Gangguan Afektif Bipolar - Gejala

Gangguan bipolar bermula dengan fasa akut simptom, diikuti dengan kitaran pemburukan dan remisi. Eksaserbasi adalah episod dengan gejala yang lebih teruk, yang berlangsung dari 3 hingga 6 bulan. Episod mungkin manik, kemurungan, hipomanik, atau bercampur (gejala kemurungan dan mania). Kitaran ialah tempoh masa dari permulaan satu episod ke episod seterusnya, dan panjangnya berbeza-beza. Berbasikal lebih teruk dalam gangguan bipolar kitaran pantas (biasanya ditakrifkan sebagai> 4 episod setahun). Masalah perkembangan dan sosial adalah perkara biasa, terutamanya jika penyakit itu bermula antara umur 13 dan 18 tahun.

Gejala psikotik mungkin ada. Dalam psikosis manik penuh, mood biasanya meningkat, tetapi kerengsaan, permusuhan terbuka dan pilih kasih sering hadir.

Gejala ciri gangguan bipolar boleh diperhatikan dalam banyak penyakit lain. Tanpa mengecualikan keadaan ini, diagnosis yang betul dan terapi yang mencukupi adalah mustahil. Gangguan bipolar harus dibezakan daripada gangguan afektif yang disebabkan oleh penyakit somatik atau neurologi, penyalahgunaan bahan, kemurungan besar, distimia dan cyclothymia, gangguan psikotik. Di samping itu, gangguan obsesif-kompulsif dengan pelbagai paksaan boleh meniru tindakan bertujuan patologi dalam gangguan afektif bipolar. Labiliti afektif pada pesakit dengan gangguan personaliti sempadan mungkin juga menyerupai beberapa ciri gangguan afektif bipolar. Pada pesakit muda, kemurungan mungkin merupakan episod afektif pertama, yang kemudiannya akan berkembang menjadi gangguan afektif bipolar. Menurut DSM-IV, diagnosis mania mengambil kira tempoh dan sifat gejala, tahap kesannya terhadap kehidupan seharian pesakit, kehadiran sebab lain yang boleh menjelaskan keadaan ini (penyakit umum, penyalahgunaan bahan, pendedahan dadah).

Senarai ubat yang biasa digunakan yang merupakan substrat isoenzim cytochrome P450 1A2, 2C, 2D6 atau 3A

1A2

• Antidepresan: antidepresan trisiklik tertier, fluvoxamine
• Neuroleptik: clotapine, haloperidol, olanzapine, thioxanthenes, phenothiazides. Lain-lain: kafein, theophylline, tacrine, verapamil, acetaminophen

2C

• Antidepresan: amitriptyline, imipramine, clomipramine, moclobemide, citalopram. Lain-lain: hexobarbital, diazepam, fenitoin, tolbutamide

2D6

• Antidepresan: amitriptyline, desipramine, imipramine, clomipramine, nortriptyline, trazodone, sertraline, fluoxetine, paroxetine, venlafaxine
• Neuroleptik: chlorpromazine, clozapine, perphenazine, haloperidol, risperndone, gioridazine, olanzapine
• Antiarrhythmics: encainide, flecainide, propafenone, mexiletine
• Penyekat beta: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioid: kodin, hidrokodon, oksikodon
• Perencat protease: ritonavir
• Lain-lain: dextromethorphan, amphetamine, diphenhydramine, loratadine
• Benzodiazepin: alprazolam, clonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistamin: astemizole, terfenadine, loratadine
• Antagonis kalsium: diltiazem, felodipine, nifedipine, verapamil
• Antidepresan: antidepresan trisiklik tertier, nefazodone, sertraline, venlafaxine
• Antiarrhythmics, amiodarone, disopyramide, lidocaine, quinidine
• Perencat protease: ritonavir, indinavir, saquinavir
• Lain-lain: clozapine, carbamazepine, cisapride, dexamethasone, cyclosporine, kokain, tamoxifen, estradiol, antibiotik makrolida

Sesetengah ubat, seperti antidepresan trisiklik tertier atau clozapine, dimetabolismekan melalui pelbagai laluan.

Gangguan afektif bipolar berbeza daripada gangguan afektif unipolar dengan kehadiran fasa yang berbeza: mania, hypomania, dan kemurungan. Gambaran klinikal episod mania termasuk yang berikut: mood yang meningkat, pergolakan lisan, pemikiran yang dipercepatkan, peningkatan aktiviti fizikal dan mental, lonjakan tenaga (dengan penurunan keperluan untuk tidur), kerengsaan, sensasi tertentu yang jelas, idea paranoid, hiperseksual, impulsif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mania (episod manik)

Episod manik ditakrifkan sebagai 1 minggu atau lebih mood yang meningkat secara berterusan, tidak terkawal atau mudah marah, disertai dengan 3 atau lebih gejala tambahan, termasuk: harga diri yang berlebihan atau kemegahan, penurunan keperluan untuk tidur, suka bercakap, mood meningkat secara berterusan, idea atau pemikiran berlumba-lumba, peningkatan keterlibatan aktiviti yang berisiko tinggi, peningkatan aktiviti yang mengarah pada matlamat yang menyeronokkan akibat yang tidak diingini (cth, kecederaan, membelanjakan wang). Gejala menjejaskan fungsi.

Biasanya, pesakit dalam keadaan manik berpakaian cerah, mencolok, dan berwarna-warni; mereka berkelakuan secara autoritarian, dan pertuturan mereka dipercepatkan. Pesakit mewujudkan persatuan dengan konsonan: pemikiran baru ditimbulkan oleh bunyi kata-kata, bukan dengan maknanya. Pesakit yang mudah terganggu mungkin sentiasa bertukar daripada satu topik atau aktiviti kepada yang lain. Walau bagaimanapun, mereka cenderung untuk mempercayai bahawa mereka berada dalam keadaan mental yang sangat baik. Pengurangan kritikan dan peningkatan aktiviti sering membawa kepada tingkah laku yang mengganggu dan boleh menjadi gabungan yang berbahaya. Perselisihan antara perseorangan berkembang, yang boleh membawa kepada idea paranoid tentang layanan dan penganiayaan yang tidak adil. Aktiviti mental yang dipercepatkan dianggap oleh pesakit sebagai pecutan pemikiran; doktor mungkin memerhatikan perlumbaan idea, yang dalam manifestasi yang melampau sukar untuk dibezakan daripada gangguan sambungan bersekutu dalam skizofrenia. Sesetengah pesakit dengan gangguan bipolar I mengalami gejala psikotik. Keperluan untuk tidur berkurangan. Pesakit manik tidak habis-habis, berlebihan, dan impulsif terlibat dalam pelbagai aktiviti tanpa menyedari bahaya sosial yang wujud dalam diri mereka.

Kriteria diagnostik untuk episod manik

• Tempoh yang ditakrifkan dengan jelas dengan perasaan yang berlebihan atau meningkat secara berterusan, keterlaluan atau kerengsaan yang berterusan selama sekurang-kurangnya 1 minggu (atau memerlukan kemasukan ke hospital, tanpa mengira tempoh)
• Semasa tempoh gangguan mood, sekurang-kurangnya tiga (jika perubahan mood terhad kepada kerengsaan, tetapi sekurang-kurangnya empat) daripada gejala berikut berterusan, dan keterukan mereka mencapai tahap yang ketara:
• Harga diri yang melambung, rasa keterlaluan tentang kepentingan diri sendiri
• Keperluan tidur yang berkurangan (tidur 3 jam sudah cukup untuk berasa rehat sepenuhnya)
• Cakap yang luar biasa atau keperluan berterusan untuk bercakap
• Tergesa-gesa idea atau perasaan subjektif yang terharu dengan pemikiran
• Gangguan (perhatian mudah beralih kepada rangsangan luar yang tidak relevan atau rawak)
• Peningkatan aktiviti terarah matlamat (sosial, di tempat kerja atau sekolah, seksual) atau pergolakan psikomotor
• Penglibatan berlebihan dalam aktiviti yang menggembirakan walaupun terdapat kemungkinan besar akibat yang tidak menyenangkan (cth, terlibat dalam minuman keras, aktiviti seksual rambang, atau pelaburan kewangan yang lemah)
• Gejala tidak memenuhi kriteria untuk episod bercampur
• Gangguan afektif adalah sangat teruk sehingga mengganggu aktiviti profesional pesakit, atau aktiviti sosialnya yang biasa, atau hubungannya dengan orang lain, atau memerlukan kemasukan ke hospital kerana bahaya tindakannya terhadap dirinya atau orang lain, atau gejala psikotik didedahkan.
• Gejala yang muncul bukan disebabkan oleh tindakan fisiologi langsung bahan eksogen (termasuk bahan ketagihan atau dadah) atau penyakit umum (cth thyrotoxicosis)

Menurut DSM-IV, gangguan bipolar diklasifikasikan lagi mengikut ciri klinikal. Oleh itu, menurut DSM-IV, terdapat gangguan bipolar jenis I dengan episod manik tunggal (terbaru atau semasa) (hipomanik, campuran, kemurungan, atau tidak ditentukan); gangguan bipolar jenis II dengan episod hipomanik atau kemurungan semasa atau baru-baru ini; cyclothymia. Di samping itu, menurut DSM-IV, dua aspek yang berkaitan dengan perjalanan gangguan itu harus dijelaskan, iaitu: sama ada terdapat pemulihan lengkap antara episod atau tidak, dan sama ada terdapat corak bermusim dalam perkembangan episod kemurungan atau perubahan fasa pesat.

Keterukan mania boleh berbeza-beza secara meluas.

Carlson dan Goodwin (1973) mengenal pasti peringkat (keterukan) mania berikut.

• Peringkat I. Peningkatan aktiviti psikomotor, labiliti afektif, kurang kekangan, rasa penting diri yang berlebihan, keyakinan diri yang berlebihan, keasyikan seksual; kritikan dikekalkan.
• Peringkat II. Pertuturan dan pergolakan psikomotor, manifestasi kemurungan atau dysphoric yang jelas, permusuhan terbuka, idea yang melarikan diri, khayalan paranoid atau khayalan keagungan.
• Peringkat III. Putus asa, serangan panik, perasaan putus asa, tindakan ganas dan tidak wajar, pemikiran yang berpecah-belah dan tidak koheren, halusinasi.

Menurut istilah lain, terdapat variasi seperti peringkat I sepadan dengan hipomania, peringkat II - kepada mania, peringkat III - kepada mania mengigau. Diagnosis pembezaan tahap III gangguan bipolar dan skizofrenia selalunya sukar jika tiada sumber maklumat tambahan tentang pesakit.

Bentuk mania campuran atau dysphoric

Mania campuran atau dysphoric agak biasa tetapi kurang difahami daripada bentuk gangguan bipolar yang lain. Mania campuran ditemui dalam 40-50% pesakit yang dirawat di hospital dengan gangguan bipolar. Menurut DSM-IV, mania campuran dicirikan oleh labiliti afektif dan gabungan gejala manik dan kemurungan yang berlaku hampir setiap hari selama sekurang-kurangnya 1 minggu. Episod bercampur mungkin berkait rapat dalam masa dengan episod kemurungan. Memandangkan prognosis untuk mania campuran kurang baik berbanding mania "tulen", pengiktirafannya adalah penting untuk menentukan terapi - antikonvulsan adalah lebih berkesan daripada litium dalam merawat varian gangguan bipolar ini.

Episod bercampur menggabungkan ciri-ciri kemurungan dan mania atau hypomania. Contoh yang paling tipikal ialah peralihan seketika kepada sebak pada kemuncak mania atau penerbangan idea semasa tempoh kemurungan. Dalam sekurang-kurangnya 1/3 pesakit dengan gangguan bipolar, keseluruhan episod bercampur-campur. Manifestasi yang paling biasa ialah kegembiraan dysphoric, sebak, tidur pendek, penerbangan idea, idea kemegahan, kegelisahan psikomotor, idea untuk membunuh diri, khayalan penganiayaan, halusinasi pendengaran, ketidakpastian dan kekeliruan. Keadaan ini dipanggil mania dysphoric (iaitu, simptom kemurungan yang jelas ditimbulkan pada psikosis manik).

Gangguan Bipolar Berbasikal Pendek

Setiap episod mania, kemurungan, atau hipomania dianggap sebagai episod berasingan. Kitaran pendek (cepat) diperhatikan dalam 1-20% pesakit dengan gangguan bipolar, dan dalam 20% kes kursus ini berlaku dari awal penyakit, dan dalam 80% kes ia berkembang kemudian. Kitaran pendek lebih kerap diperhatikan pada wanita, dan dalam kebanyakan kes ia bermula dengan episod kemurungan. Dalam sesetengah pesakit, kitaran pendek bergantian dengan yang panjang. Seperti dalam kes mania campuran, pengiktirafan bentuk ini adalah penting untuk memilih rawatan.

[ 4 ], [ 5 ]

Gangguan bipolar II

Gangguan bipolar II dicirikan oleh episod hipomania dan kemurungan. Diagnosis selalunya rumit dengan ciri-ciri personaliti yang bertindih, serta fakta bahawa pesakit berasa ceria, bertenaga, dan optimis semasa episod hipomanik dan mendapatkan bantuan perubatan hanya apabila keadaan ini memberi laluan kepada kemurungan. Di samping itu, apabila pesakit ini mendapatkan bantuan perubatan semasa fasa kemurungan, mereka selalunya tidak dapat menerangkan dengan tepat keadaan mereka semasa episod hipomanik sebelumnya.

Perbezaan antara mania dan hypomania hanyalah pada tahap gangguan mental. Gangguan hipomanik adalah sangat minimum sehingga sering tidak dianggap oleh pesakit sebagai patologi. Dalam hal ini, adalah penting untuk mendapatkan maklumat tentang pesakit daripada sumber maklumat tambahan. Walau bagaimanapun, ramai pesakit mencatatkan perubahan dalam kritikan semasa episod hipomanik, yang boleh membawa akibat yang serius. Umur purata permulaan gangguan afektif bipolar jenis II adalah kira-kira 32 tahun. Oleh itu, ia menduduki kedudukan pertengahan antara gangguan afektif bipolar jenis I dan kemurungan unipolar. Bilangan episod gangguan afektif dalam gangguan afektif bipolar jenis II adalah lebih besar daripada kemurungan unipolar, dan tempoh kitaran (iaitu, masa dari permulaan satu episod hingga permulaan episod seterusnya) dalam gangguan afektif bipolar jenis II adalah lebih lama daripada gangguan afektif bipolar jenis I.

Sekiranya pesakit berada dalam fasa kemurungan, maka faktor berikut menyokong diagnosis gangguan afektif bipolar jenis II: usia awal permulaan penyakit, kehadiran gangguan bipolar dalam saudara terdekat, keberkesanan persediaan litium dalam episod sebelumnya, kekerapan episod yang tinggi, induksi dadah hipomania.

[ 6 ], [ 7 ]

Hipomania

Episod hipomanik ialah episod diskret yang berlangsung selama 4 hari atau lebih yang jelas berbeza daripada mood biasa pesakit apabila tidak tertekan. Episod ini dicirikan oleh 4 atau lebih simptom yang berlaku semasa episod manik, tetapi simptomnya kurang sengit supaya fungsi tidak terjejas dengan ketara.

Kriteria diagnostik untuk episod hipomanik

• Tempoh yang ditakrifkan dengan jelas bagi perasaan meningkat secara berterusan, keluasan atau kerengsaan yang jelas berbeza daripada mood biasa biasa (bukan kemurungan) pesakit dan berterusan selama sekurang-kurangnya 4 hari
• Semasa tempoh gangguan mood, sekurang-kurangnya tiga (jika perubahan mood terhad kepada kerengsaan, maka sekurang-kurangnya empat) daripada simptom yang disenaraikan di bawah berterusan, dan keterukan mereka mencapai tahap yang ketara:
• Harga diri yang melambung, rasa keterlaluan tentang kepentingan diri sendiri
• Keperluan tidur yang berkurangan (tidur 3 jam sudah cukup untuk berasa rehat sepenuhnya)
• Cakap yang luar biasa atau keperluan berterusan untuk bercakap
• Tergesa-gesa idea atau perasaan subjektif yang terharu dengan pemikiran
• Kebolehgangguan (perhatian mudah ditukar kepada rangsangan luar yang tidak relevan atau rawak)
• Peningkatan aktiviti terarah matlamat (sosial, di tempat kerja atau sekolah, seksual) atau pergolakan psikomotor
• Penglibatan berlebihan dalam aktiviti yang menggembirakan walaupun terdapat kemungkinan besar akibat yang tidak menyenangkan (cth, terlibat dalam minuman keras, aktiviti seksual rambang, atau pelaburan kewangan yang lemah)
• Episod ini disertai dengan perubahan yang jelas dalam aktiviti kehidupan pesakit, yang tidak tipikal untuknya jika tiada gejala. Gangguan mood dan perubahan dalam aktiviti hidup pesakit dapat dilihat oleh orang lain.
• Gangguan ini tidak begitu teruk sehingga mengganggu aktiviti profesional atau aktiviti sosial pesakit dengan ketara, tidak memerlukan kemasukan ke hospital, dan disertai dengan gejala psikotik.
• Gejala yang muncul bukan disebabkan oleh tindakan fisiologi langsung bahan eksogen (termasuk bahan ketagihan atau dadah) atau penyakit umum (cth thyrotoxicosis)

Cyclothymia

Cyclothymia ialah gangguan bipolar di mana perubahan mood dan gangguan mental adalah kurang ketara berbanding gangguan bipolar jenis I. Walau bagaimanapun, cyclothymia, seperti gangguan dysthymic, boleh menyebabkan gangguan mental dan ketidakupayaan yang teruk.

Kriteria diagnostik untuk cyclothymia

• Kehadiran tempoh gejala psikomanik dan tempoh gejala kemurungan (tidak memenuhi kriteria untuk episod kemurungan utama), yang berulang berkali-kali dalam tempoh sekurang-kurangnya 2 tahun. Nota: pada kanak-kanak dan remaja, tempoh gejala mestilah sekurang-kurangnya 1 tahun.
• Selama 2 tahun (untuk kanak-kanak dan remaja selama 1 tahun), gejala yang disebutkan di atas tidak hadir selama tidak lebih daripada 2 bulan berturut-turut.
• Semasa 2 tahun pertama permulaan penyakit, tiada episod kemurungan, manik atau campuran yang besar.

Nota: selepas 2 tahun pertama (pada kanak-kanak dan remaja - selepas 1 tahun) penyakit ini, berlakunya episod manik atau campuran ketidakselesaan (dalam kes ini, gangguan bipolar jenis I dan cyclothymia didiagnosis secara serentak) atau episod kemurungan utama (dalam kes ini, gangguan bipolar jenis II dan cyclothymia didiagnosis secara serentak).

• Gejala yang disenaraikan dalam kriteria pertama tidak dijelaskan dengan lebih baik oleh gangguan skizoafektif dan tidak berlaku dalam keadaan skizofrenia, skizofrenia, gangguan skizofrenia, gangguan delusi, atau gangguan psikotik yang tidak ditentukan.
• Gejala yang muncul bukan disebabkan oleh tindakan fisiologi langsung bahan eksogen (termasuk bahan ketagihan atau dadah) atau penyakit umum (cth thyrotoxicosis).

[ 8 ]

Gangguan komorbid dan faktor lain yang mempengaruhi rawatan

Perjalanan penyakit, pematuhan pesakit dan pilihan ubat-ubatan sangat dipengaruhi oleh penyakit komorbid dan beberapa faktor lain.

Penyalahgunaan bahan

Menurut kajian epidemiologi, pesakit dengan gangguan bipolar lebih berkemungkinan mengalami penyalahgunaan atau pergantungan bahan komorbid daripada penyakit mental utama yang lain. Gangguan bipolar ditemui dalam 2-4% pesakit dengan alkoholisme yang menjalani rawatan di bawah program khas, serta dalam 4-30% pesakit yang menjalani rawatan untuk ketagihan kokain. Sebagai peraturan, gangguan bipolar dan cyclothymia adalah lebih biasa di kalangan individu yang menyalahgunakan psikostimulan berbanding individu yang bergantung kepada opioid dan sedatif atau hipnotik. Sebaliknya, 21-58% pesakit yang dirawat di hospital dengan gangguan bipolar didapati mengalami penyalahgunaan bahan. Apabila gangguan bipolar dan penyalahgunaan bahan digabungkan, pematuhan yang lebih rendah dan kemasukan ke hospital yang lebih lama diperhatikan; Kesukaran diagnostik juga tidak biasa, kerana penyalahgunaan psikostimulan boleh meniru hypomania atau mania, dan penarikan diri mereka boleh meniru banyak manifestasi kemurungan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gangguan lain

Kajian epidemiologi menunjukkan bahawa 8-13% pesakit dengan gangguan bipolar mempunyai gangguan obsesif-kompulsif, 7-16% mengalami gangguan panik, dan 2-15% mempunyai bulimia.

Merawat ketiga-tiga keadaan ini dengan antidepresan pada pesakit dengan gangguan bipolar adalah sukar. Apabila pesakit dengan gangguan bipolar mempunyai gangguan panik komorbid, penggunaan benzodiazepin dihadkan oleh risiko tinggi untuk mengembangkan pergantungan kepada ubat psikotropik. Migrain lebih kerap berlaku pada pesakit dengan gangguan bipolar berbanding populasi umum. Sebaliknya, satu kajian menyatakan bahawa gangguan bipolar adalah 2.9 kali lebih biasa di kalangan pesakit migrain berbanding populasi umum. Kepentingan khusus dalam hal ini ialah hakikat bahawa asid valproik telah terbukti berkesan dalam kedua-dua keadaan.

Mania sekunder

Mania sekunder ialah keadaan yang disebabkan oleh penyakit somatik atau neurologi, kesan dadah, atau penyalahgunaan bahan. Mania sekunder biasanya bermula pada usia lanjut tanpa sejarah keluarga. Salah satu punca mania sekunder mungkin kecederaan otak traumatik, dan ia paling kerap berlaku dengan kerosakan pada struktur subkortikal kanan (talamus, nukleus "caudate") atau kawasan korteks yang berkait rapat dengan sistem limbik (korteks temporal basal, korteks orbitofrontal).

Kes-kes mania sekunder telah diterangkan dalam pelbagai sklerosis, hemodialisis, pembetulan hipokalsemia, hipoksia, borreliosis bawaan kutu (penyakit Lyme), polisitemia, penyakit serebrovaskular, neurosarcoidosis, tumor, AIDS, neurosifilis, dan berkaitan dengan penggunaan kortikosteroid, amfetamin, baclofen, bromitine, kapsidrin, bromitin. kokain, siklosporin, disulfiram, halusinogen, hidralazin, isoniazid, levodopa, metilfenidat, metrizamide, opioid, procarbazine, procyclidine, yohimbine. Sifat sekunder mania mungkin ditunjukkan oleh: permulaan lewat, ketiadaan penyakit mental dalam sejarah keluarga, perubahan fisiologi yang berkaitan dengan patologi somatik atau neurologi, preskripsi ubat baru baru-baru ini.

Gangguan bipolar, tidak dikelaskan di tempat lain

Gangguan bipolar, tidak dikelaskan di tempat lain, merujuk kepada gangguan dengan ciri bipolar yang berbeza yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan bipolar yang lain.

[ 12 ], [ 13 ]