Gangren kaki

Gangrene kaki - tisu nekrosis, yang dikembangkan selepas kecederaan atau akibat gangguan peredaran di kawasan ini.

[1], [2], [3], [4], [5]

Berapa kerapkah gangren berhenti?

Penyakit-penyakit yang membingungkan arteri kaki menjejaskan sehingga 2% penduduk dunia, dalam majoriti lelaki. Perkembangan patologi secara beransur-ansur dalam tempoh 5 tahun membawa kepada iskemia anggota badan kritikal yang lebih rendah dalam 10-40% pesakit. Kadar kematian berbeza-beza antara 6-35%.

Dalam 30-60% kes, penyebab gangren adalah oklusi akut arteri utama, lethality pada masa yang sama mencapai 45%. Kematian dalam nekrosis anggota badan yang disebabkan oleh phlebothrombosis ileofemoral, patologi yang agak jarang tetapi sangat teruk, mencapai 60%.

Apa yang menyebabkan gangren kaki?

Gangrene kaki mencirikan tahap terminal ketidakseimbangan arteri kronik kaki. Kepada itu membawa penyakit progresif secara perlahan arteri utama. Penenggelaman arteri yang mendadak di bahagian bawah dengan embolisme atau trombosis membawa kepada iskemia akut. Perkembangan contracture di sendi menunjukkan kematian tisu otot. Pada penyelidikan morfologi dalam pesakit seperti nekrosis kain dari kaki didapati, walaupun tidak ada sifat luaran gangren.

Phlebothrombosis Ileofemoral, yang berterusan dengan perkembangan lambungan anggota badan yang disebut sebagai; melanggar aliran darah dalam kecil "nontrunk" kapal (contohnya, kencing manis, dan pelbagai arteritis sel), trauma (mekanikal, haba, kimia), bahagian-bahagian distal kaki - semua ini juga membawa kepada kemusnahan dan tisu nekrosis. Hasil dari penyakit itu bukan sahaja kehilangan kaki tetapi kematian pesakit terhadap latar belakang mabuk.

Apakah jenis gangrene yang ada pada kaki?

Bergantung pada tindak balas yang merentasi fokus nekrotik tisu, kencing dan kering gangren kaki disekera.

Hyperemia, bengkak tisu di sekeliling massa nekrotik dalam gabungan dengan bau fetid ciri-ciri yang wujud dalam bentuk lembap. Sebagai peraturan, perkembangannya dipicu oleh mikroorganisma yang memusnahkan.

Bagaimanakah gangren diiktiraf?

Apabila memeriksa pesakit yang mempunyai gangren kaki, penting untuk menentukan punca utama perkembangannya, dan juga untuk menilai daya maju tisu kaki pada tahap yang berbeza. Selepas semua kajian, adalah perlu untuk menyelesaikan masalah kemungkinan melakukan revaskularisasi anggota badan untuk mencegah perkembangan nekrosis.

Untuk kekurangan arteri, kebas dan kesakitan berterusan di kaki, yang berkurang apabila ia diturunkan, adalah tipikal. A sejarah claudication sekala beransur-ansur meningkatkan ciri obliterans thromboangiitis atau aorto-arteritis nespetsifigeskogo pada usia yang muda dan warga tua - untuk luka-luka atherosclerotic. Penyejukan kaki yang ketara, pelanggaran sensitiviti dan aktiviti motor dicatat dalam embolisme atau trombosis arteri utama kaki. Perkembangan pesat edema adalah tipikal phlebothrombosis. Kesakitan yang sederhana dalam zon nekrosis adalah ciri-ciri penyakit berdasarkan gangguan mikrosisurik.

Apabila memeriksa pesakit dengan gangren anggota bawah, perhatian harus dibayar kepada kedudukannya. Oleh itu, untuk pesakit yang mengalami kekurangan arteri yang tidak dapat dikompresikan, posisi duduk di atas katil dengan kaki yang diturunkan, yang secara berkala menggosok, adalah ciri. Sebaliknya, dengan patologi vena, pesakit, sebagai peraturan, terletak pada anggota badan yang lebih rendah.

Etiologi nekrosis juga boleh diadili oleh penampilan anggota badan. Hipotrofi, ketiadaan penutup rambut, luka kulat plat kuku merupakan tanda-tanda ciri kekurangan arteri kronik. Bengkak dan sianosis atau keputihan kaki adalah tipikal untuk kekurangan vena atau arteri yang tidak mencukupi.

Selimut sejuk pada palpation menunjukkan iskemia anggota badan. Tahap utama pemeriksaan klinis pasien dengan gangguan tropik adalah penentuan denyut arteri pada anggota yang terkena. Sekiranya nadi ditentukan di bahagian distal, maka patologi aliran darah utama boleh dikecualikan. Ketiadaan denyutan pada titik tipikal (di bawah lipat inguinal, dalam fossa popliteal, di belakang atau di belakang malleolus medial) menunjukkan kekurangan arteri. Untuk iskemia teruk, kontraksi adalah tipikal pada sendi buku lali atau lutut.

Gangren berhenti memerlukan ujian standard untuk pesakit pembedahan:

• ujian darah umum;
• ujian darah biokimia;
• penentuan tahap glukosa darah.

Oleh itu, kajian mikrobiologi fokus nekrotik dengan penentuan kepekaan mikroflora kepada pelbagai ubat antibakteria.

Pemeriksaan instrumen pesakit adalah dinasihatkan untuk bermula dengan angioscanning dupleks ultrasonik. Kaedah ini membolehkan anda menjawab beberapa soalan asas.

• Adakah terdapat patologi penting bagi kaki utama kaki?
• Adakah revascularization pembedahan mungkin?
• Adakah lesi okular-stenosis arteri utama disertai dengan gangguan hemodinamik yang ditandakan?

Persoalan terakhir boleh dijawab dengan mengukur tekanan sistolik pada arteri utama pada tahap ketiga yang lebih rendah menggunakan kajian Doppler ultrasound. Tekanan sistolik pada arteri tibial adalah di bawah 50 mm Hg. Atau indeks pergelangan kaki-brachial kurang dari 0.3 menunjukkan iskemia kritikal kaki distal. Angiografi pada pesakit dengan gangren dibenarkan hanya dalam persediaan untuk campur tangan pembedahan pada kapal.

Salah satu cara yang paling bermaklumat untuk menilai keadaan aliran darah tisu dalam gangren kaki adalah scintigraphy dengan 11Tc-pyrfotech. Ini radiofarmaseutikal mempunyai tropisme untuk tisu tulang dan nekrosis foci (terutama dengan perifocal keradangan). Selepas 2.5 jam selepas pentadbiran intravena, pengedaran isotop di kaki telah dinilai. Tahap pengumpulan 11Tc-pirfotech dalam anggota yang terjejas adalah kurang daripada 60% daripada yang di dalam badan "sihat" kontralateral dianggap rendah, menunjukkan iskemia yang teruk.

Flowmetry Laser Doppler membolehkan anda menentukan dengan tepat tahap tahap gangguan aliran darah tisu. Sebagai tambahan kepada aliran darah basal, adalah perlu untuk menentukan tindak balas kepada ujian fungsi: postural dan occlusive. Dalam iritik kritikal, aliran darah basal mempunyai penampilan amplitud rendah monophasic ciri; tindak balas terhadap sampel postur terbalik, dan sampel occlusal sangat teruk.

Pesakit yang gangrene kaki masa ini, dibangunkan pada latar belakang penyakit sistemik (contohnya, obliterans arteriosclerosis, kencing manis, arteritis), ia adalah perlu untuk berunding dengan pakar perubatan, kardiologi, neurologi dan endocrinologist. Kadang-kadang ia mengambil perundingan gastroenterologi, kerana 30% daripada pesakit yang mempunyai gangrene kaki terhadap latar belakang yang iskemia kaki kritikal dikesan luka yg menyebabkan hakisan dan ulser saluran gastrousus atas.

Gangrene berhenti membezakan dengan penyakit berikut:

• dengan dermatitis teruk;
• dengan bentuk erysipelas nekrotik;
• dengan sindrom pemampatan posisional.

Algoritma diagnostik termasuk penilaian ke atas kaki dan organ dan sistem lain. Ujian klinikal dan instrumental pesakit dengan gangren anggota bawah perlu menghasilkan diagnosis yang jelas dirumuskan, sebagai tambahan kepada keadaan dan kelaziman fokus nekrotik, sifat penyakit yang mendasari.

Bagaimanakah gangrene dirawat?

Matlamat rawatan adalah penghapusan tumpuan nekrotik purulen dan penyembuhan lengkap luka. Keinginan untuk pemeliharaan maksimum anggota badan adalah postulat pembedahan moden.

Rawatan pesakit luar boleh dilakukan dengan nekrosis setempat kerana gangguan mikrosisurik. Patologi kapal utama anggota badan, yang rumit oleh nekrosis, adalah petunjuk untuk dimasukkan ke hospital.

Rawatan dadah diarahkan untuk meningkatkan aliran darah tisu, dan gejala keracunan - termasuk antibakteria kompleks, terapi anti-radang dan disintoxication. Apabila antibiotik harus diperhatikan bahawa dalam semua pesakit dengan nekrosis jangka panjang dijangkiti sistem limfa serantau. Dan mikrobiologi popliteal penyelidikan dan limfa inguinal nod, yang dibuat dalam 20-30 hari rawatan pesakit dalam, mengenal pasti, sebagai peraturan, mikroflora yang sama, yang adalah dalam bidang gangguan trofik pada masa rawatan di hospital. Oleh itu, terapi antibiotik untuk penyakit ini, kerana gangrene kaki panjang dan diberikan dengan mempertimbangkan sensitiviti kepada ubat-ubatan seperti yang sedia ada dalam menjalankan luka (jika ada) mikroflora dan mikroorganisma yang dikenal pasti dalam fokus necrotic apabila diterima masuk.

Jumlah campur tangan pembedahan bergantung kepada ukuran fokus nekrotik, ciri-ciri hemodinamik serantau dan keadaan umum pesakit.

Pembangunan nekrosis pada gangguan peredaran mikro latar belakang pada aliran darah utama disimpan di bahagian distal kaki boleh menyekat necrectomy radikal melapisi sistem perparitan-basuh (atau tanpanya) dan jahitan luka utama.

Perfusi memuaskan sekitar tumpuan tisu necrotic, walaupun di tengah-tengah gangguan aliran darah utama - tanah untuk meminimumkan gangguan jumlah sanitasi (hanya mengeluarkan ramai necrotic). Apabila meragui daya maju tisu yang tersisa, jahitan utama tidak bertindih, meninggalkan luka terbuka.

Pesakit yang mempunyai gangrene kaki terhadap latar belakang anggota badan iskemia perlu mengambil kira keterukan keadaan umum, kerana campur tangan vaskular dalam comorbidities decompensated mempunyai kadar kematian yang lebih tinggi daripada pemotongan utama di peringkat pinggul. Apabila anda memilih jumlah campur tangan pada pesakit dengan anggota badan iskemia kritikal perlu dinilai, fungsi sokongan dalam hal hemodynamically revascularization berkesan akan dikekalkan. Petunjuk untuk amputasi di peringkat kaki atau paha:

• jumlah gangren kaki;
• rantau calcane nekrosis dengan penglibatan struktur tulang;
• hujung bahagian distal dari katil arteri kaki.

Apabila memilih tahap campur tangan, seseorang harus menumpukan pada gambaran klinikal penyakit dan data kaji selidik instrumental. Sebagai contoh, dalam penyakit vaskular akut (embolisme dan trombosis arteri besar, trombosis vena utama) pemotongan dilakukan 15-20 cm di atas sempadan proksimal manifestasi klinikal iskemia. Penentuan aliran darah tisu dalam pelbagai segmen anggota membolehkan amputasi di kawasan peredaran mikro yang memuaskan.

Taktik pembedahan untuk kekurangan arteri kronik kaki, yang rumit oleh nekrosis, mempunyai ciri yang berbeza. Terus lebih rendah hujung revascularization ditunjukkan apabila jumlah degradasi dan necrectomy berikutnya membolehkan menjangka dapat mengekalkan fungsi sokongan dan sesuai untuk pembinaan semula pokok arteri distal. Adalah dinasihatkan untuk melakukan kedua-dua pembaikan hearth dan pembentukan semula vaskular serentak. Necrectomy Guillotine - jumlah optimum (minimum, kerana kecederaan tambahan tisu iskemia membawa kepada perkembangan nekrosis) dengan serentak vaskular campur tangan pembinaan semula pembersihan. Pada masa akan datang, luka secara terbuka.

Menurut kaedah penyelidikan instrumental, pemulihan maksimum aliran darah tisu berlaku sebulan selepas pembentukan semula vaskular hemodinamik berkesan. Itulah sebabnya campur tangan berulang kali, menggabungkan, sebagai peraturan, nekrektomi peringkat dan penutupan plastik luka, adalah dinasihatkan untuk melakukan tidak lebih awal daripada sebulan selepas revaskularisasi.

Kaedah rawatan pembedahan

Exarticulation of the finger

Gangrena kaki dan falanx distal jari dengan latar belakang aliran darah tisu yang memuaskan di kaki adalah petunjuk utama untuk operasi. Potong bahagian belakang dan plantar kulit-subkutaneus-fascial flaps. Kapsul dan lateral ligamen sendi interphalangeal dibedah, menjadikan falanx utama ke bahagian punggung. Ia perlu untuk tidak merosakkan permukaan artikular kepala metatarsal. Selepas penyingkiran struktur tulang, lipit primer digunakan dan, jika perlu, luka itu disalirkan.

[6], [7]

Amputasi jari dengan metatarsal reseksi tulang metatarsal

Petunjuk untuk pembedahan - gangren kaki dan distal dan falang utama jari terhadap latar belakang aliran darah tisu yang memuaskan di kaki. Potong bahagian belakang dan plantar kulit-subkutaneus-fascial flaps. Gila saw menyeberangi tulang metatarsal secara proksimal ke kepala, habuk papan itu dirawat dengan kepingan. Keluarkan tendon otot dan memanjang secara maksima - flexors dan extensors jari. Selesaikan operasi dengan mengenakan jahitan utama dan penyaliran (atau tanpa itu, bergantung kepada keadaan klinikal).

[8], [9]

Amputasi tajam

Petunjuk untuk pembedahan - gangren kaki dan beberapa jari menentang latar belakang aliran darah tisu yang memuaskan di kaki. Potong bahagian belakang dan plantar kulit-subkutaneus-fascial flaps.

Isolasi dan maksimal menyeberangi tendon otot - flexors dan extensors jari. Secara berasingan, tulang metatarsal dipotong dan dipagari di tengah, habuk papan diproses dengan menggunakan rasp. Selesaikan operasi dengan memaksimumkan jahitan utama dan mengalir atau mengeluarkannya, bergantung kepada keadaan klinikal.

[10], [11],

Pemotongan Shoparu

Petunjuk untuk pembedahan - gangren kaki dan jari, mengalir ke bahagian distal terhadap latar belakang aliran darah tisu yang memuaskan di dalamnya. Dua sayap pinggang dibuat di kawasan kepala tulang metatarsal.

Alaskan tulang metatarsal. Tendon salib setinggi mungkin. Amputasi dilakukan pada garis sendi melintang dari tarsal (Shoparova) dengan pemeliharaan tumit, tulang talus dan sebahagian daripada metatarsus. Kultus ditutup dengan flap plantar dengan segera atau selepas proses keradangan berkurangan.

[12], [13], [14]

Amputasi kaki bawah

Petunjuk untuk pembedahan - gangren kaki terhadap latar belakang darah yang memuaskan aliran ke shin dan rendah - di kaki. Potong dua flaps kulit subkutaneus-fascial: masing-masing posterior dan pendek anterior, 13-15 dan 1-2 cm.

Dalam arah melintang otot salib di sekeliling fibula, menjernihkan dan menyeberang saraf dan kapal peroneal. Fibula fibula dihasilkan 1-2 cm di atas paras persimpangan tibial. Masokistomi di sepanjang garis penyingkiran dilarikan hanya pada arah distal. Pertama mengikat fibula dan kemudian tibia. Mengasingkan dan lambung kapal tibial anterior dan posterior. Otot berputar. Sehubungan dengan keunikan bekalan darah, disarankan untuk mengeluarkan otot soleus.

Tailing tulang tibia diproses, tisu lembut dijahit tanpa ketegangan, meninggalkan saliran tiub untuk aspirasi aktif di bahagian bawah luka.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Paha amputasi

Petunjuk untuk pembedahan - gangren kaki terhadap latar belakang aliran darah tisu rendah di kaki dan kaki. Potong depan dan belakang draf-kulit subkutaneus.

Mengasingkan dan luka vena subkutan yang besar. Mereka membelah fascia mereka sendiri paha, menggerakkan dan menyeberang otot penjahit. Kemudian arteri femoral dangkal dan urat terdedah. Kapal akan digerakkan dan, selepas dibalut dua kali, dibedah. Di dalam kumpulan posterior otot paha, saraf sciatic diasingkan, disusutkan dengan larutan anestetik, diikat dengan serat yang memecahkan dan potong setinggi mungkin. Selepas itu pisau amputasi diseberang oleh kumpulan otot pinggul anterior dan posterior. Femur bogel dibersihkan dari periosteum di arah distal oleh seorang rasher dan selepas penarikan proksimal otot oleh retractor adalah re-sawed.

Ujian tajam pada habuk papan diproses dengan bulat, bulat. Menjalankan hemostasis menyeluruh dalam otot yang bersilang, maka mereka sama ada menjahit, atau tidak dengan bengkak mereka, pendarahan yang buruk, warna kusam). Perlu tumpang tindih fascia dan kulit, meninggalkan di bawah fascia dan saluran pengairan tubular untuk aspirasi aktif.

[21], [22], [23], [24]

Komplikasi selepas bersalin

Komplikasi postoperative utama pada pesakit yang mempunyai gangren kaki adalah perkembangan nekrosis anggota badan, yang dikaitkan, sebagai peraturan, dengan kesilapan dalam memilih tahap intervensi. Oleh itu, amputasi (terhadap latar belakang kekurangan arteri) memerlukan re-amputasi dalam lebih daripada 50% kes; pada tahap shin - dalam 10-18%; femora - hanya dalam 3% pesakit. Dengan perkembangan komplikasi luka (suppuration, nekrosis tepi luka), campur tangan berulang sering diperlukan. Luka tidak penyembuhan yang berpanjangan, serta menonjol dari serpihan tulang tisu lembut - petunjuk untuk pemutihan semula. Walau bagaimanapun, adalah penting untuk diingat bahawa kadar kematian untuk rayuan semula sentiasa lebih tinggi daripada mereka selepas campur tangan utama pada tahap yang sama.

Pada pesakit yang mempunyai gangren kaki di latar belakang aterosklerosis, infark miokard akut atau gangguan akut peredaran serebral sering berkembang. Untuk mengurangkan risiko komplikasi ini membolehkan terapi antikoagulan dengan heparin rendah molekul. Penurunan mendadak dalam aktiviti motor dengan kehilangan fungsi sokongan, terutama pada pesakit dengan patologi bersamaan yang teruk, sering membawa kepada perkembangan hipnosis pneumonia.

Sindrom kesakitan yang berpanjangan, mabuk kronik, kakitangan yang tidak terkawal tablet analgesik dan bukan steroid ubat anti-radang dalam tempoh pra operasi, trauma campur tangan - semua ini menentukan terlebih dahulu pembangunan yang kerap kedua-dua ulser kronik dan akut perut atau duodenum, diikuti dengan pendarahan atau penembusan. Itulah sebabnya semua pesakit anggota badan kritikal iskemia dalam tempoh rawatan yang diperlukan untuk menetapkan ubat yang menyekat pengeluaran asid hidroklorik (HCl).

Pengaktifan awal pesakit adalah wajar. Selepas pelbagai amputasi, anda boleh bangun dan berjalan di hari pertama selepas menjalani operasi. Dengan fungsi sokongan tersimpan, adalah perlu untuk mengurangkan beban pada anggota badan, yang mana tongkat digunakan. Dengan proses luka yang menggalakkan, jahitan dikeluarkan 10-14 hari selepas operasi. Tempoh masa yang panjang rawatan di hospital (1,5-2 bulan) adalah pesakit yang menjalani revascularization dan anggota necrectomy sebagai aliran darah tisu di kaki dipulihkan secara beransur-ansur.

Bagaimanakah gangren dihalang?

Berhenti gangrene boleh dicegah jika pengesanan patologi vaskular tepat pada masanya dan perlantikan rawatan yang mencukupi.

Apakah prognosis adalah gangrene kaki?

Gangren berhenti mempunyai prognosis yang berbeza. Ia bergantung terutamanya kepada punca, serta tahap cutoff anggota badan. Kekalahan pelbagai kolam vaskular menentukan mortaliti yang tinggi dalam ketidaksuburan arteri decompensated dan gangren terhadap aterosklerosis vaskular. Kematian tertinggi dicirikan oleh amputasi pada tahap pinggul (sehingga 40%), serta dalam campur tangan yang kompleks termasuk revascularization langsung dan necroctomy (sehingga 20%).

Kehilangan fungsi sokongan kaki menyebabkan hilang upaya kekal. Menurut statistik, selepas amputasi pada tahap shin, hanya 30% pesakit yang menahan anggota badan, pada tahap pinggul - tidak lebih dari 10%. Hanya 15% pesakit menggunakan kasut ortopedik selepas amputasi di peringkat buku lali. Kemajuan penyakit asas dan masalah yang tidak dapat diselesaikan dalam pemulihan perubatan dan sosial selepas pemutihan membawa kepada hakikat bahawa dalam 2 tahun selepas pemotongan separuh paha pesakit mati, dan satu pertiga daripada yang terselamat kehilangan anggota kedua. Selepas pemotongan selepas 2 tahun, kadar kematian mencapai 15%, 10% daripada pesakit yang dikendalikan pada anggota badan, 5% pesakit kontralateral hilang anggota badan mereka, dan 1% pesakit mempunyai kedua-dua kaki.