Dialisis peritoneal

Dialisis peritoneal adalah kaedah terapi penggantian buah pinggang yang selamat dan agak murah. Percubaan pertama untuk menggantikan fungsi buah pinggang menggunakan kaedah ini pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang akut telah dibuat oleh Ganter pada tahun 1923. Rongga perut dicipta oleh alam semula jadi sebagai organ simpanan detoksifikasi. Peritoneum di sini berfungsi sebagai membran dialisis separa telap, kawasan yang sepadan dengan luas permukaan badan pesakit, dan aliran darah - ke aliran darah buah pinggang (1200 ml / min). Pelepasan bahan molekul rendah dalam dialisis peritoneal adalah jauh lebih rendah daripada hemodialisis. Sementara itu, prosedur dialisis peritoneal adalah berterusan (sepanjang masa), dan oleh itu jumlah pelepasan boleh lebih tinggi daripada hemodialisis terputus-putus.

Ciri-ciri umum

Proses dialisis peritoneal berjalan mengikut prinsip yang sama seperti dialisis melalui membran separa telap buatan menggunakan radas "buah pinggang buatan"; dalam kes ini, peritoneum bertindak sebagai membran semula jadi. Pada masa yang sama, ciri anatomi dan fisiologi peritoneum menentukan beberapa perbezaan asas dalam keupayaan dialisis peritoneal daripada hemodialisis:

• Kehadiran saluran mesenterik di peritoneum, yang mengalirkan darah dari usus ke dalam sistem portal hati, meningkatkan keberkesanan dialisis dalam kes keracunan mulut dengan ubat hepatotropik.
• Kehadiran sejumlah besar tisu lemak dalam rongga perut mewujudkan keadaan untuk dialisis berkesan toksin lipotropik yang cepat tertumpu di depot lemak (hidrokarbon berklorin, dsb.) disebabkan oleh pencucian terus dengan cecair dialisis.
• Kehadiran apa yang dipanggil menetas di tempat tertentu peritoneum menyediakan kemungkinan dialisis bukan sahaja kristaloid, tetapi juga protein molekul besar, dengan itu mewujudkan keadaan untuk dialisis berkesan bahan toksik yang cepat dan kukuh mengikat protein plasma.

Penurunan tekanan darah dan asidosis yang disertakan membawa kepada peningkatan kebolehtelapan dinding kapilari, yang di bawah keadaan ini memungkinkan untuk mengekalkan proses dialisis pada tahap yang mencukupi.

Perubahan disasarkan sifat fizikokimia penyelesaian dialisis, di samping itu, membolehkan untuk meningkatkan kecekapan dialisis peritoneal dengan mengambil kira ciri-ciri toksik yang serupa. Penyelesaian dialisis alkali adalah paling berkesan sekiranya berlaku keracunan dengan ubat berasid lemah (barbiturat, salisilat, dll.), berasid - dalam kes keracunan dengan racun dengan sifat bes lemah (chlorpromazine, dsb.), akibatnya pengionan bahan toksik berlaku, menghalang penyerapan semulanya ke dalam larutan dialisis paling sesuai untuk larutan dialisis. racun dengan sifat neutral (FOI, dll.). Kemungkinan menggunakan dialisis peritoneal lipid dalam kes keracunan dengan ubat larut lemak (dichloroethane) sedang dipertimbangkan, dan penambahan protein (albumin) kepada cecair dialisat boleh meningkatkan perkumuhan ubat-ubatan yang mempunyai keupayaan ketara untuk mengikat protein (barbiturat bertindak pendek, dll.), yang membolehkan kepekatan bahan toksik pada permukaan yang ketara, dan lain-lain. kecerunan bahan antara plasma darah dan larutan dialisat sehingga permukaan penjerap tepu sepenuhnya.

Dalam keracunan eksogen akut, kaedah pecahan dialisis peritoneal adalah disyorkan, membenarkan penyingkiran bahan toksik dengan intensiti tinggi dan pada masa yang sama memastikan kawalan berterusan ke atas isipadu cecair dialisis yang dimasukkan dan dikeluarkan serta sentuhan paling lengkapnya dengan peritoneum. Di samping itu, kaedah pecahan paling berkesan menghalang komplikasi dialisis peritoneal seperti jangkitan rongga perut, kehilangan protein yang besar, dan beberapa yang lain.

Kaedah pecahan melibatkan menjahit fistula khas dengan manset kembung ke dalam rongga perut menggunakan laparotomi garis tengah bawah, dan memasukkan kateter berlubang melalui fistula di antara lapisan peritoneal, di mana dialisat bergerak dalam kedua-dua arah. Oleh kerana jumlah dialisat yang boleh disuntik ke dalam rongga perut pada satu masa adalah terhad (dalam 2 liter), keamatan PD dikekalkan dengan menukar dialisat secara berkala pada selang waktu tertentu (pendedahan). Disebabkan ciri metodologi dialisis peritoneal ini, pendekatan lain untuk meningkatkan keberkesanannya ialah pilihan pendedahan yang betul. Dalam kes ini, pendedahan hendaklah sedemikian untuk memastikan pengumpulan maksimum bahan toksik yang mungkin dalam cecair dialisat. Peningkatan pendedahan melebihi tempoh optimum membawa kepada penyerapan semula, atau peralihan terbalik bahan toksik ke dalam darah, yang mengurangkan keberkesanan operasi dengan ketara.

Pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang akut, keberkesanan mana-mana kaedah penggantian fungsi buah pinggang bergantung pada kadar ultrafiltrasi. Dalam dialisis peritoneal, nilainya dipengaruhi oleh kebolehtelapan peritoneum, osmolariti dan masa pendedahan dialisat, dan keadaan hemodinamik. Apabila menggunakan larutan dengan osmolariti teori sehingga 307 mOsm/l, kadar ultraturasan tidak melebihi 0.02 ml/kg x min). Penggunaan larutan osmolar tinggi (sehingga 511 mOsm/l) memungkinkan untuk meningkatkannya kepada 0.06 ml/kg x min). Prinsip kaedah dialisis peritoneal adalah berdasarkan pemindahan jisim resapan cecair dan bahan yang terlarut di dalamnya dari katil vaskular dan tisu sekeliling ke dalam dialisat melalui membran separa telap - peritoneum. Kadar pengangkutan resapan bergantung kepada kecerunan kepekatan antara darah dan dialisat, berat molekul bahan dan rintangan peritoneum. Sememangnya, semakin tinggi kecerunan kepekatan, semakin tinggi kadar pengangkutan peritoneal, jadi perubahan dialisat yang kerap dalam rongga peritoneal boleh mengekalkan tahap pemindahan jisim yang tinggi semasa prosedur.

Kadar ultrafiltrasi dalam dialisis peritoneal bergantung pada keadaan hemodinamik dan terapi yang dipilih untuk kegagalan peredaran darah. Secara teorinya, aliran darah dalam saluran peritoneal dikekalkan pada tahap yang memuaskan walaupun dengan penurunan tekanan darah sistemik. Walau bagaimanapun, gangguan hemodinamik yang teruk, pemusatan peredaran darah, penyerapan dos penting kardiotonik dan vasopressor memberi kesan negatif kepada aliran darah peritoneal dan kadar pemindahan jisim. Itulah sebabnya, walaupun fakta bahawa dialisis peritoneal boleh berkesan pada pesakit dengan hemodinamik yang tidak stabil, tahap keberkesanan prosedur pada pesakit kategori ini, tentu saja, berkurangan.

Banyak klinik di seluruh dunia memilih dialisis peritoneal "akut" sebagai terapi penggantian buah pinggang pada bayi baru lahir dan bayi, memandangkan kesan buruk kaedah ini yang minimum pada parameter hemodinamik, kekurangan keperluan untuk akses vaskular dan penggunaan antikoagulasi sistemik. Permulaan awal dialisis pada kanak-kanak dengan kegagalan buah pinggang akut atau sindrom kegagalan berbilang organ membolehkan pembetulan cepat ketidakseimbangan air-elektrolit, gangguan metabolik, pembersihan toksin eksogen dan endogen, jumlah terapi infusi-transfusi yang mencukupi dan sokongan pemakanan semasa terapi intensif yang kompleks.

Dari sudut praktikal, kaedah ini mudah dan boleh diakses oleh mana-mana unit rawatan rapi, tidak memerlukan peralatan yang kompleks dan mahal serta kos buruh yang tinggi bagi kakitangan. Walau bagaimanapun, walaupun semua kelebihannya dalam amalan pediatrik, dalam beberapa kes timbul situasi yang memerlukan pembetulan yang lebih dinamik terhadap pelanggaran kasar keseimbangan air-elektrolit dan metabolik. Dalam hipervolemia, edema pulmonari yang mengancam, hiperkalemia kritikal dan asidosis laktat, baik masalah teknikal, mahupun masalah akses vaskular yang mencukupi, mahupun pelbagai isu metodologi penting lain boleh menjadi had untuk penggunaan kaedah detoksifikasi extracorporeal pada kanak-kanak.

Teknik dialisis peritoneal untuk keracunan akut

Peralatan	Fistula dengan manset kembung, kateter berlubang (silikon, getah), bekas untuk larutan dialisat
Sistem lebuh raya	Talian masuk berbentuk Y disambungkan ke bekas pengumpulan dialisat yang terletak di atas paras badan pesakit, dan saluran keluar disambungkan ke bekas pengumpulan dialisat yang terletak di bawah paras badan pesakit.
Akses ke rongga perut	Laparotomi garis tengah bawah, memasukkan kateter dengan tusukan
Isipadu larutan dialisat	1700-2000 ml, dengan kecenderungan berterusan untuk pengekalan cecair dalam rongga perut - 850-900 ml
Suhu larutan dialisat	38 0-38 5 C. Dalam kes hipo- atau hipertermia, suhu larutan dialisat boleh meningkat atau menurun dengan sewajarnya dalam 1-2 C.
Mod yang disyorkan	Jika pemantauan makmal boleh dilakukan, dialisis peritoneal dihentikan apabila bahan toksik hilang daripada dialisat yang dikeluarkan dari rongga perut. Sekiranya tiada pemantauan makmal, dialisis peritoneal dijalankan sehingga tanda-tanda klinikal yang jelas untuk penambahbaikan dalam keadaan pesakit muncul (sekiranya keracunan dengan ubat psikotropik dan hipnosis - permulaan sopor dangkal), sekiranya keracunan dengan hidrokarbon berklorin, FOI dan racun lain - sekurang-kurangnya 6-7 anjakan, dan dalam kes keracunan boleh dibawa ke psikotropika dan keracunan. 20-30 pH cecair dialisis dalam kes keracunan dengan fenotiazin, FOI dan sebatian logam berat dan arsenik 7.1-7.2 - sedikit berasid (penambahan 15-25 ml larutan natrium bikarbonat 4% kepada 800 ml cecair dialisis), dalam kes keracunan dengan noxiron 7.45 - 7.4-7.4% larutan neutral bikarbonat dan dalam kes keracunan dengan barbiturat dan racun lain 8.0-8.5 - beralkali (150 ml larutan 4% natrium bikarbonat). Dalam kes keracunan dengan sebatian logam berat dan arsenik, 1 ml larutan 5% unithiol ditambah kepada setiap perubahan cecair dialisat, unithiol juga ditadbir secara intravena dengan titisan pada kadar 200-250 ml larutan 5% sehari. Pendedahan cecair dialisat dalam rongga perut dalam kes keracunan dengan hidrokarbon berklorin dan sebatian logam berat dan arsenik adalah 20 minit, dalam kes keracunan dengan FOI - 25 minit, dalam kes lain - 30 minit.
Petunjuk untuk digunakan	Kepekatan kritikal makmal dalam darah racun boleh dialisis dengan pertalian yang jelas untuk protein Detoksifikasi klinikal (kejutan eksotoksik, hemolisis yang ketara, dsb.), keracunan dengan hidrokarbon berklorin, anilin dan racun larut lemak lain dengan tindakan hepatotropik
Kontraindikasi	Lekatan yang meluas dalam rongga perut. Tumpuan jangkitan dalam rongga perut. Kehamilan melebihi 15 minggu. Tumor yang mengubah bentuk rongga perut.

Kontraindikasi untuk dialisis peritoneal

Dialisis peritoneal tidak boleh dilakukan selepas pembedahan abdomen yang meluas, dengan kehadiran hernia diafragma atau inguinal, dsb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikasi dialisis peritoneal

Komplikasi dialisis peritoneal yang paling serius ialah peritonitis. Malah, sehingga pertengahan abad yang lalu, komplikasi ini sangat mengehadkan penggunaan kaedah dalam amalan klinikal. Walau bagaimanapun, sejak tahun 1970-an, dengan pengenalan kateter silikon lembut, penyelesaian dialisis komersil, buatan kilang, pengubahsuaian kunci sambungan talian dialisis dan pematuhan penuh dengan peraturan asepsis dan prosedur, risiko peritonitis telah berkurangan dengan ketara.

Di samping itu, terdapat risiko hipoproteinemia, kerana kemungkinan kehilangan protein semasa dialisis peritoneal (sehingga 4 g / hari) telah terbukti, dan hiperglikemia disebabkan oleh penggunaan larutan dialisat osmolar tinggi (disebabkan oleh kepekatan glukosa yang tinggi).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]