan hemofagositosis pada peringkat awal penyakit atau kehilangannya di bawah pengaruh terapi. Sesetengah penulis mengaitkan tahap penyusupan limfohistiositik dan kehadiran hemofagositosis dengan umur pesakit dan tempoh penyakit.

Sebagai peraturan, memandangkan kehadiran sitopenia dan splenomegali, yang merupakan tanda wajib limfohistiositosis hemophagocytic, sumsum tulang diperiksa tepat pada masanya. Semasa pemeriksaan awal sumsum tulang, hemofagositosis dikesan hanya dalam 30-50% pesakit. Trepanobiopsy adalah wajib sekiranya keputusan negatif tusukan sumsum tulang, tetapi keupayaan diagnostiknya juga terhad. Pada peringkat "lanjutan" penyakit, selular sumsum tulang berkurangan dengan ketara, yang boleh ditafsirkan secara tersilap memihak kepada penyakit darah generatif atau diambil sebagai kesan sampingan kemoterapi.

Hemophagocytosis juga jarang dikesan dalam nodus limfa, kecuali pada peringkat akhir penyakit. Keupayaan diagnostik pemeriksaan morfologi hati agak terhad: hemofagositosis jarang dikesan, percambahan sel Kupffer adalah sederhana, tetapi gambaran histologi umum, mengingatkan hepatitis berterusan kronik, dengan kehadiran manifestasi lain penyakit, boleh menjadi kriteria tambahan yang penting untuk limfohistiositosis hemophagocytic. Aktiviti hemophagocytic hampir selalu dikesan dalam limpa, tetapi disebabkan oleh kesukaran teknikal, biopsi limpa dilakukan sangat jarang.

Dengan simptom neurologi yang agak jelas dan kerap, asas morfologinya biasanya diwakili oleh penyusupan limfohistiositik pada meninges dan bahan otak. Dengan sendirinya, ia tidak mempunyai sebarang tanda khusus. Hemophagocytosis tidak selalu diucapkan; dalam kes yang teruk, pelbagai fokus nekrosis bahan otak dikesan tanpa oklusi vaskular yang ketara.

Dalam organ lain, gambar hemophagocytosis jarang dikesan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnostik

Seperti yang ditunjukkan di atas, adalah amat sukar untuk mengobjektifkan diagnosis anggapan limfohistiositosis hemophagocytic. Kesukaran diagnosis dikaitkan dengan kekurangan gejala klinikal dan makmal tertentu. Mewujudkan diagnosis memerlukan penilaian menyeluruh yang teliti terhadap semua data anamnestic, klinikal, makmal dan morfologi.

Memandangkan kekurangan tanda patognomonik penyakit ini, Persatuan Antarabangsa untuk Kajian Penyakit Histiositik mencadangkan kriteria diagnostik berikut (1991).

Kriteria diagnostik untuk limfohistiositosis hemophagocytic, 1991.

Kriteria klinikal:

1. Demam melebihi 7 hari > 38.5 darjah.
2. Splenomegaly 3 atau lebih cm dari bawah margin kosta.

Kriteria makmal:

1. 1. Sitopenia darah periferi dengan kerosakan kepada sekurang-kurangnya 2 kuman jika tiada perubahan hiposelular atau myelodysplastic dalam sumsum tulang: (hemoglobin kurang daripada 90 g/l, platelet kurang daripada 100 x 10 ⁹ /l, neutrofil kurang daripada 1.0 x 10 ⁹ /l).
2. 2. Hipertrigleciridemia dan/atau hipofibrinogenemia (trigleciridemia > 2.0 mmol/l; fibrinogen < 1.5 g/l).

Kriteria histopatologi:

1. Hemophagocytosis dalam sumsum tulang, limpa, atau nodus limfa.
2. Tiada tanda-tanda keganasan.

Nota: Diagnosis limfohistiositosis hemophagocytic familial ditubuhkan hanya dengan kehadiran sejarah keluarga atau dalam perkahwinan seangkatan.

Komen: kehadiran pleositosis mononuklear dalam cecair serebrospinal, gambaran histologi dalam hati jenis hepatitis berterusan kronik dan penurunan aktiviti pembunuh semulajadi boleh digunakan sebagai kriteria tambahan. Tanda-tanda klinikal dan makmal lain, yang digabungkan dengan gejala lain mungkin menunjukkan memihak kepada diagnosis limfohistiositosis hemophagocytic, adalah seperti berikut: gejala neurologi jenis meningoencephalitis, limfadenopati, jaundis, ruam, peningkatan enzim hati, hiperferitinemia, hipoproteinemia, hiponatremia. Sekiranya manifestasi hemofagositosis tidak dijumpai, perlu meneruskan pencarian untuk pengesahan morfologi. Pengalaman terkumpul menunjukkan bahawa jika tusukan dan/atau biopsi trephine sumsum tulang bukan diagnostik, adalah perlu untuk melakukan biopsi tusukan organ lain (limpa atau nodus limfa), dan kajian sumsum tulang berulang adalah wajar untuk mengesahkan diagnosis.

Menurut kriteria diagnostik ini, 5 kriteria diperlukan untuk mendiagnosis limfohistiositosis hemophagocytic primer: demam, sitopenia (dalam 2 daripada 3 baris), splenomegali, hipertrigliseridemia, dan/atau hipofibrinogenemia, dan hemophagocytosis. Sejarah keluarga yang positif atau perkahwinan seangkatan diperlukan untuk mengesahkan bentuk keluarga penyakit ini.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostik pembezaan

Pelbagai penyakit yang dibezakan daripada limfohistiositosis hemophagocytic agak besar. Ini adalah jangkitan virus, jangkitan bakteria, leishmaniasis; penyakit darah - anemia hemolitik dan aplastik, sindrom myelodysplastic, immunodeficiencies gabungan. Limfohistiositosis hemophagocytic juga boleh berlaku di bawah nama lesi CNS yang teruk.

Dalam diagnosis pembezaan dengan histiositosis dan jenis lain, perhatian yang paling harus diberikan kepada varian histiositosis sel Langerhans, yang berlaku dengan lesi multisistem. Kedua-dua limfohistiositosis hemophagocytic dan varian multisystem limfohistiocytosis hemophagocytic menjejaskan bayi dan kanak-kanak kecil, tetapi sentiasa tiada sejarah keluarga dengan limfohistiocytosis hemophagocytic. Daripada perbezaan klinikal, yang paling ciri adalah lesi tulang dalam limfohistiositosis hemophagocytic, yang tidak pernah ditemui dalam limfohistiositosis hemophagocytic, dan ruam ciri (seperti seborrhea), yang juga tidak berlaku dengan lymphohistiocytosis. Kerosakan CNS, yang berlaku dalam 80% kes dengan limfohistiositosis hemophagocytic, sangat jarang berlaku dalam limfohistiositosis hemophagocytic. Salah satu perbezaan yang paling boleh dipercayai dalam PHHLH dan LCH ialah ciri morfologi dan imunohistokimia. Dalam penyusupan dalam limfohistiositosis hemophagocytic terdapat percambahan monoklonal CL, tidak ada campuran limfosit dan histiosit, serta tanda-tanda atrofi limfoid dan hemophagocytosis. Sel-sel mengandungi antigen CDla, protein S-100, butiran Brenbek.

[ 14 ], [ 15 ]