Dislokasi biasa bahu: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Kod ICD-10

S43.0. Dislokasi sendi bahu.

Epidemiologi kehelan bahu berulang

Kekerapan dislokasi kebiasaan selepas dislokasi traumatik boleh mencapai 60%. Secara purata, ia adalah 22.4%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apakah yang menyebabkan dislokasi bahu berulang?

Kadang-kadang kehelan berulang berlaku tanpa banyak daya - sudah cukup untuk menculik dan memutar bahu ke luar. Contohnya, menghayunkan lengan untuk memukul bola, cuba membaling batu, meletakkan tangan di belakang kepala, memakai pakaian, menyikat rambut, dsb. Secara berkala, terkehel bahu boleh berlaku semasa tidur. Kehelan sedemikian dipanggil kebiasaan.

Perkembangan dislokasi bahu yang biasa boleh difasilitasi oleh kerosakan pada berkas saraf vaskular, labrum glenoid, dan patah tulang rongga glenoid skapula. Tetapi selalunya, dislokasi kebiasaan berkembang sebagai komplikasi kehelan anterior traumatik akibat kesilapan buatan: pengabaian anestesia atau ketidakcukupannya, kaedah pengurangan kasar, imobilisasi yang tidak mencukupi atau ketiadaannya, aktiviti fizikal awal. Akibatnya, tisu yang rosak (kapsul, ligamen, dan otot yang mengelilingi sendi) sembuh dengan ketegangan sekunder dengan pembentukan parut yang berterusan, ketidakseimbangan otot muncul. Ketidakstabilan sendi bahu berkembang, mengakibatkan dislokasi biasa.

Gejala kehelan bahu yang biasa

Dislokasi diulangi, dan apabila kekerapannya meningkat, beban yang diperlukan untuk kejadiannya berkurangan, dan kaedah penyingkirannya menjadi lebih mudah. Akibatnya, pesakit menolak rawatan perubatan dan menghapuskan dislokasi secara bebas atau dengan bantuan orang lain. Selepas pengurangan, sakit pada sendi bahu biasanya mengganggu, yang hilang dalam beberapa jam, kadang-kadang 1-2 hari. Kami memerhatikan pesakit yang mempunyai 500 atau lebih terkehel, yang berlaku 1-3 kali sehari. Pesakit mengurangkan sendiri bahu dalam pelbagai cara: dengan tarikan lengan yang sihat pada bahu yang terkehel, penculikan dan putaran lengan yang terkehel, tarikan pada lengan yang terkehel, tangan yang diapit di antara lutut pesakit, dsb.

Klasifikasi kehelan bahu yang biasa

Menurut GP Kotelnikov, ketidakstabilan sendi bahu harus dibahagikan kepada bentuk pampasan dan dekompensasi, dengan yang pertama mempunyai tiga peringkat: manifestasi klinikal subklinikal, ringan dan ketara. Penggredan sedemikian membolehkan penilaian yang lebih halus tentang keadaan pesakit dan, berdasarkan patogenetik, pemilihan kaedah rawatan pembedahan yang optimum dan kompleks terapi pemulihan berikutnya. Khususnya, pada peringkat manifestasi subklinikal, rawatan konservatif digunakan, yang, menurut penyelidik, menghalang peralihan ke peringkat seterusnya proses patologi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosis kehelan bahu yang biasa

Anamnesis

Sejarah kehelan bahu traumatik, selepas itu kehelan mula berulang tanpa beban yang mencukupi. Kajian retrospektif mengenai rawatan kecederaan utama, sebagai peraturan, mendedahkan beberapa kesilapan besar.

Pemeriksaan dan pemeriksaan fizikal

Pemeriksaan luaran mendedahkan atrofi otot-otot kawasan deltoid dan scapular; konfigurasi sendi bahu tidak berubah, tetapi fungsinya terjejas dengan ketara. Terdapat had putaran luar aktif bahu apabila ia diculik hingga 90° dan lengan bawah dibengkokkan kerana takut terkehel (gejala Weinstein) dan putaran pasif dalam kedudukan yang sama dan atas sebab yang sama (gejala Babich). Gejala Stepanov yang positif adalah ciri. Ia diperiksa dengan cara yang sama seperti gejala Weinstein, tetapi dengan perbezaan bahawa pesakit diletakkan di atas sofa di belakangnya. Apabila memutar bahu, pesakit tidak boleh mencapai permukaan di mana dia berbaring dengan belakang tangan tangan yang terjejas.

Percubaan untuk secara pasif membawa lengan ke badan dengan rintangan aktif pesakit di bahagian yang terjejas adalah mudah, di sisi yang sihat - bukan (gejala penurunan kekuatan otot deltoid). Mengangkat lengan ke atas dan secara serentak melencongkannya ke belakang mendedahkan batasan pergerakan ini pada bahagian yang terjejas (simptom "gunting"). Terdapat beberapa tanda lain kehelan bahu yang biasa, diterangkan secara terperinci dalam monograf oleh AF Krasnov dan RB Akhmedzyanov "Dislokasi Bahu" (1982).

Kajian makmal dan instrumental

Menggunakan elektromiografi, penurunan keceriaan elektrik otot deltoid dikesan (gejala Novotelnov).

Radiografi sendi bahu mendedahkan osteoporosis sederhana pada kepala humerus. Kadangkala, kecacatan tertekan dicatatkan pada permukaan posterolateralnya, terletak di belakang puncak tuberkel yang lebih besar. Kecacatan jelas kelihatan pada radiograf paksi. Kecacatan yang serupa, tetapi kurang ketara dapat dikesan di kawasan pinggir anterolateral rongga glenoid skapula.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rawatan kehelan bahu yang biasa

Rawatan konservatif kehelan bahu yang biasa

Pesakit yang mengalami dislokasi bahu yang biasa perlu dibedah, kerana kaedah konservatif untuk merawat dislokasi bahu yang biasa tidak berjaya.

Rawatan pembedahan kehelan bahu yang biasa

Terdapat lebih daripada 300 kaedah rawatan pembedahan kehelan bahu yang biasa. Semua campur tangan boleh dibahagikan kepada lima kumpulan utama, tidak mengira kaedah yang hanya mempunyai kepentingan sejarah. Kami membentangkan kumpulan ini dengan ilustrasi masing-masing (1-2 kaedah yang telah menjadi yang paling meluas).

Operasi kapsul bersama adalah pelopor intervensi untuk kehelan bahu yang lazim, semasa pakar bedah mengeluarkan kapsul berlebihan dengan korugasi dan jahitan seterusnya.

Bankart (1923) menyatakan bahawa dalam kehelan bahu yang lazim, pinggir anteroinferior labrum cartilaginous terkoyak dari tepi tulang rongga glenoid skapula, dan mencadangkan kaedah rawatan pembedahan berikut. Puncak proses coracoid dipotong menggunakan pendekatan anterior dan otot yang melekat padanya diturunkan, membuka sendi bahu. Kemudian, tepi koyak labrum cartilaginous dipasang pada tempatnya dengan jahitan sutera transosseous. Kapsul sendi dijahit, membentuk pendua, di mana hujung tendon subscapularis yang telah dibedah sebelumnya dijahit. Puncak proses coracoid skapula dijahit secara transosse, dan kemudian jahitan digunakan pada kulit. Campur tangan pembedahan diselesaikan dengan imobilisasi plaster.

Operasi Putti-Platt adalah campur tangan yang lebih mudah dari sudut pandangan teknikal. Akses kepada sendi adalah serupa dengan operasi sebelumnya, tetapi pembedahan tendon dan kapsul subscapularis dilakukan dengan hirisan yang tidak bertepatan, diikuti dengan pemisahan pembentukan ini antara satu sama lain. Jahitan digunakan dengan putaran dalaman yang kuat pada bahu, mewujudkan pertindihan kapsul, dan di hadapannya - pertindihan tendon subscapularis.

Di negara kita, operasi ini tidak menemui aplikasi yang meluas kerana kambuh: kekerapan mereka dalam kes pertama berkisar antara 1 hingga 15%, dan dalam campur tangan kedua - sehingga 13.6%.

Operasi untuk mencipta ligamen yang menetapkan kepala humerus. Kumpulan operasi ini adalah yang paling popular dan banyak, dengan kira-kira 110 varian. Kebanyakan pakar bedah menggunakan tendon kepala panjang otot bisep untuk menstabilkan sendi bahu. Walau bagaimanapun, dalam kaedah di mana tendon dipotong semasa mencipta ligamen, sejumlah besar keputusan yang tidak memuaskan telah dicatatkan. Penyelidik mengaitkan ini dengan gangguan dalam pemakanan tendon yang dipotong, kemerosotan dan kehilangan kekuatannya.

AF Krasnov (1970) mencadangkan kaedah untuk rawatan pembedahan kehelan bahu kebiasaan yang bebas daripada kelemahan ini. Alur intertuberkular terdedah oleh hirisan anterior. Tendon kepala panjang otot bisep diasingkan dan diambil pada pemegang. Sebahagian daripada tuberkel yang lebih besar dipotong dari dalam dan terpesong ke luar dalam bentuk injap. Alur menegak dengan hujung bujur terbentuk di bawahnya, di mana tendon kepala panjang dipindahkan. Injap tulang diletakkan di tempatnya dan dipasang dengan jahitan transosseous. Oleh itu, tendon yang terletak secara intraosse kemudiannya bercantum rapat dengan tulang sekeliling dan membentuk kemiripan ligamen bulat femur, menjadi salah satu komponen utama yang menghalang bahu daripada terkehel seterusnya.

Selepas operasi, tuangan plaster digunakan selama 4 minggu.

Operasi dilakukan ke atas lebih daripada 400 pesakit, mereka diperhatikan selama 25 tahun, hanya 3.3% daripada mereka mengalami kambuh. Kajian retrospektif mengenai punca kambuhan menunjukkan bahawa tendon yang berubah secara degeneratif, menipis, terkoyak digunakan untuk mencipta ligamen, yang terkoyak semasa trauma berulang.

Untuk mengelakkan punca berulang ini, AF Krasnov dan AK Povelikhin (1990) mencadangkan menguatkan tendon bisep. Ia ditanam ke dalam allotendon yang dipelihara. Allograft dijahit ke tendon sepanjang keseluruhannya, dan bahagian bawahnya direndam dalam perut otot bisep, dan hanya selepas ini tendon yang diperkuat bergerak di bawah injap.

Operasi tulang. Campur tangan pembedahan ini melibatkan pemulihan kecacatan tulang atau penciptaan arthrorises - hentian tulang tambahan, protrusi yang mengehadkan mobiliti kepala humerus. Contoh kaedah yang meyakinkan ialah operasi Eden (1917) atau variannya yang dicadangkan oleh Andin (1968).

Dalam kes pertama, autograft diambil dari puncak tibial dan dimasukkan dengan ketat ke dalam kemurungan yang dibuat di bahagian anterior leher skapula supaya hujung tulang yang dipindahkan naik 1-1.5 cm di atas rongga glenoid.

Andina mengambil pemindahan dari sayap iliac, mengasah hujung bawahnya dan memasukkannya ke dalam leher skapula. Hujung licin atas menonjol ke hadapan dan berfungsi sebagai penghalang kepada anjakan kepala humerus.

Satu lagi kumpulan operasi tulang melibatkan osteotomi putaran subkapital, yang kemudiannya mengehadkan putaran luar bahu dan mengurangkan kemungkinan terkehel.

Kelemahan semua pembedahan tulang adalah had fungsi sendi bahu.

Pembedahan otot melibatkan perubahan panjang otot dan membetulkan ketidakseimbangan otot. Contohnya ialah prosedur Mangusson-Stack, yang melibatkan pemindahan otot subscapularis ke tuberositas yang lebih besar untuk mengehadkan penculikan bahu dan putaran luar. Mengehadkan dua pergerakan terakhir sebanyak 30-40% mengurangkan risiko terkehel bahu, tetapi kambuh masih berlaku dalam 3.91% pesakit.

Pada tahun 1943, FF Andreev mencadangkan operasi berikut. Sebahagian daripada proses coracoid dengan otot yang melekat dipotong. Komponen tulang-otot ini disalurkan di bawah tendon otot subscapularis dan dijahit kembali ke tempatnya. Dalam pengubahsuaian Boychev, bahagian luar otot pectoralis minor juga digerakkan. Kambuh dalam operasi Andreev-Boychev dicatatkan hanya dalam 4.16% pesakit.

Operasi gabungan ialah intervensi yang menggabungkan kaedah daripada kumpulan yang berbeza. Yang paling terkenal ialah operasi oleh VT Weinstein (1946).

Tisu lembut dan kapsul sendi bahu dibedah oleh hirisan anterior dalam unjuran alur intertuberkular. Tendon kepala panjang bisep brachii diasingkan dan digerakkan ke luar. Bahu diputar sebanyak mungkin sehingga tuberkel kecil muncul di dalam luka. Otot subscapularis, yang melekat di sini, dipotong secara membujur selama 4-5 cm, bermula dari tubercle. Kemudian ikatan atas diseberang pada tubercle yang lebih kecil, dan ikatan bawah pada penghujung hirisan membujur. Tendon kepala panjang bisep brachii dibawa di bawah tunggul yang dipisahkan dari otot subscapularis yang tinggal di tuberkel yang lebih rendah dan diperbaiki dengan jahitan berbentuk U, dan tunggul itu sendiri dijahit ke hujung atas otot subscapularis. Selepas operasi, pembalut lembut digunakan dalam kedudukan lengan yang ditambah selama 10-12 hari. Kadar berulang, menurut pelbagai penulis, berkisar antara 4.65 hingga 27.58%.

Kumpulan yang sama termasuk operasi oleh Yu. M. Sverdlov (1968), yang dibangunkan di Institut Traumatologi dan Ortopedik Pusat NN Priorov: tenodesis tendon kepala panjang bisep brachii digabungkan dengan penciptaan ligamen autoplastik tambahan yang membetulkan kepala humerus. Insisi anterior dibuat daripada proses coracoid di sepanjang unjuran alur intertuberkular. Tendon terpencil dari kepala panjang bisep ditarik ke luar. Kepak berukuran 7x2 cm dipotong dengan tapak ke atas dari tendon yang dilekatkan pada proses coracoid otot. Kecacatan yang terhasil dijahit. Kepak dijahit dengan catgut dalam bentuk tiub. Bahu ditarik balik kepada 90° dan diputar ke luar sebanyak mungkin. Kapsul sendi dibuka secara medial dari tuberkel kecil. Alur membujur dibuat di leher humerus dengan pahat, ligamen yang baru dibuat diletakkan di dalamnya dan dijahit ke pinggir luar kapsul sendi, dan di bawah - ke humerus. Daun dalaman kapsul dijahit ke bahagian luar.

Alur intertuberkular dibersihkan, banyak lubang kecil digerudi dan tendon kepala panjang otot bisep diletakkan di dalamnya, yang ditarik ke bawah dan dipasang dengan jahitan transosseous sutera. Di bawah, tendon yang terlalu regangan dijahit dalam bentuk pendua, dan kemudian luka dijahit lapisan demi lapisan. Pembalut plaster digunakan selama 4 minggu.

Dengan adanya kecacatan kesan pada kepala humeral, campur tangan pembedahan dilakukan menggunakan kaedah RB Akhmedzyanov (1976) - autoplasti tulang jenis "bumbung rumah".

Untuk meringkaskan bahagian rawatan pembedahan kehelan bahu yang biasa, kami percaya bahawa memilih kaedah yang optimum adalah keputusan yang sukar. Kesukarannya ialah keputusan dalam kebanyakan kes dinilai berdasarkan data penyelidik (yang hasilnya pasti lebih baik) dan satu ujian untuk berulang. Dan walaupun ini penting, ia bukan satu-satunya atau penunjuk utama. Sebagai contoh, gabungan operasi Lange - gabungan operasi Zhden dan Megnusson-Stack - hanya memberikan 1.06-1.09% pengulangan. Walau bagaimanapun, selepas pembedahan pada tulang dan otot secara berasingan, dan terutamanya dalam kombinasi (kaedah Lange), selalunya kekakuan pada sendi bahu berkembang dan, secara semula jadi, tidak akan berulang kehelan.

Juga tidak selamat adalah campur tangan yang memerlukan (tanpa tanda khas) membuka sendi bahu.

Kami tidak akan menafikan kebenaran standard yang bertanggungjawab bahawa pilihan kaedah haruslah individu dalam setiap kes tertentu dan kaedah yang telah dikuasai dengan sempurna oleh pakar bedah adalah baik. Semua ini benar. Tetapi bagaimanakah seseorang boleh mencari kaedah yang optimum dalam kes tertentu? Untuk memilih kaedah rawatan pembedahan yang boleh diterima untuk pesakit tertentu dan mendapatkan hasil yang menggalakkan, syarat berikut diperlukan.

• Diagnosis tepat patologi sendi bahu:
  • jenis kehelan - anterior, inferior, posterior;
  • adakah terdapat sebarang kecederaan intra-artikular - pecah labrum cartilaginous, kecacatan kesan pada kepala humerus, kecacatan rongga glenoid skapula;
  • Adakah terdapat sebarang kecederaan extra-artikular - koyakan rotator cuff?
• Kaedahnya mestilah mudah secara teknikal, dan campur tangan pembedahan mestilah lembut, dengan tahap trauma yang minimum, fisiologi berhubung dengan alat ligamen-kapsular dan otot.
• Kaedah ini tidak sepatutnya melibatkan mewujudkan sekatan pergerakan pada sendi bahu.
• Pematuhan terma dan skop imobilisasi.
• Rawatan kompleks yang mencukupi semasa tempoh imobilisasi dan selepas penyingkirannya.
• Kepakaran buruh yang betul.

Nampaknya kepada kami bahawa kaedah operasi oleh AF Krasnov (1970) mempunyai kebanyakan kelebihan yang disenaraikan. Secara teknikalnya mudah, lembut dan sangat berkesan dari segi hasil jangka panjang. 35 tahun pemerhatian dan rawatan pembedahan lebih daripada 400 pesakit menunjukkan bahawa fungsi sendi bahu dipelihara dalam semua kes, dan kambuh hanya 3.3%.