Gangguan Hiperaktifan Kekurangan Perhatian: Rawatan

Rawatan bukan ubat perhatian hiperaktif kekurangan defisit perhatian

Pilihan rawatan dipengaruhi oleh keterukan gejala, pendapat ibu bapa, pendidik, pekerja sekolah dan anak-anak sendiri. Ia juga bergantung kepada berapa banyak alam sekitar dapat mengurangkan manifestasi penyakit, serta keberkesanan rawatan sebelumnya. Pada masa ini, keutamaan diberikan kepada pendekatan bersepadu ("multimodal"), menggabungkan terapi perubatan dan kaedah pembetulan psikososial. Ubat dan kesan psikososial adalah saling melengkapi. Contohnya, pembetulan psikososial dapat memperbaiki keadaan pesakit pada masa kesan pengurangan ubat.

Membangunkan pelbagai kaedah bukan farmakologi, termasuk untuk pembetulan tingkah laku dan digunakan dalam persekitaran rumah atau sekolah. Satu teknik yang bertujuan untuk melatih ibu bapa dan mengajar mereka, sebagai contoh, bagaimana untuk bertindak balas dalam situasi kecemasan. Nilai yang besar boleh menyimpan diari harian, mencerminkan tingkah laku di sekolah dan di rumah, dan juga sebagai simbolik penilaian tingkah laku sistem khas. Menurut Cantwell (1996), latihan ibu bapa menguatkan keyakinan diri mereka, membantu meringankan gejala tingkah laku yang merosakkan di rumah, mengurangkan ketegangan dalam keluarga. Cantwell juga menyebut mengenai teknik seperti ibu bapa kaunseling psikologi, pembetulan suasana di sekolah, terapi berkumpulan yang bertujuan untuk membangunkan kemahiran sosial, kaunseling individu atau psikoterapi, yang bertujuan untuk meningkatkan harga diri, mengurangkan kemurungan, kebimbangan, peningkatan kawalan gerak hati, meningkatkan kemahiran sosial. Satu komponen penting dalam suasana yang bilik darjah sekolah yang menggalakkan dilengkapi dengan baik.

Psychopharmacology of Deficit Attention Hypertactivity Disorder

Seorang kanak-kanak yang mempunyai hiperaktif defisit perhatian harus duduk berdekatan dengan guru, agar kurang terganggu dan menumpukan perhatian lebih kepada prestasi tugas. Kelakuan kanak-kanak dengan hiperaktif defisit perhatian meningkatkan dalam keadaan di mana ia jelas dikawal oleh peraturan yang diketahui oleh mereka. Menggalakkan, menyatakan, rehat dalam kelas harus digunakan dalam sekolah dan di rumah. Kehadiran sekolah sangat penting, tetapi ia boleh mengambil banyak bentuk: latihan di dalam kelas biasa, kadang kala ditambah dengan pelajaran individu, latihan dalam program khas, dalam kelas khusus atau di sekolah khusus. Klinik memainkan peranan penting dalam menentukan syarat-syarat pendidikan kanak-kanak dan keperluan untuk program khas.

Sejumlah program musim panas telah dibangunkan, tugas yang bukan untuk "menarik" kanak-kanak dalam beberapa subjek, tetapi untuk membetulkan tingkah laku mereka dan meningkatkan kemahiran komunikasi mereka. Di Amerika Syarikat terdapat kumpulan sokongan untuk pesakit yang mengalami gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dan keluarga mereka. Pengaruh positif terhadap pesakit boleh diberikan oleh saudara lelaki dan adik perempuan mereka yang lebih tua. Sastera popular untuk ibu bapa, guru dan anak-anak diterbitkan, yang mengandungi maklumat mengenai hiperaktif defisit perhatian, yang digariskan dalam bahasa yang boleh diakses. Penilaian dan pembetulan ciri psikopatologi ibu bapa, hubungan keluarga yang tidak harmonis meningkatkan keberkesanan rawatan.

Psikostimulus dalam rawatan perhatian hiperaktif kekurangan defisit

Psychostimulants adalah kelas utama ubat-ubatan yang digunakan untuk perhatian hiperaktif kekurangan defisit. Daripada psychostimulants yang paling biasa digunakan adalah methylphenidate (ritalin), dextramphetamine (dexedrine) dan ipemolin (cilert). Sebagai tambahan kepada dextramphetamine, garam amphetamine bercampur dihasilkan di bawah nama pengarang, ia mengandungi kombinasi racet amphetamine dan dextramphetamine. Populariti metil-phenidate dan dextramphetamine dijelaskan oleh kesan dramatik mereka yang cepat dan kos rendah. Ini adalah ubat-ubatan yang agak selamat dengan tingkap terapeutik yang luas. Mereka mempunyai kesan positif terutamanya terhadap kebimbangan, hiperaktif, impulsif, tingkah laku yang merosakkan dan agresif.

Psikostimulat mengurangkan aktiviti berlebihan dalam keadaan aktiviti teratur, contohnya, di sekolah; mereka mengurangkan sikap negatif dan agresif, meningkatkan pengurusan, prestasi akademik dan produktiviti. Di luar aktiviti yang teratur, kesannya kurang berterusan. Dadah meningkatkan hubungan anak-anak dengan ibu bapa, adik-beradik, rakan sebaya, guru, serta hubungan keluarga pada umumnya. Terima kasih kepada persediaan, ia menjadi mustahil untuk kanak-kanak untuk mengambil bahagian secara lebih aktif dalam beberapa bentuk rekreasi aktif, contohnya, dalam pertandingan sukan atau permainan.

Comorbidity

Kanak-kanak dengan perhatian defisit gangguan hiperaktif dengan insiden yang tinggi keadaan comorbid dikesan, yang menimbulkan keraguan mengenai kesahihan peruntukan perhatian defisit gangguan hiperaktif dalam bentuk nosological yang berasingan. Khususnya, doktor British pendekatan yang lebih ketat untuk diagnosis perhatian defisit gangguan hiperaktif, walaupun menggunakan kriteria diagnostik sama. Selain itu, ramai pakar psikiatri Inggeris meragui keadaan ini boleh dianggap sebagai unit nosologi bebas. Negeri Comorbid boleh memberi kesan yang signifikan ke atas keberkesanan terapi. Sebagai contoh, dengan adanya gangguan kecemasan komorbid, psikostimulan kurang berkesan dan sering menyebabkan kesan sampingan. Walaupun psychostimulants secara umum, mungkin lebih berkesan daripada kaedah terapi tingkah laku, dan nampaknya tidak berkesan sebagai gabungan psychostimulants dengan terapi tingkah laku, keputusan ini sebahagian besarnya bergantung kepada keadaan comorbid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Pilihan penyediaan

Methylphenidate umumnya dianggap ubat pilihan pertama dalam perhatian defisit gangguan hiperaktif, tetapi dekstramfetamin tidak kurang berkesan dan mempunyai kesan yang sama baik terhadap hiperaktif itu, defisit perhatian, impulsivity. Walaupun kedua-dua ubat seolah-olah sama-sama berkesan, terdapat faktor kepekaan individu: kira-kira satu perempat pesakit hanya bertindak balas terhadap satu atau hanya dengan ubat lain, tetapi tidak kedua-duanya. Walau bagaimanapun, metilfenidate nampaknya lebih baik, kerana ia mengurangkan aktiviti motor pada tahap yang lebih tinggi. Pada umumnya, psikostimulus jauh lebih berkesan daripada plasebo, yang menyebabkan peningkatan hanya 18% kanak-kanak dengan gangguan hiperaktif kekurangan defisit. Keberkesanan psikostimulus dalam kanak-kanak dan orang dewasa prasekolah adalah lebih berubah-ubah.

Pemolin mungkin kurang berkesan daripada dua psychostimulants yang dinyatakan di atas. Sehingga baru-baru ini, ia dianggap ubat baris ketiga dan telah ditetapkan dengan tidak berkesan methylphenidate dan dextramphetamine. Walau bagaimanapun, selepas laporan terbaru mengenai kes-kes kerosakan hati toksik yang teruk dengan perkembangan kekurangan hepatik, ia telah digunakan kurang kerap. Salah satu calon untuk peranan barisan ketiga dadah adalah bupropion (Wellbutrin), yang, walaupun risiko yang diketahui menurunkan ambang serangan epilepsi, mempunyai kesan positif dalam perhatian defisit gangguan hiperaktif.

Alternatif lain adalah antidepresan tricyclic, terutamanya yang menyebabkan kesan sampingan yang kurang jantung (nortriptillin atau imipramine) atau agonis alpha-adrenoceptor. Yang terakhir ini boleh menjadi ubat pilihan pada kanak-kanak yang mempunyai tics atau petunjuk tics atau sindrom Turetg dalam sejarah keluarga. Pada masa ini digunakan dua adrenoceptor agonist itu, alpha - clonidine (boleh didapati dalam bentuk tablet dan dalam bentuk tampalan kulit) dan guanfacine (hanya terdapat dalam bentuk tablet). Guanfacin kurang sedatif daripada clonidine. Berikutan itu, persoalan pelantikan ejen normotimik - asid valproic, garam litium, karbamazepin boleh dipertimbangkan. Mereka terutamanya ditunjukkan dengan adanya gangguan afektif komorbid atau tanda-tanda keadaan yang sama dalam sejarah keluarga. Dalam ketiadaan patologi jantung (mengikut anamnesis dan ECG), penggunaan desipramine adalah mungkin. Walau bagaimanapun, ia perlu diberikan dengan berhati-hati, kerana terdapat laporan mengenai empat kematian yang tiba-tiba berkaitan dengan penggunaannya. Dan dalam tiga kes, beliau telah dilantik sebagai hiperaktif defisit perhatian. Harus diingat bahawa kegunaan diet dan vitamin khas tidak terbukti, lebih-lebih lagi, kadangkala mereka mampu menimbulkan kemudaratan.

[10], [11], [12]

Mekanisme tindakan psychostimulants

Psychostimulants adalah amina simpatometik yang tidak berkaitan dengan katekolamin. Mereka bertindak agonis aminergic sebagai tidak langsung dan meningkatkan tahap dopamin dan noradrenalin dalam rekah sinaptik dengan menyekat reuptake presynaptic. Dekstramfetamin (DEKSTRIN) menggalakkan pengeluaran dopamine dan blok cytoplasmic yang reuptake dopamin, noradrenalin dan serotonin. Methylphenidate (Ritalin), struktur dan farmakologi sama dengan amphetamine, tetapi mekanisme tindakannya agak berbeza. Methylphenidate menggalakkan pengeluaran dopamin tidak dan sebahagian besarnya menghalang reuptake dopamin, noradrenalin daripada. Psikostimulus diserap dengan baik di dalam usus dan mudah menembusi halangan otak darah. Pengambilan makanan serentak meningkatkan penyerapan mereka. Pada kanak-kanak di bawah kepekatan plasma mencapai puncak dalam 2-3 jam, penghapusan separuh hayat adalah 4-6 jam, walaupun tidak besar variasi individu. Kesan klinikal subjektif maksimum berlaku dalam masa 1-3 jam selepas pentadbiran dadah - iaitu, sebelum puncak kepekatan plasma. Apabila menerima kepekatan methylphenidate plasma mencapai puncak dalam 1-2 jam (lebih cepat daripada di dekstramfetamina kes itu), manfaat klinikal ditunjukkan selepas 30 minit dan penghapusan separuh hayat adalah 2.5 jam. Beberapa kajian telah mengesahkan bahawa kesan biasanya berlaku sudah dalam fasa penyerapan . Pemoline, struktur yang berbeza dari psychostimulants lain, juga menghalang reuptake dopamin, tetapi mempunyai kesan minimum nice yo-tomimetichesky. Pada kanak-kanak, ia mula bertindak secepat psychostimulants lain, kepekatan dalam plasma mencapai puncak dalam 2-4 jam dan penghapusan separuh hayat adalah 12 jam, yang membolehkan anda untuk mengambil sekali sehari.

Dextramphetamine dan metilfenidate meningkatkan prestasi ujian neuropsikologi untuk perhatian, aktiviti, masa reaksi, ingatan jangka pendek, persepsi visual dan lisan. Ini dapat dijelaskan dengan peningkatan dalam keadaan fungsi pengawalseliaan dan peningkatan nisbah isyarat-ke-bunyi; terima kasih kepada ini, kanak-kanak menumpukan lebih baik dan kurang terganggu oleh rangsangan luar. Kesan ini adalah tipikal bukan sahaja untuk pesakit yang mengalami gangguan hiperaktif kekurangan perhatian, pada kanak-kanak dan orang dewasa yang sihat, psychostimulants menyebabkan perubahan yang sama dalam fungsi kognitif dan tingkah laku. Walaupun peningkatan penunjuk neuropsikologi yang jelas, berbanding dengan latar belakang penggunaan psikostimulus jangka panjang, tidak terdapat peningkatan yang signifikan dalam prestasi akademik keseluruhan atau kejayaan yang ketara di kawasan lain. Di samping itu, tidak mungkin untuk menunjukkan bahawa psikostimulus memperbaiki adaptasi sosial dalam jangka panjang, menyumbang kepada kejayaan dalam kehidupan, contohnya, memperoleh profesion yang lebih berprestij.

Ia menunjukkan bahawa terdapat percanggahan antara lengkung "dos-kesan" berkenaan dengan parameter yang berbeza - peningkatan satu parameter (mis, hiperaktif mencerminkan) boleh diiringi oleh kemerosotan dalam lain (cth, mencerminkan perhatian). Fenomena ini dikenali sebagai kesan Sprague. Ia dapat dijelaskan oleh fakta bahawa dos yang memberikan kesan tingkah laku maksimum dapat membatasi kemungkinan kognitif, mengurangkan fleksibiliti proses kognitif. Dalam kes ini, dos perangsang perlu dikurangkan. Pengaruh negatif terhadap fungsi kognitif sangat tidak menyenangkan pada kanak-kanak yang mengalami kelewatan perkembangan, sudah mempunyai kecenderungan untuk terjebak dan bertahan.

Kesan fisiologi dan psikofisiologi psikostimulus

Psikostimulan mempunyai kesan yang menarik di pusat pernafasan di medulla oblongata, tetapi tidak mempunyai sebarang kesan penting pada kadar pernafasan. Mereka juga merangsang sistem pengaktifan retikular, yang kadang-kadang membawa kepada insomnia, tetapi, pada masa yang sama, sebahagiannya dapat menjelaskan kesan positif mereka terhadap perhatian dan keupayaan untuk melakukan ujian. Oleh kerana tindakan langsung pada sistem kardiovaskular, sedikit peningkatan tekanan sistolik dan diastolik adalah mungkin, yang jarang berlaku secara klinikal. Psikostimulan melegakan otot licin bronkus, menyebabkan pengurangan sphincter pundi kencing, kadang-kadang - gangguan gastrousus yang tidak dapat dielakkan. Ia dilaporkan mengenai keupayaan dextramphetamine untuk menekan rembesan malam prolaktin.

Kesan sampingan psychostimulants

Kesan sampingan yang paling kerap berlaku bagi psikostimulan adalah: insomnia, anoreksia dan penurunan berat badan. Penindasan selera makan mungkin dijelaskan oleh pengaruh pada jabatan sisi hipotalamus, yang menengahi rasa kenyang. Kadang-kadang ini menyebabkan kenaikan ricochet dalam kelaparan pada waktu petang.

Walaupun ia percaya bahawa pertumbuhan yang lebih perlahan semasa mengambil perangsang adalah bersifat sementara, ia telah melaporkan perlahan statistik yang signifikan pertumbuhan dan pertambahan berat badan semasa dekstramfetaminom rawatan yang berpanjangan dan methylphenidate. Keadaan ini amat penting untuk diambil kira apabila pesakit mungkin merasa sukar untuk mendamaikan dengan sekatan pertumbuhan yang mungkin. Oleh kerana dextrose-mpetamine mempunyai tempoh separuh penghapusan yang lebih lama dan dapat menghalang rembesan prolaktin, kesannya pada ketinggian dan berat badan mungkin lebih penting. Kesan sampingan yang kurang biasa seperti pening, sakit kepala, mual, sakit perut, berpeluh - mereka biasanya berpanjangan dan jarang memerlukan penarikan dadah. Sakit perut, loya, hilang selera makan boleh menjadi pengurangan skorrigi-ment dos, pengambilan ubat semasa makan, peralihan kepada penyediaan pelepasan, dialami atau pelantikan antasid. Sebagai peraturan, kesan sampingan jarang berlaku jika dos methylphenidate tidak melebihi 1 mg / kg, dan dos dextramphetamine adalah 0.5 mg / kg.

Masalah tertentu dengan penggunaan psikostimulan adalah keupayaan mereka untuk memprovokasi, "menanggalkan" tiks dan sindrom Tourette atau menyebabkan masalah mereka. Walaupun terdapat kes-kes apabila psikostimulus dikurangkan bukan sahaja manifestasi DVG, tetapi juga tics. Kesan psikostimulan lain yang tidak diingini - dysphoria, "penggetaran" menjejaskan, mudah tersinggung, terutama sekali berlaku pada kanak-kanak yang mengalami kelewatan perkembangan. Satu masalah penting ialah kemungkinan pengukuhan ricochet simptom tingkah laku terhadap latar belakang penamatan dos seterusnya atau penarikan dadah. Dalam kes-kes ini, gejala boleh menjadi lebih ketara daripada sebelum rawatan. Selepas 5-15 jam selepas menerima dos terakhir, keseronokan pertuturan, kerengsaan, ketidakpatuhan, insomnia berkembang, yang boleh berterusan selama setengah jam atau lebih. Ricochet intensifikasi gangguan tingkah laku amat kerap berlaku di kalangan kanak-kanak prasekolah. Manifestasi ini dapat dilemahkan dengan menetapkan penyediaan pelepasan yang berterusan atau menambah sedikit metilfenidat di siang hari.

Kesan sampingan jarang berlaku perangsang termasuk leukocytosis, psikosis toksik, sentuhan dan halusinasi visual, khayalan, paranoia, choreoathetosis (menggunakan pemoline), aritmia jantung (terutama yang jarang berlaku apabila mengambil pemoline), hipersensitiviti, angina. Adalah dipercayai bahawa methylphenidate boleh menurunkan ambang untuk sawan, manakala kakdekstramfetamin mempunyai kesan yang sebaliknya. Walau bagaimanapun, apabila diberikan pada dos terapeutik psychostimulants tidak mempunyai kesan yang besar ke atas aktiviti penyitaan, sawan terutama epilepsi dalam pesakit anticonvulsants dikawal dengan baik.

Tetapi perhatian utama adalah bahaya pergantungan pada psikostimulus. Walaupun keghairahan yang berlaku di kalangan orang dewasa yang sihat yang menggunakan psychostimulants, pada kanak-kanak normal atau hiperaktif Umur prepubertal, nampaknya, tidak timbul. Walaupun risiko ketagihan benar-benar wujud, ia direalisasikan terutamanya di kalangan orang dewasa yang mempunyai kecenderungan untuk membangunkan penyalahgunaan dadah dan gangguan personaliti antisosial, dan mereka biasanya ditadbir methylphenidate dan dekstramfetamin secara intravena. Walau bagaimanapun, baru-baru ini terdapat laporan bahawa pergantungan pada psikostimulus masih boleh berkembang pada kanak-kanak dan remaja. Hasilnya, methylphenidate dan destramfeta-min telah mengaitkan kepada kelas II DEA - iaitu kepada ubat-ubatan yang memerlukan preskripsi ketat penyimpanan rekod Sementara itu pemoline IV berkaitan dengan kelas ubat-ubatan yang tidak memerlukan ketat penyimpanan rekod. Kebimbangan orang ramai disebabkan kes di mana psychostimulants tidak digunakan dengan tegas pada bukti - khususnya, mereka yang ditetapkan untuk kanak-kanak hanya kerana mereka berkelakuan buruk di sekolah. Ini membawa kepada kemunculan keraguan awam berhubung dengan psikostimulan.

Kontraindikasi terhadap penggunaan psikostimulan

Kontra untuk psychostimulants banyak dan termasuk gangguan psikotik dan tics sindrom Tourette dan (lawan relatif). Ia perlu membezakan antara sindrom Tourette dan tus fenomena paru-paru, yang biasa berlaku pada kanak-kanak. Seperti yang ditunjukkan oleh kajian baru-baru ini, kebanyakan kanak-kanak, hilang, walaupun terapi berterusan dengan psikostimulus. Jika ini tidak berlaku, maka agen tambahan ditetapkan untuk membetulkan tics: clonidine, guanfacin, haloperidol atau pimozide. Kontra lain adalah gangguan perubatan yang menghalang menerima sympathomimetic atau kehadiran penyalahgunaan dadah di kalangan anggota keluarga seorang kanak-kanak dengan perhatian defisit gangguan hiperaktif, atau orang dewasa, merawat kira-kira Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Dalam kes kedua mereka boleh digunakan pemoline (kurang menyebabkan kesan eyforogenny daripada psychostimulants lain), bupropion atau antidepresan tricyclic. Gangguan keperibadian sempadan adalah satu lagi kontraindikasi relatif terhadap pelantikan psikostimulus, kerana mereka dapat meningkatkan labil afektif.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Penilaian keberkesanan pengurusan defisit perhatian dengan hiperaktif

Apabila menjalankan terapi dadah, beberapa fasa boleh dikenal pasti: fasa penyediaan, fasa titrasi dos, fasa terapi penyelenggaraan. Dalam fasa penyediaan, perlu untuk mengukur ketinggian, berat badan, tekanan darah, denyutan jantung, dan membuat ujian darah klinikal. Untuk penilaian kuantitatif simptom utama dan bersambung, skala Rating Jurulatih Guru (Penilaian CTRS, Penilaian Penilaian Skala - CPRS) digunakan secara meluas. Untuk membuat skala hiperaktif, teknik penaksiran CTRS Standardized boleh digunakan.

Kriteria untuk kesan rawatan yang memuaskan hati dianggap sebagai 25% secara keseluruhan penilaian guru penurunan hiperaktif Selidik Connors untuk guru-guru (Connors Guru Selidik - CTQ). Juga, kesan yang boleh dinilai dengan menggunakan ujian berkomputer untuk perhatian jangka panjang (Prestasi berterusan Test - CPT), yang membolehkan untuk menilai impulsivity (bilangan tindak balas yang tidak perlu atau kesilapan impulsif) atau kecuaian (bilangan reaksi terlepas atau kesilapan lengai). Untuk menilai kesan rawatan digunakan secara meluas dan Peningkatan Nilai Skala-ARS, yang boleh mengisi ibu bapa atau guru. Skala ini termasuk 10 mata; ia adalah mudah dan tidak memerlukan banyak masa, tetapi ia cukup dipercayai. Skor maksimum pada skala adalah 30 mata.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Penyelidikan makmal

Risiko hepatitis dan kegagalan hati dalam penggunaan pemoline memerlukan kajian fungsi hati sebelum memulakan terapi, dan kemudian secara teratur setiap 6 bulan. Berhubung dengan psychostimulants lain, sebelum pelantikan mereka kadang-kadang menjalankan analisis klinikal darah dan pemeriksaan biokimia darah, tetapi jika keabnormalan ditemui, ia biasanya tidak perlu untuk mengulangi kajian ini dalam fasa dos pentitratan dan terapi penyelenggaraan.

Pemilihan dos

Pesakit yang tidak pernah mengambil perangsang diberikan methylphenidate atau dextramphetamine, kerana mereka jarang tidak berkesan dalam pesakit yang tidak dirawat. Beberapa varian pemilihan dos untuk ubat-ubatan ini telah dibangunkan.

Yang pertama adalah kaedah titisan langkah demi langkah. Dalam kanak-kanak prasekolah, rawatan dengan methylphenidate bermula dengan dos 2.5-5 mg (yang mana pesakit perlu mengambil pada jam 7.30 atau jam 8.00 pagi selepas sarapan pagi). Bergantung pada tempoh dan keparahan kesannya, dos secara berturut-turut meningkat sebanyak 2.5-5 mg sehingga kesan yang diinginkan dicapai. Jika perlu, dos kedua ubat diberikan, biasanya 30 minit sebelum pengurangan dos awal pagi. Oleh kerana kaedah kedua, kesan menjadi lebih lama dan kebarangkalian pemulihan gejala berkurang. Dos kedua mula menetralkan dari nilai yang sepadan dengan separuh nilai maksimum dos pagi. Meningkatkan dos pada selang 3-7 hari sehingga kesan yang diinginkan dicapai atau kesan sampingan berlaku. Secara umum, dos boleh ditingkatkan sehingga maksimum 10-15 mg 2 kali sehari. Kadangkala dos ketiga ubat (2.5-10 mg) diberikan 30 minit sebelum berakhirnya dos harian sebelumnya atau sebelum memulakan kerja rumah. Di sekolah kanak-kanak, rawatan bermula dengan dos 5 mg.

Pilihan kedua melibatkan menentukan dos mengikut berat pesakit pada kadar 0.3-1.2 mg / kg (lebih disukai 0.3-0.6 mg / kg). Maksimum dos harian ialah 60 mg.

Menurut penjelmaan yang ketiga, rawatan dimulakan dengan empirikal Dos permulaan, dalam hal methylphenidate dekstramfetamina dan - 5 mg 2 kali sehari (kanak-kanak lebih 6 tahun), semasa memohon pemoline - 18.75 mg (dos mingguan berikutnya meningkat sebanyak 18, 75 mg sehingga kesan klinikal dicapai, maksimum - sehingga 75 mg / hari). Dos maksimum methylphenidate, mengikut saranan pengeluar, adalah 112.5 mg / hari. Pemoline, yang mempunyai penghapusan lama separuh hayat, boleh diberikan sekali sehari, yang menghapuskan keperluan untuk mengambil ubat di sekolah. Oleh itu, kanak-kanak di sekolah tidak "terpaku" label pesakit dan tidak ada konflik dengan kakitangan sekolah, yang kadang-kadang membantah mengambil dadah. Pesakit yang tidak pernah mengambil psikostimulus boleh menerima separuh dos permulaan biasa. Semakin digunakan garam amphetamine campuran baru dalam tahun-tahun kebelakangan (Adderall) kerana tempoh yang lebih lama tindakan. Ia ditetapkan 1-2 kali sehari dalam dos yang sama seperti dekstramfetamin itu. Jika selepas dua minggu rawatan dengan dekstramfetamina maksimum dos atau methylphenidate atau pemoline lima minggu tiada perubahan, maka ubat harus dihentikan dan menilai semula keadaan pesakit.

Kerana psychostimulants menyebabkan anoreksia dan ketidakselesaan di dalam perut, mereka disyorkan untuk diambil dengan makanan atau segera selepas itu. Di samping itu, dalam kes ini, penyerapan ubat diperbaiki. Bergantung kepada tujuan rawatan, dos yang berbeza boleh ditetapkan. Sebagai contoh, dos yang rendah adalah pilihan untuk meningkatkan fungsi kognitif, manakala dos yang lebih tinggi diperlukan untuk menormalkan tingkah laku. Apabila kanak-kanak membesar, dos boleh meningkat mengikut berat badan, dengan bermulanya akil baligh, dos kadang-kadang berkurangan. Apabila menetapkan dadah, pesakit dan ibu bapanya perlu dimaklumkan tentang kemungkinan kesan sampingan dan faedah yang boleh dibawa dadah, serta rancangan untuk terapi lanjut jika ternyata tidak berkesan. Dalam kad pesakit, anda perlu membuat entri yang sesuai. Adalah perlu untuk memperoleh keizinan dari ibu bapa, serta persetujuan pesakit sendiri, yang juga harus dicerminkan dalam peta.

Ia juga perlu untuk memberikan arahan terperinci yang mengandungi skim pengambilan dadah, satu salinan yang mesti kekal dalam carta pesakit. Peta harus mengandungi lembaran yang berasingan, yang termasuk maklumat mengenai ubat yang baru ditetapkan, perubahan dalam dos mereka, pembatalan: ini membantu untuk mengesan kemajuan rawatan (termasuk syarikat insurans), dan merancang aktiviti selanjutnya. Dalam fasa terapi penyelenggaraan, jadual lawatan ke doktor, menjalankan peperiksaan dan cuti perubatan perlu ditubuhkan dengan jelas. Jika boleh, jangkaan tempoh rawatan harus ditentukan untuk menghilangkan ketakutan ibu bapa dan penjaga. Rawatan adalah mudah untuk merancang mengikut jadual tahun sekolah, dan lebih baik untuk menghabiskan cuti perubatan yang mungkin semasa tempoh tahun pelajaran, yang kurang tertekan. Kadang-kadang selepas tempoh rawatan awal, dos mungkin agak berkurangan.

Semasa lawatan berkala, pesakit diperiksa, keberkesanan rawatan dinilai, khususnya, mereka menentukan bagaimana kemajuan atau hubungan dengan orang lain telah berubah, dan mengenal pasti kesan yang tidak diingini. Pada masa yang sama, kaunseling psikologi dan perbualan pendidikan dijalankan. Adalah penting untuk menilai sama ada pesakit mengambil dadah secara teratur. Untuk ini, ibu bapa atau pendidik diminta membawa botol yang digunakan dengan ubat dan mengira jumlah tablet yang tersisa di dalamnya. Bulanan, adalah perlu untuk mengukur berat badan, ketinggian (keputusan disyorkan untuk direpresentasikan secara grafik pada carta pertumbuhan khusus), tekanan darah, denyutan jantung. Setiap tahun mengesyorkan untuk melakukan pemeriksaan fizikal penuh, ujian darah klinikal, kajian fungsi hati (apabila mengambil pemoline ujian ini dilakukan 2 kali setahun).

Psychostimulants boleh dimansuhkan sekaligus, tetapi biasanya tidak ada komplikasi. Ia masih tidak jelas sama ada toleransi berkembang kepada tindakan ubat-ubatan. Dalam kebanyakan kes terdapat apa yang dipanggil "psevdotolerantnost" yang disebabkan oleh penamatan sendiri dadah (Greenhill, 1995), walaupun kita tidak boleh menolak bahawa dalam kes-kes ini terdapat kesan plasebo, atau pengurangan kecekapan rendah generik. Dalam fasa terapi penyelenggaraan adalah penting untuk memastikan kenalan bertulis atau lisan dengan guru atau ibu - sebagai tambahan kepada fakta bahawa mereka biasanya diminta untuk kerap mengisi skala kadar, seperti CTPS atau ARS. Penilaian skala ini disyorkan untuk dilakukan sekurang-kurangnya 1 kali dalam 4 bulan (lebih sering dalam tempoh penggantian dadah, dos titrasi atau peningkatan simptomologi). Methylphenidate dibenarkan untuk digunakan pada kanak-kanak yang tidak lebih muda dari 6 tahun, tetapi banyak doktor menggunakannya sebagai pilihan pertama dan kanak-kanak prasekolah. Terdapat pengalaman yang terhad dengan penggunaan metilfenidat pada orang dewasa, dos dalam kes ini adalah kira-kira 1 mg / kg atau lebih tinggi, tetapi tidak melebihi 60 mg / hari.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Cuti perubatan

Pada masa lalu, percutian perubatan disyorkan untuk dilakukan untuk mengimbangi kelembapan mungkin dalam penggunaan psikostimulan. Kini telah menjadi jelas bahawa pendidikan kanak-kanak tidak hanya berlaku di sekolah, tetapi juga di luar sekolah, dan psychostimulants dapat meningkatkan hubungan pesakit dengan rakan-rakan dan ibu bapa. Dalam hal ini, percutian perubatan tidak disyorkan sebagai prosedur standard, dan keputusan untuk menjalankannya diambil secara individu. Sebagai contoh, sesetengah ibu bapa memilih untuk tidak memberi ubat kepada anak-anak pada hujung minggu, jika mereka agak mudah diurus. Dalam banyak hal keputusan ini ditentukan oleh pendapat yang meluas dalam masyarakat mengenai bahaya psikostimulus, terutama yang berkaitan dengan risiko ketergantungan dadah. Walau bagaimanapun, sekali setahun ubat boleh dibatalkan - untuk menilai keperluan untuk terapi lanjut.

Gabungan ubat

Dengan psikostimulus, terutama dengan methylphenidate, clonidine sering digabungkan. Gabungan ini amat digunakan secara meluas untuk gangguan tidur, terutamanya yang berkaitan dengan gangguan kekurangan perhatian hiperaktif atau disebabkan oleh perangsang. Tetapi dalam tahun-tahun kebelakangan ini, keselamatan gabungan tersebut telah dipersoalkan. Empat kes kematian mendadak kanak-kanak yang mengambil methylphenidate dan clonidine secara serentak dilaporkan. Walau bagaimanapun, ia masih tidak jelas sama ada hasil mematikan dikaitkan dengan mengambil ubat tertentu. Dari sudut pragmatik pandangan, perlu mengelak daripada bersama pentadbiran ubat-ubatan ini, terutama pada kanak-kanak dengan gangguan sistem kardiovaskular (kadang-kadang hanya dibenarkan pelantikan clonidine malam untuk ubat pelali). Dalam kajian label terbuka menunjukkan keberkesanan gabungan antidepresan tricyclic dan adrenoceptor agonist pada kanak-kanak dan remaja dengan perhatian defisit gangguan hiperaktif, digabungkan dengan tics. Dalam kajian ini, gabungan methylphenidate dan clonazepam juga berjaya digunakan. Ia juga mungkin untuk menambah antidepresan trisiklik ke psikostimulan. Serotonin terpilih reuptake inhibitor (mis sertraline atau fluoxetine) juga digabungkan dengan psychostimulants, terutama di hadapan gangguan afektif comorbid. Walau bagaimanapun, gabungan itu dapat meningkatkan keseronokan.

Interaksi dengan ubat lain

Penggunaan gabungan perencat MAO dan stimulator contraindicated kerana risiko krisis hipertensi teruk yang boleh membawa kepada kematian. Pada pesakit dengan seiring asma dilantik teofilin dalaman boleh menyebabkan berdebar-debar, pening, hasutan, jadi dalam kes ini, keutamaan perlu diberikan bronkodilator dihidu dan steroid. Dextramphetamine menyekat tindakan propranolol dan melambatkan penyerapan phenytoin dan phenobarbital. Methylphenidate boleh meningkatkan kepekatan darah antidepresan tricyclic, antikoagulan coumarin dan Phenylbutazone.

Bentuk dos psychostimulants. Methylphenidate boleh didapati dalam bentuk tablet konvensional (5 dan 10 mg setiap satu) dan dalam bentuk persediaan pelepasan perlahan (tablet 20 mg). Kedua-dua bentuk adalah berkesan, tetapi satu tablet metilfenidat dengan pelepasan perlahan yang mengandungi 20 mg tidak sepadan dengan keberkesanan dua tablet 10 mg standard. Oleh itu, ubat dengan pembebasan perlahan ditetapkan agak jarang, walaupun kemudahan digunakan. Dengan pelantikannya, dos harian biasanya perlu ditingkatkan sebanyak 30-50%.

Dextramphetamine boleh didapati dalam tablet 5 mg dan dalam bentuk khas dengan pelepasan perlahan ("spinsula") yang mengandungi 5, 10 atau 15 mg. Apabila bertukar dari ubat dextramphetamine standard ke penyediaan yang berterusan, tidak perlu meningkatkan dosnya. Pemolin boleh didapati di tablet pada 18.75, 37.5 dan 75 mg, serta dalam bentuk tablet chewable sebanyak 37.5 mg. Ubat amphetamine campuran (tambahan) boleh didapati dalam tablet 10 dan 20 mg. Pada kanak-kanak berusia 3 hingga 5 tahun, rawatan dengan ubat ini disyorkan untuk memulakan dengan dos 2.5 mg sekali sehari, pada kanak-kanak berumur 6 tahun ke atas - 5 mg sekali atau dua kali sehari.

Ejen psikostimulasi yang digunakan untuk masalah gangguan hiperaktif kegagalan perhatian

Kira-kira 25-30% daripada pesakit dengan perhatian defisit hiperaktif perangsang gangguan tidak cukup berkesan. Pesakit-pesakit ini boleh mencapai kejayaan dengan cara lain yang ditetapkan sebagai monoterapi atau ditambah kepada psychostimulants untuk meningkatkan kesan mereka. Pada masa ini, terdapat data yang tidak mencukupi untuk mengasingkan variasi individu perhatian defisit gangguan hiperaktif, dengan etiologi yang berbeza dan balas berbeza psiko-perangsang, nepsihostimuliruyuschimi atau gabungan daripadanya. Oleh Dadah nepsihostimuliruyuschim digunakan dalam perhatian defisit gangguan hiperaktif, adalah bupropion atipikal antidepresan, agonis adrenoceptor, clonidine dan guanfacine, antidepresan tricyclic (mis nortriptyline), mood penstabil (contohnya, asid valproic), dan juga generasi baru antipsikotik (contohnya, risperidone).

Menurut pakar-pakar daripada Persatuan Perubatan Amerika, penggunaan dana untuk tanda-tanda nepsihostimuliruyuschih tidak diluluskan secara rasmi, mungkin dalam kes "jika ia adalah berdasarkan kepada penggunaan rasional teori saintifik, penilaian pakar atau ujian klinikal terkawal." Dan lebih lanjut dikatakan bahawa, "pengalaman menunjukkan bahawa pengesahan kesaksian rasmi adalah ketinggalan di belakang pengetahuan saintifik dan penerbitan". Green (1995) berpendapat bahawa "perlantikan nepsihostimuliruyuschih bermakna dibenarkan oleh ketidakberkesanan psychostimulants atau di hadapan data disahkan secara saintifik kepada pilihan nepsihostimuliruyuschego dadah."

Bupropion adalah antidepresan milik kelas aminoketon. Menurut beberapa laporan, bupropion berkesan pada kanak-kanak dan remaja dengan gangguan hiperaktif kekurangan defisit. Satu kajian mendapati bahawa ia juga meningkatkan fungsi kognitif pada pesakit-pesakit ini. Telah ditunjukkan bahawa bupropion amat berkesan dalam kes-kes apabila hiperaktiviti defisit perhatian diiringi oleh tanda-tanda manifestasi gangguan tingkah laku. Kepada kesan sampingan yang agak kerap bupropion harus dikaitkan dengan ruam alahan, pembengkakan, pergolakan, mulut kering, insomnia, sakit kepala, mual, muntah, sembelit dan gegaran. Kurang kerap, ubat menyebabkan keadaan hypomanic.

Tetapi kesan sampingan yang paling serius terhadap bupropion adalah kejang epilepsi. Mereka berlaku dalam 0.4% pesakit dewasa yang mengambil dadah pada dos sehingga 450 mg / hari. Apabila dos meningkat, kebarangkalian mereka meningkat. Risiko kejang adalah lebih tinggi pada pesakit dengan gangguan makan komorbid. Untuk mengurangkan kemungkinan merawat kejang, disyorkan untuk mengambil dos harian dalam beberapa dos. Mungkin, risiko kejang lebih tinggi untuk kanak-kanak yang mengalami kelewatan perkembangan, tetapi andaian ini tidak disahkan oleh data kajian. Telah ditunjukkan bahawa bupropion menguatkan tics pada kanak-kanak dengan defisit perhatian dengan hiperaktif dan sindrom Tourette dan, oleh karenanya, agak kontraindikasi dalam keadaan ini. Bupropion ditetapkan 2-3 kali sehari. Dos permulaan ialah 37.5-50 mg dua kali sehari, kemudian secara beransur-ansur meningkat sekurang-kurangnya 2 minggu ke maksimum 250 mg / hari; pada remaja - sehingga 300-400 mg / hari.

Antidepresan Tricyclic

Pengalaman yang besar telah terkumpul dalam penggunaan antidepresan tricyclic (TCAs) dengan gangguan hiperaktif kekurangan defisit. Menurut beberapa laporan, keberkesanan desipramine dalam perhatian hiperaktif kekurangan defisit mencapai 70%. Sehingga baru-baru ini, antidepresan paling sering dilihat sebagai ubat barisan kedua untuk merawat gangguan hiperaktif kekurangan defisit perhatian. Tetapi dalam beberapa tahun kebelakangan ini, ramai doktor kurang mungkin untuk menetapkan antidepresan - selepas satu siri laporan daripada kemungkinan kesan cardiotoxic ubat-ubatan (terutamanya kerap Umur prepubertal) dan komplikasi yang berkaitan dengan berlebihan. Banyak TCAs dapat mengurangkan hiperaktif, impulsif dan meningkatkan mood pada pesakit dengan gangguan hiperaktif kekurangan defisit. Apabila gangguan kebimbangan comorbid atau kecekapan kemurungan TCA lebih tinggi daripada psychostimulants. Walau bagaimanapun, kesan dana ini terhadap kepekatan perhatian dan latihan kurang dipelajari. Di samping itu, mereka sering menyebabkan kesan sedatif yang jelas.

Sebagai peraturan, TCA mempunyai tempoh separuh penghapusan yang agak lama, yang menghapuskan keperluan untuk mengambil dadah di sekolah. Tingkah laku selepas sekolah dan pada waktu petang dengan latar belakang rawatan dengan TCAs biasanya diperbaiki untuk tahap yang lebih tinggi daripada dengan penggunaan perangsang. Kesan TCA dengan hiperaktif defisit perhatian nampaknya tidak berkaitan dengan kesan antidepresan mereka. Dalam hal ini, dos TCA yang optimum dengan hiperaktif defisit perhatian lebih rendah, dan kesannya berlaku lebih cepat daripada dalam rawatan kemurungan. Ia ditunjukkan bahawa dalam pesakit yang tahan terhadap salah satu TCA, ubat lain kumpulan ini boleh menjadi berkesan.

Kardiotoksisiti antidepresan trisiklik

Farmakokinetik pada kanak-kanak mempunyai ciri-ciri sendiri. Oleh kerana nisbah lemak dan otot yang lebih rendah, jumlah pengedaran pada kanak-kanak lebih kecil, dan depot lemak kurang berkesan dalam melindungi daripada berlebihan, seperti pada orang dewasa. Di samping itu, metabolisme ubat-ubatan ini pada kanak-kanak berlaku lebih cepat daripada pada remaja dan orang dewasa, yang membawa kepada turun naik yang lebih ketara dalam kepekatan mereka dalam darah. Kerana TCAs mengurangkan ambang untuk serangan epilepsi, mereka harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan epilepsi.

Pada kanak-kanak, kepekatan plasma selepas menerima dos TCA yang sama adalah tertakluk kepada variasi individu yang signifikan. Dalam 3-10% daripada individu dalam populasi genetik ditentukan mendapati menurun aktiviti cytochrome P450 2D6, oleh itu TCAs dimetabolismakan perlahan-lahan, yang mewujudkan keadaan untuk mencapai kepekatan toksik dadah, walaupun ia dos tidak melebihi 5 mg / kg. Kesan toksik boleh dimanifestasikan disfungsi sistem saraf kardiovaskular dan pusat, dan boleh disalah anggap sebagai pengukuhan gejala. Kerana, dalam satu tangan, terdapat hubungan yang jelas antara dos TCA dan kepekatannya dalam serum, dan, di sisi lain, kebarangkalian berlakunya kesan buruk yang berpotensi berbahaya bergantung dengan tepat kepada kepekatan serum kawalan ke atas kandungan penyediaan darah dan metabolit dalam rawatan defisit perhatian dengan hiperaktif dianggap wajib. Untuk mengurangkan kesan yang tidak diingini berlaku pada kepekatan puncak serum dadah untuk kanak-kanak mengesyorkan menetapkan TCA 2-3 kali sehari (jika dos harian adalah lebih besar daripada 1 mg / kg). Atas sebab ini, tugasan yang tidak diingini jangka bertindak dadah, seperti kapsul, imipramine pamoate.

Kesan-kesan toksik TCAs boleh berlaku pada sebarang usia, tetapi mereka adalah sangat berbahaya pada kanak-kanak dan remaja. Kebimbangan tertentu adalah kemungkinan jantung perlahan pengaliran, yang dicerminkan dalam peningkatan PR hQRS selang pada ECG, pembangunan tachycardia dan aritmia jantung yang lain, blok atrioventricular. Ia melaporkan sekurang-kurangnya 5 kes kematian mengejut kanak-kanak bawah 12 tahun yang menerima desipramine. Hasil maut didakwa dikaitkan dengan "berpusing" tachyarrhythmia (torsade de pointes). Dalam tiga kes, kematian berlaku selepas penuaan fizikal. Empat daripada kanak-kanak mati itu berusia 9 dan di bawah, dan lima - dalam usia 12 tahun. Oleh itu, sebelum menetapkan dadah dalam tempoh dos pentitratan, dan apabila menerima dos penyelenggaraan adalah disyorkan menjalankan pengukuran ECG selang QT yang. Rasmi Membimbing permohonan TCA perhatian defisit hiperaktif memerlukan ECG sebelum rawatan, apabila menerima dos 3 mg / kg / hari, dan selepas mencapai dos yang akhir, yang tidak boleh melebihi 5 mg / kg / hari. Piawaian disyorkan: PR selang bersamaan dengan 210 ms, QRS lebar selang tidak boleh melebihi nilai awal sebanyak lebih daripada 30%, QT selang harus lebih pendek daripada 450 msec, kadar jantung tidak boleh melebihi 130 denyutan seminit, tekanan sistolik maksimum hendaklah sama dengan 130 mm Hg. Dan tekanan diastolik maksimum adalah 85 mm Hg. Seni. Selepas mencapai tahap stabil dadah dalam darah.

ECG perlu dilakukan setiap enam bulan. Satu kajian menunjukkan bahawa 10% daripada kanak-kanak dan remaja dengan gangguan perhatian defisit hiperaktif, mengambil desipramine, mendedahkan sekatan tidak lengkap 1isa bundle kanan (yang dianggap sebagai salah normal pada kanak-kanak sehingga 10 tahun) peningkatan dalam QRS selang 120 ms dan banyak lagi dan 18% daripada pesakit mempunyai sinus tachycardia 100 denyutan seminit dan ke atas. Ia adalah tidak diketahui sama ada perubahan ini meningkatkan risiko komplikasi yang disebabkan oleh desipramine.

Pemantauan harian ECG menunjukkan kanak-kanak menerima desipramine masa panjang, kekerapan lebih tinggi daripada kontraksi pramatang atrium tunggal dan berpasangan dan sawan tachycardia supraventricular. Di samping itu, mereka mempunyai penurunan frekuensi jeda sinus dan irama nod. Walau bagaimanapun, tahap desipramine dalam darah berkorelasi hanya dengan pengecutan pramatang berpasangan pada ventrikel. Sejak impuls parasimpatetik, bersebelahan dengan jantung, semakin berkurangan dengan usia, manakala desipramine mampu meningkatkan nisbah aktiviti sistem bersimpati dan parasimpatetik terutamanya pada pesakit muda, menurun kadar jantung kebolehubahan boleh dikaitkan dengan peningkatan risiko aritmia serius.

Pada tahun 1992, American Academy of Child dan Psikiatri Remaja melaporkan bahawa risiko kematian mengejut kanak-kanak berumur 5-14 tahun, menerima desipramine pada dos terapeutik, kira-kira sepadan dengan risiko yang sama dalam kanak-kanak umur yang sama dalam populasi umum - 1,5-4,2 kes bagi setiap juta penduduk setiap tahun. Oleh itu, persoalan itu masih terbuka. Sesetengah pakar mencadangkan dengan ketat mengehadkan penggunaan desipramine, manakala yang lain mendapati ia tidak perlu dan percaya bahawa hubungan kausal antara kematian dan pengambilan desipramine masih belum dibuktikan. Green (1995) percaya bahawa, sebagai bilangan kematian secara tiba-tiba adalah kecil, Penyebab serta merta tidak diketahui, dan juga disebabkan oleh hakikat bahawa tidak ada perubahan tertentu dalam aktiviti jantung, yang akan mempunyai nilai ramalan, ia adalah perlu untuk memantau ECG, tahap darah ubat dan metabolit , memastikan bahawa ia dikekalkan dalam parameter yang disyorkan, yang mana TCA didaftarkan. Sehingga anda mendapatkan data yang lebih tepat, ia adalah disyorkan untuk mengikuti garis panduan ini dan pragmatik dalam rawatan kanak-kanak prepubertal untuk memberi keutamaan kepada lain tricyclic antidepresan nortriptyline dan imipramine. Di samping itu, petunjuk dalam sejarah keluarga penyakit jantung harus dianggap sebagai kontraindikasi relatif terhadap pelantikan TCA secara keseluruhan.

[36], [37], [38], [39]

Antidepresan trisiklik, yang paling biasa digunakan dalam gangguan hiperaktif kekurangan defisit

Memandangkan risiko cardiotoxicity diterangkan sebelum ini, TCAs kini jarang digunakan untuk merawat perhatian defisit gangguan hiperaktif. Oleh itu kelebihan oleh banyak doktor diberikan nortriptiline. Wilens (1993), untuk mengumpul maklumat mengenai 58 pesakit dengan perhatian defisit gangguan hiperaktif tahan untuk rawatan, saya mendapati nortriptyline itu bermakna dos harian 73.6 mg mempunyai kesan positif sederhana dalam 48% daripada pesakit, tanpa mengira keadaan comorbid sama ada. Dalam kebanyakan kes, "menyatakan improvement" kepekatan darah nortriptyline antara 50 150 / ml ng. Kesan-kesan sampingan pada pesakit ini adalah ringan, dan perubahan penting dalam pengaliran jantung dikesan. Ia menyatakan bahawa nortriptyline mungkin berkesan dalam kombinasi dengan perhatian defisit gangguan hiperaktif atau tics sindrom Tourette penjelmaan lain.

Desipramine dan imipramine adalah ubat-ubatan yang paling banyak dipelajari, yang sehingga baru-baru ini lebih sering digunakan oleh TCA lain untuk merawat gangguan hiperaktif kekurangan defisit. Pada masa ini, desipramine masih digunakan secara meluas. Ia menunjukkan bahawa dalam dos yang kurang daripada 3 mg / kg / hari ia agak berkesan, dan kebarangkalian kesan kardiotoksik dikurangkan. Imipramine adalah TCA, yang, nampaknya, paling banyak digunakan pada kanak-kanak, kerana ia sering ditetapkan untuk enuresis pada waktu malam. Menurut beberapa kajian, imipramine berkesan baik dalam defisit perhatian dengan hiperaktif dan dalam sindrom Tourette, tetapi terdapat insiden tinggi kesan tidak diingini dan toleransi yang rendah. Amitriptyline dalam ujian terkawal telah terbukti berkesan dalam sesetengah kanak-kanak, kesan positif kepada hiperaktif dan pencerobohan kedua-dua di rumah dan di sekolah, tetapi kesan-kesan buruk yang kerap, terutamanya ubat pelali, menghalang dadah dalam dos yang diperlukan. Kanak-kanak dan remaja menggunakan TCA, clomipramine yang lain. Kesan sampingannya adalah mengantuk, mulut kering, penindasan hemopoiesis, peningkatan risiko kejang epilepsi.

Ubat-ubatan lain yang digunakan untuk gangguan hiperaktif kekurangan defisit perhatian

Inhibitor reaksi serotonin terpilih

Terpilih inhibitor serotonin reuptake (SSRIs), termasuk fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram, kini melantik lebih kerap daripada TCAs. Kerana mereka lebih selamat. Mereka mempunyai kesan minima pada sistem kardiovaskular dan tidak begitu berbahaya jika terjadi overdosis.

Secara keseluruhan, penggunaan ubat-ubatan ini adalah kecil, tetapi terdapat laporan kesan positif rawatan fluoxetine pada kanak-kanak dan remaja dengan hiperaktif defisit perhatian dengan atau tanpa gangguan komorbid. Lebih banyak penyelidikan diperlukan untuk membandingkan keberkesanan SSRI dengan keberkesanan TCA dan bupropion dalam gangguan hiperaktif kekurangan defisit perhatian. Dalam rawatan SSRI, kesan sampingan seperti kebimbangan, hiperaktif, pengaktifan tingkah laku, insomnia, impulsivity, ideologi bunuh diri adalah mungkin.

Α 2 -adrenoreceptor alpha agonists

Agonis α2-adrenoreceptor clonidine dan guanfacin sering digunakan untuk merawat gangguan hiperaktif kekurangan defisit. Keberkesanannya sebagai monoterapi belum dipelajari dengan cukup, tetapi dalam kombinasi dengan psikostimulus, mereka dilaporkan mengurangkan hiperaktif, pergolakan dan berguna pada kanak-kanak.

Clonidine - tindakan dadah hypotensive adalah disebabkan oleh rangsangan daripada adrenoceptors alpha2 presynaptic dan perencatan pelepasan noradrenalin. Kanak-kanak dengan perhatian defisit gangguan hiperaktif clonidine meningkatkan toleransi kekecewaan, tugas orientasi, mengurangkan hyperexcitability. Terutamanya kesan yang baik diperhatikan dalam kes di mana gejala muncul awal dalam kehidupan: ada manifestasi seperti hyperexcitability, hiperaktif, impulsivity, disinhibition, yang disertai dengan melanggar norma diterima tingkah laku, dan negatif telah. Pada masa yang sama, clonidine tidak mempunyai kesan ke atas gangguan perhatian dan tidak begitu berguna dalam defisit perhatian dengan hiperaktif tanpa hiperaktif. Clonidine Dos yang disyorkan untuk meningkatkan secara beransur-ansur, bermula dengan 0.05 mg / hari dan meningkatkannya dengan jumlah yang sama setiap 3 hari sebelum sehingga mencapai 3-5 mg / kg / hari. Dosis harian clonidine ditetapkan dalam 3-4 dos dibahagikan.

Clonidine juga boleh didapati dalam bentuk patch untuk aplikasi derma. Dalam satu kajian, ditunjukkan bahawa apabila beralih dari pentadbiran lisan ke dos harian transdermal, klonidin perlu ditingkatkan dengan satu pertiga. Kira-kira separuh daripada pesakit mempunyai keberkesanan yang lebih rendah selepas 5 hari memakai. Ini mungkin dikaitkan dengan tempoh separuh penghapusan yang lebih rendah pada kanak-kanak (4-6 jam) dan remaja (8-12 jam); pada orang dewasa, ia adalah 12-16 jam. Pembaikan klinikal yang ketara dengan clonidine tidak lebih awal daripada sebulan. Clonidine pada kanak-kanak dengan gangguan hiperaktif kekurangan defisit boleh kekal berkesan selama 5 tahun. Apabila berhenti rawatan dengan clonidine, dosnya perlu dikurangkan secara beransur-ansur dalam masa 2-4 hari untuk mengelakkan gejala hipertensi dan gejala pengeluaran - kerengsaan, pergolakan, sakit kepala.

Kesan sampingan yang paling umum dari clonidine adalah mengantuk. Biasanya ia berlaku 1 jam selepas mengambil ubat dan berterusan selama 30-60 minit. Biasanya, selepas 3 minggu rawatan, toleransi terhadap sedasi berkembang. Apabila dos ini digunakan, tekanan darah arteri min dikurangkan sebanyak kira-kira 10%. Kira-kira 5% kanak-kanak dan remaja dengan gejala kemurungan. Komplikasi ini lebih kerap apabila terdapat kes-kes gangguan afektif dalam sejarah keluarga, maka tidak disyorkan untuk menetapkan ubat ini dalam kategori pesakit ini. Kekurangan perhatian dengan hiperaktif dikesan pada kira-kira 50% pesakit dengan sindrom Tourette, dan dalam 20-50% mereka menerima psikostimulus menyebabkan peningkatan dalam tics. Dalam keadaan ini, serta dalam semua kes di mana pesakit tidak bertolak ansur dengan perangsang akibat kesan sampingan, clonidine mungkin merupakan ubat pilihan.

Hunt et al. (1990) melaporkan penggunaan gabungan clonidine dan methylphenidate pada kanak-kanak dengan gangguan perhatian defisit hiperaktif, digabungkan dengan kelakuan kekacauan dan dinyanyikan menentang gangguan ingkar (IAD), yang diperhatikan melanggar norma-norma yang diiktiraf sejagat tingkah laku, negatif telah, menandakan hyperexcitability dan mudah terganggu. Menambah klonidine mengurangkan dos methylphenidate. Ini amat berguna dalam kes-kes di mana methylphenidate menyebabkan kesan-kesan sampingan yang ketara (mis pemulihan insomnia, terencat pertumbuhan ketara atau penurunan berat badan).

Guangfincin juga digunakan dalam rawatan kanak-kanak dan remaja dengan perhatian hiperaktif defisit, terutamanya apabila digabungkan dengan tics. Seperti clonidine, guanfacine merangsang adrenoceptors alpha2 dan menyebabkan kesan hypotensive, tetapi berbeza daripada ia tindakan yang lebih selektif. Berbeza dengan clonidine, guanfacine lebih tidak bertindak ke atas presynaptic dan postsynaptic alpha2-adrenoceptors dalam korteks prefrontal. Dalam satu kajian terbuka di 10 pesakit dengan gangguan perhatian defisit hiperaktif dan guanfatsina sindrom Tourette dos berkesan antara 0,75-3 mg / hari dengan dos harian yang optimum bagi kebanyakan pesakit adalah 1.5 mg. Walaupun seluruh kumpulan itu tidak berkata pengurangan ketara dalam gejala Attention Deficit Hyperactivity Disorder, tiga pesakit mempunyai peningkatan sederhana, manakala satu - yang ketara. Keterukan tics dalam keseluruhan kumpulan berkurangan. Kesan sampingan yang paling biasa adalah mengantuk, sakit kepala, insomnia, pening, tetapi semuanya rosak dalam tempoh 3-4 hari. Guanfacin boleh sangat berguna pada kanak-kanak dan remaja yang pada masa yang sama kekurangan perhatian dengan hiperaktif dan kronik kronik.

Neuroleptik

Kebanyakan kajian membandingkan keberkesanan antipsikotik dan psikostimulat dalam rawatan hiperaktiviti defisit perhatian telah dilakukan lebih daripada 20 tahun yang lalu. Dan terutamanya semasa kajian ini, psikostimulus lebih efektif daripada neuroleptik. Walaupun ubat-ubatan antipsychotic mempunyai kesan tertentu, kebanyakan doktor tidak menggunakan mereka kerana risiko dyskinesia dyskinesia tak boleh balik, sindrom malignan neuroleptik, kesan buruk kepada fungsi kognitif dan keupayaan pembelajaran disebabkan ubat pelali. Tetapi pada masa ini ia dipercayai bahawa neuroleptik dengan hiperaktiviti defisit perhatian mempunyai kesan minima pada fungsi kognitif, jika ia ditetapkan dalam dos yang mencukupi. Selain itu, menurut beberapa maklumat, thioridazine mungkin lebih berkesan daripada psychostimulants dengan gangguan hiperaktif kekurangan defisit pada kanak-kanak dengan kelewatan perkembangan.

Walau bagaimanapun, risiko dyskinesia tardive menghalang penggunaan antipsikotik tradisional dengan gangguan hiperaktif kekurangan defisit perhatian. Walau bagaimanapun, satu generasi baru ubat-ubatan, seperti risperidone, yang mempunyai ciri-ciri risiko yang agak rendah Parkinson dan dyskinesia dyskinesia, boleh digunakan dalam manifestasi tingkah laku teruk perhatian defisit gangguan hiperaktif. New olanzapine antipsychotic atipikal mungkin kurang mungkin menyebabkan komplikasi extrapyramidal daripada risperidone, tetapi keberkesanannya dalam perhatian defisit gangguan hiperaktif perlu disahkan dalam ujian klinikal.

Inhibitor Monoamine Oxidase

Phenelzine and tranylcypromine inhibitors monoamine oxidase yang tidak selektif digunakan terutamanya sebagai antidepresan. Mereka boleh menyebabkan kesan sampingan yang serius, terutamanya krisis hipertensi, memerlukan sekatan dalam diet produk yang mengandung tyramine, dan juga menjadikannya mustahil untuk menggunakan sebilangan besar ubat. Oleh sebab itu, tidak ada ubat-ubatan ini yang tidak disyorkan untuk digunakan pada kanak-kanak dan remaja, walaupun ada laporan mengenai keberkesanan tranylkypromine dalam gangguan hiperaktif kekurangan defisit. Sejak selegiline (deprenyl) secara selektif memblokir MAO-B, ia adalah lebih selamat dan menyebabkan krisis hipertensi hanya apabila digunakan dalam dos yang besar. Ubat ini paling sering digunakan apabila kombinasi defisit perhatian dengan hiperaktif dan sindrom Tourette. Selegiline boleh didapati dalam tablet 5 mg. Dos harian maksimum ialah 15 mg. Ubat ini ditetapkan dalam 2 dos dibahagikan (pagi dan petang).

Dadah kumpulan lain yang digunakan untuk gangguan hiperaktif kekurangan defisit perhatian

Ejen Normotimicheskoe (litium, carbamazepine dan asid valproic) nampaknya tidak mempunyai kesan positif ke atas gejala utama perhatian defisit gangguan hiperaktif, tetapi mungkin berguna dalam tingkah laku atau sawan yang tidak terkawal gangguan afektif kitaran. Idiopathic perhatian defisit gangguan hiperaktif, tidak disertai dengan gangguan lain, benzodiazepin juga tidak berkesan dan mianserin.

[40], [41], [42], [43], [44],