Echography dalam obstetrik

Pada masa ini, echography adalah kaedah utama penyelidikan obstetrik. Penggunaan peralatan moden membolehkan untuk menubuhkan kehamilan sudah pada tempoh 4.5 minggu (dikira dari hari pertama haid terakhir). Dalam tempoh ini, diagnostik kehamilan adalah berdasarkan pengesanan pembentukan anechoic (telur yang disenyawakan) dengan diameter kira-kira 0.5 cm, dikelilingi oleh cincin hyperechoic korion villous dengan ketebalan 0.1-0.15 cm. Pada 5-5.5 minggu, dalam kebanyakan kes, adalah mungkin untuk mendapatkan imej embrio, saiz coccygeal-parietal yang pada peringkat kehamilan ini ialah 0.4 cm.

Pada 8 minggu, telur yang disenyawakan menduduki hampir separuh daripada rahim. Dalam tempoh yang sama ini, korion villous, yang sebelum ini secara seragam meliputi seluruh pinggir telur yang disenyawakan, menebal di kawasan yang agak kecil dan menimbulkan plasenta masa depan. Pada masa yang sama, chorion yang lain kehilangan vili, atrofi, dan bertukar menjadi chorion yang licin.

Pada 9 minggu, kepala embrio divisualisasikan sebagai pembentukan anatomi yang berasingan. Dalam tempoh ini, pergerakan janin mula-mula muncul, dan pada 10 minggu, anggota badannya mula ditakrifkan. Aktiviti jantung janin mengalami perubahan pada peringkat awal kehamilan. Pada 5 minggu, kadar denyutan jantung adalah 120-140 seminit, pada 6 minggu - 160-190 seminit, pada akhir trimester pertama kehamilan - 140-60 seminit dan seterusnya kekal pada tahap yang lebih kurang sama.

Umur kehamilan pada trimester pertama boleh ditentukan berdasarkan ukuran diameter purata ovum atau panjang mahkota-punggung janin. Untuk ini, jadual atau persamaan khas digunakan.

Kesilapan purata dalam menentukan umur kehamilan semasa mengukur ovum ialah ±5 hari dan CTE±2.2 hari.

Dalam beberapa kehamilan, 2 atau lebih telur yang disenyawakan (dan seterusnya janin) ditemui di dalam rongga rahim. Perlu diingatkan bahawa kehamilan berganda tidak selalu mengakibatkan kelahiran beberapa anak. Ini disebabkan oleh fakta bahawa dalam beberapa kes, sama ada keguguran spontan atau kematian intrauterin salah satu janin berlaku.

Kehamilan yang tidak berkembang dicirikan oleh pengurangan saiz telur yang disenyawakan berbanding dengan usia kehamilan yang dijangkakan, ubah bentuknya, dan penipisan korion. Pecahan, perpecahan telur yang disenyawakan, dan kekaburan konturnya juga diperhatikan. Dalam sesetengah kes, ia terletak di bahagian bawah rahim. Seiring dengan ini, aktiviti jantung tidak boleh didaftarkan.

Dalam sebilangan besar pemerhatian, embrio tidak hadir dari rahim (anembrio). Sekiranya anembrio dikesan selepas 7 minggu kehamilan, tidak digalakkan untuk meneruskan kehamilan. Perlu diingatkan bahawa berdasarkan hanya satu pemeriksaan ultrasound, tidak selalu mungkin untuk mendiagnosis kehamilan yang tidak berkembang. Oleh itu, pemeriksaan berulang sering diperlukan. Ketiadaan peningkatan saiz ovum selepas 5-7 hari mengesahkan diagnosis.

Pengguguran terancam sering berlaku disebabkan peningkatan aktiviti kontraktil rahim. Secara klinikal, ia dimanifestasikan oleh sakit di bahagian bawah abdomen dan bahagian bawah belakang. Jika sambungan antara rahim dan telur yang disenyawakan dikekalkan, data echographic biasanya tidak berbeza daripada yang dalam kehamilan biasa. Dalam kes di mana telur yang disenyawakan terpisah dari katilnya, ruang bebas gema ditemui di antaranya dan dinding rahim, menunjukkan pengumpulan darah. Dengan detasmen yang ketara, penurunan pecah telur yang disenyawakan dan kematian embrio diperhatikan. Secara klinikal, dalam kes ini, pelepasan berdarah dari saluran kemaluan dengan intensiti yang berbeza-beza biasanya dicatatkan. Pemendekan serviks kepada 2.5 cm atau kurang, serta pengembangan saluran serviks, juga mungkin menunjukkan ancaman penamatan.

Dalam kes pengguguran yang tidak lengkap, saiz rahim jauh lebih kecil daripada usia kehamilan yang dijangkakan. Komponen kecil padat, gema tinggi atau struktur gema bertaburan berasingan (sisa telur yang disenyawakan dan bekuan darah) kelihatan di dalam rongga rahim. Pada masa yang sama, telur yang disenyawakan tidak dapat dilihat. Rongga rahim biasanya agak melebar.

Sekiranya keguguran lengkap, rahim tidak membesar. Rongga rahim sama ada tidak dapat dilihat atau kecil. Ketiadaan echostructures tambahan di dalamnya menunjukkan pengguguran lengkap. Dalam kes ini, tidak ada keperluan untuk campur tangan pembedahan.

Tahi lalat hidatidosa adalah komplikasi yang jarang berlaku, dengan kejadian 1 dalam 2,000–3,000 kehamilan. Ia berlaku apabila ovum rosak dan korion berubah menjadi struktur seperti anggur. Ia adalah buih lutsinar sebesar bijirin sekoi dengan kacang hazel atau lebih besar. Gelembung ini diisi dengan cecair yang mengandungi albumin dan musin.

Diagnosis tahi lalat hidatidosa adalah berdasarkan pengesanan berbilang struktur echoic bentuk bulat atau bujur dalam rongga rahim. Dalam sejumlah besar pemerhatian, zon echogenic dengan saiz dan bentuk yang berbeza diperhatikan di dalam pembentukan ini, menunjukkan kehadiran darah. Dalam kira-kira 2/3 kes, pembentukan cecair berbilang ruang unilateral atau dua hala (sista theca-lutein) dikesan. Diameternya berkisar antara 4.5 hingga 8 cm. Selepas penyingkiran tahi lalat hidatidosa, sista ini secara beransur-ansur berkurangan saiznya dan hilang. Dalam kes yang meragukan, disyorkan untuk menentukan gonadotropin chorionic dalam darah, kepekatannya meningkat dengan ketara dengan kehadiran patologi ini.

Dalam kes kehamilan ektopik, pembentukan anechoic bentuk bulat (telur yang disenyawakan) yang dikelilingi oleh rim korion villous ditemui di kawasan pelengkap rahim. Saiznya lebih kurang sepadan dengan usia kehamilan yang dijangkakan. Kadangkala, embrio boleh dilihat di dalam pembentukan ini dan aktiviti jantungnya boleh ditentukan.

Dalam kes kehamilan tiub pecah, pembentukan cecair dalam saiz dan bentuk yang berbeza boleh dikesan pada sisi rahim, mengandungi berbilang struktur gema amorfus dan suspensi boleh sesar yang tersebar halus (darah). Dalam kes pecah bekas janin, cecair bebas dikesan di ruang retrouterin, dan kadang-kadang di rongga perut wanita yang mengalami pendarahan yang banyak. Ia mengandungi suspensi terserak halus boleh sesar dan struktur gema amorfus. Sekiranya tiada pendarahan dalam kehamilan ektopik, endometrium hiperekoik yang menebal dikesan, dan dengan kehadiran pendarahan, ia biasanya tidak dikesan, manakala rongga rahim diperbesar.

Septum rahim kelihatan sebagai pembentukan yang agak tebal berjalan ke arah anteroposterior. Septum boleh sama ada lengkap atau tidak lengkap. Dengan septum yang tidak lengkap, rongga rahim biasanya terdiri daripada 2 bahagian yang berbeza saiz. Selain itu, dalam sebilangan besar kes, dapat dilihat bahawa janin terletak di salah satu bahagiannya, dan plasenta di bahagian yang lain. Diagnostik ultrabunyi bagi septum lengkap memberikan kesukaran yang besar. Pada scanogram dengan patologi ini, telur yang disenyawakan ditentukan di salah satu bahagian rahim, dan endometrium yang menebal di bahagian lain.

Gabungan kehamilan dengan kontraseptif intrauterin bukan perkara biasa. Oleh kerana benang nilon ditarik ke dalam rongga rahim semasa kehamilan berlangsung, tanggapan palsu tentang kehilangan kontraseptif mungkin timbul. Pada trimester pertama kehamilan, pengesanan kontraseptif intrauterin tidak sukar. Biasanya, kontraseptif terletak secara extra-amniotically. Kontraseptif intrauterin ditakrifkan pada skanogram sebagai pembentukan hyperechoic pelbagai bentuk, terletak terutamanya di bahagian bawah rahim. Pada separuh kedua kehamilan, kontraseptif intrauterin tidak selalu kelihatan. Ini disebabkan, dalam satu tangan, saiznya yang kecil, dan sebaliknya, oleh fakta bahawa ia sering "ditutupi" oleh bahagian besar badan janin.

Daripada pembentukan volumetrik semasa kehamilan, yang paling biasa ialah sista korpus luteum. Ia biasanya pembentukan dengan diameter 3-8 cm dengan dinding tebal (0.2-0.5 cm). Struktur dalaman sista sangat pelbagai. Ia boleh mempunyai mesh, struktur dalaman arachnoid, mengandungi partition berbentuk tidak teratur, kemasukan padat pelbagai bentuk, dan juga diisi sepenuhnya dengan kandungan hyperechoic (darah). Ciri ciri sista ini ialah saiznya secara beransur-ansur berkurangan dan hilang dalam masa 1-3 bulan.

Pada trimester kedua dan ketiga, adalah penting untuk menentukan umur kehamilan, berat janin, pertumbuhan dan hipotrofi. Untuk tujuan ini, dimensi dwiparietal dan fronto-occipital kepala janin (G), lilitan perut purata (G), panjang femur (B), tibia, humerus (H), kaki, saiz interhemisfera otak kecil, diameter melintang purata jantung [(C) salah satu dimensi ditentukan dari perikardium ke hujung yang lain dari perikardium, ke hujung yang lain. septum interventricular] diukur dalam sentimeter. Jadual khas, nomogram, persamaan matematik dan program komputer digunakan untuk menentukan parameter ini.

Di negara kita, jadual, persamaan dan program yang dibangunkan oleh VN Demidov et al. telah menjadi yang paling banyak digunakan. Oleh itu, kesilapan dalam menentukan umur kehamilan menggunakan program komputer yang dibangunkan oleh penulis ini ternyata jauh lebih kecil berbanding ketika menggunakan persamaan dan program yang dicadangkan oleh penyelidik lain. Kesilapan purata dalam menentukan umur kehamilan menggunakan program komputer ialah ±3.3 hari pada trimester kedua, ±4.3 pada trimester ketiga dan ±4.4 hari dalam kes hipotrofi.

Untuk menentukan jisim (M) janin pada trimester ketiga kehamilan, VN Demidov et al. dicadangkan menggunakan persamaan berikut:

M = 33.44 × G ^2- 377.5 × G + 15.54 × F ^2- 109.1 × F + 63.95 × C ² + + 1.7 × C + 41.46 × B ^2- 262.6 × B + 1718.

Persamaan ini memberikan hasil yang agak memuaskan, tetapi maklumat yang paling boleh dipercayai boleh diperoleh menggunakan program komputer. Ia juga dibangunkan oleh pengarang ini. Kesilapan purata dalam menentukan berat janin menggunakan program ini ialah ± 27.6 g pada trimester kedua kehamilan, ± 145.5 g pada trimester kedua, dan ± 89.0 g dalam hipotrofinya.

Persamaan berikut (yang dicadangkan oleh VN Demidov et al.) juga boleh digunakan untuk menentukan hipotrofi:

K = (0.75 × GAcer + 0.25 × GAfoot – 0.25 × GAhead – 0.75 × GAabd) × 0.45 + 0.5,

Di mana GАcer ialah umur kehamilan mengikut saiz interhemisfera otak kecil; GAfoot ialah umur kehamilan mengikut kaki; GАhead ialah umur kehamilan mengikut purata diameter kepala; Gаabd ialah umur kehamilan mengikut purata diameter perut.

Dalam kes ini, tahap hipotrofi (K) ditentukan seperti berikut: tahap hipotrofi 0 (ketiadaan hipotrofi) - K < 1; darjah I - 1 ≤ K < 2; darjah II - 2 ≤ K < 3; darjah III - 3 ≤ K. Ketepatan menentukan hipotrofi menggunakan persamaan ini ialah 92%, dan darjahnya - 60%.

Echography adalah penting untuk mengesan penanda patologi kromosom. Yang paling bermaklumat ialah peningkatan dalam lut sinar nuchal janin pada 11-14 minggu. Telah ditetapkan bahawa ketebalan lutsinar nuchal biasanya tidak melebihi 2.5 mm. Peningkatannya (ketebalan 3 mm atau lebih) kira-kira menunjukkan kehadiran patologi kromosom dalam 1/3 kes. Yang paling biasa ialah: Sindrom Down (kira-kira 50% daripada kes), Sindrom Edwards (24%), Sindrom Turner (10%), Sindrom Patau (5%), dan patologi kromosom lain (11%). Hubungan yang agak jelas telah diwujudkan antara ketebalan lut sinar nuchal dan kekerapan patologi kromosom. Dengan ketebalan lutsinar nuchal 3 mm, keabnormalan genotip ditemui dalam 7% janin, 4 mm - dalam 27%, 5 mm - dalam 53%, 6 mm - dalam 49%, 7 mm - dalam 83%, 8 mm - dalam 70%, dan 9 mm - dalam 78%.

Maklumat tertentu tentang kehadiran patologi kromosom boleh disediakan dengan mengukur panjang tulang hidung janin. Biasanya, pada 12-13 minggu ia tidak boleh kurang daripada 4 mm, pada 13-14 minggu - kurang daripada 4.5 mm, pada 14-15 minggu - kurang daripada 5 mm. Panjang tulang hidung di bawah nilai ini mungkin menunjukkan patologi kromosom, selalunya sindrom Down.

Kehadiran sindrom Down pada trimester kedua kehamilan juga mungkin ditunjukkan dengan memendekkan panjang femur janin. Berdasarkan banyak kajian, telah ditetapkan bahawa penurunan panjang femur sebanyak 2 minggu atau lebih berbanding jangkaan usia kehamilan dalam sindrom Down berlaku kira-kira 3.5 kali lebih kerap daripada dalam perjalanan fisiologinya.

Penanda lain patologi kromosom termasuk sista plexus koroid ventrikel otak, usus hiperekoik, pembentukan hiperekoik pada otot papilari jantung, hidronefrosis kecil, pemendekan tulang tiub, sista tali pusat, penculikan kekal ibu jari kaki, dan terencat pertumbuhan janin dalam rahim.

Jika hanya satu daripada penanda di atas hadir, risiko patologi kromosom kekal secara praktikalnya sama seperti semasa kehamilan fisiologi. Walau bagaimanapun, jika dua atau lebih penanda dikesan, risiko kejadiannya meningkat dengan ketara. Dalam kes ini, amniosentesis atau cordocentesis perlu disyorkan untuk karyotyping berikutnya.

Dalam kehamilan berganda, dua atau lebih janin dikesan pada trimester kedua dan ketiga. Kembar boleh menjadi monozigotik (monochorionic) dan dizigotik (bichorial). Diagnosis kembar dizigotik adalah berdasarkan pengesanan dua plasenta yang terletak berasingan, penebalan septum yang membahagi sehingga 2 mm atau lebih, dan janin berlainan jantina. Dalam 10-15% kembar monochorionic, sindrom transfusi fetofetal berkembang. Kematian perinatal dalam kes ini ialah 15-17%. Perkembangan sindrom ini disebabkan oleh kehadiran anastomosis vaskular yang membawa kepada shunting darah dari satu janin ke janin yang lain. Akibatnya, satu janin menjadi penderma, yang lain - penerima. Yang pertama mempunyai anemia, kelewatan perkembangan, oligohydramnios, yang kedua mengalami erythremia, kardiomegali, dropsy bukan imun, polyhydramnios.

Echography memainkan peranan penting dalam menentukan isipadu cecair amniotik. Pada peringkat awal kehamilan, membran amniotik mengambil bahagian dalam pembentukan cecair amniotik; pada trimester kedua dan ketiga, kehadiran mereka adalah disebabkan oleh kencing janin. Jumlah cecair amniotik dianggap normal jika diameter poket paling dalam ialah 3-8 cm. Pengurangan dalam jumlah cecair amniotik sering diperhatikan dalam hipotrofi janin, anomali sistem buah pinggang dan kencing, dan ketiadaan lengkapnya diperhatikan dalam agenesis buah pinggang. Polihidramnion mungkin berlaku dengan beberapa anomali saluran gastrousus dan jangkitan janin.

Penggunaan ultrasound dalam hampir semua kes membolehkan kita menentukan persembahan (cephalic, breech) dan kedudukan janin (membujur, melintang, serong).

Untuk menentukan keadaan serviks, teknik pundi kencing yang diisi atau echography transvaginal digunakan. Ketidakcukupan isthmik-serviks boleh disyaki jika panjang serviks kurang daripada 25 mm atau bahagian proksimalnya mengembang. Panjang saluran serviks 20 mm sebelum 20 minggu kehamilan boleh menjadi petunjuk untuk menjahit serviks.

Jantina janin boleh ditentukan dalam sejumlah besar pemerhatian seawal 12-13 minggu. Pada awal kehamilan, zakar ditakrifkan sebagai formasi kecil yang menyerupai anak panah. Janin wanita dicirikan oleh pengesanan tiga jalur linear selari hyperechoic pada skanogram. Selepas 20 minggu, jantina janin ditentukan dalam hampir semua pemerhatian.

Echography adalah penting dalam mengenal pasti kecacatan janin. Masa yang paling optimum untuk menjalankan pemeriksaan echographic untuk menentukan kecacatan janin ialah 11-13, 22-24, dan 32-34 minggu kehamilan.

Menjalankan saringan echographic pada trimester pertama membolehkan pengesanan hanya kira-kira 2-3% daripada anomali perkembangan. Kumpulan ini biasanya termasuk kecacatan kasar: anencephaly, acrania, ectopia cordis, omphalocele (hernia umbilik), gastroschisis (kecacatan dinding anterior abdomen dengan organ perut yang keluar), kembar yang tidak dipisahkan, blok atrioventrikular lengkap, limfangioma sista leher, dsb.

Oleh kerana kecacatan yang biasanya didiagnosis dalam tempoh ini tidak serasi dengan kehidupan luar rahim, dalam kebanyakan kes kehamilan ditamatkan.

Pada trimester kedua dan ketiga, adalah mungkin untuk mengenal pasti kebanyakan kecacatan perkembangan dalam bentuk pelanggaran struktur anatomi organ individu dan sistem janin. Di institusi khusus, ketepatan diagnosis mereka mencapai 90%.

Sebab utama untuk keputusan yang salah dari kecacatan perkembangan termasuk kelayakan doktor yang tidak mencukupi, peralatan ultrasound yang tidak sempurna, kedudukan janin yang tidak baik untuk pemeriksaan, oligohidramnion yang teruk, dan peningkatan perkembangan lemak subkutan.

Yang amat penting ialah taktik pengurusan kehamilan yang rasional, pilihan kaedah penghantaran dan taktik selanjutnya rawatan janin dan bayi baru lahir dengan mengambil kira sifat patologi yang dikenal pasti. Untuk tujuan ini, beberapa kumpulan janin dan bayi baru lahir telah dikenal pasti.

• Kumpulan 1. Patologi yang mana pembetulan pembedahan mungkin semasa kehamilan: hernia diafragma, hydrothorax, teratoma sacrococcygeal, halangan saluran kencing, stenosis arteri aorta dan pulmonari, sindrom transfusi dalam kehamilan berganda, jalur amniotik.
• Kumpulan 2. Patologi yang memerlukan rawatan pembedahan segera: hernia umbilical, gastroschisis, atresia esofagus, duodenum, usus kecil dan besar, dubur imperforate, hernia diafragma, adenomatosis kistik paru-paru yang membawa kepada kegagalan pernafasan, kecacatan jantung yang teruk, pendarahan intracranial intrapartum besar-besaran.
• Kumpulan 3. Patologi yang memerlukan kemasukan ke hospital di jabatan pembedahan dalam tempoh neonatal: lesi yang menduduki ruang rongga perut, penyerapan paru-paru, penyakit buah pinggang multicystic, megaureter, hidronefrosis, eksstrofi pundi kencing, teratoma sakral, limfangioma leher, kecacatan jantung dengan gangguan hidrosefalus peredaran darah, megaureter, hidronefrosis otak dan saraf tunjang, tumor dan sista otak.
• Kumpulan 4. Patologi yang memerlukan penghantaran melalui pembedahan cesarean. Teratoma gergasi, omphalocele, gastroschisis, limfangioma besar leher, kembar siam.
• Kumpulan 5. Patologi yang menyediakan alasan untuk membincangkan isu penamatan kehamilan: penyakit buah pinggang polikistik jenis dewasa, achondroplasia, injap uretra posterior dalam kombinasi dengan megaureter dua hala, hidronefrosis dan megacystis, displasia sista buah pinggang, hipoplasia teruk kedua-dua buah pinggang, anomali kecacatan anggota badan mikrofasial, anomali mikrof.
• Kumpulan 6. Patologi yang memerlukan penamatan kehamilan: anencephaly, holoprosencephaly, hidrosefalus yang disebabkan oleh sindrom Arnold-Chiari, exencephaly, hernia tengkorak dan tulang belakang yang besar, muka sumbing, agenesis bola mata, kecacatan jantung yang teruk, ectopia cordis, kecacatan rangka tidak serasi dengan kehidupan, beberapa anomali saraf kavernovenous dan lain-lain. kecacatan otak.
• Kumpulan 7. Patologi yang memerlukan pemerhatian dispensari: agenesis corpus callosum, sista kecil otak, kecacatan jantung yang boleh disembuhkan, sista rongga perut dan ruang retroperitoneal, sista tunggal paru-paru, adenomatosis sista paru-paru tanpa tanda-tanda kegagalan pernafasan, ubah bentuk sendi, sista hernia, sista hidrosklerosis. ovari, kecacatan jantung tanpa gangguan peredaran darah, kardiomiopati.

Perlu diingatkan bahawa dalam kebanyakan kes, pembetulan pembedahan antenatal bukanlah kaedah radikal. Ia terutamanya mewujudkan keadaan untuk perkembangan janin yang lebih baik atau pemeliharaan organ yang terjejas sehingga tempoh penghantaran dan rawatan seterusnya dalam tempoh neonatal. 40-50% daripada kecacatan kongenital janin boleh berjaya diperbetulkan jika ia dijalankan tepat pada masanya.

Salah satu aspek penting menggunakan ultrasound ialah memeriksa plasenta. Menggunakan kaedah ini membolehkan anda menubuhkan pembentangan, detasmen pramatang, mengesan lobus tambahan, menentukan ketebalan dan mendiagnosis pelbagai pembentukan volumetrik plasenta.

Telah ditetapkan bahawa penurunan dalam ketebalan plasenta lebih kerap diperhatikan dalam kekurangan fetoplacental dan polyhydramnios, dan peningkatannya diperhatikan dalam kehamilan immunoconflict dan diabetes.

Di samping itu, penggunaan echography memungkinkan untuk mengesan trombi intervillous, infarksi, sista subamniotik dan chorionangiomas plasenta, yang penting dalam menentukan taktik pengurusan kehamilan selanjutnya.

Ringkasnya, data yang dibentangkan menunjukkan bahawa sonografi adalah kaedah berharga yang memberikan maklumat penting. Penggunaannya boleh menyumbang kepada pengurangan ketara dalam hasil buruk untuk ibu dan janin.

[ 1 ], [ 2 ]