Rawatan osteoporosis pada kanak-kanak

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain timbul apabila punca osteoporosis tidak jelas, terutamanya dalam bentuk yang teruk. Dalam kes ini, perundingan dengan ahli endokrinologi, pakar genetik, pakar ortopedik, pakar onkologi adalah mungkin.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Kanak-kanak dengan osteoporosis memerlukan kemasukan ke hospital dengan kehadiran patah tulang, osteoporosis sekunder untuk rawatan penyakit yang mendasari, dan juga dengan penurunan BMD yang ketara tanpa patah tulang, jika punca osteoporosis tidak ditentukan. Dalam kes ini, kemasukan ke hospital diperlukan untuk tujuan diagnostik.

Matlamat rawatan untuk osteoporosis pada kanak-kanak

• penghapusan aduan (sindrom sakit);
• pencegahan patah tulang;
• melambatkan atau menghentikan kehilangan tulang;
• normalisasi penunjuk metabolisme tulang;
• memastikan pertumbuhan normal kanak-kanak.

Pembetulan osteoporosis pada zaman kanak-kanak adalah rumit oleh fakta bahawa, tidak seperti pesakit dewasa dengan tisu tulang yang terbentuk, kanak-kanak masih perlu mengumpul kalsium dalam tulang untuk menghasilkan jisim tulang puncak pada masa hadapan.

Rawatan bukan ubat osteoporosis pada kanak-kanak

Rawatan simptomatik melibatkan diet seimbang dalam kalsium, fosforus, protein, lemak, dan unsur mikro.

Yang berikut digunakan sebagai analgesik simptomatik untuk kesakitan akut:

• imobilisasi (jangka pendek, biasanya selama beberapa hari, tidak lebih daripada 2 minggu);
• daya tarikan tulang belakang yang sangat berhati-hati di bawah bimbingan pakar terapi fizikal yang berpengalaman;
• penggunaan korset separa tegar dan rapat yang menutupi tulang belakang toraks dan lumbar;
• kelonggaran otot menggunakan ubat-ubatan yang mengurangkan nada otot, tetapi tidak lebih daripada 3 hari;
• NSAIDs.

Dalam kesakitan kronik, yang biasanya kurang sengit, rejimen motor yang lembut adalah amat penting, tidak termasuk pergerakan secara tiba-tiba, tersentak dan mengangkat berat. Aktiviti fizikal berdosa dalam bentuk latihan khas untuk menguatkan otot belakang adalah perlu, yang bukan sahaja meningkatkan kestabilan tulang belakang, tetapi juga meningkatkan bekalan darahnya, menghalang pengurangan lagi dalam jisim tulang. Urutan ringan, termasuk di bawah air, adalah disyorkan.

Rawatan ubat osteoporosis pada kanak-kanak

Rawatan simptomatik untuk osteoporosis, sebagai tambahan kepada analgesik, termasuk penyediaan garam kalsium.

Persediaan kalsium dikelaskan sebagai kumpulan ubat untuk rawatan tambahan, tetapi bukan utama, untuk osteoporosis.

Rawatan patogenetik termasuk pentadbiran ubat yang bertujuan untuk pelbagai komponen proses pembentukan semula tulang:

• penindasan peningkatan penyerapan tulang;
• rangsangan pembentukan tulang;
• normalisasi kedua-dua proses ini;
• normalisasi homeostasis mineral (penghapusan kemungkinan kekurangan vitamin D).

Bersama-sama dengan klasifikasi ubat-ubatan yang dibentangkan oleh mekanisme tindakan utamanya, terdapat pembahagian ubat-ubatan berdasarkan keupayaan terbukti untuk mencegah patah tulang baru dengan pasti.

Dadah baris pertama ialah:

• bifosfonat generasi terkini (garam alendronate, risedronic, asid pamidronate);
• kalsitonin;
• estrogen, modulator reseptor estrogen terpilih;
• metabolit aktif vitamin D.

Ubat patogenetik untuk rawatan osteoporosis

Kelas dadah	Persediaan
Menghalang penyerapan tulang	Estrogen, modulator reseptor estrogen terpilih Kalsitonin Bifosfonat Kalsium
Merangsang pembentukan tulang	Fluorida Hormon paratiroid Hormon pertumbuhan Steroid anabolik Androgen
Bertindak pada kedua-dua pautan pembentukan semula tisu tulang	Metabolit aktif vitamin D Kompleks hidroksiapatit Ossein Ipriflavon Bahan yang mengandungi fosfat, strontium, silikon, aluminium Tiazid

Bagi agen antiosteoporosis lain, pengurangan yang boleh dipercayai dalam kejadian patah tulang baru belum terbukti.

Dalam osteoporosis glucocorticoid, pelbagai peringkat metabolisme tisu tulang terganggu, tetapi pada kanak-kanak, proses resorpsi dipergiatkan ke tahap yang lebih besar. Dalam kes ini, ubat-ubatan kumpulan pertama dan ketiga berjaya digunakan.

Generasi terkini bifosfonat (garam alendronate, asid risedronik) adalah yang paling berkuasa dalam kesannya pada tisu tulang; mereka bukan sahaja meningkatkan BMD, tetapi juga mengurangkan risiko patah tulang, termasuk patah tulang belakang. Bifosfonat adalah ubat pilihan, termasuk pada kanak-kanak di luar negara. Mereka berjaya digunakan untuk merawat bukan sahaja selepas menopaus, tetapi juga osteoporosis glucocorticoid. Walau bagaimanapun, di Rusia tidak ada kebenaran untuk menggunakan bifosfonat ini pada zaman kanak-kanak.

Dadah bifosfonat generasi sebelumnya, asid etidronik, boleh didapati dan murah. Data mengenai kesan positifnya pada tulang adalah samar-samar. Sesetengah penulis percaya bahawa keberkesanan asid etidronik dalam osteoporosis glukokortikoid adalah sangat rendah (seribu kali lebih rendah daripada asid alendronik). Penyelidik lain telah menunjukkan bahawa etidronate, menurut data mereka, boleh mengurangkan penyerapan tulang hanya pada tahun keempat rawatan osteoporosis.

Ia juga diketahui bahawa asid etidronik, apabila digunakan secara berterusan, mempunyai kesan negatif pada osteoblas, menjadikan tulang bukan sahaja padat tetapi juga rapuh (kesan "tulang beku"). Untuk mengelakkan kesan negatif ini, disyorkan untuk menetapkannya mengikut rejimen terputus-putus (tidak ada protokol tunggal), contohnya, ambil selama 2 minggu, jangan ambil selama 11 minggu, ulangi kitaran. Ubat ini digunakan secara tradisional, sebagai contoh, di Kanada dan beberapa negara lain, tetapi tidak digunakan di Amerika Syarikat. Penulis Rusia dalam beberapa kajian telah menunjukkan keberkesanan rejimen etidronate yang terputus-putus dalam rawatan osteoporosis pada pesakit dengan penyakit reumatik.

Calcitonin (salmon calcitonin paling kerap digunakan) adalah salah satu ubat dengan kesan antiresorptive dan analgesik terpantas. Ia mempunyai kesan yang kuat pada tisu tulang. Ubat ini mempunyai 2 bentuk dos - suntikan (dalam botol) dan semburan hidung. Kesan calcitonin, termasuk analgesik, adalah lebih ketara apabila digunakan secara parenteral daripada apabila diselitkan ke dalam saluran hidung. Kalsitonin suntikan lebih berkesan dalam osteoporosis tulang belakang berbanding osteoporosis tulang lain, dan kalsitonin intranasal, menurut beberapa data, kurang berkesan dari segi kesannya pada BMD tulang belakang. Walau bagaimanapun, semburan lebih mudah digunakan, terutamanya pada kanak-kanak.

Walaupun penggunaan jangka panjang kalsitonin dalam bentuk semburan hidung, tidak ada cadangan seragam mengenai rejimen penggunaannya. Sesetengah penulis memetik data mengenai kesan positifnya apabila ditetapkan setiap hari selama satu tahun dan bahkan 5 tahun. Yang lain menegaskan pelbagai rejimen terputus-putus, sebagai contoh, 1 bulan - "hidup" (tetapkan), 1 bulan - "mati" (tidak menetapkan) atau 2 bulan - "hidup", 2 bulan - "mati". Mereka mengesyorkan mengulangi kitaran sekurang-kurangnya 3 kali.

Terdapat beberapa maklumat dalam literatur tentang kemungkinan yang menjanjikan untuk menggunakan calcitonin oral pada pesakit dewasa, tetapi bentuk dos ini sedang menjalani ujian klinikal.

Selama bertahun-tahun, suplemen vitamin D telah digunakan secara tradisional untuk merawat osteoporosis.

Mereka dibahagikan kepada 3 kumpulan:

• Vitamin asli - cholecalciferol (vigantol, vitamin D4 ₎, ergocalciferol (vitamin D2 ₎.
• Analog struktur vitamin D ₂ (metabolit hati) - dihydrotachysterol (tachystin); 25-OH-D ₄ (calcidiol) - digunakan terutamanya dalam rawatan hipokalsemia.
• Metabolit aktif vitamin D ialah alpha-OH-D^ (alphacalcidol), 1-alpha-25-OH ₂ -0 ₃ - calcitriol (rocaltrol).

Kalsidiol metabolit hati tidak mempunyai kelebihan berbanding bentuk asli vitamin D. Adalah dipercayai bahawa penambahan semula kekurangan vitamin D dengan bentuk asli bukanlah rawatan, tetapi cadangan pemakanan.

Penulis asing telah menunjukkan bahawa vitamin D asli dan metabolit hati, walaupun dalam dos yang tinggi, tidak dapat meningkatkan ketumpatan mineral tulang dan mencegah kehilangan tulang, termasuk dalam osteoporosis glucocorticoid.

Calcitriol mempunyai kelajuan tindakan yang baik dan julat terapeutik yang sempit, jadi apabila menggunakannya terdapat risiko tinggi untuk mengembangkan hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. Yang paling selamat dalam hal ini ialah persediaan alphacalcidol.

Alfacalcidol mempunyai kesan pelbagai rupa pada tisu tulang, bertindak dengan cepat, mudah didos, dikeluarkan dari badan dengan cepat, dan tidak memerlukan hidroksilasi dalam buah pinggang untuk mencapai kesan metaboliknya. Keistimewaan bentuk ini ialah untuk penukaran kepada produk akhir (alpha-25-OH-D., (calcitriol) hanya hidroksilasi dalam hati pada kedudukan 25. Kadar penukaran tersebut dikawal oleh keperluan fisiologi badan, yang pada tahap tertentu menghalang risiko hiperkalsemia. Alfacalcidol juga boleh disebabkan oleh penyakit impaksi renal, bukan hidrolisis semula.

Oleh itu, hanya metabolit aktif vitamin D yang sebenarnya meningkatkan BMD dan mengurangkan risiko patah tulang.

Alfacalcidol adalah satu-satunya ubat antiosteoporotik yang boleh digunakan tanpa persediaan kalsium. Walau bagaimanapun, menambah garam kalsium untuk terapi osteoporosis meningkatkan keberkesanan ubat asas (kehilangan tulang melambatkan ke tahap yang lebih besar, kejadian patah tulang berkurangan). Alfacalcidol dalam kombinasi dengan kalsium karbonat berjaya digunakan untuk merawat osteoporosis glucocorticoid. Ia bertindak sebagai "lif barang", menghantar kalsium ke "tempat permintaan".

Satu jenis "kejayaan" dalam rawatan osteoporosis pada abad ke-21 adalah penampilan bentuk perubatan hormon paratiroid. Ia mempunyai kesan ganda pada tulang - ia mengurangkan penyerapan dan mempunyai kesan anabolik (merangsang osteogenesis). Dari segi keberkesanan, ia mengatasi semua ubat anti-osteoporotik yang diketahui.

Tetapi kaedah suntikan pentadbiran selama 1-1.5 tahun setiap hari mengehadkan penggunaannya. Di samping itu, data telah menunjukkan bahawa osteosarcomas mungkin berlaku pada tikus dengan penggunaan hormon paratiroid yang berpanjangan. Ubat ini sangat menjanjikan, tetapi ia memerlukan kajian lanjut, terutamanya pada kanak-kanak.

Kebanyakan kajian mengenai rawatan osteoporosis adalah berdasarkan penggunaan jangka panjang 1 atau 2 ubat osteotropik yang menjejaskan salah satu daripada banyak mekanisme perkembangan penyakit. Memandangkan heterogeniti dan sifat multifaktorial patogenesis osteoporosis, fisiologi tisu tulang, di mana proses penyerapan tulang dan pembentukan tulang berkait rapat sepanjang hayat, nampaknya sesuai untuk menggabungkan ubat-ubatan yang mempengaruhi pelbagai aspek proses pembentukan semula tulang. Skim digunakan untuk kedua-dua penggunaan jangka panjang serentak 2 atau 3 ubat yang mempengaruhi penyerapan tulang atau pembentukan tulang, dan pentadbiran berurutan. Rejimen rawatan berterusan atau terputus-putus boleh digunakan. Metabolit aktif vitamin D paling kerap digabungkan dengan kalsitonin dan bifosfonat, termasuk pada kanak-kanak. Sebagai contoh, hipokalsemia dan peningkatan sekunder dalam tahap hormon paratiroid adalah mungkin semasa rawatan dengan kalsitonin. Menambah alphacalcidol pada rawatan membantu mencegah kesan yang tidak diingini ini dan mempotensikan kesan positif kalsitonin.

Rawatan osteoporosis pada kanak-kanak adalah masalah yang sukar dan tidak dapat diselesaikan sepenuhnya.

Untuk rawatan osteoporosis, termasuk osteoporosis glukokortikoid, pada kanak-kanak, bifosfonat, calcitonin, dan metabolit aktif vitamin D dalam kombinasi dengan persediaan kalsium digunakan.

Penggunaan ubat hormon (estrogen, modulator reseptor estrogen terpilih) pada zaman kanak-kanak tidak boleh diterima kerana gangguan yang tidak diingini dalam latar belakang hormon kanak-kanak atau remaja.

Penyelidik domestik mencatatkan kesan terapeutik yang baik calcitonin dalam osteoporosis dan alphacalcidol dalam osteopenia pada kanak-kanak.

Persediaan Alphacalcidol adalah selamat, diterima dengan baik oleh kanak-kanak, dan boleh digunakan untuk masa yang lama.

Terapi gabungan untuk osteoporosis pada kanak-kanak (dan juga pada orang dewasa) digunakan agak berjaya; semburan calcitonin paling kerap digabungkan dengan alphacalcidol.

Oleh itu, walaupun terdapat banyak ubat untuk rawatan osteoporosis di pasaran farmaseutikal, tidak banyak ubat barisan pertama tersedia untuk pakar pediatrik yang mengamalkan. Antaranya ialah bifosfonat (hanya garam asid etidronik di Rusia), kalsitonin, metabolit aktif vitamin D dalam kombinasi dengan persediaan kalsium. Dalam kesusasteraan yang ada, tiada cadangan bersatu yang jelas untuk pelantikan ubat-ubatan ini pada kanak-kanak telah dijumpai, yang memerlukan penyelidikan lanjut dalam bidang ini.

Rawatan pembedahan osteoporosis pada kanak-kanak

Rawatan pembedahan osteoporosis pada kanak-kanak tidak digunakan.

Prognosis untuk osteoporosis

Prognosis untuk kehidupan dengan pelbagai jenis osteoporosis pada zaman kanak-kanak secara amnya adalah baik.

Prognosis untuk kemungkinan patah tulang bergantung pada tahap pengurangan BMD, kecukupan terapi anti-osteoporotik, pematuhan kanak-kanak dengan cadangan pemakanan, dan pematuhan kepada rejimen fizikal.

Dalam osteoporosis sekunder, jika punca asas dihapuskan atau diminimumkan, normalisasi lengkap BMD adalah mungkin.

Osteoporosis pada kanak-kanak selalunya merupakan komplikasi penyakit somatik yang teruk, akibat terapi dadah. Pencegahan tepat pada masanya, rawatan simptomatik dalam kombinasi dengan terapi patogenetik mempunyai kesan yang baik terhadap proses pembentukan semula tulang, homeostasis kalsium, dan meningkatkan prognosis dengan ketara.