Glaukoma - Pembedahan

Operasi moden yang digunakan untuk glaukoma termasuk:

1. meningkatkan aliran keluar cecair intraokular;
2. pengurangan dalam pengeluaran cecair intraokular.

Jika pengeluaran cecair intraokular berkurangan, pemuliharaan terganggu, distrofi kornea berkembang, dsb. Pada mata yang melihat, operasi pada badan ciliary adalah tidak diingini.

Untuk meningkatkan cecair intraokular, campur tangan pembedahan dilakukan di tapak pengekalan cecair intraokular.

Konsep lain ialah mencipta laluan aliran keluar baharu:

1. anastomosis berhampiran sudut ruang anterior dan urat katil porticosus;
2. myocleisis - sebahagian daripada otot rektus dalaman dengan berkas vaskular dipindahkan ke sudut ruang anterior;
3. sebahagian daripada episklera bersama-sama dengan vesel direndam dalam sudut ruang anterior;
4. masukkan pelbagai tiub (saliran), buat injap.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Menyediakan pesakit untuk pembedahan

1. Mereka menurunkan tekanan intraokular sebanyak mungkin dan mengurangkan tekanan darah tinggi. Ubat antikolinergik dihentikan 2-3 minggu sebelum ini, kerana ia meningkatkan pendarahan.
2. Diphenhydramine dengan promedol dan gliserol ditetapkan 30 minit sebelum pembedahan.
3. Anestesia am (dan anestesia gabungan) adalah wajar.
4. Anestesia rasional - retrobulbar, aminesia (otot motor diaktifkan).
5. Pembukaan perlahan ruang anterior:
   • terapi anti-radang steroid semasa pembedahan;
   • pencegahan jangkitan (antibiotik spektrum luas di bawah konjunktiva).

[ 8 ]

Jenis Pembedahan Glaukoma

1. Pengekalan sudut - relatif dan mutlak; diagnosis pembezaan - ujian Forbes. Dalam kes blok berfungsi - iridektomi, dalam kes sinekia organ - iridocycloretraction.
2. Graf scleral dipotong sebanyak 2/3, kemudian ia dimasukkan ke dalam sudut ruang anterior, yang mewujudkan saliran tambahan.
3. Blok pratrabekular - goniotomi,
4. Pengekalan trabekular - trabeculotomy, pemusnahan dinding dalaman saluran Schlemm.
5. Pengekalan intrascleral - sinusotomi; sinustrabectomy - kepak sklera, titisan Schlemm, trabekula dipotong. Keberkesanan operasi ini adalah 95%, hasil jangka panjang - 85-87%, jika ia dilakukan pada peringkat awal dan lanjut glaukoma.

Operasi yang bertujuan untuk mengurangkan pengeluaran otot ciliary:

1. sikloanemia (diathermocauterization arteri ciliary dilakukan, yang membawa kepada atrofi bahagian badan ciliary dan penurunan dalam pengeluaran cecair intraokular);
2. Ia adalah mungkin untuk mempengaruhi badan ciliary melalui sclera dengan sejuk (cryopexy) atau peningkatan suhu, atau dengan laser (pembekuan badan ciliary).

Pembedahan mikro laser (pembedahan) untuk glaukoma

Pembedahan mikro laser glaukoma bertujuan terutamanya untuk menghapuskan blok intraokular pada laluan pergerakan kelembapan dalaman dari ruang posterior mata ke urat episkleral. Untuk tujuan ini, laser pelbagai jenis digunakan, tetapi yang paling banyak digunakan ialah laser argon dengan panjang gelombang 488 dan 514 nm, laser YAG neodymium berdenyut dengan panjang gelombang 1060 nm, dan laser semikonduktor (diod) dengan panjang gelombang 810 nm.

Gonioplasti laser - bahagian basal kornea membeku, yang membawa kepada pelebaran sudut ruang anterior, murid, trabekula diregangkan dan saluran Schlemm dibuka. 20-30 koagulan digunakan. Operasi ini berkesan sekiranya glaukoma sudut tertutup dengan blok berfungsi.

Iridektomi laser melibatkan mencipta lubang kecil di bahagian pinggir iris. Operasi ditunjukkan untuk blok pupillary berfungsi atau organik. Ia menyamakan tekanan di ruang posterior dan anterior mata dan membuka ruang anterior. Operasi dilakukan untuk tujuan pencegahan.

Trabeculoplasty laser melibatkan penggunaan beberapa kauterisasi pada permukaan dalaman diafragma trabekular, yang meningkatkan kebolehtelapannya kepada cecair intraokular dan mengurangkan risiko penyumbatan saluran Schlemm. Ia digunakan untuk glaukoma sudut terbuka primer yang tidak boleh menerima pampasan dengan ubat-ubatan.

Dengan bantuan laser, operasi lain (fistulizing dan cyclodestructive) juga boleh dilakukan, serta operasi yang bertujuan untuk membetulkan operasi "pisau" mikrosurgikal.

[ 9 ]

Trabekuloplasti laser argon

Ia terdiri daripada menggunakan koagulan laser titik ke zon trabekular, yang meningkatkan aliran keluar humor akueus dan mengurangkan tekanan intraokular,

• Teknik

Pancaran laser diarahkan ke zon peralihan kawasan berpigmen dan tidak berpigmen pada trabekula, mengekalkan fokus yang ketat. Kehadiran garis besar titik cahaya yang kabur menunjukkan bahawa penderia tidak ditujukan secara tegak lurus,

Pembekuan laser bersaiz 50 µm digunakan dengan masa pendedahan 0.1 saat dan kuasa 700 mW. Tindak balas dianggap ideal jika titik blanching muncul atau gelembung udara dilepaskan pada saat pendedahan. Jika gelembung besar muncul, pendedahan adalah berlebihan.

Jika tindak balas tidak mencukupi, kuasa meningkat sebanyak 200 mW. Dalam kes hiperpigmentasi, 400 mW adalah mencukupi, dalam kes UPC tidak berpigmen, kuasa boleh ditingkatkan kepada 1200 mW (secara purata 900 mW).

25 penggumpalan digunakan pada selang waktu yang sama dalam zon visualisasi dari satu tepi cermin ke tepi yang lain.

Goniolen diputar mengikut arah jam sebanyak 90 dan tindakan laser diteruskan. Bilangan penggumpalan: dari 25 hingga 50 dalam bulatan 180. Kawalan visual berterusan bagi sektor bersebelahan adalah penting. Kemahiran yang baik membolehkan melakukan trabekuloplasti laser dengan putaran berterusan goniolens, mengawal pancaran cahaya melalui cermin tengah.

Sesetengah pakar oftalmologi pada mulanya lebih suka pembekuan melebihi 180° dan kemudian, jika tiada kesan yang mencukupi, baki 180°. Yang lain mencadangkan pembekuan bulat dengan penggunaan awal sehingga 100 penggumpalan.

Selepas prosedur, 1% iopidin atau 0.2% brimonidine ditanam.

Fluorometholone digunakan 4 kali sehari selama seminggu. Rejimen hipotensi yang dibangunkan sebelum ini tidak dibatalkan.

• Pemerhatian

Hasilnya dinilai selepas 4-6 bulan. Sekiranya tekanan intraokular berkurangan dengan ketara, rejimen hipotensi dikurangkan, walaupun penarikan ubat lengkap jarang berlaku. Matlamat utama trabekuloplasti laser argon adalah untuk mencapai tekanan intraokular terkawal dan, jika boleh, mengurangkan rejimen instillasi. Sekiranya tekanan intraokular kekal tinggi dan campur tangan laser hanya dilakukan pada 180 UAC, adalah perlu untuk meneruskan rawatan untuk baki 180. Biasanya, trabeculoplasty laser berulang di seluruh lilitan UAC jarang berjaya jika tiada kesan, maka isu pembedahan penapisan dibincangkan.

• Komplikasi

1. Goniosynechiae mungkin berlaku jika kawasan aplikasi pembekuan disesarkan ke belakang atau tahap kuasa terlalu tinggi. Dalam kebanyakan kes, ini tidak mengurangkan keberkesanan trabekuloplasti laser.
2. Pendarahan mikro mungkin berlaku apabila saluran akar iris atau badan ciliary rosak. Apabila bola mata dimampatkan dengan goniolen, pendarahan sedemikian mudah dihentikan.
3. Hipertensi oftalmik yang teruk adalah mungkin jika tiada suntikan profilaksis awal apraclonidine atau brimoniline.
4. Uveitis anterior sederhana sembuh dengan sendirinya dan tidak menjejaskan hasil campur tangan.
5. Kekurangan kesan mencadangkan campur tangan penapisan, tetapi risiko membangunkan pad penapisan berkapsul selepas trabekuloplasti laser yang dilakukan sebelum ini adalah 3 kali lebih tinggi.

• Keputusan

Pada peringkat awal POAG, kesannya dicapai dalam 7^-85% kes. Purata penurunan tekanan intraokular adalah kira-kira 30%, dan dengan ophthalmotonus yang tinggi pada mulanya, kesannya lebih ketara. Dalam 50% kes, hasilnya dikekalkan sehingga 5 tahun dan dalam kira-kira 53% - sehingga 10 tahun. Kekurangan kesan daripada trabekuloplasti laser menjadi jelas pada tahun pertama. Sekiranya tekanan intraokular dinormalisasi dalam tempoh ini, kebarangkalian normalisasi tekanan intraokular selepas 5 tahun ialah 65%, dan selepas 10 tahun - kira-kira 40%. Jika trabeculoplasty laser dilakukan sebagai peringkat utama dalam rawatan POAG, dalam 50% kes rawatan hipotensi tambahan diperlukan selama 2 tahun. Trabeculoplasty laser seterusnya berkesan dalam 30% kes selepas 1 tahun dan hanya dalam 15% - selepas 2 tahun selepas campur tangan pertama. Kesan trabeculoplasty laser lebih teruk pada orang di bawah umur 50 tahun, tidak berbeza antara orang Eropah dan orang Negroid, tetapi pada yang kedua ia kurang stabil.

Dalam glaukoma normotensif, hasil yang baik adalah mungkin dalam 50-70% kes, tetapi pengurangan mutlak dalam tekanan intraokular jauh lebih rendah daripada POAG.

Dalam glaukoma pigmen, trabekuloplasti laser juga berkesan, tetapi keputusannya lebih teruk pada pesakit yang lebih tua.

Dalam glaukoma pseudoexfoliative, kecekapan tinggi dicatatkan serta-merta selepas campur tangan, tetapi kemudiannya, penurunan pesat dalam keputusan telah dicatatkan, berbanding dengan POAG, dengan peningkatan tekanan intraokular yang seterusnya.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Trabekuloplasti laser diod

Keputusannya adalah serupa dengan laser trabeculoplasty dengan kesan yang kurang merosakkan pada penghalang hemato-ophthalmic. Perbezaan utama antara kaedah ini ialah:

• Kuasa laser yang lebih tinggi (800-1200 mW).
• Pembakaran postcoagulation kurang ketara, di kawasan ini terdapat pemutihan, dan gelembung peronggaan tidak terbentuk.
• Saiz titik cahaya ialah 100 mikron, dan boleh dikurangkan kepada 70 mikron menggunakan kanta sentuh khas.
• Tempoh nadi: 0.1-0.2 saat.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Iridotomi laser NdrYAG

Petunjuk:

• Glaukoma penutupan sudut primer: serangan akut, kursus terputus-putus dan kronik.
• Serangan akut glaukoma pada sesama mata.
• Sudut "separa tertutup" sempit.
• Glaukoma sudut penutupan sekunder dengan blok pupillary.
• POAG dengan sudut sempit dan gabungan mekanisme perkembangan glaukoma.

Teknik:

1. Tanamkan brimondip 0.2% untuk mengurangkan tekanan intraokular.
2. Pilocarpine ditanam untuk mencapai miosis maksimum, walaupun selepas serangan akut glaukoma ini biasanya mustahil.
3. Anestesia pemasangan tempatan diberikan.
4. Kanta sentuh khas seperti kanta Abraham digunakan.
5. Satu kawasan iris dipilih, sebaik-baiknya dalam segmen superior, supaya kawasan ini dilindungi oleh kelopak mata untuk mengelakkan diplopia monokular. Iridotomi perlu dilakukan seperiferal mungkin untuk mengelakkan kerosakan pada kanta, walaupun ini tidak selalu mungkin kerana kehadiran arcus senilis. Kawasan crypt adalah mudah untuk iridotomi, tetapi cadangan ini tidak wajib.

[ 19 ]

Kanta Abraham untuk iridektomi laser

1. Pancaran cahaya dipusingkan supaya ia tidak berserenjang, tetapi dihalakan ke arah pinggir retina untuk mengelakkan pembakaran makula secara tidak sengaja.
2. Koagulan laser berbeza-beza bergantung pada jenis laser. Kebanyakan laser mempunyai kuasa 4-8 mJ. Untuk iris biru nipis, kuasa 1-4 mJ diperlukan untuk satu pembekuan, selepas 2-3 pembekuan kesan "meletup" dicapai. Untuk iris tebal, "baldu", coklat, tahap tenaga yang lebih tinggi atau lebih banyak koagulan diperlukan, tetapi terdapat risiko kerosakan intraokular yang lebih besar.

Biasanya penggunaan konvensional 3 coagulates dengan kuasa 3-6 mJ adalah berkesan.

1. Tindakan laser dilakukan selepas pemfokusan rasuk yang tepat. Prosedur yang berjaya dilakukan dicirikan oleh pembebasan pigmen. Secara purata, sehingga 7 pembekuan dilakukan untuk mencapai kesan yang diingini (Rajah 9.145), walaupun dalam amalan ia boleh dikurangkan kepada 1-2.
2. Selepas campur tangan, 1% aproclonidine atau 0.2% brimonidine ditanam.

Penggunaan topikal steroid mengikut jadual berikut: setiap 10 minit selama 30 minit, kemudian setiap jam semasa hari rawatan dan 4 kali sehari selama 1 minggu.

Masalah teknikal yang mungkin:

Jika tindakan pertama tidak berkesan, penggunaan denyutan diteruskan, berundur dari kawasan ini, beralih ke sisi dan meningkatkan kuasa. Kemungkinan pembekuan berterusan di kawasan yang sama bergantung pada tahap pelepasan pigmen dan pendarahan yang disebabkan oleh nadi sebelumnya. Dalam kes iris coklat tebal, iridotomi yang tidak lengkap dicirikan oleh kemunculan awan pigmen bertaburan, yang merumitkan visualisasi dan tumpuan di kawasan ini. Manipulasi lanjut melalui awan pigmen sering meningkatkan jumlah pigmen dan pendarahan, menghalang hasil yang diinginkan daripada dicapai. Dalam keadaan ini, selepas pigmen telah diselesaikan, denyutan digunakan pada kawasan yang sama, meningkatkan tenaga tindakan, atau ia bertindak pada kawasan bersebelahan. Jika kesannya tidak mencukupi, kombinasi dengan laser argon adalah mungkin.

Pembukaan iridotomi terlalu kecil. Dalam kes ini, kadang-kadang lebih mudah dan lebih sesuai untuk membuat iridotomi tambahan di kawasan lain, daripada cuba membesarkan pembukaan pertama. Diameter ideal ialah 150-200 µm.

Komplikasi:

• Microhemorrhages berlaku dalam kira-kira 50% kes. Mereka biasanya kecil, dan pendarahan berhenti dalam beberapa saat. Kadangkala, pemampatan kecil kornea dengan kanta sentuh sudah cukup untuk mempercepatkan hemostasis.
• Iritis akibat pendedahan laser biasanya ringan. Keradangan yang lebih teruk yang dikaitkan dengan pendedahan berlebihan kepada tenaga laser dan terapi steroid yang tidak mencukupi boleh mengakibatkan sinekia posterior.
• Kornea melecur jika tiada kanta sentuh digunakan atau kedalaman ruang anterior cetek.
• Fotofobia dan diplopia jika lubang iridotomi tidak terletak di bawah kelopak mata atas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Cyclocoagulation laser diod

Hasil daripada pembekuan epitelium ciliary secretory, tekanan intraokular berkurangan, yang membawa kepada penurunan dalam pengeluaran humor akueus. Intervensi memelihara organ ini digunakan dalam glaukoma terminal, disertai dengan sindrom kesakitan dan biasanya dikaitkan dengan sekatan synechial organik pada sudut.

Teknik:

• anestesia peribulbar atau sub-Tenon dilakukan;
• gunakan denyutan laser dengan pendedahan 1.5 saat dan kuasa 1500-2000 mW;
• kuasa dilaraskan sehingga bunyi "pop" kedengaran dan kemudian dikurangkan di bawah paras ini;
• gunakan kira-kira 30 penggumpalan dalam zon 1.4 mm posterior ke limbus pada jarak lebih daripada 270;
• Terapi steroid aktif ditetapkan dalam tempoh selepas operasi: setiap jam pada hari pembedahan, kemudian 4 kali sehari selama 2 minggu.

Komplikasi. Yang paling biasa adalah kesakitan sederhana dan tanda-tanda keradangan segmen anterior. Lebih serius (jarang berlaku): hipotensi yang berpanjangan, penipisan sklera, distrofi kornea, detasmen retina dan badan ciliary. Oleh kerana tujuan prosedur adalah untuk melegakan kesakitan, kemungkinan komplikasi tidak setanding dengan komplikasi selepas campur tangan penapisan konvensional.

Keputusan bergantung pada jenis glaukoma. Kadang-kadang prosedur perlu diulang. Walaupun kelegaan kesakitan dicapai, ia biasanya tidak dikaitkan dengan pampasan tekanan intraokular.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabekulektomi

Prosedur pembedahan ini digunakan untuk mengurangkan tekanan intraokular dengan mencipta fistula untuk mengalirkan humor akueus dari ruang anterior ke dalam ruang sub-Tenon. Fistula ditutup dengan kepak skleral dangkal.

1. Murid harus mengecut.
2. Kepak konjunktiva dan kapsul Tenon di bawahnya dipisahkan dengan pangkal ke arah limbus atau forniks superior.
3. Ruang episkleral dilepaskan. Kawasan flap skleral cetek yang dicadangkan dihadkan oleh pembekuan.
4. Sklera dipotong di sepanjang tanda pembekuan hingga 2/3 daripada ketebalannya, mewujudkan katil yang ditutup dengan kepak skleral segi tiga atau segi empat tepat berukuran 3x4 mm.
5. Kepak dangkal dipisahkan ke kawasan kornea lutsinar.
6. Paracentesis dilakukan dalam segmen temporal superior.
7. Ruang anterior dibuka sepanjang keseluruhan lebar flap scleral.
8. Satu blok lapisan dalam sklera (1.5x2 mm) dipotong dengan pisau, gunting Vannas atau alat "penebuk" khas. Iridektomi periferal dilakukan untuk mengelakkan penyumbatan pembukaan skleral dalaman oleh akar iris.
9. Kepak skleral dipasang dengan longgar dengan jahitan di sudut distal katil skleral dari kornea.
10. Jahitan boleh dilaraskan untuk mengurangkan lebihan penapisan jika perlu dan mengelakkan pembentukan ruang anterior cetek.
11. Ruang anterior dipulihkan melalui paracentesis dengan penyelesaian yang seimbang, memeriksa fungsi fistula yang dicipta dan mengenal pasti kawasan kebocoran di bawah flap scleral.
12. Senggatan konjunktiva dijahit. Pengairan melalui paracentesis diulang untuk memeriksa fungsi kantung penapisan dan untuk mengecualikan penapisan luaran.
13. Penyedutan larutan atropin 1% dilakukan.
14. Suntikan subconjunctival steroid dan antibiotik dilakukan ke dalam forniks inferior konjunktiva.

Gabungan trabekulektomi dan fakoemulsifikasi

Trabekulektomi dan fakoemulsifikasi boleh dilakukan melalui pendekatan konjunktiva dan skleral yang sama.

Pemotongan blok dalam dengan gunting Vannas

1. Kepak konjunktiva terbentuk.
2. Kepak skleral 3.5 x 4 mm dipotong dengan tapak ke arah limbus.
3. Hujung phaco dimasukkan ke dalam ruang anterior dengan lebar 2.8-3.2 mm.
4. Fakoemulsifikasi dilakukan menggunakan teknik tradisional.
5. Kanta intraokular lembut ditanam. Dengan IOL yang tegar, saiz kepak konjunktiva dan skleral ditentukan pada permulaan operasi.
6. Satu blok lapisan dalam sklera dipotong.
7. Iridektomi periferal dilakukan.
8. Kepak skleral dibetulkan.
9. Kapsul tenon dan konjunktiva dijahit.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tingkah laku pesakit selepas pembedahan glaukoma

Kaedah moden pembedahan antiglaucoma dengan ketara mengurangkan risiko komplikasi pasca operasi, jadi pesakit boleh kembali ke kehidupan normal dalam masa beberapa hari selepas operasi. Bergantung pada ketajaman penglihatan, pesakit mungkin masih tidak dapat memandu kereta untuk beberapa lama.

Mandi dan mencuci kepala (tanpa mencondongkannya) dibenarkan seawal hari ketiga selepas pembedahan.

Persoalan untuk kembali bekerja diputuskan secara individu, bergantung pada keberkesanan operasi dan profesion pesakit. Kerja fizikal berat adalah dilarang.

Dalam banyak jenis kerja, seperti kerja pejabat, adalah mungkin untuk menyambung semula dengan agak cepat jika mata yang tidak dikendalikan mempunyai fungsi visual yang mencukupi. Berhati-hati adalah perlu dalam situasi di mana penglihatan stereoskopik diperlukan mengikut jenis kerja.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Komplikasi selepas pembedahan glaukoma

• detasmen ciliochoroidal, kerana transudat terkumpul di ruang suprachoroidal;
• ruang hadapan kecil;
• tekanan intraokular rendah;
• penglihatan rendah;
• dengan tekanan intraokular yang rendah - "kejutan badan ciliary".

Rawatan komplikasi

1. kemasukan ke hospital, suntikan kafein, steroid, midriatik, pembalut tekanan pada kawasan penapisan;
2. rawatan pembedahan - trepanation posterior sklera dalam unjuran bahagian rata badan ciliary;
3. menurut Fedorov - adalah perlu untuk mencipta laluan baru untuk aliran keluar bendalir;
4. SAAR - pembinaan semula scleroangulo dilakukan pada pukul 6, dua kepak dipisahkan pada limbus - episklera (di mana terdapat banyak kapal) dan kepak dalam, kemudian mereka ditukar (plexus vaskular cetek dibawa ke cecair ruang anterior);
5. sklerektomi dalaman (STE mengikut Fedorov) - reseksi lapisan dalaman sklera dan pemotongan mereka.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Tempoh selepas pembedahan selepas pembedahan glaukoma

1. cuti sakit sekurang-kurangnya 2 bulan;
2. "gimnastik murid";
3. rawatan iridocyclitis selepas operasi;
4. untuk synechiae posterior dan hyphema - terapi resorpsi;
5. dalam kes hyperfiltration - pembalut tekanan dengan roller selama 2-3 jam sehari;
6. jika penapisan tidak mencukupi - urut;
7. selepas pembedahan - suntikan tempatan antibiotik, semasa minggu pertama - ubat anti-radang dalam dos yang sepadan dengan tahap tindak balas keradangan. Ubat anti-radang bukan steroid digunakan lebih kerap;
8. jika tekanan intraokular kekal tinggi selama beberapa minggu selepas pembedahan atau dikekalkan pada tahap normal akibat terapi antihipertensi yang serentak, penyingkiran jahitan dalam terowong korneoskleral adalah perlu;
9. Dengan pengurangan tekanan intraokular yang berpanjangan, penglihatan boleh terjejas dengan serius, tetapi dengan normalisasi tekanan, dalam hampir semua kes, pemulihan lengkapnya diperhatikan.