Glaukoma: operasi

Operasi moden yang digunakan untuk glaukoma termasuk:

1. meningkatkan aliran keluar bendalir intraokular;
2. pengurangan pengeluaran cecair intraocular.

Sekiranya pengeluaran cairan intraokular berkurangan, pemuliharaan akan terganggu, perkembangan kornogram kornea, dan sebagainya. Pada mata melihat, operasi pada badan ciliary adalah tidak diingini.

Untuk meningkatkan cecair intraokular, campur tangan pembedahan dilakukan di tempat pengekalan cecair intraokular.

Konsep lain adalah untuk mewujudkan laluan keluar baru:

1. anastomoses di sekitar sudut ruang anterior dan urat daripada portico;
2. myocleisis - sebahagian daripada rektus dalaman dengan ikatan vaskular dipindahkan ke sudut ruang anterior
3. sebahagian daripada episclera bersama-sama dengan kapal-kapal yang direndam di sudut ruang anterior;
4. masukkan pelbagai tiub (saliran), buat injap.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Menyediakan pesakit untuk pembedahan

1. Sebanyak mungkin tekanan intraokular yang rendah dan mengurangkan tekanan darah tinggi. 2-3 minggu membatalkan ubat antikolinergik, kerana mereka meningkatkan pendarahan.
2. 30 minit sebelum operasi preskripsi diphenhydra dengan promedol dan gliserol.
3. Anestesia am (dan gabungan) adalah wajar.
4. Anestesia rasional - retrobulbar, aminaia (otot motor dimasukkan).
5. Pembukaan kamera depan perlahan:
   • terapi anti-radang steroid; pembedahan;
   • pencegahan jangkitan (antibiotik spektrum luas untuk konjunktiva).

[8]

Jenis-jenis operasi untuk glaukoma

1. Pengekalan sudut - relatif dan mutlak; diagnosis pembezaan - ujian Forbes. Sekiranya blok fungsional, iridektomi, dalam synechia organ, iridocycloretraction.
2. Transplantasi Scleral dipotong oleh 2/3, maka ia dimasukkan ke dalam sudut ruang anterior, dengan itu mewujudkan saliran tambahan.
3. Sekatan pretrabekular - goniotomy,
4. Pengekalan trabekular - trabeculotomy, pemusnahan dinding dalaman terusan Schlemm.
5. Pengekalan intra scleral - sinusotomi; sinusstrabektomi - kepak skleral yang dikeluarkan, titisan Schlemm, trabecula. Keberkesanan operasi ini - 95%, keputusan jangka panjang - 85-87%, jika dilakukan pada tahap awal dan tahap lanjut glaukoma.

Operasi bertujuan untuk mengurangkan pengeluaran otot ciliary:

1. cycloanemization (diathermocauterization arteri ciliary dilakukan, yang mengakibatkan atrofi sebahagian dari badan ciliary dan penurunan dalam pengeluaran cairan intraokular);
2. adalah mungkin untuk mempengaruhi badan ciliary melalui sclera dengan sejuk (cryopexy) atau peningkatan suhu, laser (pembekuan badan ciliary).

Mikrosurgeri laser (operasi) glaukoma

Mikrosurgeri laser glaukoma terutamanya bertujuan untuk menghilangkan blok intraokular di jalan pergerakan kelembapan dalaman dari ruang belakang mata ke urat episkel. Untuk tujuan ini, laser dengan pelbagai jenis digunakan, tetapi laser argon dengan panjang gelombang 488 dan 514 nm, laser laser neodymium YAG berdenyut dengan panjang gelombang 1060 nm, dan laser semikonduktor (dioda) dengan panjang gelombang 810 nm adalah yang paling biasa.

Gonioplasti laser - bahagian basal kornea berkembang, yang membawa kepada lanjutan sudut ruang anterior, murid, trabecula ditarik dan saluran Schlemm dibuka. 20-30 koagulan digunakan. Operasi ini berkesan dalam glaukoma sudut penutupan dengan blok berfungsi.

Iridektomi laser adalah pembentukan lubang kecil di bahagian tepi iris. Operasi ditunjukkan dengan blok murid yang berfungsi atau organik. Ia membawa kepada penyamaan tekanan di ruang anterior dan anterior mata dan pembukaan bilik anterior. Dengan tujuan pencegahan operasi.

Trabeculoplasty laser terdiri daripada beberapa cauterizations untuk permukaan dalaman diafragma trabecular, hasilnya yang kebolehtelapan untuk kelembapan intraocular meningkat dan risiko sekatan saluran Schlemm berkurang. Ia digunakan untuk glaukoma utama sudut terbuka yang tidak boleh diberi pampasan dengan ubat-ubatan.

Dengan bantuan laser, operasi lain boleh dilakukan (fistulizing dan siklodestructive), serta operasi yang bertujuan untuk membetulkan operasi "pisau" microsurgical.

[9]

Troneluloplasty Argonlaser

Ia terdiri daripada titik laser yang digunakan untuk zarah trabekular, yang meningkatkan aliran keluar humor akueus dan mengurangkan tekanan intraokular,

• Teknik

Rasuk laser diarahkan ke zon peralihan kawasan pigmen dan tidak berpigmen trabeculae, memerhatikan fokus yang ketat. Kehadiran kontur kabur dari tempat cahaya menunjukkan piksel yang tidak cukup untuk sensor,

Coagulates laser saiz 50 mikron yang digunakan dengan masa pendedahan 0.1 s dan kuasa 700 mW. Tindak balas ini dianggap sesuai jika titik pelunturan berlaku atau gelembung udara dikeluarkan pada masa pendedahan. Apabila gelembung besar muncul, kesannya berlebihan.

Dalam kes tindak balas yang tidak mencukupi, kuasa meningkat sebanyak 200 mW. Dengan hyperpigmentation, 400 mW adalah mencukupi, dengan CPC tanpa pigmen, kuasa dapat ditingkatkan menjadi 1200 mW (rata-rata 900 mW).

25 koagulan digunakan pada jarak masa yang tetap dalam zon pengimejan dari satu tepi cermin kepada yang lain.

Goniolinsu berputar mengikut arah jam dengan 90 dan meneruskan kesan laser. Bilangan koagulasi: dari 25 hingga 50 di sekitar lilitan 180. Kawalan visual berterusan bagi sektor bersebelahan adalah penting. Kemahiran yang baik membolehkan anda melakukan trabeculoplasti laser dengan putaran goniolinza yang berterusan, mengawal rasuk cahaya melalui cermin tengah.

Sesetengah pakar oftalmologi pada mulanya lebih suka pembekuan lebih daripada 180 ° dan kemudian, jika tiada kesan yang mencukupi, baki 180 °. Lain-lain menawarkan pembekuan bulat dengan sehingga 100 koagulan digunakan terlebih dahulu.

Selepas prosedur, iopidine 1% atau brimonidine 0.2% ditanamkan.

Fluorometolone digunakan 4 kali sehari selama seminggu. Rejimen hipotensi yang sebelum ini tidak dibatalkan.

• Pemerhatian

Hasilnya dinilai selepas 4-6 bulan. Sekiranya tekanan intraokular dikurangkan dengan ketara, rejimen hipotensi dikurangkan, walaupun penarikan dadah lengkap adalah jarang berlaku. Matlamat utama argonlaser trabeculoplasty adalah untuk mendapatkan tekanan intraokular yang terkawal dan, jika boleh, mengurangkan mod penakar. Sekiranya tekanan intraokular kekal tinggi dan intervensi laser dilakukan hanya pada 180 bpk, perlu untuk meneruskan rawatan untuk baki 180. Biasanya, trabeculoplasty laser berulang di sekeliling keseluruhan lilitan bpk dengan ketiadaan kesan jarang berjaya, maka persoalan pembedahan penyaringan dibincangkan.

• Komplikasi

1. Goniosinechia mungkin berlaku jika kawasan pemendapan koagulum berpindah ke belakang atau tahap kuasa terlalu tinggi. Dalam kebanyakan kes, ini tidak mengurangkan keberkesanan trabeculoplasty laser.
2. Penyelewengan mikro mungkin jika kapal-kapal akar iris atau badan ciliary rosak. Apabila gonioliosis diterapkan pada bola mata, pendarahan seperti itu berhenti dengan mudah.
3. Hipertensi optik tajam adalah mungkin jika tiada pemasangan pencegahan aproclidine atau brimonilin sebelum ini.
4. Uveitis anterior yang agak ketara ditangkap secara bebas dan tidak menjejaskan hasil intervensi.
5. Kekurangan kesan mencadangkan intervensi penapisan, tetapi risiko perkembangan beg penapisan terkandung selepas trabeculoplasty laser yang dilakukan sebelumnya adalah 3 kali lebih tinggi.

• Keputusan

Pada peringkat awal POAG, kesannya dicapai dalam 7 ^ -85% kes. Pengurangan purata tekanan intraokular adalah kira-kira 30%, dan dengan tekanan intraokular pada mulanya tinggi, kesannya lebih jelas. Dalam 50% kes, hasilnya dikekalkan sehingga 5 tahun dan kira-kira 53% - sehingga 10 tahun. Ketiadaan kesan trabeculoplasti laser menjadi jelas pada tahun pertama. Sekiranya tekanan intraokular dinormalisasi dalam tempoh ini, kebarangkalian normalisasi tekanan intraocular selepas 5 tahun adalah 65%, dan selepas 10 tahun - kira-kira 40%. Jika laser trabeculoplasty dilakukan sebagai peringkat utama dalam rawatan POAG, dalam 50% rawatan rawatan antihipertensi tambahan diperlukan dalam tempoh 2 tahun. Trabeculoplasty laser seterusnya berkesan dalam 30% kes selepas 1 tahun dan hanya dalam 15% - 2 tahun selepas intervensi pertama. Kesan laser trabeculoplasty adalah lebih buruk pada orang-orang yang lebih muda dari 50 tahun, tidak berbeza di Eropah dan orang-orang bangsa Negroid, tetapi di kemudiannya kurang tahan.

Dengan glaukoma normotif, hasil yang baik boleh dilakukan dalam 50-70% kes, tetapi penurunan mutlak dalam tekanan intraocular adalah kurang daripada dengan POAG.

Dalam glaucoma pigmen, trabeculoplasty laser juga berkesan, tetapi hasilnya lebih buruk pada pesakit yang lebih tua.

Dalam glaukoma pseudo-excoliation, keberkesanan yang tinggi telah dicatat dengan serta-merta selepas campur tangan, tetapi kemudian penurunan pesat, berbanding dengan POAG, telah diperhatikan, dengan peningkatan tekanan intraocular berikutnya.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Hasilnya adalah serupa dengan trabeculoplasti laser dengan kesan kurang merosakkan pada penghalang hematophthalmic. Perbezaan utama antara kaedah ini adalah:

• Kuasa laser yang lebih tinggi (800-1200 mW).
• Pembakaran postkoagulatif kurang jelas, pemintalan diperhatikan di zon ini, gelembung peronggaan tidak terbentuk.
• Saiz tempat cahaya adalah 100 mikron, menggunakan kanta sentuh khas yang dapat dikurangkan menjadi 70 mikron.
• Tempoh denyut adalah 0.1-0.2 saat.

[15], [16], [17], [18]

Iridotomi laser NdrYAG

Petunjuk:

• Glaukoma penutupan sudut utama: serangan akut, kursus sekejap dan kronik.
• Glaukoma akut pada mata berganda.
• Sudut sempit "sebahagiannya ditutup".
• Glaukoma penutupan sudut sekunder dengan blok pupillary.
• POAG dengan sudut sempit dan mekanisme gabungan untuk perkembangan glaukoma.

Teknik:

1. Brimondip ditanamkan dengan 0.2% untuk mengurangkan tekanan intraokular.
2. Pilocarpine dipasang untuk mencapai miosis maksimum, walaupun selepas mengalami serangan glaukoma yang akut, ini biasanya tidak boleh dilaksanakan.
3. Mengendalikan anestesia pemasangan tempatan.
4. Memohon lensa kanta jenis khas Abraham kanta.
5. Kawasan iris dipilih, sebaiknya dalam segmen atas, supaya zon ini ditutupi oleh kelopak mata untuk mengelakkan diplopia monokular. Iridotomi perlu dilakukan secara periferal untuk mengelakkan kerosakan pada lensa, walaupun ini tidak selalu mungkin kerana kehadiran arcus senilis. Zon crypt untuk iridotomi mudah, tetapi cadangan ini tidak wajib.

[19]

Kanta laser Abraham untuk iridektomi

1. Rasuk cahaya diputar supaya tidak berserenjang, tetapi diarahkan ke pinggir retina untuk menghalang luka terbakar secara tidak sengaja dari makula.
2. Coagulates laser berbeza dengan laser. Kebanyakan laser mempunyai kekuatan 4-8 mJ. Untuk iris biru nipis, kuasa 1-4 mJ diperlukan dengan satu pembekuan, selepas 2-3 koagulasi, kesan "letupan" dicapai. Untuk tebal, beludru, iris coklat, tahap tenaga yang lebih tinggi atau koagulasi lebih diperlukan, tetapi terdapat risiko kerosakan intraokular yang lebih besar.

Kebiasaannya aplikasi konvensional 3 berfungsi dengan kapasiti 3-6 mJ.

1. Pendedahan laser dilakukan selepas memusatkan rasuk yang tepat. Prosedur yang berjaya dicirikan oleh pelepasan pigmen. Rata-rata, untuk mencapai kesan yang dikehendaki, sehingga 7 koagulasi dilakukan (Rajah 9.145), walaupun dalam praktiknya dapat dikurangkan menjadi 1-2.
2. Selepas campur tangan, aproclonidine 1% atau brimonidine 0.2% ditanamkan.

Penggunaan topikal steroid mengikut skema: setiap 10 minit selama 30 minit, kemudian setiap jam rawatan sehari dan 4 kali sehari selama 1 minggu.

Masalah teknikal yang mungkin:

Dengan pendedahan pertama yang tidak berkesan, penerapan denyutan terus, berlepas dari kawasan ini, beralih lebih banyak dari segi litar dan kuasa. Kemungkinan pembekuan berterusan di zon sebelumnya bergantung pada tahap pelepasan pigmen dan pendarahan yang disebabkan oleh denyut terdahulu. Dengan iris coklat tebal, iridotomi tidak lengkap dicirikan oleh rupa awan pigmen yang tersebar, yang menjadikannya sukar untuk digambarkan dan fokus di kawasan ini. Manipulasi lebih lanjut melalui awan pigmen sering meningkatkan jumlah pigmen dan pendarahan, tidak membenarkan untuk mencapai hasil yang diinginkan. Dalam keadaan ini, selepas pigmen telah diselesaikan, denyutan dikenakan ke kawasan yang sama, meningkatkan tenaga impak, atau menjejaskan zon bersebelahan. Dengan kesan tidak mencukupi, gabungan dengan laser argon adalah mungkin.

Lubang iridium kecil. Dalam kes ini, kadang-kadang lebih mudah dan lebih bermanfaat untuk melakukan iridotomi tambahan di kawasan lain, daripada cuba membesarkan pembukaan pertama. Diameter yang ideal ialah 150-200 mikron.

Komplikasi:

• Penyebaran mikro berlaku pada kira-kira 50% kes. Mereka biasanya kecil, dan pendarahan berhenti selepas beberapa saat. Kadang-kadang, untuk mempercepatkan hemostasis, sedikit mampatan kanta sentuh pada kornea adalah mencukupi.
• Irit yang timbul daripada pendedahan laser, biasanya dinyatakan dengan sederhana. Dengan keradangan yang lebih teruk yang dikaitkan dengan hiper tindakan tenaga laser dan terapi steroid yang tidak mencukupi, sintesis posterior boleh terbentuk.
• Membakar kornea jika anda tidak menggunakan kanta sentuh atau kedalaman ruangan anterior adalah cetek.
• Photofobia dan diplopia jika lubang iridotomi tidak terletak di bawah kelopak mata atas.

[20], [21], [22], [23]

Cyclocoagulation Diodlaser

Akibat daripada pembekuan epitelium ciliary secretion, tekanan intraokular berkurangan, yang mengakibatkan penurunan pengeluaran humor berair. Campur tangan konservatif ini digunakan dalam glaukoma terminal, yang disertai dengan sindrom nyeri dan biasanya dikaitkan dengan sekatan sudut sintesa organik.

Teknik:

• peribulbar atau subtenon anestesia dilakukan;
• gunakan denyutan laser dengan masa pendedahan 1.5 s dan kuasa 1500-2000 mW;
• kuasa diselaraskan sehingga bunyi bertepuk tangan muncul dan kemudian dikurangkan di bawah tahap ini;
• kira-kira 30 koagulan digunakan di kawasan 1.4 mm posterior ke limbus lebih daripada 270;
• menetapkan terapi steroid aktif dalam tempoh selepas operasi: setiap jam pada hari pembedahan, kemudian 4 kali sehari selama 2 minggu.

Komplikasi. Yang paling kerap: kesakitan sederhana dan tanda keradangan segmen anterior. Lebih serius (jarang): hipotensi berpanjangan, penipisan sklera, degenerasi kornea, detasmen retina dan badan ciliary. Oleh sebab tujuan prosedur ini adalah untuk melegakan kesakitan, komplikasi yang mungkin tidak dapat dibandingkan dengan komplikasi selepas intervensi penapisan konvensional.

Keputusan bergantung kepada jenis glaukoma. Kadang-kadang perlu untuk mengulangi prosedur ini. Walaupun pelepasan kesakitan dapat dicapai, ia paling sering tidak dikaitkan dengan pampasan tekanan intraokular.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabeculectomy

Pembedahan ini digunakan untuk mengurangkan tekanan intraokular dengan membentuk fistula untuk aliran keluar humor akueus dari ruang anterior ke ruang subtenon. Fistula meliputi flap skleral yang cetek.

1. Murid harus disempitkan.
2. Flap conjunctival dan kapsul tenon asas dipisahkan oleh asas kepada limbus atau gerbang atas.
3. Melepaskan ruang epistleral. Kawasan kepak skleral yang dicadangkan dibatasi oleh pembekuan.
4. Potong sclera dengan tanda pembekuan pada 2/3 ketebalannya, mewujudkan katil, yang ditutup dengan kepingan skleral segi tiga atau segi empat segi dengan saiz 3x4 mm.
5. Flap cetek dikupas ke zon kornea telus.
6. Paracentesis dilakukan di segmen temporal atas.
7. Ruang sebelah terbuka di seluruh lebar kepak skler.
8. Satu blok lapisan sclera dalam (1.5x2 mm) dikeluarkan dengan bilah, gunting Vannas atau alat pukulan khas. Lakukan iridektomi periferal untuk mencegah blok orifis skler dalaman dengan akar iris.
9. Flap skleral longgar tetap dengan jahitan di sudut-sudut katil skleral distal ke kornea.
10. Lapisan boleh laras untuk mengurangkan penapisan yang lebih tinggi jika perlu dan mencegah pembentukan ruang anterior cetek.
11. Ruang anterior dipulihkan melalui paracentesis dengan penyelesaian yang seimbang, memeriksa fungsi fistula yang dicipta dan mengesan kawasan kebocoran di bawah kepak skleral.
12. Tudung konjunktif disuntik. Pengairan melalui paracentesis diulang untuk memeriksa fungsi rak penapisan dan tidak termasuk penapisan luaran.
13. Menjalankan pemanenan penyelesaian atropin 1%.
14. Suntikan subconjunctival steroid dan antibiotik dilakukan di konjunktiva yang lebih rendah.

Gabungan ekspresi trabekular dan wajah

Trabeculektomi dan phacoemulsification boleh dilakukan melalui pendekatan konjunktival dan scleral yang sama.

Vannas gunting pengasingan blok mendalam

1. Bentuk flap konjunktiva.
2. Flap scleral memotong 3,5x4 mm asas kepada anggota badan.
3. Masukkan hujung "fako" di ruang anterior dengan lebar 2.8-3.2 mm.
4. Phacoemulsification dilakukan oleh kaedah tradisional.
5. Kanta intraokular yang lembut ditanamkan. Dengan IOL tegar, saiz konjunktival dan kepak skleral ditentukan pada permulaan operasi.
6. Terlalu blok lapisan dalam sklera.
7. Lakukan iridektomi periferi.
8. Betulkan kepak skleral.
9. Kapsul tenun dan konjunktiva.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Kelakuan Pesakit selepas Pembedahan Glaukoma

Kaedah moden operasi antiglaucoma dapat mengurangkan risiko komplikasi pasca operasi, jadi pesakit boleh kembali ke gaya hidup normal beberapa hari selepas operasi. Bergantung pada ketajaman visual, pesakit mungkin tidak dapat memandu untuk beberapa waktu.

Mengambil mandi dan mencuci kepala (tanpa memiringkannya) dibenarkan pada hari ketiga selepas operasi.

Persoalan kembali bekerja adalah diputuskan secara individu, bergantung kepada keberkesanan operasi dan profesi pesakit. Buruh fizikal berat adalah dilarang.

Dalam banyak jenis kerja, sebagai contoh, dalam kerja pejabat, adalah mungkin untuk menyambung semula semula ini tidak lama lagi jika mata yang tidak beroperasi mempunyai fungsi visual yang mencukupi. Penjagaan mesti diambil apabila situasi memerlukan penglihatan stereoskopik.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Komplikasi selepas pembedahan glaukoma

• detasmen ciliochoroidal, sebagai transudates terkumpul di ruang suprachoroidal;
• kamera depan cetek;
• tekanan intraokular rendah;
• penglihatan yang rendah;
• dengan tekanan intraokular rendah - "kejutan badan ciliary".

Rawatan komplikasi

1. penghospitalan, suntikan kafein, steroid, mydriatics, pembalut tekanan di kawasan penapisan;
2. rawatan pembedahan - penyembuhan posterior sklera dalam unjuran bahagian rata badan ciliary;
3. menurut Fedorov - adalah perlu untuk mencipta cara baru untuk aliran keluar cecair;
4. CAAP - pembinaan semula scleroangal dilakukan selama 6 jam, dua flaps dipisahkan di limbus - episcleres (di mana terdapat banyak kapal) dan kepak mendalam, kemudian mereka ditukar (plexuses vaskular dangkal dibawa ke kelembapan ruang anterior);
5. sklerektomi dalaman (SHE mengikut Fedorov) - pemecahan lesi sclera dalaman dan pengasingan mereka.

[43], [44], [45]

Tempoh selepas operasi selepas pembedahan untuk glaukoma

1. cuti sakit sekurang-kurangnya 2 bulan;
2. "Gimnastik pupil";
3. rawatan postoperative iridocyclitis;
4. dengan synechia dan hiphema posterior - terapi penyerapan;
5. dalam hal hyperfiltration - pembalut tekanan dengan roller selama 2-3 jam sehari;
6. dalam kes penapisan yang tidak mencukupi - urutan;
7. selepas pembedahan - pemasangan antibiotik tempatan, semasa minggu pertama - ubat anti-radang dalam dos yang bersamaan dengan tahap tindak balas keradangan. Ubat anti-radang bukan steroid lebih kerap digunakan;
8. jika tekanan intraokular kekal tinggi untuk beberapa minggu selepas operasi atau dikekalkan pada tahap normal kerana terapi antihipertensi yang bersamaan, keperluan untuk menghapus jahitan pada terowong corneoscleral;
9. dengan penurunan jangka panjang dalam tekanan intraokular, penglihatan boleh mengalami masalah yang teruk, tetapi dengan menormalkan tekanan dalam hampir semua kes, ia dipulihkan sepenuhnya.