Diagnosis osteoporosis pada kanak-kanak

Diagnosis makmal osteoporosis pada kanak-kanak

Kaedah penyelidikan berikut wujud untuk penilaian biokimia ketumpatan mineral tulang:

• ciri metabolisme fosforus-kalsium;
• penentuan penanda biokimia pembentukan semula tulang.

Apabila menilai parameter biokimia, kaedah penyelidikan rutin adalah wajib - penentuan kandungan kalsium (pecahan terion) dan fosforus dalam darah, perkumuhan harian kalsium dan fosforus dalam air kencing, serta perkumuhan kalsium dalam air kencing pada perut kosong berhubung dengan kepekatan kreatinin dalam bahagian air kencing yang sama.

Sebilangan besar kajian yang dikhaskan untuk osteoporosis pada zaman kanak-kanak membuktikan bahawa parameter biokimia rutin metabolisme fosforus-kalsium tidak berubah atau berubah secara tidak ketara dan ringkas, walaupun dalam kes osteoporosis teruk dengan patah tulang.

Kaedah yang sangat spesifik dan sensitif untuk mendiagnosis osteoporosis termasuk menentukan tahap hormon paratiroid, kalsitonin, dan metabolit aktif vitamin D dalam darah. Kaedah-kaedah ini mempunyai petunjuk yang ketat untuk kegunaannya dan belum meluas dalam perubatan praktikal. Hormon paratiroid ditentukan apabila hiperparatiroidisme (primer atau sekunder) disyaki sebagai punca osteoporosis; metabolit aktif vitamin D digunakan untuk mendiagnosis osteomalacia genetik dan riket yang bergantung kepada vitamin D.

Untuk menentukan keadaan pembentukan semula tulang, penanda biokimia yang sangat sensitif metabolisme tulang dikaji dalam darah dan air kencing. Dalam keadaan patologi, mereka mencerminkan kelaziman pembentukan tulang terjejas atau penyerapan tulang. Penanda pembentukan tulang termasuk fosfatase alkali total (terutamanya isoenzim tulangnya), propeptida kolagen manusia jenis I, osteocalcin. Penunjuk yang terakhir dianggap paling bermaklumat. Penanda penyerapan tulang adalah fosfatase asid tahan tartrat dalam darah, oksiprolin, pautan silang kolagen : pyridinoline dan deoxypyridinoline dalam air kencing berpuasa; telopeptida H-terminal air kencing. Penanda yang paling tepat dan penting bagi penyerapan tulang ialah pyridinoline dan deoxypyridinoline dalam air kencing.

Penanda biokimia pembentukan semula tulang

Penunjuk aktiviti pembentukan tulang	Petunjuk aktiviti penyerapan tulang
Aktiviti alkali fosfatase (darah): jumlah alkali fosfatase tulang fosfatase alkali	Oxyproline (air kencing)
	Pautan silang kolagen: pyridinoline (air kencing); deoxypyridinoline (air kencing)
Osteocalcin (darah)	Telopeptida terminal H (air kencing)
	Tahan tartrat
Kolagen manusia jenis I propeptida (darah)	Asid fosfatase (darah)

Penentuan penanda biokimia metabolisme tulang adalah penting bukan sahaja untuk mencirikan metabolisme tulang, tetapi juga untuk memilih ubat yang meningkatkan ketumpatan mineral tulang, memantau keberkesanan terapi, dan pencegahan osteoporosis yang optimum.

Diagnostik instrumental osteoporosis pada kanak-kanak

Kaedah diagnostik instrumental osteoporosis yang paling mudah diakses ialah penilaian visual radiografi tulang (dalam kes osteoporosis glucocorticoid - tulang tulang belakang).

Tanda radiografi ciri penurunan ketumpatan mineral tulang:

• peningkatan "ketelusan", perubahan dalam corak trabekular (kehilangan trabekula melintang, jalur trabekular menegak kasar);
• penipisan dan peningkatan kontras plat hujung;
• penurunan ketinggian badan vertebra, ubah bentuk mereka mengikut jenis berbentuk baji atau "berbentuk ikan" (dalam bentuk osteoporosis yang teruk).

Walau bagaimanapun, apabila menganalisis imej X-ray dengan mata kasar, hampir mustahil untuk menilai secara kuantitatif ketumpatan mineral tisu tulang. Penyahmineralan tulang boleh dikesan oleh X-ray jika ketumpatan berkurangan sekurang-kurangnya 30%. Kajian sinar-X sangat penting dalam menilai ubah bentuk dan perubahan mampatan dalam vertebra.

Lebih tepat ialah kaedah kuantitatif untuk menilai jisim tulang (densitometri, daripada ketumpatan perkataan Inggeris ). Densitometri membolehkan mengenal pasti kehilangan tulang pada peringkat awal dengan ketepatan 2-5%. Terdapat ultrasound, serta kaedah sinar-X dan isotop (densitometri mono dan dwi-tenaga, absorptiometri mono dan dwi-foton, CT kuantitatif).

Kaedah X-ray densitometri tulang adalah berdasarkan penghantaran sinar-X dari sumber luar melalui tulang ke pengesan. Pancaran sinar-X yang sempit ditujukan pada kawasan tulang yang diukur. Keamatan rasuk yang melalui tulang direkodkan oleh sistem pengesan.

Penunjuk utama yang menentukan ketumpatan mineral tisu tulang:

• kandungan mineral tulang, dinyatakan sebagai gram mineral di kawasan yang diperiksa;
• ketumpatan mineral tulang, yang dikira berdasarkan diameter tulang dan dinyatakan dalam g/ ^cm2;
• Kriteria Z dinyatakan sebagai peratusan norma umur-jantina dan dalam nilai sisihan piawai daripada norma teori purata (SD, atau sigma).

2 kriteria pertama adalah penunjuk mutlak ketumpatan tulang kawasan yang diperiksa, kriteria Z adalah nilai relatif. Pada kanak-kanak dan remaja, hanya penunjuk relatif densitometri ini digunakan.

Pada pesakit dewasa, sebagai tambahan kepada kriteria Z, kriteria T dikira, yang dinyatakan sebagai peratusan jisim tulang puncak pada individu jantina dan bangsa yang sepadan pada usia 40 tahun (apabila komposisi mineral tulang dianggap optimum), serta dalam nilai sisihan piawai. Penunjuk ini adalah yang utama untuk menilai tahap penyahmineralan tulang mengikut kriteria WHO pada orang dewasa.

Kedua-dua kriteria (Z- dan T-) dinyatakan dalam nombor dengan tanda (+) atau (-). Nilai sigma dari -1 hingga -2.5 ditafsirkan sebagai osteopenia, yang memerlukan rawatan dan pemantauan pencegahan wajib, kerana terdapat risiko patah tulang yang sebenar.

Apabila ketumpatan tulang berkurangan kepada nilai melebihi sisihan piawai lebih daripada 2.5, risiko patah tulang meningkat - keadaan ini ditafsirkan sebagai osteoporosis. Dengan kehadiran patah tulang (patah tulang) dan perubahan dalam kriteria Z yang melebihi sisihan piawai lebih daripada 2.5 (contohnya, -2.6; -3.1, dsb.), osteoporosis teruk didiagnosis.

Kategori "instrumental" diagnostik pengurangan ketumpatan mineral tulang

T-skor atau T-kriteria	Diagnosis	Risiko patah tulang
Dari +2.0 hingga -0.9	BMD biasa	Pendek
Dari -1.0 hingga -2.49	Osteopenia	Sederhana
Dari -2.5 atau kurang tanpa patah tulang	Osteoporosis	Tinggi
Dari -2.5 atau kurang dengan patah tulang	Osteoporosis yang teruk	Sangat tinggi

Semua peranti mengira Z- dan T-kriteria sebagai peratusan dan nilai sisihan piawai daripada nilai sigma piawai.

Menurut kajian terbaru BMD pada kanak-kanak (2003), kriteria densitometrik lain untuk menilai ketumpatan tulang telah dicadangkan. Adalah perlu untuk menyatakan "ketumpatan tulang rendah mengikut umur" atau "di bawah nilai yang dijangkakan untuk kumpulan umur" jika skor Z kurang daripada -2.0 SD (cth -2.1; -2.6 SD, dsb.).

Monophoton dan densitometer monoenergetik adalah mudah untuk kajian saringan, kawalan rawatan, tetapi ia boleh menentukan ketumpatan mineral tulang hanya di bahagian pinggir rangka (contohnya, dalam jejari). Menggunakan kaedah ini, adalah mustahil untuk menilai jisim tulang dalam femur proksimal, vertebra. Keupayaan densitometer tulang dua foton dan dwi-tenaga adalah lebih luas.

Densitometer mono dan dwi-tenaga (X-ray) mempunyai kelebihan berbanding foton, kerana ia tidak memerlukan penggantian sumber isotop, mempunyai resolusi tinggi, dan mempunyai beban sinaran yang lebih rendah.

CT kuantitatif membolehkan untuk menentukan dan mengukur lapisan kortikal dan span tulang, untuk mewakili ketumpatan tulang sebenar. Ketepatan kaedah adalah tinggi, bagaimanapun, beban sinaran jauh melebihi kaedah yang diterangkan di atas.

Densitometri tulang ultrabunyi adalah berdasarkan pengukuran kelajuan perambatan gelombang ultrasound dalam tulang. Ia digunakan terutamanya sebagai kaedah saringan.

Kawasan tulang manakah yang harus dipilih oleh pakar pediatrik untuk pemeriksaan densitometrik yang paling bermaklumat? Tiada cadangan yang ketat. Pilihan kawasan pengukuran bergantung kepada beberapa faktor. Kehilangan tulang berlaku di semua bahagian rangka, tetapi tidak sekata. Adalah dinasihatkan untuk memeriksa tulang yang mempunyai risiko patah tulang yang lebih tinggi. Densitometri sinar-X paling kerap dilakukan di kawasan femur proksimal dan tulang belakang lumbar. Ini disebabkan oleh fakta bahawa kehilangan tulang adalah heterogen dan terdapat perbezaan antara 2 titik penentuan, memerlukan 2 kajian dilakukan serentak.

Oleh kerana terapi glukokortikosteroid mempunyai kesan yang lebih besar pada BMD tulang belakang berbanding tulang paha atau lengan bawah, adalah dinasihatkan untuk menggunakan densitometri sinar-X dwi-tenaga bagi vertebra lumbar untuk diagnosis awal osteoporosis dan penilaian keberkesanan rawatannya. Walaupun digunakan dalam amalan klinikal, densitometri tulang lengan bawah tidak dianggap sebagai kaedah yang diterima umum, data yang mencukupi untuk diagnosis definitif osteoporosis.

Densitometri mendedahkan faktor risiko yang paling boleh dipercayai untuk patah tulang - mengurangkan BMD. Itulah sebabnya penentuannya harus dimasukkan dalam senarai kajian instrumental apabila osteoporosis disyaki, dan lebih baik menggunakan densitometri dwi-tenaga tulang tulang belakang.

Menurut cadangan antarabangsa, penentuan BMD (tulang belakang, tulang paha proksimal) menggunakan kaedah densitometri tulang harus dilakukan pada semua pesakit dewasa yang dirancang untuk dirawat dengan GC pada dos lebih daripada 7.5 mg/hari selama lebih daripada 6 bulan. Pesakit yang tidak menerima terapi osteoporosis harus diulang densitometri setiap 6 bulan, dan mereka yang menerima rawatan ini - sekurang-kurangnya sekali setahun. Cadangan ini boleh dipindahkan ke kontinjen pediatrik dengan beberapa perubahan.

Apabila bahan penyelidikan mengenai osteoporosis terkumpul, menjadi jelas bahawa mungkin terdapat situasi apabila, akibat rawatan osteoporosis, BMD meningkat, tetapi kadar patah tulang kekal sama tinggi. Atau, sebaliknya, BMD tidak meningkat walaupun terapi khusus, manakala kadar patah tulang berkurangan dengan ketara. Diandaikan bahawa ini mungkin disebabkan oleh perubahan dalam kualiti (arkitektur mikro) tulang, yang tidak boleh diuji menggunakan kaedah moden. Inilah sebabnya mengapa sesetengah penulis memanggil densitometri sebagai kaedah "pengganti" untuk menentukan faktor risiko patah tulang, walaupun kekhususan dan kepekaan tinggi kajian ini.

Namun begitu, densitometri tulang kekal sebagai kaedah instrumental yang paling berharga untuk mendiagnosis osteoporosis dan mencegah patah tulang. Klasifikasi osteoporosis yang paling biasa ialah WHO, berdasarkan penilaian kriteria T-densitometrik (untuk kanak-kanak - kriteria Z).

Perisian densitometer tulang termasuk penunjuk standard ketumpatan tulang pelbagai kawasan rangka bergantung pada jantina, umur, bangsa, dikira berdasarkan kajian populasi yang besar. Di Rusia, program densitometri direka untuk memeriksa kanak-kanak dari umur 5 tahun. Tidak mustahil untuk menjalankan densitometri pada kanak-kanak di bawah umur 5 tahun, dan dari umur 5 tahun ia hanya dibenarkan pada peranti yang mempunyai program umur ini.

Dalam beberapa kajian pediatrik, perhatian khusus diberikan kepada analisis indeks BMD dengan mengambil kira umur tulang dan peringkat akil baligh menurut Tanner. Apabila keputusan peperiksaan kemudiannya dikira semula dengan mengambil kira indeks di atas, perbezaan ketara diperolehi. Ini disebabkan oleh percanggahan yang kerap antara umur biologi dan pasport kanak-kanak yang menghidap osteoporosis.

Tiada cadangan bersatu mengenai kajian densitometri pada kanak-kanak.

Petunjuk untuk densitometri penyerapan sinar-X dwi-tenaga pada zaman kanak-kanak mungkin:

• patah (s) akibat daripada jatuh dari ketinggian berdiri tanpa pecutan;
• terapi dengan glucocorticosteroids selama lebih daripada 2 bulan;
• kehadiran faktor risiko untuk perkembangan osteoporosis;
• pemantauan terapi osteoporosis (tidak lebih awal daripada 1 tahun dari permulaan rawatan).

Diagnosis pembezaan osteoporosis pada kanak-kanak

Diagnosis pembezaan osteoporosis pada kanak-kanak tidak memberikan sebarang kesulitan yang besar. Dengan kehadiran gejala klinikal (lihat di atas), kaedah pemeriksaan instrumental (densitometri, dalam kes yang melampau - X-ray tulang tulang belakang) diperlukan untuk mengesahkan osteoporosis, jika tidak, diagnosis tidak dapat disahkan. Dengan pengesanan instrumental BMD yang dikurangkan, diagnosis osteoporosis adalah jelas, hanya perlu memutuskan sama ada osteoporosis adalah sindrom atau penyakit yang mendasari.

Pada kanak-kanak kecil, osteoporosis mesti dibezakan daripada osteomalacia, yang hanya dicirikan oleh penyahmineralan dan pelembutan tulang tanpa perubahan ketara dalam sintesis protein dalam matriks. Asas osteomalacia adalah peningkatan jumlah tisu osteoid yang tidak bermineral.

Contoh klasik osteomalacia ialah kerosakan pada sistem tulang dalam riket kekurangan mineral (pada kemuncaknya), lebih-lebih lagi dalam penyakit daripada kumpulan osteomalasia genetik. Dalam riket, manifestasi klinikal termasuk, bergantung pada umur, perubahan dalam bentuk tengkorak (craniotabes, meratakan tulang tengkorak, kehadiran tubercles frontal dan parietal), kelengkungan berbentuk O pada kaki, hipotonia otot. Ujian makmal rutin mendedahkan penurunan dalam tahap fosforus (kurang kerap kalsium), peningkatan dalam tahap alkali fosfatase dalam darah. Perubahan biokimia sedemikian bukan ciri osteoporosis.

Dalam kes penurunan ketara dalam ketumpatan mineral tulang yang tidak jelas asalnya, biopsi tisu tulang, kajian histologi dan histomorfometrik adalah sangat penting dalam diagnostik pembezaan. Walau bagaimanapun, penggunaan kaedah ini adalah terhad (terutamanya pada kanak-kanak di Rusia) kerana sifat invasif dan traumatiknya, dan kerana bilangan makmal patomorfologi yang tidak mencukupi dengan peralatan khas untuk histomorfometri.

[ 1 ], [ 2 ]