Attention Deficit Hyperactivity Disorder - Rawatan

Rawatan bukan ubat untuk gangguan hiperaktif kekurangan perhatian

Pilihan rawatan dipengaruhi oleh keparahan gejala, pendapat ibu bapa, pendidik, kakitangan sekolah dan anak-anak itu sendiri. Ia juga bergantung kepada keupayaan persekitaran untuk mengurangkan manifestasi penyakit, serta keberkesanan rawatan sebelumnya. Pada masa ini, keutamaan diberikan kepada pendekatan komprehensif ("multimodal") yang menggabungkan terapi dadah dan kaedah pembetulan psikososial. Kesan dadah dan psikososial saling melengkapi. Sebagai contoh, pembetulan psikososial boleh memperbaiki keadaan pesakit dalam tempoh apabila kesan terapi dadah berkurangan.

Pelbagai kaedah bukan dadah telah dibangunkan, termasuk yang melibatkan pembetulan tingkah laku dan digunakan di rumah atau di sekolah. Kaedah telah dibangunkan untuk melatih ibu bapa dan mengajar mereka, sebagai contoh, bagaimana untuk bertindak balas dalam situasi yang tidak dijangka. Menyimpan diari harian yang mencerminkan tingkah laku di sekolah dan di rumah, serta sistem simbolik khas untuk menilai tingkah laku, boleh menjadi sangat penting. Menurut Cantwell (1996), latihan ibu bapa menguatkan keyakinan diri mereka, membantu mengurangkan manifestasi tingkah laku yang merosakkan di rumah, dan mengurangkan ketegangan dalam keluarga. Cantwell juga menyebut kaedah seperti kaunseling psikologi ibu bapa, pembetulan suasana di sekolah, terapi kumpulan yang bertujuan untuk membangunkan kemahiran sosial, kaunseling individu atau psikoterapi yang bertujuan untuk meningkatkan harga diri, mengurangkan kemurungan, kebimbangan, mengukuhkan kawalan ke atas dorongan, dan meningkatkan kemahiran sosial. Komponen penting dalam suasana sekolah yang menggalakkan ialah bilik darjah yang serba lengkap.

Psikofarmakologi Gangguan Hiperaktif Kurang Perhatian

Kanak-kanak ADHD harus duduk berdekatan dengan guru untuk mengurangkan gangguan dan lebih menumpukan perhatian pada tugasan. Tingkah laku kanak-kanak ADHD bertambah baik apabila ia dikawal dengan jelas oleh peraturan yang mereka tahu. Ganjaran, komen dan rehat dalam aktiviti harus digunakan di sekolah dan di rumah. Kehadiran sekolah adalah sangat penting, tetapi ia boleh mengambil pelbagai bentuk: arahan bilik darjah biasa, kadangkala ditambah dengan arahan individu, program khas, kelas khusus atau sekolah khusus. Pakar klinik memainkan peranan penting dalam menentukan persekitaran pendidikan kanak-kanak dan keperluan untuk program khas.

Beberapa program musim panas telah dibangunkan yang matlamatnya bukan untuk "menarik" kanak-kanak dalam beberapa mata pelajaran, tetapi untuk membetulkan tingkah laku mereka dan meningkatkan kemahiran komunikasi mereka. Di Amerika Syarikat, terdapat kumpulan sokongan untuk pesakit yang mengalami gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dan ahli keluarga mereka. Abang dan kakak boleh memberi pengaruh positif kepada pesakit. Sastera popular diterbitkan untuk ibu bapa, guru, dan kanak-kanak itu sendiri, yang mengandungi maklumat tentang gangguan hiperaktif kekurangan perhatian, yang dibentangkan dalam bahasa yang boleh diakses. Penilaian dan pembetulan sifat psikopatologi ibu bapa, hubungan keluarga yang tidak harmoni meningkatkan keberkesanan rawatan.

Psikostimulan dalam rawatan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian

Psikostimulan adalah kelas utama ubat yang digunakan dalam gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Psikostimulan yang paling banyak digunakan ialah methylphenidate (Ritalin), dextramphetamine (Dexedrine), dan ipemoline (Zilert). Sebagai tambahan kepada dextramphetamine, garam amphetamine campuran yang dipanggil Adderall dihasilkan; ia mengandungi gabungan rasemik amfetamin dan dextramphetamine. Populariti methylphenidate dan dextramphetamine dijelaskan oleh kesan dramatik yang cepat dan kos rendah. Mereka adalah ubat yang agak selamat dengan tingkap terapeutik yang luas. Mereka mempunyai kesan positif terutamanya pada kebimbangan, hiperaktif, impulsif, tingkah laku yang merosakkan dan agresif.

Psikostimulan mengurangkan terlalu aktif dalam aktiviti yang dianjurkan, seperti sekolah; ia mengurangkan negativiti dan keagresifan, meningkatkan kebolehkawalan, prestasi akademik dan produktiviti. Di luar aktiviti yang dianjurkan, kesannya kurang konsisten. Dadah meningkatkan hubungan kanak-kanak dengan ibu bapa, adik beradik, rakan sebaya, guru, dan hubungan keluarga secara amnya. Dadah membolehkan kanak-kanak mengambil bahagian secara lebih produktif dalam beberapa bentuk masa lapang yang aktif, seperti pertandingan sukan atau permainan.

Komorbiditi

Kanak-kanak yang mengalami gangguan hiperaktif kekurangan perhatian selalunya mempunyai keadaan komorbid, yang mempersoalkan kesahihan mengasingkan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian sebagai entiti nosologi yang berasingan. Khususnya, doktor British lebih tegas dalam mendiagnosis gangguan hiperaktif kekurangan perhatian, walaupun mereka menggunakan kriteria diagnostik yang sama. Selain itu, ramai pakar psikiatri British meragui bahawa keadaan ini boleh dianggap sebagai entiti nosologi yang bebas. Keadaan komorbid boleh memberi kesan yang ketara terhadap keberkesanan terapi. Sebagai contoh, dengan kehadiran gangguan kecemasan komorbid, psikostimulan kurang berkesan dan lebih kerap menyebabkan kesan sampingan. Walaupun psikostimulan mungkin lebih berkesan daripada kaedah terapi tingkah laku secara umum, dan nampaknya tidak kalah dalam keberkesanannya kepada gabungan psikostimulan dengan terapi tingkah laku, keputusan ini sebahagian besarnya bergantung pada keadaan komorbid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pilihan ubat

Methylphenidate secara amnya dianggap sebagai ubat pilihan pertama untuk gangguan hiperaktif kekurangan perhatian, tetapi dextroamphetamine adalah sama berkesan dan mempunyai kesan berfaedah yang serupa terhadap hiperaktif, gangguan kekurangan perhatian, dan impulsif. Walaupun kedua-dua ubat kelihatan sama berkesan, terdapat faktor sensitiviti: kira-kira satu perempat daripada pesakit bertindak balas kepada hanya satu atau ubat lain, tetapi bukan kedua-duanya. Walau bagaimanapun, methylphenidate nampaknya lebih berkesan sedikit kerana ia mengurangkan aktiviti motor ke tahap yang lebih besar. Secara keseluruhan, psikostimulan jauh lebih berkesan daripada plasebo, yang menghasilkan peningkatan dalam hanya 18% kanak-kanak dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Keberkesanan psikostimulan dalam kanak-kanak dan orang dewasa prasekolah adalah lebih berubah-ubah.

Pemoline mungkin kurang berkesan daripada dua perangsang yang diterangkan di atas. Sehingga baru-baru ini, ia dianggap sebagai ubat barisan ketiga dan telah ditetapkan apabila methylphenidate dan dextroamphetamine tidak berkesan. Walau bagaimanapun, selepas laporan terbaru mengenai kes kecederaan hati toksik yang teruk dengan perkembangan kegagalan hati, penggunaannya telah dikurangkan dengan ketara. Salah satu pesaing untuk peranan ubat baris ketiga ialah bupropion (Wellbutrin), yang, walaupun diketahui risiko menurunkan ambang untuk sawan epilepsi, mempunyai kesan positif terhadap gangguan hiperaktif kekurangan perhatian.

Alternatif seterusnya ialah antidepresan trisiklik, terutamanya yang menyebabkan lebih sedikit kesan sampingan jantung (nortriptyline atau imipramine) atau agonis alfa-adrenergik. Yang terakhir mungkin merupakan ubat pilihan pada kanak-kanak dengan tics atau sejarah keluarga tics atau sindrom Tourette. Dua agonis alfa-adrenergik kini digunakan: clonidine (tersedia sebagai tablet dan sebagai tampalan kulit) dan guanfacine (hanya tersedia dalam bentuk tablet). Guanfacine menyebabkan kurang sedasi daripada clonidine. Berikutan ini, persoalan menetapkan penstabil mood - asid valproik, garam litium, carbamazepine - boleh dipertimbangkan. Mereka terutamanya ditunjukkan dengan kehadiran gangguan afektif komorbid atau sejarah keluarga keadaan sedemikian. Sekiranya tiada patologi jantung (mengikut anamnesis dan ECG), desipramine boleh digunakan. Walau bagaimanapun, ia harus ditetapkan dengan berhati-hati, kerana terdapat laporan empat kes kematian mengejut yang dikaitkan dengan penggunaannya. Selain itu, dalam tiga kes ia ditetapkan untuk gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Perlu diingatkan bahawa kegunaan diet dan vitamin khas belum terbukti, lebih-lebih lagi, kadang-kadang ia boleh menyebabkan kemudaratan.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mekanisme tindakan psikostimulan

Psikostimulan ialah amina simpatomimetik yang bukan katekolamin. Mereka bertindak sebagai agonis aminergik tidak langsung dan meningkatkan tahap dopamin dan norepinefrin dalam celah sinaptik dengan menyekat pengambilan semula presinaptik. Dextramphetamine (dextrin) menggalakkan pembebasan dopamin sitoplasma dan menyekat pengambilan semula dopamin, norepinephrine, dan serotonin. Methylphenidate (Ritalin) adalah serupa dengan amphetamine dalam struktur dan sifat farmakologi, tetapi mekanisme tindakannya agak berbeza. Methylphenidate tidak menggalakkan pembebasan dopamin dan menyekat pengambilan semula dopamin ke tahap yang lebih besar daripada norepinephrine. Psikostimulan diserap dengan baik di dalam usus dan mudah menembusi penghalang darah-otak. Pengambilan makanan serentak meningkatkan penyerapannya. Pada kanak-kanak, kepekatan plasma memuncak pada 2-3 jam dan separuh hayat adalah 4-6 jam, walaupun terdapat variasi individu yang besar. Secara subjektif, kesan klinikal maksimum berlaku 1-3 jam selepas dos, iaitu, sebelum kepekatan plasma puncak. Dengan methylphenidate, kepekatan plasma memuncak pada 1-2 jam (lebih cepat daripada dextramphetamine), kesan klinikal berlaku dalam masa 30 minit, dan separuh hayat ialah 2.5 jam. Beberapa kajian telah mengesahkan bahawa kesan biasanya berlaku semasa fasa penyerapan. Pemoline, yang secara struktur berbeza daripada psikostimulan lain, juga menghalang pengambilan semula dopamin, walaupun ia mempunyai kesan simpatomimetik yang minimum. Pada kanak-kanak, ia mempunyai permulaan tindakan yang cepat seperti psikostimulan lain, dengan kepekatan plasma puncak pada 2-4 jam dan separuh hayat 12 jam, membenarkan dos sekali sehari.

Dextroamphetamine dan methylphenidate meningkatkan prestasi pada ujian neuropsikologi perhatian, aktiviti, masa tindak balas, ingatan jangka pendek, dan persepsi visual dan lisan. Ini mungkin disebabkan oleh peningkatan dalam fungsi eksekutif dan peningkatan dalam nisbah isyarat kepada hingar; akibatnya, kanak-kanak lebih mampu menumpukan perhatian dan kurang terganggu oleh rangsangan luar. Kesan ini tidak terhad kepada pesakit yang mengalami gangguan hiperaktif kekurangan perhatian; psikostimulan menghasilkan perubahan yang sama dalam fungsi kognitif dan tingkah laku dalam kanak-kanak dan orang dewasa yang sihat. Walaupun terdapat peningkatan ketara dalam parameter neuropsikologi, penggunaan jangka panjang psikostimulan tidak menghasilkan peningkatan ketara dalam prestasi akademik keseluruhan atau keuntungan ketara dalam bidang lain. Di samping itu, psikostimulan tidak ditunjukkan untuk meningkatkan penyesuaian sosial jangka panjang, menyumbang kepada kejayaan kehidupan seterusnya, seperti mendapatkan profesion yang lebih berprestij.

Telah ditunjukkan bahawa terdapat perbezaan lengkung tindak balas dos untuk parameter yang berbeza - peningkatan dalam satu parameter (contohnya, mencerminkan hiperaktif) mungkin disertai dengan kemerosotan dalam yang lain (contohnya, mencerminkan perhatian). Fenomena ini dikenali sebagai kesan Sprague. Ia boleh dijelaskan oleh fakta bahawa dos yang memberikan kesan tingkah laku maksimum boleh mengehadkan keupayaan kognitif, mengurangkan fleksibiliti proses kognitif. Dalam kes ini, dos psikostimulan harus dikurangkan. Kesan negatif ke atas fungsi kognitif adalah sangat tidak menguntungkan pada kanak-kanak dengan kelewatan perkembangan yang sudah mempunyai kecenderungan untuk tersekat dan bertahan.

Kesan fisiologi dan psikofisiologi psikostimulan

Psikostimulan mempunyai kesan rangsangan pada pusat pernafasan di medulla oblongata, tetapi tidak mempunyai kesan yang ketara pada kadar pernafasan. Mereka juga merangsang sistem pengaktifan retikular, yang kadang-kadang membawa kepada insomnia, tetapi pada masa yang sama mungkin sebahagiannya menjelaskan kesan positif mereka terhadap perhatian dan keupayaan untuk melakukan ujian. Oleh kerana kesan langsung pada sistem kardiovaskular, sedikit peningkatan dalam tekanan sistolik dan diastolik adalah mungkin, yang, bagaimanapun, jarang ketara secara klinikal. Psikostimulan melegakan otot licin bronkus, menyebabkan penguncupan sfinkter pundi kencing, dan kadang-kadang - gangguan gastrousus yang tidak dijangka. Keupayaan dextramphetamine untuk menyekat rembesan prolaktin pada waktu malam telah dilaporkan.

Kesan sampingan psikostimulan

Kesan sampingan jangka pendek psikostimulan yang paling biasa termasuk insomnia, anoreksia, dan penurunan berat badan. Penindasan selera makan mungkin disebabkan oleh kesan pada hipotalamus sisi, yang menjadi pengantara rasa kenyang. Ini kadangkala membawa kepada peningkatan semula dalam kelaparan pada waktu petang.

Walaupun keterlambatan pertumbuhan yang dikaitkan dengan psikostimulan secara amnya dianggap sementara, keterlambatan pertumbuhan dan penambahan berat badan yang ketara secara statistik telah dilaporkan dengan rawatan jangka panjang dengan dextramphetamine dan methylphenidate. Ini amat penting untuk dipertimbangkan dalam kes di mana pesakit mungkin mengalami kesukaran menerima potensi untuk sekatan pertumbuhan. Oleh kerana dextramphetamine mempunyai separuh hayat yang lebih lama dan mampu menghalang rembesan prolaktin, kesannya terhadap pertumbuhan dan berat badan mungkin lebih besar. Kesan sampingan yang kurang biasa termasuk pening, sakit kepala, loya, sakit perut, dan berpeluh; ini biasanya berumur pendek dan jarang memerlukan pemberhentian dadah. Sakit perut, loya dan penurunan selera makan boleh diuruskan dengan mengurangkan dos, mengambil ubat dengan makanan, bertukar kepada ubat pelepasan perlahan atau menetapkan antasid. Secara umum, kesan sampingan jarang berlaku apabila dos metilfenidat tidak melebihi 1 mg/kg dan dos dextroamphetamine tidak melebihi 0.5 mg/kg.

Masalah khas yang berkaitan dengan penggunaan psikostimulan adalah keupayaan mereka untuk memprovokasi, "membuka topeng" tics dan sindrom Tourette atau menyebabkan keterukan mereka. Walaupun terdapat kes yang diterangkan di mana psikostimulan mengurangkan bukan sahaja manifestasi ADHD, tetapi juga tics. Kesan psikostimulan lain yang tidak diingini adalah disforia, "tumpul" kesan, kerengsaan, yang biasa berlaku pada kanak-kanak yang mengalami kelewatan perkembangan. Masalah penting ialah kemungkinan peningkatan semula dalam gejala tingkah laku terhadap latar belakang pemberhentian kesan dos seterusnya atau penarikan dadah. Dalam kes ini, gejala mungkin menjadi lebih ketara berbanding sebelum rawatan. Pergolakan pertuturan, kerengsaan, ketidakpatuhan, insomnia berkembang 5-15 jam selepas mengambil dos terakhir, yang boleh bertahan selama setengah jam atau lebih. Peningkatan pemulihan dalam gangguan tingkah laku terutamanya sering diperhatikan pada kanak-kanak prasekolah. Kesan ini boleh dikurangkan dengan menetapkan penyediaan pelepasan perlahan atau menambah dos kecil metilfenidat pada siang hari.

Kesan sampingan psikostimulan yang jarang berlaku termasuk: leukositosis, psikosis toksik dengan halusinasi sentuhan dan visual, mania, paranoia, koreoathetosis (dengan pemoline), aritmia jantung (terutama jarang berlaku dengan pemoline), hipersensitiviti, angina. Adalah dipercayai bahawa methylphenidate boleh menurunkan ambang untuk berlakunya sawan epilepsi, manakala dextroamphetamine mempunyai kesan sebaliknya. Walau bagaimanapun, apabila diambil dalam dos terapeutik, psikostimulan tidak mempunyai kesan yang ketara terhadap aktiviti epilepsi, terutamanya jika sawan epilepsi pesakit dikawal dengan baik oleh antikonvulsan.

Tetapi kebimbangan utama ialah risiko ketagihan kepada psikostimulan. Walaupun keghairahan yang berlaku pada orang dewasa yang sihat menggunakan psikostimulan nampaknya tidak berlaku pada kanak-kanak prapubertal yang sihat atau hiperaktif. Walaupun risiko ketagihan memang wujud, ia berlaku terutamanya pada orang dewasa yang mempunyai sejarah penyalahgunaan dadah dan gangguan personaliti antisosial, yang biasanya menyuntik methylphenidate dan dextramphetamine secara intravena. Walau bagaimanapun, laporan baru-baru ini telah mencadangkan bahawa ketagihan kepada psikostimulan sememangnya boleh berkembang pada kanak-kanak dan remaja. Akibatnya, methylphenidate dan dextramphetamine telah diklasifikasikan sebagai ubat Kelas II DEA, yang memerlukan kawalan preskripsi yang ketat. Pemoline, sebaliknya, adalah ubat Kelas IV yang tidak memerlukan kawalan ketat. Kebimbangan awam telah dibangkitkan oleh kes di mana perangsang tidak digunakan secara ketat mengikut petunjuk - khususnya, ia ditetapkan kepada kanak-kanak hanya kerana mereka berkelakuan buruk di sekolah. Ini telah menyebabkan keraguan orang ramai tentang perangsang.

Kontraindikasi terhadap penggunaan psikostimulan

Kontraindikasi terhadap penggunaan psikostimulan adalah sedikit dan termasuk gangguan psikotik, serta tics dan sindrom Tourette (kontraindikasi relatif). Perbezaan harus dibuat antara sindrom Tourette dan tics sementara ringan, yang biasa berlaku pada kanak-kanak. Kajian terbaru menunjukkan bahawa tics hilang pada kebanyakan kanak-kanak walaupun terapi berterusan dengan psikostimulan. Jika ini tidak berlaku, agen tambahan ditetapkan untuk membetulkan tics: clonidine, guanfacine, haloperidol atau pimozide. Kontraindikasi lain termasuk penyakit somatik yang menghalang penggunaan simpatomimetik, atau kehadiran penyalahgunaan bahan dalam keluarga kanak-kanak dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian atau pada orang dewasa yang dirawat untuk gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Dalam kes kedua, pemoline (yang menyebabkan kesan euforia yang lebih rendah daripada psikostimulan lain), bupropion atau antidepresan trisiklik boleh digunakan. Gangguan personaliti sempadan adalah satu lagi kontraindikasi relatif kepada penggunaan psikostimulan, kerana ia boleh meningkatkan labiliti afektif.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Penilaian keberkesanan rawatan untuk gangguan hiperaktif kekurangan perhatian

Apabila menjalankan terapi ubat, beberapa fasa boleh dibezakan: fasa penyediaan, fasa titrasi dos, fasa terapi penyelenggaraan. Dalam fasa penyediaan, adalah perlu untuk mengukur ketinggian, berat, tekanan darah, kadar denyutan jantung, dan melakukan ujian darah klinikal. Untuk penilaian kuantitatif gejala utama dan yang disertakan, Connors Teachers Rating Scale (CTRS), Connors Parents Rating Scale (CPRS) digunakan secara meluas. Kaedah Standard Penilaian CTRS boleh digunakan untuk mencipta skala hiperaktif.

Pengurangan 25% dalam keseluruhan penilaian guru tentang hiperaktif menggunakan Connors Teacher Questionnaire (CTQ) dianggap sebagai kriteria kesan rawatan yang memuaskan. Kesannya juga boleh dinilai menggunakan Ujian Prestasi Berterusan (CPT) berkomputer, yang menilai impulsif (mengikut bilangan tindak balas yang tidak perlu, atau ralat impulsif) atau ketidakpedulian (dengan bilangan tindak balas yang terlepas, atau ralat lengai). Skala Penilaian Singkatan (ARS), yang boleh diisi oleh ibu bapa atau guru, juga digunakan secara meluas untuk menilai kesan rawatan. Skala termasuk 10 item; ia mudah dan tidak memerlukan banyak masa, tetapi agak boleh dipercayai. Skor maksimum pada skala ialah 30 mata.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Penyelidikan makmal

Risiko hepatitis dan kegagalan hati dengan pemoline memerlukan ujian fungsi hati sebelum memulakan terapi dan kemudian secara teratur setiap 6 bulan. Bagi psikostimulan lain, kiraan darah lengkap dan biokimia kadang-kadang dilakukan sebelum digunakan, tetapi jika tiada keabnormalan ditemui, biasanya tidak perlu mengulangi ujian ini dalam fasa pentitratan dan penyelenggaraan.

Pemilihan dos

Pesakit yang tidak pernah mengambil psikostimulan ditetapkan methylphenidate atau dextroamphetamine, kerana ia jarang tidak berkesan pada pesakit yang tidak dirawat. Beberapa pilihan untuk memilih dos ubat-ubatan ini telah dibangunkan.

Yang pertama ialah kaedah titrasi langkah. Pada kanak-kanak berumur prasekolah, rawatan dengan methylphenidate bermula dengan dos 2.5-5 mg (yang perlu diambil oleh pesakit pada 7.30 atau 8.00 pagi selepas sarapan pagi). Bergantung pada tempoh dan keterukan kesan, dos meningkat berturut-turut sebanyak 2.5-5 mg sehingga kesan yang diingini dicapai. Jika perlu, dos kedua ubat diberikan - biasanya 30 minit sebelum kesan dos pagi mula berkurangan. Terima kasih kepada dos kedua, kesannya menjadi lebih tahan lama dan kemungkinan peningkatan semula dalam gejala berkurangan. Dos kedua dititrasi daripada nilai yang sepadan dengan separuh nilai maksimum dos pagi. Dos dinaikkan pada selang 3-7 hari sehingga kesan yang diingini dicapai atau kesan sampingan berlaku. Secara umum, dos boleh ditingkatkan kepada maksimum 10-15 mg 2 kali sehari. Kadang-kadang dos ketiga ubat (2.5-10 mg) diberikan - 30 minit sebelum tamat dos harian sebelumnya atau sebelum memulakan kerja rumah. Pada kanak-kanak usia sekolah, rawatan bermula dengan dos 5 mg.

Pilihan kedua melibatkan penentuan dos mengikut berat pesakit pada kadar 0.3-1.2 mg/kg (sebaik-baiknya 0.3-0.6 mg/kg). Dos harian maksimum ialah 60 mg.

Mengikut pilihan ketiga, rawatan dimulakan dengan dos permulaan empirikal, dalam kes dextramphetamine dan methylphenidate - 5 mg 2 kali sehari (pada kanak-kanak berumur lebih dari 6 tahun), dalam kes pemoline - 18.75 mg (selepas itu dosnya meningkat setiap minggu sebanyak 18.75 mg sehingga kesan klinikal dicapai, sehingga maksimum 75 mg/hari). Dos maksimum methylphenidate, mengikut cadangan pengilang, ialah 112.5 mg/hari. Pemoline, yang mempunyai tempoh separuh penghapusan yang panjang, boleh ditetapkan sekali sehari, yang menghilangkan keperluan untuk mengambil ubat di sekolah. Oleh itu, kanak-kanak itu tidak dilabelkan sebagai pesakit di sekolah dan tidak ada konflik dengan kakitangan sekolah, yang kadang-kadang membantah mengambil dadah. Pesakit yang tidak pernah mengambil psikostimulan boleh ditetapkan separuh dos permulaan biasa. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, garam amfetamin campuran baharu (Adderall) telah semakin digunakan kerana tempoh tindakannya yang lebih lama. Ia diberikan 1-2 kali sehari dalam dos yang sama seperti dextroamphetamine. Sekiranya tiada peningkatan selepas dua minggu dos maksimum dextroamphetamine atau methylphenidate atau lima minggu pemoline, ubat itu harus dihentikan dan keadaan pesakit dinilai semula.

Oleh kerana psikostimulan menyebabkan anoreksia dan ketidakselesaan perut, disyorkan untuk mengambilnya semasa atau sejurus selepas makan. Di samping itu, ini meningkatkan penyerapan dadah. Bergantung pada tujuan rawatan, dos yang berbeza mungkin ditetapkan. Sebagai contoh, dos yang rendah adalah lebih baik untuk meningkatkan fungsi kognitif, manakala dos yang lebih tinggi diperlukan untuk menormalkan tingkah laku. Apabila kanak-kanak membesar, dos mungkin meningkat mengikut pertambahan berat badan; dengan permulaan akil baligh, dos kadang-kadang dikurangkan. Apabila menetapkan ubat, pesakit dan ibu bapanya mesti dimaklumkan tentang kemungkinan kesan sampingan dan faedah yang mungkin dibawa oleh ubat itu, serta rancangan untuk terapi lanjut sekiranya ia terbukti tidak berkesan. Catatan yang sepadan mesti dibuat dalam carta pesakit. Persetujuan yang dimaklumkan daripada ibu bapa mesti diperolehi, serta persetujuan pesakit itu sendiri, yang juga mesti ditunjukkan dalam carta.

Ia juga perlu untuk memberikan arahan terperinci yang mengandungi rejimen untuk mengambil ubat, salinannya harus kekal dalam carta pesakit. Carta harus mempunyai helaian berasingan di mana maklumat tentang ubat yang baru ditetapkan, perubahan dalam dosnya dan pembatalan direkodkan: ini membantu untuk menjejaki kemajuan rawatan (termasuk untuk syarikat insurans) dan merancang aktiviti seterusnya. Dalam fasa terapi penyelenggaraan, jadual lawatan ke doktor, pemeriksaan, dan cuti ubat harus ditetapkan dengan jelas. Jika boleh, anggaran tempoh rawatan harus ditentukan untuk meredakan kebimbangan ibu bapa dan penjaga. Rawatan dirancang dengan mudah dengan mengambil kira jadual tahun persekolahan, manakala kemungkinan cuti ubat sebaiknya dihabiskan dalam tempoh tahun persekolahan yang paling tidak memberi tekanan. Kadang-kadang, selepas tempoh awal rawatan, dos boleh dikurangkan sedikit.

Semasa lawatan biasa, pesakit diperiksa, keberkesanan rawatan dinilai, khususnya, bagaimana prestasi akademik atau hubungan dengan orang lain telah berubah, dan kesan yang tidak diingini dikenal pasti. Pada masa yang sama, kaunseling psikologi dan ceramah pendidikan dijalankan. Adalah penting untuk menilai sama ada pesakit mengambil ubat secara teratur. Untuk ini, ibu bapa atau penjaga diminta membawa botol bekas ubat dan bilangan tablet yang tinggal di dalamnya dikira. Berat, tinggi (hasilnya disyorkan untuk dibentangkan secara grafik pada carta pertumbuhan khas), tekanan darah, dan kadar denyutan jantung mesti diukur setiap bulan. Pemeriksaan fizikal lengkap, ujian darah klinikal, dan ujian fungsi hati disyorkan setiap tahun (apabila mengambil pemoline, ujian ini dilakukan dua kali setahun).

Psikostimulan boleh dihentikan serta-merta, tanpa sebarang komplikasi biasanya berlaku. Masih tidak jelas sama ada toleransi terhadap kesan ubat berkembang. Lebih biasa, apa yang dipanggil "toleransi pseudo" diperhatikan, yang disebabkan oleh pemberhentian ubat secara spontan (Greenhill, 1995), walaupun tidak boleh diketepikan bahawa dalam kes ini kesan plasebo telah habis atau ubat generik mempunyai keberkesanan yang rendah. Dalam fasa penyelenggaraan, adalah penting untuk mengekalkan hubungan bertulis atau lisan dengan guru atau pengetua sekolah - sebagai tambahan kepada fakta bahawa mereka biasanya diminta untuk melengkapkan skala penarafan secara kerap seperti CTPS atau ARS. Adalah disyorkan bahawa skala ini dinilai sekurang-kurangnya sekali setiap 4 bulan (lebih kerap semasa tempoh penggantian ubat, titrasi dos, atau pemburukan gejala). Methylphenidate diluluskan untuk digunakan pada kanak-kanak berumur 6 tahun ke atas, tetapi ramai doktor juga menggunakannya sebagai ubat barisan pertama dalam kanak-kanak prasekolah. Terdapat pengalaman terhad dengan penggunaan metilfenidat pada orang dewasa, dengan dos dalam kes ini adalah lebih kurang 1 mg/kg atau lebih tinggi, tetapi tidak melebihi 60 mg/hari.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Cuti perubatan

Pada masa lalu, cuti dadah disyorkan untuk mengimbangi kemungkinan terencat pertumbuhan yang berkaitan dengan mengambil psikostimulan. Kini telah menjadi jelas bahawa pendidikan kanak-kanak berlaku bukan sahaja di sekolah tetapi juga di luar sekolah, dan psikostimulan boleh meningkatkan hubungan pesakit dengan rakan sebaya dan ibu bapa. Dalam hal ini, cuti dadah tidak disyorkan sebagai prosedur standard, dan keputusan untuk menjalankannya dibuat secara individu. Sebagai contoh, sesetengah ibu bapa memilih untuk tidak memberikan ubat kepada anak-anak mereka pada hujung minggu jika mereka agak terkawal. Dalam banyak cara, keputusan ini ditentukan oleh pendapat umum yang meluas tentang bahaya psikostimulan, terutamanya yang berkaitan dengan risiko mengembangkan pergantungan dadah. Walau bagaimanapun, ubat itu boleh dihentikan sekali setahun untuk menilai keperluan untuk terapi lanjut.

Gabungan ubat

Clonidine sering digabungkan dengan psikostimulan, terutamanya metilfenidat. Gabungan ini telah digunakan secara meluas untuk gangguan tidur yang dikaitkan terutamanya dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian atau gangguan tidur yang disebabkan oleh perangsang. Walau bagaimanapun, keselamatan gabungan ini telah dipersoalkan dalam beberapa tahun kebelakangan ini. Empat kes kematian mengejut pada kanak-kanak yang mengambil methylphenidate dan clonidine secara serentak telah dilaporkan. Bagaimanapun, masih tidak jelas sama ada kematian itu berkaitan dengan mana-mana dadah. Dari sudut pandangan pragmatik, pentadbiran serentak ubat-ubatan ini harus dielakkan, terutamanya pada kanak-kanak dengan penyakit kardiovaskular (kadang-kadang hanya klonidin dibenarkan pada waktu malam untuk mencapai kesan sedatif). Kajian terbuka menunjukkan keberkesanan gabungan antidepresan trisiklik dan agonis adrenergik pada kanak-kanak dan remaja dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian yang dikaitkan dengan tics. Gabungan methylphenidate dan clonazepam juga telah berjaya digunakan untuk tics. Ia juga mungkin untuk menambah antidepresan trisiklik kepada psikostimulan. Inhibitor pengambilan semula serotonin terpilih (cth, fluoxetine atau sertraline) juga digabungkan dengan psikostimulan, terutamanya dengan kehadiran gangguan afektif komorbid. Walau bagaimanapun, gabungan sedemikian boleh meningkatkan pergolakan.

Interaksi dengan ubat lain

Penggunaan gabungan perencat dan perangsang MAO adalah kontraindikasi kerana risiko krisis hipertensi yang teruk, yang boleh membawa maut. Pada pesakit dengan asma bronkial bersamaan, teofilin yang diberikan secara lisan boleh menyebabkan berdebar-debar, pening, dan gelisah, jadi dalam kes ini keutamaan harus diberikan kepada bronkodilator atau steroid yang disedut. Dextramphetamine menyekat tindakan propranolol dan melambatkan penyerapan phenytoin dan phenobarbital. Methylphenidate boleh meningkatkan kepekatan darah antidepresan trisiklik, antikoagulan kumarin, dan fenilbutazon.

Bentuk dos psikostimulan. Methylphenidate boleh didapati dalam bentuk tablet biasa (5 dan 10 mg) dan sebagai penyediaan pelepasan perlahan (tablet 20 mg). Kedua-dua bentuk adalah berkesan, tetapi satu tablet pelepasan perlahan metilfenidat yang mengandungi 20 mg nampaknya tidak setara dengan keberkesanan dua tablet 10 mg standard. Oleh itu, penyediaan pelepasan perlahan ditetapkan agak jarang, walaupun kemudahannya. Apabila ditetapkan, dos harian biasanya perlu ditingkatkan sebanyak 30-50%.

Dextramphetamine boleh didapati sebagai tablet 5 mg dan dalam bentuk pelepasan perlahan khas ("spansula") yang mengandungi 5, 10, atau 15 mg. Tidak perlu meningkatkan dos apabila beralih daripada penyediaan dextramphetamine standard kepada penyediaan pelepasan perlahan. Pemoline boleh didapati dalam tablet 18.75, 37.5, dan 75 mg dan sebagai tablet kunyah 37.5 mg. Penyediaan garam amphetamine campuran (Adderall) boleh didapati dalam tablet 10 dan 20 mg. Pada kanak-kanak berumur 3 hingga 5 tahun, rawatan dengan ubat ini disyorkan untuk bermula dengan dos 2.5 mg sekali sehari, dan pada kanak-kanak berumur 6 tahun ke atas - 5 mg sekali atau dua kali sehari.

Ubat bukan psikostimulan yang digunakan dalam gangguan hiperaktif kekurangan perhatian

Dalam kira-kira 25-30% pesakit dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian, psikostimulan tidak cukup berkesan. Dalam pesakit ini, kejayaan boleh dicapai dengan agen lain, yang ditetapkan sebagai monoterapi atau ditambah kepada psikostimulan untuk meningkatkan kesannya. Pada masa ini, terdapat data yang tidak mencukupi untuk membezakan varian individu gangguan hiperaktif kekurangan perhatian, yang mempunyai etiologi yang berbeza dan bertindak balas secara berbeza terhadap rawatan dengan psikostimulan, bukan psikostimulan, atau gabungan kedua-duanya. Bukanpsikostimulan yang digunakan dalam gangguan hiperaktif kekurangan perhatian termasuk bupropion antidepresan atipikal, agonis adrenergik klonidin dan guanfacine, antidepresan trisiklik (cth, nortriptyline), penstabil mood (cth, asid valproik), dan neuroleptik generasi baharu (cth, risperidone).

Menurut Persatuan Perubatan Amerika, penggunaan bukan psikostimulan untuk tanda-tanda yang tidak diluluskan secara rasmi adalah mungkin dalam kes "jika penggunaan ini berdasarkan teori saintifik, pendapat pakar, atau data daripada ujian klinikal terkawal." Dan ia seterusnya mengatakan bahawa, "seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman, pengesahan rasmi petunjuk tertinggal di belakang pengetahuan saintifik dan penerbitan baharu." Green (1995) percaya bahawa "preskripsi bukan psikostimulan adalah wajar apabila psikostimulan tidak berkesan atau apabila terdapat data yang disahkan secara saintifik mengenai keutamaan ubat bukan psikostimulan."

Bupropion adalah antidepresan yang tergolong dalam kelas aminoketon. Menurut beberapa data, bupropion berkesan pada kanak-kanak dan remaja dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Satu kajian mendapati bahawa ia juga meningkatkan fungsi kognitif pada pesakit ini. Bupropion telah terbukti berkesan terutamanya dalam kes di mana gangguan hiperaktif kekurangan perhatian disertai dengan manifestasi teruk gangguan tingkah laku. Kesan sampingan bupropion yang agak biasa termasuk ruam alahan, edema, pergolakan, mulut kering, insomnia, sakit kepala, loya, muntah, sembelit, dan gegaran. Kurang kerap, ubat menyebabkan keadaan hipomanik.

Tetapi kesan sampingan bupropion yang paling serius ialah sawan epilepsi. Ia berlaku pada 0.4% pesakit dewasa yang mengambil ubat pada dos sehingga 450 mg / hari. Kemungkinan mereka meningkat dengan peningkatan dalam dos. Risiko sawan lebih tinggi pada pesakit yang mengalami gangguan makan komorbid. Untuk mengurangkan kemungkinan sawan, disyorkan untuk mengambil dos harian dalam beberapa dos. Mungkin, risiko sawan juga lebih tinggi pada kanak-kanak yang mengalami kelewatan perkembangan, tetapi andaian ini tidak disokong oleh data penyelidikan. Telah ditunjukkan bahawa bupropion meningkatkan tics pada kanak-kanak dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dan sindrom Tourette dan, oleh itu, secara relatifnya adalah kontraindikasi dalam keadaan ini. Bupropion ditetapkan 2-3 kali sehari. Dos awal ialah 37.5-50 mg 2 kali sehari, kemudian secara beransur-ansur meningkat selama sekurang-kurangnya 2 minggu hingga maksimum 250 mg / hari; pada remaja - sehingga 300-400 mg / hari.

Antidepresan trisiklik

Terdapat pengalaman luas dalam menggunakan antidepresan trisiklik (TCA) dalam gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Menurut beberapa data, keberkesanan desipramine dalam gangguan hiperaktif kekurangan perhatian mencapai 70%. Sehingga baru-baru ini, antidepresan paling kerap dianggap sebagai ubat barisan kedua untuk rawatan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Walau bagaimanapun, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, ramai doktor telah mula menetapkan antidepresan kurang kerap - selepas satu siri laporan mengenai kemungkinan kesan kardiotoksik ubat-ubatan (terutamanya biasa pada usia pra-pubertas) dan komplikasi yang berkaitan dengan dos berlebihan. Banyak TCA dapat mengurangkan hiperaktif, impulsif dan meningkatkan mood pada pesakit dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Dalam gangguan kecemasan komorbid atau kemurungan, keberkesanan TCA adalah lebih tinggi daripada psikostimulan. Walau bagaimanapun, kesan ubat-ubatan ini terhadap tumpuan dan pembelajaran kurang dikaji. Di samping itu, mereka sering menyebabkan kesan sedatif yang ketara.

TCA umumnya mempunyai separuh hayat yang agak panjang, menghapuskan keperluan untuk mengambil dadah di sekolah. Tingkah laku selepas sekolah dan petang biasanya bertambah baik dengan rawatan TCA berbanding dengan psikostimulan. Kesan TCA dalam ADHD nampaknya tidak berkaitan dengan kesan antidepresan mereka. Oleh itu, dos optimum TCA dalam ADHD adalah lebih rendah dan kesannya berlaku lebih cepat daripada dalam rawatan kemurungan. Telah ditunjukkan bahawa dalam pesakit yang tahan terhadap salah satu TCA, ubat lain dalam kumpulan ini mungkin berkesan.

Kardiotoksikan antidepresan trisiklik

Farmakokinetik pada kanak-kanak mempunyai keanehannya sendiri. Disebabkan nisbah lemak dan tisu otot yang lebih rendah, jumlah taburan pada kanak-kanak adalah lebih kecil, dan depot lemak tidak melindungi daripada dos berlebihan dengan berkesan seperti pada orang dewasa. Di samping itu, metabolisme ubat-ubatan ini pada kanak-kanak berlaku lebih cepat daripada pada remaja dan orang dewasa, yang membawa kepada turun naik yang lebih besar dalam kepekatan mereka dalam darah. Oleh kerana TCA menurunkan ambang untuk perkembangan sawan epilepsi, ia harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan epilepsi.

Pada kanak-kanak, kepekatan plasma selepas pentadbiran dos TCA yang sama tertakluk kepada variasi individu yang ketara. Penurunan yang ditentukan secara genetik dalam aktiviti cytochrome P450 2D6 dikesan dalam 3-10% individu dalam populasi, jadi mereka memetabolismekan TCA dengan lebih perlahan, yang mewujudkan keadaan untuk mencapai kepekatan toksik ubat walaupun dosnya tidak melebihi 5 mg/kg. Kesan toksik boleh nyata sebagai disfungsi sistem kardiovaskular dan saraf pusat dan boleh disalah anggap sebagai peningkatan gejala penyakit. Oleh kerana, dalam satu pihak, tidak ada hubungan yang jelas antara dos TCA dan kepekatannya dalam serum, dan, sebaliknya, kemungkinan kesan buruk yang berpotensi berbahaya bergantung pada kepekatan serum, pemantauan kandungan darah ubat itu sendiri dan metabolitnya dalam rawatan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dianggap wajib. Untuk meminimumkan kesan buruk yang berlaku pada kepekatan ubat serum puncak, adalah disyorkan bahawa kanak-kanak menerima TCA 2-3 kali sehari (jika dos harian melebihi 1 mg/kg). Atas sebab yang sama, adalah tidak digalakkan untuk menetapkan ubat bertindak panjang, seperti kapsul imipramine pamoate.

Kesan toksik TCA boleh berlaku pada mana-mana umur, tetapi ia amat berbahaya kepada kanak-kanak dan remaja. Kebimbangan khusus ialah kemungkinan memperlahankan pengaliran jantung, yang dinyatakan sebagai peningkatan dalam selang PR hQRS pada ECG, perkembangan takikardia dan gangguan irama jantung lain, dan blok atrioventrikular. Sekurang-kurangnya 5 kes kematian mengejut telah dilaporkan pada kanak-kanak di bawah umur 12 tahun yang mengambil desipramine. Hasil maut mungkin dikaitkan dengan tachyarrhythmia "pirouette" (torsade de pointes). Dalam tiga kes, kematian berlaku selepas melakukan senaman fizikal. Empat daripada kanak-kanak yang meninggal dunia berumur 9 tahun ke bawah, dan lima berumur 12 tahun. Dalam hal ini, sebelum menetapkan ubat, semasa tempoh titrasi dan semasa dos penyelenggaraan, disyorkan untuk melakukan ECG dengan pengukuran selang QT. Garis panduan rasmi untuk penggunaan TCA dalam gangguan hiperaktif kekurangan perhatian memerlukan ECG sebelum memulakan rawatan, pada dos 3 mg/kg/hari, dan selepas mencapai dos akhir, yang tidak boleh melebihi 5 mg/kg/hari. Piawaian berikut disyorkan: Selang PR hendaklah sama dengan 210 ms, lebar selang QRS tidak boleh melebihi nilai awal lebih daripada 30%, selang QT hendaklah lebih pendek daripada 450 ms, kadar denyutan jantung tidak boleh melebihi 130 denyutan seminit, tekanan sistolik maksimum hendaklah sama dengan 130 mmHg, dan tekanan diastolik maksimum -.85 mmHg Selepas mencapai tahap ubat yang stabil dalam darah.

ECG perlu dilakukan setiap enam bulan. Satu kajian menunjukkan bahawa 10% kanak-kanak dan remaja dengan ADHD yang mengambil desipramine mempunyai blok cawangan berkas kanan yang tidak lengkap (yang dianggap sebagai varian normal pada kanak-kanak di bawah umur 10 tahun), peningkatan dalam selang QRS kepada 120 ms atau lebih, dan 18% pesakit mengalami takikardia sinus sebanyak 100 denyutan seminit atau lebih. Walau bagaimanapun, tidak diketahui sama ada perubahan ini meningkatkan risiko komplikasi yang disebabkan oleh desipramine.

Pemantauan ECG harian menunjukkan bahawa kanak-kanak yang mengambil desipramine untuk masa yang lama mempunyai kekerapan kontraksi atrium pramatang tunggal dan berpasangan yang jauh lebih tinggi dan serangan takikardia supraventrikular. Di samping itu, mereka mengalami penurunan dalam kekerapan jeda sinus dan irama nod. Walau bagaimanapun, tahap desipramine dalam darah hanya berkorelasi dengan kontraksi ventrikel pramatang yang berpasangan. Oleh kerana impuls parasympatetik ke jantung berkurangan dengan ketara dengan usia, dan desipramine dapat meningkatkan nisbah aktiviti simpatik dan parasimpatetik terutamanya pada pesakit muda, penurunan dalam kebolehubahan kadar jantung mungkin dikaitkan dengan peningkatan risiko aritmia yang serius.

Pada tahun 1992, American Academy of Child and Remaja Psikiatri melaporkan bahawa risiko kematian mengejut pada kanak-kanak berumur 5-14 tahun yang mengambil desipramine pada dos terapeutik adalah lebih kurang sama dengan kanak-kanak yang sama umur dalam populasi umum - 1.5-4.2 kes setiap juta penduduk setahun. Oleh itu, persoalannya tetap terbuka. Sesetengah pakar mencadangkan mengehadkan penggunaan desipramine secara ketat, sementara yang lain menganggap ini tidak perlu dan percaya bahawa hubungan sebab akibat antara kematian dan desipramine masih tidak terbukti. Green (1995) percaya bahawa oleh kerana bilangan kes kematian mengejut adalah kecil, punca serta-merta mereka tidak diketahui, dan juga kerana tiada perubahan khusus dalam aktiviti jantung yang akan mempunyai nilai prognostik, adalah perlu untuk memantau ECG, tahap darah ubat dan metabolitnya, memastikan bahawa ia dikekalkan dalam parameter yang disyorkan, tidak kira TCA yang ditetapkan. Sehingga lebih banyak data muktamad tersedia, adalah disyorkan untuk mengikuti cadangan pragmatik ini dan memilih nortriptyline dan imipramine berbanding TCA lain dalam kanak-kanak prapubertal. Di samping itu, sejarah keluarga penyakit jantung harus dianggap sebagai kontraindikasi relatif kepada penggunaan TCA secara umum.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Antidepresan trisiklik, yang paling biasa digunakan untuk gangguan hiperaktif kekurangan perhatian

Memandangkan risiko kardiotoksisiti yang diterangkan sebelum ini, TCA kini kurang kerap digunakan untuk rawatan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Ramai doktor lebih suka nortriptyline. Wilens (1993), yang mengumpul data mengenai 58 pesakit dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian yang tahan terhadap rawatan, mendapati bahawa nortriptyline pada dos harian purata 73.6 mg mempunyai kesan positif yang sederhana dalam 48% pesakit, tanpa mengira kehadiran keadaan bersamaan. Dalam kebanyakan kes "peningkatan yang ketara," kepekatan darah nortriptyline adalah antara 50 hingga 150 ng/ml. Kesan sampingan pada pesakit ini adalah ringan, dan tiada perubahan ketara dalam pengaliran jantung dikesan. Telah diperhatikan bahawa nortriptyline boleh berkesan dalam kombinasi gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dengan sindrom Tourette atau jenis tic yang lain.

Desipramine dan imipramine adalah ubat yang paling dikaji dan, sehingga baru-baru ini, adalah TCA yang paling biasa digunakan untuk rawatan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Desipramine masih digunakan secara meluas hari ini. Ia telah terbukti agak berkesan pada dos kurang daripada 3 mg/kg/hari, dengan kardiotoksisiti minimum. Imipramine adalah TCA yang mungkin paling banyak digunakan pada kanak-kanak, kerana ia sering ditetapkan untuk enuresis malam. Menurut beberapa kajian, imipramine berkesan untuk kedua-dua gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dan sindrom Tourette, tetapi ia mempunyai insiden kesan buruk yang tinggi dan toleransi yang rendah. Amitriptyline telah terbukti berkesan pada sesetengah kanak-kanak dalam ujian terkawal, secara positif mempengaruhi hiperaktif dan pencerobohan di rumah dan di sekolah, tetapi kesan buruk yang kerap, terutamanya sedasi, menjadikannya sukar untuk mengambil ubat dalam dos yang diperlukan. Satu lagi TCA yang digunakan pada kanak-kanak dan remaja ialah clomipramine. Kesan sampingannya termasuk mengantuk, mulut kering, penindasan hematopoiesis, dan peningkatan risiko sawan epilepsi.

Ubat-ubatan lain yang digunakan untuk gangguan hiperaktif kekurangan perhatian

Perencat pengambilan semula serotonin terpilih

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), yang termasuk fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram, kini ditetapkan lebih kerap daripada TCA kerana ia lebih selamat. Mereka mempunyai kesan minimum pada sistem kardiovaskular dan tidak begitu berbahaya sekiranya berlaku terlebih dos.

Pengalaman dengan agen ini secara amnya terhad, tetapi terdapat laporan hasil positif dengan fluoxetine pada kanak-kanak dan remaja dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dengan atau tanpa gangguan komorbid. Kajian lanjut diperlukan untuk membandingkan keberkesanan SSRI dengan TCA dan bupropion dalam gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Kesan sampingan yang dikaitkan dengan SSRI termasuk kebimbangan, hiperaktif, pengaktifan tingkah laku, insomnia, impulsif, dan idea untuk membunuh diri.

Agonis reseptor alpha 2-adrenergik

Agonis alpha2-adrenergik clonidine dan guanfacine sering digunakan untuk merawat gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Keberkesanan mereka sebagai monoterapi belum dikaji dengan baik, tetapi dalam kombinasi dengan psikostimulan mereka telah ditunjukkan untuk mengurangkan hiperaktif, pergolakan, dan mungkin berguna pada kanak-kanak dengan tics.

Clonidine adalah ubat antihipertensi yang tindakannya disebabkan oleh rangsangan reseptor alpha2-adrenergic presinaptik dan perencatan pembebasan norepinephrine. Pada kanak-kanak yang mengalami gangguan hiperaktif kekurangan perhatian, klonidin meningkatkan toleransi kekecewaan, orientasi tugas, dan mengurangkan hiperexcitability. Kesan yang sangat baik diperhatikan dalam kes di mana gejala muncul pada usia awal: manifestasi seperti hiperexcitability, hiperaktif, impulsif, disinhibition diperhatikan, yang disertai dengan pelanggaran norma tingkah laku dan negativisme yang diiktiraf. Pada masa yang sama, klonidin mempunyai sedikit kesan ke atas gangguan perhatian dan tidak begitu berguna dalam gangguan hiperaktif kekurangan perhatian tanpa hiperaktif. Adalah disyorkan untuk meningkatkan dos clonidine secara beransur-ansur, bermula dengan 0.05 mg/hari dan meningkatkannya dengan jumlah yang sama setiap 3 hari sehingga mencapai 3-5 mcg/kg/hari. Dos harian clonidine ditetapkan dalam 3-4 dos.

Clonidine juga boleh didapati dalam bentuk tampalan untuk sapuan kulit. Satu kajian menunjukkan bahawa apabila beralih daripada pentadbiran oral kepada transdermal, dos harian clonidine perlu ditingkatkan sebanyak satu pertiga. Dalam kira-kira separuh daripada pesakit, keberkesanan tampalan berkurangan selepas 5 hari memakainya. Ini mungkin disebabkan oleh separuh hayat yang lebih pendek pada kanak-kanak (4-6 jam) dan remaja (8-12 jam); pada orang dewasa, ia adalah 12-16 jam. Peningkatan klinikal yang ketara dengan clonidine berlaku tidak lebih awal daripada selepas sebulan. Clonidine pada kanak-kanak dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian boleh kekal berkesan selama 5 tahun. Apabila rawatan clonidine dihentikan, dosnya perlu dikurangkan secara beransur-ansur selama 2-4 hari untuk mengelakkan krisis hipertensi dan gejala penarikan - kerengsaan, pergolakan, sakit kepala.

Kesan sampingan klonidin yang paling biasa ialah mengantuk. Ia biasanya berlaku 1 jam selepas mengambil ubat dan berlangsung selama 30-60 minit. Sebagai peraturan, toleransi terhadap kesan sedatif berkembang selepas 3 minggu rawatan. Apabila menggunakan dos yang ditunjukkan, tekanan arteri purata berkurangan sebanyak kira-kira 10%. Kira-kira 5% kanak-kanak dan remaja mengalami gejala kemurungan apabila mengambil ubat. Komplikasi ini lebih biasa dalam kes gangguan afektif dalam sejarah keluarga, jadi kategori pesakit ini tidak disyorkan untuk menetapkan ubat ini. Gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dikesan pada kira-kira 50% pesakit dengan sindrom Tourette, dan dalam 20-50% daripada mereka, mengambil psikostimulan membawa kepada peningkatan tics. Dalam keadaan ini, serta dalam semua kes di mana pesakit tidak bertolak ansur dengan psikostimulan akibat kesan sampingan, clonidine mungkin menjadi ubat pilihan.

Hunt et al. (1990) melaporkan penggunaan gabungan klonidin dan metilfenidat pada kanak-kanak dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dengan gangguan tingkah laku dan gangguan menentang pembangkang (ODD) yang mempamerkan gangguan norma sosial, negativisme, hiperexcitability yang ketara, dan gangguan. Penambahan klonidin membenarkan pengurangan dos metilfenidat. Ini amat berguna apabila methylphenidate menyebabkan kesan sampingan yang ketara (cth, insomnia pantulan, terencat pertumbuhan yang ketara, atau penurunan berat badan).

Guanfacine juga digunakan untuk merawat kanak-kanak dan remaja dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian, terutamanya apabila digabungkan dengan tics. Seperti clonidine, guanfacine merangsang reseptor alpha2-adrenergik dan menghasilkan kesan hipotensi, tetapi berbeza daripadanya dalam mempunyai tindakan yang lebih selektif. Tidak seperti clonidine, guanfacine bertindak pada tahap yang lebih besar pada reseptor alfa2-adrenergik postsynaptic daripada presinaptik dalam korteks prefrontal. Dalam kajian terbuka terhadap 10 pesakit dengan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dan sindrom Tourette, dos berkesan guanfacine adalah antara 0.75 hingga 3 mg/hari, dengan dos harian optimum untuk kebanyakan pesakit ialah 1.5 mg. Walaupun tiada pengurangan ketara dalam gejala gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dicatatkan dalam kumpulan secara keseluruhan, peningkatan sederhana diperhatikan dalam tiga pesakit dan peningkatan ketara diperhatikan dalam satu. Keterukan tics dalam kumpulan secara keseluruhan menurun dengan pasti. Kesan sampingan yang paling biasa adalah mengantuk, sakit kepala, insomnia, pening, tetapi semuanya mundur dalam masa 3-4 hari. Guanfacine mungkin berguna terutamanya pada kanak-kanak dan remaja yang secara serentak mengalami gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dan tics kronik.

Neuroleptik

Kebanyakan kajian yang membandingkan keberkesanan neuroleptik dan psikostimulan dalam rawatan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian telah dijalankan lebih daripada 20 tahun yang lalu. Selain itu, dalam kebanyakan kajian ini, psikostimulan adalah lebih berkesan daripada neuroleptik. Walaupun neuroleptik mempunyai beberapa kesan, kebanyakan doktor mengelak daripada menggunakannya kerana risiko diskinesia tardive yang tidak dapat dipulihkan, sindrom malignan neuroleptik, kesan buruk pada fungsi kognitif dan pembelajaran akibat kesan sedatif. Walau bagaimanapun, pada masa ini dipercayai bahawa neuroleptik untuk gangguan hiperaktif kekurangan perhatian mempunyai kesan minimum ke atas fungsi kognitif jika ia ditetapkan dalam dos yang mencukupi. Selain itu, menurut beberapa data, thioridazine mungkin lebih berkesan daripada psikostimulan dalam gangguan hiperaktif kekurangan perhatian pada kanak-kanak dengan kelewatan perkembangan.

Walau bagaimanapun, risiko tardive dyskinesia mengehadkan penggunaan antipsikotik tradisional dalam ADHD. Walau bagaimanapun, ubat generasi baru seperti risperidone, yang mempunyai risiko yang agak rendah untuk mengembangkan parkinsonisme dan diskinesia tardive, boleh digunakan dalam manifestasi tingkah laku teruk ADHD. Olanzapine antipsikotik atipikal baru boleh menyebabkan komplikasi ekstrapiramidal yang lebih sedikit daripada risperidone, tetapi keberkesanannya dalam ADHD perlu disahkan dalam ujian klinikal.

Perencat monoamine oksidase

Perencat monoamine oxidase bukan selektif phenelzine dan tranylcypromine digunakan terutamanya sebagai antidepresan. Mereka boleh menyebabkan kesan sampingan yang serius, terutamanya krisis hipertensi, memerlukan sekatan diet pada makanan yang mengandungi tyramine, dan menjadikannya mustahil untuk menggunakan sejumlah besar ubat. Atas sebab ini, kedua-dua ubat ini tidak disyorkan untuk digunakan pada kanak-kanak dan remaja, walaupun tranylcypromine telah dilaporkan berkesan dalam gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Oleh kerana selegiline (deprenyl) secara selektif menyekat MAO-B, ia lebih selamat dan menyebabkan krisis hipertensi hanya apabila digunakan dalam dos yang tinggi. Ubat ini paling kerap digunakan untuk gabungan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dan sindrom Tourette. Selegiline boleh didapati dalam tablet 5 mg. Dos harian maksimum ialah 15 mg. Ubat ini ditetapkan dalam 2 dos (pagi dan petang).

Dadah kumpulan lain yang digunakan untuk gangguan hiperaktif kekurangan perhatian

Penstabil mood (lithium, carbamazepine, dan asid valproik) nampaknya tidak mempunyai kesan yang baik pada gejala teras ADHD, tetapi mungkin membantu untuk gangguan tingkah laku atau gangguan afektif yang berulang. Benzodiazepin dan mianserin juga tidak berkesan dalam ADHD idiopatik tanpa gangguan lain.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]