dystonia

Dystonia adalah gangguan pergerakan postur yang dicirikan oleh postur patologi (dystonic) dan pergerakan yang ganas, selalunya berputar dalam satu atau bahagian lain badan.

Bentuk dystonia primer dan sekunder dibezakan, dan manifestasi klinikal mereka bergantung pada etiologi. Dystonia adalah sindrom yang dimanifestasikan oleh perubahan bentuk pergerakan dan postur yang timbul akibat penguncupan otot agonis dan antagonis secara tidak sengaja secara serentak.

[ 1 ]

Punca dystonia

1. Dystonia utama.
2. "Dystonia plus"
3. Dystonia sekunder
4. Penyakit neurodegeneratif.
5. Pseudodystonia.

Dystonia primer termasuk penyakit di mana dystonia adalah satu-satunya manifestasi neurologi. Mereka dibahagikan lagi kepada sporadis dan keturunan. Kebanyakan bentuk dystonia primer adalah sporadis, dengan permulaan pada masa dewasa; kebanyakannya adalah focal atau segmental (blepharospasm, oromandibular dystonia, spasmodic torticollis, spasmodic dysphonia, writer's cramp, foot dystonia). Tetapi dystonia kilasan umum keturunan juga tergolong di sini.

Dalam bentuk utama dystonia, tiada perubahan patomorfologi ditemui dalam otak pesakit dan patogenesisnya dikaitkan dengan gangguan neurokimia dan neurofisiologi, terutamanya pada tahap pembentukan batang otak-subkortikal.

"Dystonia plus" menyatukan sekumpulan penyakit yang berbeza daripada kedua-dua dystonia primer dan bentuk heredodegeneratif dystonia. Seperti dystonia primer, dystonia plus adalah berdasarkan gangguan neurokimia dan tidak disertai dengan perubahan struktur dalam otak. Walau bagaimanapun, jika dystonia primer ditunjukkan oleh dystonia "tulen", maka dystonia plus, sebagai tambahan kepada sindrom dystonic, termasuk sindrom neurologi yang lain. Kami bercakap tentang dua varian dystonia plus: dystonia dengan parkinsonisme dan dystonia dengan myoclonus. Dystonia dengan parkinsonisme termasuk beberapa penyakit keturunan, antaranya bentuk utamanya ialah apa yang dipanggil dystonia sensitif dopa, yang merangkumi beberapa varian genetik individu (DYT5; kekurangan tyrosine hydroxylase; kekurangan biopterin; dystonia sensitif kepada agonis dopamin). Varian kedua dystonia-plus dipanggil myoclonic dystonia atau dystonia keturunan dengan kedutan (jerks) sepantas kilat, sensitif kepada alkohol. Nama "dystonia-myoclonus" juga telah dicadangkan. Gennya belum dipetakan. Penyakit ini pertama kali diterangkan oleh SNDavidenkov pada tahun 1926.

Dystonia sekunder ditakrifkan sebagai dystonia yang berkembang terutamanya akibat faktor persekitaran yang menyebabkan kerosakan pada tisu otak. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, telah ditunjukkan bahawa kerosakan saraf tunjang dan saraf periferal (selalunya subklinikal) boleh menyumbang kepada perkembangan dystonia. Dystonia sekunder merangkumi pelbagai jenis penyakit: lesi CNS perinatal, ensefalitis, trauma craniocerebral, talamotomi, myelinolysis pontine, sindrom antifosfolipid, penyakit serebrovaskular lain, tumor otak, multiple sclerosis, kesan sampingan ubat tertentu (paling kerap levodopa), dan mabuk. Banyak kes dystonia sekunder ditunjukkan secara klinikal bukan sebagai dystonia tulen, tetapi sebagai campuran dystonia dengan sindrom neurologi lain.

Penyakit neurodegeneratif. Oleh kerana kebanyakan neurodegenerasi ini disebabkan oleh gangguan genetik, istilah heredegeneration boleh digunakan untuk kategori ini. Walau bagaimanapun, beberapa penyakit yang termasuk dalam kumpulan ini mempunyai etiologi yang tidak diketahui dan peranan faktor genetik dalam genesis mereka masih tidak jelas. Dalam penyakit ini, dystonia mungkin merupakan manifestasi utama, tetapi biasanya digabungkan dengan sindrom neurologi lain, terutamanya parkinsonisme. Kumpulan ini termasuk agak banyak penyakit yang berbeza, tetapi agak jarang,: dystonia-parkinsonisme berkaitan X (Lubag); dystonia-parkinsonisme yang bermula dengan cepat; parkinsonisme juvana (dengan kehadiran dystonia); korea Huntington; Penyakit Machado-Joseph (varian degenerasi spinocerebellar); penyakit Wilson-Konovalov; penyakit Hallervorden-Spatz; palsi supranuklear progresif; degenerasi korticobasal; beberapa leukodystrofi, gangguan metabolik dan penyakit lain.

Diagnosis banyak penyakit yang disenaraikan memerlukan ujian genetik; beberapa penyakit memerlukan penggunaan kajian biokimia, analisis sitologi dan biokimia biopsi tisu dan kaedah diagnostik paraklinikal yang lain. Penerangan terperinci tentang pelbagai jenis penyakit ini boleh didapati dalam buku rujukan dan manual neurologi yang berkaitan (terutamanya yang dikhaskan untuk neurologi pediatrik). Sindrom distonik itu sendiri didiagnosis secara klinikal secara eksklusif.

Tidak seperti diagnosis hiperkinesis lain, pengiktirafan dystonia memerlukan mengambil kira bukan sahaja corak motor hiperkinesis, tetapi juga analisis menyeluruh tentang dinamismenya. Hakikatnya ialah corak motor dystonia di kawasan individu badan boleh sangat berbeza, polimorfik atau atipikal sehingga analisis dinamiknya (iaitu keupayaan untuk mengubah, menguatkan, melemahkan atau menghentikan hiperkinesis di bawah pengaruh pelbagai pengaruh eksogen atau endogen) sering memperoleh kepentingan yang menentukan dalam diagnosis dystonia. Kami bercakap tentang fenomena turun naik harian, kesan berhenti alkohol, perubahan emotiogenik dalam manifestasi klinikal, gerak isyarat pembetulan, kinesia paradoks, metamorfosis peringkat demi peringkat beberapa sindrom dystonic dan ciri dinamik lain yang tidak dapat diterangkan secara terperinci di sini dan diliputi dengan baik dalam penerbitan tempatan terkini.

Ia juga harus ditekankan bahawa pesakit, sebagai peraturan, tidak secara aktif bercakap tentang manifestasi dinamisme yang disebutkan di atas dan tinjauan yang sepadan oleh doktor diperlukan, yang meningkatkan peluang diagnosis klinikal dystonia yang mencukupi. Semua sindrom neurologi lain yang secara lahiriah serupa atau mengingatkan dystonia (contohnya, blepharospasm bukan dystonic, torticollis vertebrogenik atau myogenic, banyak sindrom psikogenik, dsb.) tidak mempunyai dinamika sedemikian. Oleh itu, pengiktirafan klinikal yang terakhir boleh menjadi kepentingan asas dalam proses mendiagnosis dystonia.

Pseudodystonia termasuk pelbagai penyakit yang mungkin menyerupai dystonia (paling kerap disebabkan oleh kehadiran postur patologi), tetapi tidak tergolong dalam dystonia sebenar: Sindrom Sandifer (disebabkan oleh refluks gastroesophageal), kadang-kadang sindrom Isaacs (sindrom armadillo), beberapa penyakit ortopedik dan vertebrogenik, jarang - sawan epilepsi. Sesetengah penyakit yang disertai dengan kedudukan kepala patologi kadang-kadang boleh menjadi sebab untuk mengecualikan dystonia. Dystonia psikogenik juga boleh disertakan di sini.

Diagnosis dystonia primer ditubuhkan hanya secara klinikal.

[ 2 ]

Bentuk dystonia

Dystonia kaki mungkin nyata dengan lanjutan dan penyongsangan kaki, serta fleksi jari yang jelas, dystonia tangan - dengan fleksinya dengan hyperextension jari, dystonia leher dan batang - dengan pergerakan putaran mereka. Dystonia di kawasan muka menunjukkan dirinya dalam pelbagai pergerakan, termasuk menutup atau membuka mulut secara paksa, juling, meregangkan bibir, menjulurkan lidah. Postur distonik selalunya bersifat pelik dan melumpuhkan pesakit. Mereka sentiasa hilang semasa tidur dan kadang-kadang semasa berehat.

Dystonia boleh melibatkan mana-mana bahagian badan. Mengikut kelaziman, terdapat dystonia fokus (ia ditetapkan oleh bahagian badan yang terjejas - contohnya, tengkorak, serviks, paksi), dystonia segmental, yang melibatkan dua bahagian bersebelahan badan, dan dystonia umum. Pesakit boleh melemahkan pergerakan sukarela dengan bantuan gerak isyarat pembetulan, contohnya, menyentuh dagu, sesetengah pesakit mengurangkan keterukan torticollis.

Bentuk dystonia sekunder berlaku disebabkan oleh pelbagai sebab - penyakit metabolik keturunan (contohnya, aminoaciduria atau lipidosis), keracunan karbon monoksida, trauma, strok atau hematoma subdural. Umur permulaan dan manifestasi klinikal dystonia sekunder adalah berubah-ubah dan bergantung kepada etiologi penyakit.

Dystonia primer adalah sekumpulan gangguan yang diwarisi. Dalam sesetengah daripada mereka, kecacatan genetik kini telah dikenalpasti. Gangguan ini boleh disebarkan dalam corak autosomal dominan, autosomal resesif, atau berkaitan X dan mungkin dikaitkan dengan sindrom ekstrapiramidal lain, seperti mioklonus, gegaran, atau parkinsonisme. Penetrasi berubah-ubah diperhatikan dalam banyak keluarga, dengan sesetengah individu mengalami gangguan pada zaman kanak-kanak dan yang lain pada masa dewasa.

Walaupun setiap jenis dystonia keturunan mempunyai ciri-ciri sendiri, terdapat corak biasa. Biasanya, dystonia permulaan kanak-kanak pada mulanya melibatkan bahagian bawah, kemudian batang, leher, dan bahagian atas. Ia biasanya cenderung untuk membuat generalisasi dan menyebabkan kemerosotan fizikal yang ketara tetapi meninggalkan fungsi kognitif yang utuh. Sebaliknya, dystonia permulaan dewasa jarang menjadi umum dan biasanya kekal fokus atau segmental, melibatkan batang, leher, bahagian atas atau otot tengkorak (otot mata atau mulut). Dystonia serviks atau aksial biasanya muncul antara umur 20 dan 50, manakala dystonia tengkorak biasanya muncul antara umur 50 dan 70.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikasi dystonia

Klasifikasi etiologi dystonia kini sedang diperbaiki dan, nampaknya, belum memperoleh bentuk akhir. Ia termasuk 4 bahagian (dystonia primer, "dystonia plus", dystonia sekunder, bentuk dystonia keturunan-degeneratif). Sesetengah orang membezakan bentuk lain - apa yang dipanggil pseudo-dystonia. Diagnosis hampir semua bentuk dystonia adalah klinikal secara eksklusif.

• Dystonia utama.
• "Dystonia plus"
  • Dystonia dengan parkinsonisme (dystonia responsif levodopa, dystonia responsif agonis dopamin).
  • Dystonia dengan jerks mioklonik, sensitif kepada alkohol.
• Dystonia sekunder.
  • Cerebral palsy dengan manifestasi dystonic (athetoid).
  • Dystonia tertunda terhadap latar belakang cerebral palsy.
  • Ensefalitis (termasuk jangkitan HIV).
  • TBI.
  • Selepas talamotomi.
  • Lesi batang otak (termasuk myelinolysis pontine).
  • Sindrom antiphospholipid primer.
  • Gangguan peredaran serebrum.
  • Malformasi arteriovenous.
  • Ensefalopati hipoksik.
  • Tumor otak.
  • Sklerosis berbilang.
  • Keracunan (karbon monoksida, sianida, metanol, disulfiram, dll.).
  • Gangguan metabolik (hypoparathyroidism).
  • Iatrogenik (levodopa, neuroleptik, persediaan ergot, antikonvulsan).
• Penyakit neurodegeneratif keturunan.
  • Penyakit resesif berkaitan X (dystonia-parkinsonism, X-linked, penyakit Merzbacher-Pelizaeus).
  • Penyakit dominan autosomal (dystonia-parkinsonisme cepat, parkinsonisme juvana, penyakit Huntington, penyakit Machado-Joseph, atrofi dentato-rubro-pallido-Lewis, degenerasi spinocerebellar lain).
  • Penyakit resesif autosomal (penyakit Wilson-Konovalov, penyakit Niemann-Pick, gangliosidosis GM ₁ dan CM ₂, leukodistrofi metachromatic, penyakit Lesch-Nyhan, homocystinuria, asidemia glutarik, penyakit Hartnup, ataxia-telangiectasia, Hallervorden-Spatoscinosis, penyakit lipcancyroid, dan lain-lain.
  • Mungkin penyakit resesif autosomal (pengkalsifikasian famili ganglia basal, penyakit Rett).
  • Penyakit mitokondria (penyakit Lee, penyakit Leber, ensefalopati mitokondria lain).
  • Penyakit yang berlaku dengan sindrom parkinsonisme (penyakit Parkinson, palsi supranuklear progresif, atrofi sistem berbilang, degenerasi korticobasal).
• Pseudodystonia.

Klasifikasi dystonia mengikut ciri pengedarannya menyediakan lima pilihan yang mungkin:

1. tumpuan,
2. bersegmen,
3. multifokal.
4. digeneralisasikan dan
5. hemidystonia.

Focal dystonia ialah dystonia yang diperhatikan pada satu kawasan badan: muka (blepharospasm), otot leher (spasmodic torticollis), lengan (cramp penulis), kaki (foot dystonia), dsb. Segmental dystonia ialah sindrom yang diperhatikan pada dua kawasan bersebelahan (bersebelahan) badan (blefarodiks dan oromandibular dystonia); tortipelvis dan dystonia crural, dsb.).

Dystonia multifokal mencerminkan taburan sindrom dystonic sedemikian apabila ia diperhatikan dalam dua atau lebih kawasan badan yang tidak bersebelahan antara satu sama lain (contohnya, blepharospasm dan dystonia kaki, dystonia oromandibular dan kekejangan penulis, dll.). Hemidystonia ialah sindrom yang terdiri daripada dystonia brachial dan crural pada separuh badan (separuh muka yang sama jarang terlibat). Hemidystonia adalah tanda penting dalam istilah praktikal, kerana ia sentiasa menunjukkan sifat simptomatik (sekunder) dystonia dan menunjukkan lesi organik utama hemisfera kontralateral, yang sifatnya mesti dijelaskan. Dystonia umum adalah istilah yang digunakan untuk menamakan dystonia pada otot-otot batang, anggota badan dan muka. Hanya kepada bentuk sindrom dystonia ini boleh digunakan istilah "kilasan" dan "distonia otot yang berubah bentuk". Bentuk fokus yang ketara dalam populasi ditetapkan dengan istilah "dystonia".

Terdapat hubungan yang sangat khusus antara bentuk fokus dan umum dystonia. Terdapat enam bentuk distonia fokus yang agak bebas: blepharospasm, oromandibular dystonia (cranial dystonia), spasmodic torticollis (serviks dystonia), kejang penulis (brachial dystonia), spasmodic dysphonia (laryngeal dystonia), dan foot dystonia (crural dystonia). Satu bentuk yang jarang berlaku ialah sindrom yang dipanggil "tarian perut". Kebebasan relatif bentuk ini harus difahami sebagai keupayaan sindrom ini untuk bertindak sama ada sebagai sindrom dystonic terpencil tunggal yang tidak pernah digeneralisasikan, atau sebagai peringkat pertama penyakit, diikuti dengan peringkat dystonia merebak ke bahagian lain badan sehingga generalisasi lengkap. Oleh itu, dystonia fokus boleh sama ada sindrom bebas, apabila tiada sindrom dystonic lain menyertainya pada semua peringkat penyakit, atau manifestasi pertama dystonia umum. Hubungan antara bentuk fokus dan umum dystonia dimediasi oleh umur: semakin tua usia di mana dystonia muncul, semakin kecil kemungkinan generalisasi berikutnya. Sebagai contoh, penampilan torticollis spasmodik pada kanak-kanak tidak dapat dielakkan membayangkan pembentukan dystonia kilasan umum. Tortikolis spasmodik pada masa dewasa, sebagai peraturan, tidak berkembang menjadi bentuk umum.

Klasifikasi etiologi dystonia kini sedang diperbaiki dan nampaknya masih belum memperoleh bentuk akhir. Ia termasuk empat bahagian: dystonia primer, "dystonia plus", dystonia sekunder dan bentuk dystonia heredodegeneratif. Kami percaya bahawa ia harus ditambah dengan satu lagi bentuk - yang dipanggil pseudodystonia. Diagnosis hampir semua bentuk dystonia dijalankan secara eksklusif secara klinikal.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosis dystonia

Kajian diagnostik mungkin memerlukan pelbagai kajian, pilihan yang dibuat dalam setiap kes mengikut petunjuk (lihat di atas untuk senarai sejumlah besar penyakit yang diperoleh dan keturunan yang mungkin disertai dengan dystonia).

[ 11 ], [ 12 ]

Perubahan neurokimia

Perubahan neurokimia dalam pelbagai bentuk dystonia masih kurang difahami. Tiada satu pun bentuk distonia primer mendedahkan perubahan degeneratif fokus dalam otak. Kajian sistem monoaminergik biasanya tidak mendedahkan perubahan. Walau bagaimanapun, kajian keluarga individu dengan dystonia jarang berlaku. Pesakit biasanya mati bukan akibat dystonia, tetapi akibat penyakit bersamaan, jadi terdapat kekurangan bahan patomorfologi yang mencukupi.

Pengecualian yang paling penting ialah penyakit Segawa, gangguan resesif autosomal di mana dystonia turun naik setiap hari (mengurangkan pada waktu pagi dan meningkat pada sebelah petang dan petang) dan bertambah baik dengan ketara oleh dos levodopa yang rendah. Gen penyakit Segawa telah dikenal pasti, yang mengkodkan GTP-cyclohydrolase I, enzim yang terlibat dalam sintesis biopterin, kofaktor obligat tyrosine hydroxylase. Pesakit dengan penyakit Segawa telah mengurangkan aktiviti tyrosine hydroxylase dan paras dopamin sinaptik. Adalah dipercayai bahawa tahap dopamin sinaptik sebahagiannya dipulihkan semasa tidur, tetapi dengan cepat berkurangan selepas kebangkitan, disertai dengan peningkatan distonia pada sebelah petang.

Penyakit Lubeg ialah gangguan berkaitan X yang dilihat di Filipina yang melibatkan dystonia dan parkinsonisme. Imbasan PET menunjukkan penurunan pengambilan 11C-fluorodopa, menunjukkan metabolisme dopamin yang tidak normal dalam otak.

Kehilangan kodon GAG dalam gen DYT-1 mendasari kebanyakan kes dystonia kanak-kanak, yang diwarisi secara dominan autosomal. Mutasi ini sangat biasa di kalangan Yahudi Ashkenazi dan pertama kali muncul pada salah seorang nenek moyang mereka yang hidup kira-kira 300 tahun yang lalu di Lithuania. Kod gen ini untuk protein torsin A, yang terdapat dalam neuron dopaminergik substantia nigra, sel granul cerebellum, sel nukleus dentate, dan sel piramidal hyoscamp. Fungsi protein ini masih tidak diketahui, serta kesannya terhadap fungsi sistem dopaminergik. Walau bagaimanapun, ketidakberkesanan ubat levodopa dalam penyakit ini menunjukkan bahawa aktiviti sistem dopaminergik tidak terjejas.

Rawatan dystonia

Apabila memulakan rawatan untuk dystonia, pertama sekali adalah perlu untuk menentukan sama ada ia bertindak balas terhadap levodopa atau agonis dopamin. Jika tidak, antagonis reseptor kolinergik muskarinik (antikolinergik), baclofen, carbamazepine, dan benzodiazepin bertindak panjang harus dicuba. Rawatan percubaan dengan pelbagai ubat harus dijalankan secara sistematik untuk menentukan dengan jelas sama ada ubat tertentu mempunyai kesan terapeutik atau tidak. Dalam kebanyakan pesakit, terapi ubat hanya menghasilkan kesan yang sangat sederhana. Dalam dystonia yang bermula pada zaman kanak-kanak, peningkatan yang ketara kadang-kadang diperhatikan dengan rawatan jangka panjang dengan dos tinggi antagonis reseptor kolinergik muskarinik. Dalam pesakit ini, rawatan percubaan harus diteruskan selama sekurang-kurangnya 6 bulan, kerana kesan terapeutik mungkin tidak dapat dilihat dengan serta-merta.

Dystonia juga boleh dirawat melalui pembedahan, khususnya talamotomi stereotaktik atau pallidotomi. Walaupun terdapat risiko besar untuk dysarthria yang teruk dan komplikasi lain yang mungkin berlaku dengan pembedahan dua hala, yang diperlukan untuk dystonia umum atau torticollis spasmodik, teknik neuroimaging dan neurofisiologi moden telah menjadikan pembedahan stereotaktik sebagai kaedah yang sangat diperlukan dalam kes yang paling teruk. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, bukan sahaja kaedah campur tangan yang merosakkan tetapi juga merangsang pada struktur otak dalam semakin digunakan. Satu kemungkinan ialah gabungan rangsangan mikro globus pallidus atau talamus pada satu sisi dan pallidotomy atau talamotomi di sebelah lagi. Suntikan toksin botulinum tempatan setiap 2-4 bulan adalah rawatan yang berkesan untuk dystonia fokus. Suntikan diberikan ke dalam otot yang terlibat dalam hiperkinesis dan menyebabkan kelemahan separa mereka, yang bagaimanapun, mencukupi untuk mengurangkan keterukan kontraksi distonik. Suntikan mesti diulang dengan kerap. Kesan sampingan adalah minimum. Sesetengah pesakit mengalami kelemahan otot yang berlebihan sejurus selepas suntikan, yang hilang dalam masa 1-2 minggu. Untuk mengelakkan berulangnya komplikasi ini, dos dikurangkan untuk suntikan berikutnya. Dalam sesetengah pesakit, suntikan toksin botulinum yang terlalu kerap mengakibatkan pembentukan antibodi kepada toksin, yang mengurangkan keberkesanan jangka panjangnya.