Gangrene of the foot

Gangren kaki adalah nekrosis tisu yang berkembang selepas kecederaan atau akibat masalah peredaran darah di kawasan ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Seberapa biasa gangren kaki?

Penyakit melenyapkan arteri kaki menjejaskan sehingga 2% daripada populasi dunia, majoriti daripada mereka adalah lelaki. Perkembangan patologi secara beransur-ansur selama 5 tahun membawa kepada iskemia kritikal pada bahagian bawah kaki dalam 10-40% pesakit. Kematian berbeza dalam 6-35%.

Dalam 30-60% kes, gangren disebabkan oleh penyumbatan akut arteri utama, dengan kematian mencapai 45%. Kematian dalam nekrosis anggota badan yang disebabkan oleh phlebothrombosis ileofemoral, patologi yang agak jarang tetapi sangat teruk, mencapai 60%.

Apa yang menyebabkan gangren pada kaki?

Gangren kaki mencirikan peringkat terminal kekurangan arteri kronik kaki. Ia disebabkan oleh penyakit arteri utama yang berkembang secara beransur-ansur. Tersumbat secara tiba-tiba arteri utama bahagian bawah kaki semasa embolisme atau trombosis mereka membawa kepada iskemia akut. Perkembangan kontraktur pada sendi menunjukkan kematian tisu otot. Pemeriksaan morfologi pesakit sedemikian mendedahkan nekrosis tisu kaki, walaupun tiada tanda-tanda luar gangren.

Ileofemoral phlebothrombosis, berlaku dengan perkembangan apa yang dipanggil phlegmasia biru anggota badan; aliran darah terjejas dalam saluran "bukan utama" kecil (contohnya, dalam diabetes mellitus dan pelbagai arteritis), trauma (mekanikal, haba, kimia) bahagian distal kaki - semua ini juga membawa kepada kemusnahan dan nekrosis tisu. Hasil penyakit itu bukan sahaja kehilangan kaki, tetapi juga kematian pesakit akibat mabuk.

Apakah jenis gangren kaki yang ada?

Bergantung pada tindak balas tisu yang mengelilingi tumpuan nekrotik, gangren basah dan kering kaki dibezakan.

Hiperemia, pembengkakan tisu di sekeliling jisim nekrotik dalam kombinasi dengan ciri bau busuk adalah ciri bentuk basah. Sebagai peraturan, perkembangannya diprovokasi oleh mikroorganisma putrefaktif.

Bagaimanakah gangren kaki dikenali?

Apabila memeriksa pesakit dengan gangren kaki, adalah penting untuk menentukan punca perkembangannya, serta menilai daya maju tisu kaki pada pelbagai peringkat. Selepas semua peperiksaan, adalah perlu untuk memutuskan kemungkinan melakukan revaskularisasi anggota badan untuk mengelakkan perkembangan nekrosis.

Kekurangan arteri dicirikan oleh kebas dan kesakitan yang berterusan di kaki, yang berkurangan apabila kaki diturunkan. Sejarah klaudikasio terputus-putus meningkat secara beransur-ansur adalah ciri-ciri melenyapkan tromboangiitis atau aortoarteritis tidak spesifik pada usia muda, dan melenyapkan aterosklerosis pada orang tua. Kesejukan yang tajam pada kaki, sensitiviti terjejas dan aktiviti motor dicatatkan dengan embolisme atau trombosis arteri utama kaki. Perkembangan pesat edema adalah tipikal phlebothrombosis. Kesakitan sederhana yang dilokalisasikan di zon nekrosis adalah ciri penyakit berdasarkan gangguan peredaran mikro.

Apabila memeriksa pesakit dengan gangren anggota bawah, perhatian harus diberikan kepada kedudukannya. Oleh itu, bagi pesakit yang mengalami kekurangan arteri terdecompensated, kedudukan duduk di atas katil dengan kaki yang diturunkan, yang digosoknya secara berkala, adalah tipikal. Sebaliknya, dengan patologi vena, pesakit, sebagai peraturan, terletak dengan anggota bawah yang dinaikkan.

Etiologi nekrosis juga boleh dinilai dengan penampilan anggota badan. Hipotrofi, kekurangan rambut, jangkitan kulat pada plat kuku adalah tanda ciri kekurangan arteri kronik. Edema dan sianosis atau pucat kaki adalah tipikal untuk kekurangan vena atau arteri akut, masing-masing.

Kulit sejuk pada palpasi menunjukkan iskemia anggota badan. Tahap utama pemeriksaan klinikal pesakit dengan gangguan trofik adalah menentukan denyutan arteri pada anggota yang terjejas. Sekiranya nadi dikesan di bahagian distal, maka patologi aliran darah utama boleh dikecualikan. Ketiadaan nadi di titik tipikal (di bawah lipatan inguinal, di fossa popliteal, di belakang atau di belakang malleolus medial) menunjukkan kekurangan arteri. Kontraktur pada pergelangan kaki atau sendi lutut adalah tipikal untuk iskemia yang teruk.

Gangren kaki memerlukan ujian standard untuk pesakit pembedahan:

• ujian darah am;
• ujian darah biokimia;
• penentuan tahap glukosa darah.

Pemeriksaan mikrobiologi fokus nekrotik adalah wajib, dengan penentuan sensitiviti mikroflora terhadap pelbagai ubat antibakteria.

Adalah dinasihatkan untuk memulakan pemeriksaan instrumental pesakit dengan angioscanning dupleks ultrasound. Kaedah ini membolehkan menjawab beberapa soalan asas.

• Adakah terdapat sebarang patologi penting pada saluran utama kaki?
• Adakah pembedahan revaskularisasi anggota boleh dilakukan?
• Adakah lesi oklusif-stenotik arteri utama disertai dengan gangguan hemodinamik yang jelas?

Jawapan kepada soalan terakhir boleh diperolehi dengan mengukur tekanan sistolik dalam arteri utama di bahagian ketiga bahagian bawah kaki menggunakan ultrasound Doppler. Tekanan sistolik dalam arteri tibial di bawah 50 mm Hg atau indeks buku lali-brachial kurang daripada 0.3 menunjukkan iskemia kritikal pada bahagian distal kaki. Angiografi pada pesakit dengan gangren hanya dibenarkan sebagai persediaan untuk pembedahan vaskular.

Salah satu kaedah yang paling bermaklumat untuk menilai keadaan aliran darah tisu dalam gangren kaki ialah scintigraphy dengan 11Tc-pyrfotech. Radiofarmaseutikal ini mempunyai pertalian dengan tisu tulang dan fokus nekrosis (terutama dengan keradangan perifokal). Pengagihan isotop di kaki dinilai 2.5 jam selepas pentadbiran intravena. Tahap pengumpulan 11Tc-pyrfotech dalam anggota yang terjejas kurang daripada 60% daripada itu dalam anggota "sihat" kontralateral dianggap rendah, menunjukkan iskemia yang teruk.

Flowmetri Laser Doppler membolehkan untuk menentukan tahap gangguan aliran darah tisu dengan agak tepat. Sebagai tambahan kepada penunjuk aliran darah basal, adalah perlu untuk menentukan tindak balasnya terhadap ujian berfungsi: postural dan oklusi. Dalam iskemia kritikal, aliran darah basal mempunyai ciri rupa amplitud rendah monophasic; tindak balas terhadap ujian postur terbalik, kepada ujian oklusi - perlahan perlahan.

Pesakit dengan gangren kaki yang berkembang dengan latar belakang penyakit sistemik (cth, memusnahkan aterosklerosis, diabetes mellitus, arteritis) harus dirujuk oleh ahli terapi, pakar kardiologi, pakar neurologi, dan ahli endokrinologi. Kadang-kadang perundingan ahli gastroenterologi diperlukan, kerana 30% pesakit dengan gangren kaki terhadap latar belakang iskemia kaki kritikal mempunyai lesi erosif dan ulseratif pada saluran gastrousus atas.

Gangren kaki dibezakan daripada penyakit berikut:

• dengan dermatitis teruk;
• dengan bentuk erysipelas nekrotik;
• dengan sindrom mampatan kedudukan.

Algoritma diagnostik termasuk penilaian keadaan kaki dan organ dan sistem lain. Hasil pemeriksaan klinikal dan instrumental pesakit dengan gangren anggota bawah harus menjadi diagnosis yang dirumuskan dengan jelas, mencerminkan, sebagai tambahan kepada keadaan dan kelaziman tumpuan nekrotik, sifat penyakit yang mendasari.

Bagaimana gangren kaki dirawat?

Matlamat rawatan adalah untuk menghapuskan fokus purulen-nekrotik dan penyembuhan lengkap luka yang seterusnya. Keinginan untuk pemeliharaan maksimum anggota badan adalah postulat pembedahan moden.

Rawatan pesakit luar adalah mungkin sekiranya nekrosis tempatan yang disebabkan oleh gangguan peredaran mikro. Patologi saluran utama anggota badan yang rumit oleh nekrosis adalah petunjuk untuk dimasukkan ke hospital.

Rawatan ubat bertujuan untuk meningkatkan aliran darah tisu, dan dalam kes gejala mabuk - kompleks, termasuk terapi antibakteria, anti-radang dan detoksifikasi. Apabila menetapkan antibiotik, perlu diambil kira bahawa dalam semua pesakit dengan nekrosis jangka panjang, sistem limfa serantau dijangkiti. Selain itu, kajian mikrobiologi ke atas nodus limfa popliteal dan inguinal, yang dilakukan selepas 20-30 hari rawatan pesakit dalam, biasanya mendedahkan mikroflora yang sama yang berada di kawasan gangguan trofik pada masa dimasukkan ke hospital. Oleh itu, terapi antibakteria untuk keadaan seperti gangren kaki adalah jangka panjang dan ditetapkan dengan mengambil kira kepekaan terhadap ubat kedua-dua mikroflora yang wujud dalam pelepasan luka (jika ada) dan mikroorganisma yang dikenal pasti dalam fokus nekrotik semasa dimasukkan ke hospital.

Skop campur tangan pembedahan bergantung pada saiz fokus nekrotik, ciri-ciri hemodinamik serantau dan keadaan umum pesakit.

Perkembangan nekrosis terhadap latar belakang gangguan peredaran mikro dengan aliran darah utama yang terpelihara di bahagian distal kaki membolehkan kita menghadkan diri kita kepada nekrektomi radikal dengan penggunaan sistem pencuci saliran (atau tanpa itu) dan jahitan luka primer.

Perfusi tisu yang memuaskan mengelilingi tumpuan nekrotik walaupun dengan latar belakang gangguan dalam aliran darah utama adalah asas untuk meminimumkan jumlah campur tangan sanitasi (hanya jisim nekrotik dikeluarkan). Sekiranya terdapat keraguan tentang daya maju tisu yang tinggal, jahitan primer tidak digunakan, meninggalkan luka terbuka.

Pada pesakit dengan gangren kaki dengan latar belakang iskemia anggota badan, keterukan keadaan umum harus diambil kira, kerana campur tangan vaskular dalam patologi bersamaan decompensated dicirikan oleh kadar kematian yang lebih tinggi daripada amputasi primer pada tahap paha. Apabila memilih jumlah campur tangan pada pesakit dengan iskemia kritikal, adalah perlu untuk menilai sama ada fungsi sokongan akan dipelihara dalam kes revaskularisasi hemodinamik yang berkesan. Petunjuk untuk amputasi pada paras kaki atau paha:

• jumlah gangren kaki;
• nekrosis kawasan tumit dengan penglibatan struktur tulang;
• oklusi katil arteri distal kaki.

Apabila memilih tahap campur tangan, seseorang harus dipandu oleh gambaran klinikal penyakit dan data pemeriksaan instrumental. Oleh itu, dalam patologi vaskular akut (embolisme dan trombosis arteri utama, trombosis urat utama), amputasi dilakukan 15-20 cm di atas sempadan proksimal manifestasi klinikal iskemia. Menentukan penunjuk aliran darah tisu dalam pelbagai segmen anggota membolehkan amputasi dilakukan di kawasan peredaran mikro yang memuaskan.

Taktik pembedahan dalam kekurangan arteri kronik pada kaki yang rumit oleh nekrosis dibezakan. Revaskularisasi langsung pada anggota bawah ditunjukkan apabila jumlah kemusnahan dan necrectomy seterusnya membolehkan kita mengharapkan pemeliharaan fungsi sokongan dan terdapat katil arteri distal yang sesuai untuk pembinaan semula. Adalah dinasihatkan untuk melakukan sanitasi lesi dan pembinaan semula vaskular secara serentak. Necrectomy Guillotine ialah volum optimum (minimum, kerana trauma tambahan pada tisu iskemia membawa kepada perkembangan nekrosis) campur tangan sanitasi serentak dengan pembinaan semula vaskular. Selepas itu, luka dirawat secara terbuka.

Menurut kaedah penyelidikan instrumental, pemulihan maksimum aliran darah tisu berlaku sebulan selepas pembinaan semula vaskular yang berkesan secara hemodinamik. Itulah sebabnya campur tangan berulang pada kaki, yang biasanya menggabungkan necrectomy berperingkat dan penutupan luka plastik, adalah dinasihatkan untuk melakukan tidak lebih awal daripada satu bulan selepas revaskularisasi.

Kaedah rawatan pembedahan

Disartikulasi jari

Gangren kaki dan phalanx distal jari kaki terhadap latar belakang aliran darah tisu yang memuaskan di kaki adalah petunjuk utama untuk pembedahan. Kepak dorsal dan plantar cutaneous-subcutaneous-fascial dipotong. Kapsul dan ligamen lateral sendi interphalangeal dibedah, menjadikan phalanx utama ke bahagian dorsal. Ia adalah perlu untuk cuba untuk tidak merosakkan permukaan artikular kepala tulang metatarsal. Selepas penyingkiran struktur tulang, jahitan primer digunakan dan, jika perlu, luka dikeringkan.

[ 6 ], [ 7 ]

Amputasi jari dengan reseksi kepala metatarsal

Petunjuk untuk pembedahan: gangren kaki dan falang distal dan utama jari kaki terhadap latar belakang aliran darah tisu yang memuaskan di kaki. Kepak dorsal dan plantar cutaneous-subcutaneous-fascial dipotong. Tulang metatarsal dipotong proksimal ke kepala dengan gergaji Gigli, penggergajian diproses dengan serak. Tendon otot - fleksor dan extensor jari kaki diasingkan dan dipotong setinggi mungkin. Operasi selesai dengan menggunakan jahitan primer dan saliran (atau tanpanya, bergantung pada keadaan klinikal).

[ 8 ], [ 9 ]

Amputasi tajam

Petunjuk untuk pembedahan - gangren kaki dan beberapa jari kaki terhadap latar belakang aliran darah tisu yang memuaskan di kaki. Kulit dorsal dan plantar-subcutaneous-fascial flap dipotong.

Tendon otot - fleksor dan extensor jari - diasingkan dan bersilang setinggi mungkin. Tulang metatarsal diasingkan secara berasingan dan digergaji di tengah, penggergajian diproses dengan serak. Pembedahan selesai dengan menggunakan jahitan primer dan saliran atau tanpanya, bergantung pada keadaan klinikal.

[ 10 ], [ 11 ]

Amputasi Chopard

Petunjuk untuk pembedahan: gangren kaki dan jari kaki, merebak ke bahagian distal terhadap latar belakang aliran darah tisu yang memuaskan di dalamnya. Dua hirisan bersempadan dibuat di kawasan kepala tulang metatarsal.

Tulang metatarsal diasingkan. Tendon disilang setinggi mungkin. Amputasi dilakukan di sepanjang garis sendi melintang tarsus (Chopar's) dengan pemeliharaan calcaneus, talus dan sebahagian daripada metatarsus. Tunggul ditutup dengan kepak plantar serta-merta atau selepas proses keradangan telah reda.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amputasi bahagian bawah kaki

Petunjuk untuk pembedahan - gangren kaki terhadap latar belakang aliran darah yang memuaskan di shin dan rendah - di kaki. Dua flap kulit-subkutaneus-fascial dipotong: posterior panjang dan anterior pendek, masing-masing 13-15 dan 1-2 cm.

Otot di sekeliling fibula dipotong secara melintang, saraf peroneal dan vesel diasingkan dan dipotong. Fibula dipotong 1-2 cm di atas paras tibia. Periosteum di sepanjang garisan dissection dialihkan hanya ke arah distal. Pertama, fibula dipotong dan kemudian tibia. Salur tibial anterior dan posterior diasingkan dan diikat. Otot dipotong. Oleh kerana keunikan bekalan darah, adalah dinasihatkan untuk mengeluarkan otot soleus.

Tibia yang digergaji diproses, tisu lembut dijahit tanpa ketegangan, meninggalkan saliran tiub di bahagian bawah luka untuk aspirasi aktif.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Amputasi paha

Petunjuk untuk pembedahan - gangren kaki terhadap latar belakang aliran darah tisu rendah di kaki dan kaki bawah. Kepak kulit-subkutan anterior dan posterior dipotong.

Urat saphenous yang besar diasingkan dan diikat. Fascia paha yang betul dibedah, otot sartorius digerakkan dan ditransek. Kemudian arteri dan vena femoral dangkal terdedah. Kapal digerakkan, diikat dua kali, dan dibedah. Dalam kumpulan otot paha belakang, saraf sciatic diasingkan, menyusup dengan larutan anestetik, diikat dengan benang yang boleh diserap, dan dipotong setinggi mungkin. Selepas ini, kumpulan anterior dan posterior otot paha ditransek dengan pisau amputasi. Femur yang terdedah dibersihkan daripada periosteum dalam arah distal dengan serak dan, selepas penculikan proksimal otot, digergaji dengan retraktor.

Tepi tajam gergaji diproses dengan serak dan dibulatkan. Hemostasis yang berhati-hati dilakukan pada otot yang bersilang (kemudian ia sama ada dijahit atau tidak jika ia bengkak, berdarah dengan teruk, atau mempunyai warna kusam). Jahitan semestinya digunakan pada fascia dan kulit, meninggalkan saluran tiub di bawah fascia dan otot untuk aspirasi aktif.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikasi selepas pembedahan

Komplikasi pasca operasi utama pada pesakit dengan gangren kaki adalah perkembangan nekrosis anggota badan, yang biasanya dikaitkan dengan kesilapan dalam pilihan tahap campur tangan. Oleh itu, amputasi (terhadap latar belakang kekurangan arteri) memerlukan pemotongan semula dalam lebih daripada 50% kes; pada tahap shin - dalam 10-18%; paha - hanya dalam 3% pesakit. Dengan perkembangan komplikasi luka (suppuration, nekrosis tepi luka), campur tangan berulang sering diperlukan. Luka tidak sembuh jangka panjang, serta serpihan tulang yang menonjol dari tisu lembut adalah petunjuk untuk pemotongan semula. Walau bagaimanapun, adalah penting untuk diingat bahawa kadar kematian untuk amputasi semula sentiasa lebih tinggi daripada kadar kematian selepas campur tangan utama pada tahap yang sama.

Pesakit dengan gangren kaki terhadap latar belakang aterosklerosis sering mengalami infarksi miokardium akut atau kemalangan serebrovaskular akut. Terapi antikoagulan dengan heparin molekul rendah membantu mengurangkan risiko komplikasi ini. Penurunan mendadak dalam aktiviti motor dengan kehilangan fungsi sokongan, terutamanya pada pesakit dengan patologi bersamaan yang teruk, sering membawa kepada perkembangan pneumonia hipostatik.

Sindrom kesakitan jangka panjang, mabuk kronik, penggunaan analgesik oral yang tidak terkawal dan ubat anti-radang bukan steroid dalam tempoh praoperasi, sifat traumatik campur tangan - semua ini menentukan perkembangan kerap kedua-dua ulser perut atau duodenum kronik dan akut dengan pendarahan atau perforasi berikutnya. Itulah sebabnya semua pesakit dengan iskemia kritikal bahagian bawah mesti diberi ubat yang menghalang pengeluaran asid hidroklorik (HCl) sepanjang tempoh rawatan.

Pengaktifan awal pesakit adalah dinasihatkan. Selepas pelbagai amputasi, adalah mungkin untuk bangun dan berjalan pada hari pertama tempoh selepas operasi. Sekiranya fungsi sokongan dipelihara, adalah perlu untuk mengurangkan beban pada anggota badan, yang mana tongkat digunakan. Sekiranya proses luka berjalan dengan baik, jahitan dikeluarkan 10-14 hari selepas pembedahan. Rawatan hospital yang lebih lama (1.5-2 bulan) diperlukan untuk pesakit yang telah menjalani revaskularisasi anggota badan dan necrectomy, kerana aliran darah tisu di kaki dipulihkan secara beransur-ansur.

Bagaimanakah gangren kaki dicegah?

Gangren kaki boleh dicegah jika patologi vaskular dikenal pasti tepat pada masanya dan rawatan yang mencukupi ditetapkan.

Apakah prognosis untuk gangren kaki?

Gangren kaki mempunyai prognosis yang berbeza. Ia bergantung terutamanya kepada punca, serta tahap amputasi anggota badan. Kerosakan kepada pelbagai lembangan vaskular mendahului kematian yang tinggi dalam kekurangan arteri dekompensasi akut dan gangren terhadap latar belakang aterosklerosis vaskular. Kematian tertinggi dicirikan oleh amputasi pada tahap pinggul (sehingga 40%), serta campur tangan yang kompleks, termasuk revaskularisasi langsung dan necrectomy (sehingga 20%).

Kehilangan fungsi sokongan kaki membawa kepada ketidakupayaan yang berterusan. Menurut statistik, selepas amputasi pada tahap shin, hanya 30% pesakit menggunakan prostesis untuk anggota badan, pada tahap paha - tidak lebih daripada 10%. Hanya 15% pesakit menggunakan kasut ortopedik selepas amputasi pada tahap sendi buku lali. Perkembangan penyakit asas dan masalah pemulihan perubatan dan sosial yang tidak dapat diselesaikan selepas amputasi membawa kepada fakta bahawa 2 tahun selepas pemotongan paha, separuh daripada pesakit mati, dan satu pertiga daripada mangsa yang terselamat kehilangan anggota kedua. Selepas amputasi, selepas 2 tahun, kadar kematian mencapai 15%, 10% pesakit kehilangan anggota badan yang dikendalikan, 5% kehilangan anggota kontralateral, dan 1% pesakit kehilangan kedua-dua anggota badan.