Komplikasi selepas pembedahan glaukoma

Statistik menunjukkan bahawa apabila melakukan pembedahan glaukoma pada peringkat awal, keputusan segera dan jangka panjang yang baik diperolehi, dalam kebanyakan kes, penstabilan fungsi visual diperhatikan. Walau bagaimanapun, komplikasi selepas pembedahan adalah mungkin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pengurangan kedalaman ruang anterior

Salah satu komplikasi yang kerap berlaku selepas trabeculectomy dan mungkin dikaitkan dengan: blok pupillary, hyperfiltration, glaukoma malignan. Pengurangan berpanjangan kedalaman ruang anterior jarang berlaku dan biasanya pulih dengan sendirinya. Dalam kes lain, komplikasi yang lebih serius mungkin berlaku: pembentukan synechiae periferal anterior, distrofi endothelial kornea, katarak, hipotoni dan makulopati yang berkaitan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gred

Terdapat 3 darjah pengisaran kedalaman ruang anterior.

• Gred 1: anjakan iris ke permukaan belakang kornea.
• Darjah 2: Sentuhan antara tepi murid dan kornea.
• Gred 3: Sentuhan korneolentikular, yang boleh menyebabkan degenerasi endothelial dan pembentukan katarak.

Sebab-sebab

• Iridektomi periferal yang jelas dan konfigurasi iris yang mengecualikan kejadian blok pupillary.
• Memantau keadaan kusyen penapis.
• Ujian Seidel dengan penyedutan larutan fluorescein 2% ke dalam rongga konjunktiva atau pada pad penapisan. Dengan adanya penapisan luaran, fluorescein yang dilarutkan dalam akueus humor ditentukan dalam cahaya bebas merah lampu celah, yang mempunyai warna hijau terang berbeza dengan larutan fluorescein 2% dengan warna yang kurang sengit.
• Kawalan tekanan intraokular.
• Pemeriksaan fundus untuk menolak detasmen koroid.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lubang iridektomi

Punca: Iridektomi periferal tidak berfungsi.

Tanda-tanda: tekanan intraokular tinggi, pad penapisan rata, ujian Seidel negatif, pengeboman iris, kehadiran iridektomi tidak berlubang.

Rawatan: pemotongan laser argon pada kepingan pigmen di kawasan lubang iridektomi sedia ada jika penembusannya tidak lengkap, atau iridektomi laser baharu.

Blok pupillary

Sebab-sebab

• Penapisan berlebihan melalui kawasan flap scleral berlaku disebabkan penyesuaiannya yang tidak mencukupi. Ia boleh dicegah dengan jahitan ketat pada katil skleral. Dalam tempoh awal selepas operasi, adalah mungkin untuk meningkatkan aliran keluar dengan memotong jahitan skleral dengan laser argon atau dengan melonggarkannya dengan simpulan gelongsor. Tindakan ini berkesan sehingga 10 hari selepas pembedahan;
• penapisan berlebihan melalui kusyen (penapisan luaran) dengan kehadiran bukaan di kawasan jahitan konjunktiva atau jahitan konjunktiva dan kapsul Tenon yang tidak mencukupi.

Tanda-tanda

• Hipotensi.
• Kusyen penapisan dinyatakan disebabkan oleh lebihan penapisan di kawasan flap scleral.
• Ujian Seidel adalah negatif dalam kes penurasan hiper di kawasan flap scleral dan positif dalam kes penapisan luaran.
• Membran Descemet berlipat dalam hipotensi.
• Dalam sesetengah kes - detasmen choroidal.

Rawatan bergantung kepada punca dan tahap keruntuhan ruang anterior.

• terapi konservatif awal dijalankan jika tiada hubungan iridocorneal;
  • Pemberian atropin 1% untuk mengekalkan mydriasis dan mencegah blok pupillary.
  • Pemberian penyekat beta atau acetazolamide oral untuk mengurangkan pengeluaran aqueous humor dan menggalakkan penyembuhan sementara mengurangkan saliran fistula buat sementara waktu.
  • Zon titik penapisan luaran dimeterai dengan gam cyanoacrylate atau fibrin, tetapi kecacatan konjunktiva besar atau diastasis luka dihapuskan melalui pembedahan.
  • Selalunya langkah-langkah ini mengakibatkan pemulihan ruang anterior dalam beberapa hari.
• terapi susulan dijalankan sekiranya terapi konservatif tidak berkesan. Tamponade konjungtiva adalah mungkin untuk mempercepatkan penyembuhan dengan menggunakan tekanan pada kawasan pembedahan. Kanta sentuh lembut dengan diameter besar, bingkai kolagen atau perisai khas Simmons digunakan sebagai pembalut. Jika langkah-langkah yang diambil tidak membawa kepada pendalaman ruang anterior dalam masa beberapa jam, tindakan selanjutnya tidak berkesan;
• terapi akhir dijalankan sekiranya berlaku pengisaran progresif ruang anterior dan risiko membina hubungan korneolentikular (atau sudah sedia ada):
  • Ruang anterior mata dipenuhi dengan udara, natrium hyaluronat atau gas (SF ₆ ).
  • Detasmen koroid disalirkan hanya apabila parasnya sangat tinggi atau terdapat risiko sentuhan antara buih (“mencium” koroid).
  • Kepak skleral dan konjunktiva dijahit semula, yang mungkin sukar dilakukan kerana struktur tisu yang dikendalikan yang longgar.

Blok silia

Sindrom aliran keluar akueus atipikal adalah komplikasi yang jarang berlaku tetapi sangat serius.

Punca: penyumbatan aliran keluar humor akueus melalui pars plicata badan ciliary dengan aliran keluar terbalik (retrograde) ke dalam badan vitreous.

Tanda-tanda: ruang anterior cetek digabungkan dengan tekanan intraokular yang tinggi, ketiadaan kusyen penapisan dan ujian Seidel negatif.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rawatan

Terapi konservatif awal.

• Instilasi mydriatics (atropin 1% dan phenylephrine 10%) untuk mencapai sikloplegia maksimum. Ini meningkatkan jarak antara proses ciliary dan khatulistiwa kanta, memampatkan zon zon dan mengembalikan kanta ke kedudukan normalnya.
• Jika mydriatics tidak berkesan, manitol diberikan secara intravena untuk mengurangkan jumlah badan vitreous dan menggantikan kanta ke belakang.
• Mengurangkan pengeluaran aqueous humor untuk mengawal tekanan intraokular.

Terapi susulan jika rawatan ubat tidak berkesan.

• Nd:YAG-Aa3epOM melalui lubang iridektomi, membran hyaloid dimusnahkan dan blok ciliary disingkirkan. Dalam pseudophakia, capsulotomy posterior dilakukan terlebih dahulu, kemudian membran hyaloid anterior dimusnahkan.
• Pars plana vitrectomy dilakukan apabila terapi laser tidak berkesan. Isipadu vitreous yang mencukupi yang dikeluarkan membolehkan humor akueus bergerak bebas ke ruang anterior. Jika vitrectomy tidak dapat dilakukan kerana pengumpulan cecair, aspirasi perlu dilakukan menggunakan jarum yang dimasukkan 3.5 mm tepat di luar limbus ke arah tengah bola mata.

"Disfungsi" kusyen penapis

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kursus klinikal

Penapisan yang memuaskan: tekanan intraokular rendah dan pad penapisan jenis 1 atau 2 yang jelas.

• jenis 1 - kusyen berdinding nipis dan polikistik, selalunya dengan penapisan transconjunctival;
• Jenis 2 - zon penapisan rendah, berdinding nipis, meresap, relatif avaskular kepada konjunktiva sekeliling. Mikrocyst epitelium konjunktiva kelihatan jelas pada pembesaran tinggi.

"disfungsi" kusyen penapisan: tekanan intraokular meningkat dan kusyen penapisan jenis 3 atau 4.

• jenis 3 - disebabkan oleh fibrosis episkleral, flap skleral tidak dikaitkan dengan microcysts dan mempunyai pelebaran ciri saluran darah cetek;
• Jenis 4 - pad penapisan berkapsul (kista Tenon), yang muncul 2-8 minggu selepas pembedahan sebagai pembentukan terhad, berisi cecair dengan lekukan dalam kapsul Tenon yang hipertrofi dan saluran darah cetek.

Ceruk mengekalkan humor akueus dan penapisan blok; kadangkala tahap ophthalmotonus tidak berubah disebabkan oleh fungsi zon bersebelahan yang mencukupi. Faktor risiko: operasi sebelumnya dengan pembedahan konjunktiva, trabekuloplasti laser, penggunaan simpatomimetik tempatan dan pad penapisan berkapsul pada sesama mata.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sebab-sebab kegagalan

Ekstraokular

• Fibrosis subconjunctival dan episcleral adalah punca kegagalan yang paling biasa, tetapi kusyen yang terbentuk dengan betul tidak pernah dibatasi. Pendarahan subconjunctival intra- atau selepas pembedahan meningkatkan risiko fibrosis seterusnya.
• Enkapsulasi kusyen penapisan.

Scleral

• Ketegangan yang berlebihan pada flap scleral.
• Parut secara beransur-ansur di kawasan katil skleral, yang membawa kepada penyumbatan fistula.

Intraokular

• Penyumbatan pembukaan sklerostomi oleh badan vitreous, darah atau tisu uveal.
• Penyumbatan pembukaan dalaman oleh pelbagai membran nipis dari tisu sekeliling (kornea atau sklera). Ini mungkin hasil daripada teknik pembedahan yang lemah.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Taktik untuk hasil yang tidak menguntungkan

Bergantung pada etiologi dan dihapuskan seperti berikut.

Mampatan bola mata untuk meningkatkan aliran keluar humor akueus melalui fistula yang dicipta.

• urut jari-mampatan melalui kelopak mata bawah dengan mata tertutup dan memandang ke hadapan. Tekanan dikenakan selama 5-10 saat, selepas itu zon penapisan dipantau. Jika fistula tertutup sepenuhnya, tahap tekanan intraokular dan keadaan kusyen penapisan tidak akan berubah. Dengan pemampatan yang berkesan, tekanan intraokular akan berkurangan dan aci penapisan akan meningkat. Pesakit perlu mengulangi urutan secara bebas beberapa kali sehari;
• mampatan tempatan dengan kawalan biomikroskopik di bawah anestesia tempatan menggunakan sapuan kapas yang dilembapkan, yang diletakkan di kawasan unjuran flap scleral untuk meningkatkan aliran keluar.

Manipulasi dengan jahitan skleral adalah mungkin pada hari ke-7-14 selepas pembedahan jika terdapat tekanan intraokular yang tinggi, kusyen rata dan ruang anterior yang dalam.

• jahitan boleh laras boleh dilonggarkan atau dikeluarkan bergantung pada teknik yang digunakan untuk menerapkannya;
• Suturolisis laser argon bagi jahitan skleral adalah mungkin jika jahitan boleh laras belum digunakan. Jahitan sedemikian dipotong melalui goniolen Hoskins khas atau goniolen empat cermin. Tempoh pendedahan laser ialah 0.2 saat, saiz titik cahaya ialah 50 μm dan kuasa ialah 500-700 mW.

Penjahitan kusyen sistik dilakukan di bawah anestesia tempatan dan kawalan biomikroskopik. 1 ml larutan seimbang ditadbir secara subconjunctivaly. Jarum juga digunakan untuk membuat hirisan mikro 2 mm pada dinding berserabut kusyen sista tanpa melanggar integriti konjunktiva.

Suntikan subconjunctival 5-fluorouracil 7-14 hari selepas pembedahan untuk menyekat fibrosis episkleral digunakan pada dos 5 mg (0.1 ml pada 50 mg/ml), memasukkan jarum pada jarak 10 mm dari pad penapis.

Laser NdrYAG digunakan dalam dua kes:

• tindakan dalaman untuk membuka fistula yang disekat oleh mana-mana tisu yang dikesan semasa gonioskopi, walaupun kusyen penapisan telah terbentuk;
• Pendedahan transconjunctival luaran dalam fibrosis episkleral lewat bleb penapisan.

Semakan tapak pembedahan untuk mengawal fistula sedia ada atau penciptaan yang baru di lokasi yang berbeza. Dalam kes sedemikian, terapi antimetabolit tambahan boleh meningkatkan kejayaan campur tangan pembedahan.

Terapi ubat ditetapkan apabila pembedahan yang dijalankan tidak cukup berkesan.

Fistula kusyen penapisan luaran lewat

Punca: diastasis konjunktiva di atas zon sclerostomy selepas penggunaan antimetabolit, terutamanya mitomycin C, dan nekrosis epitelium cetek konjunktiva.

Komplikasi fistula yang tidak didiagnosis: distrofi kornea, pembentukan synechiae periferal anterior, detasmen suprachoroidal hemorrhagic, lipatan chorioretinal, hipotoni, makulopati, jangkitan intraokular.

Tanda-tanda

• Hipotensi dan kusyen sistik avaskular.
• Ujian Seidel pada mulanya negatif, hanya banyak kawasan bintik kabur (berpeluh) dicatatkan. Kemudian, apabila pembukaan terbentuk, ujian positif direkodkan dengan fistula luaran yang jelas.
• Dalam sesetengah kes, ruang anterior cetek dan detasmen koroid diperhatikan.

Rawatan adalah sukar (tiada kaedah yang dibentangkan di bawah adalah universal).

• Langkah awal untuk hiperfiltrasi teruk dalam tempoh awal selepas operasi jarang berjaya;
• Langkah seterusnya bergantung pada sama ada penapisan hanya berpeluh atau disebabkan oleh lubang yang terbentuk.
  • Pad penapis "berpeluh" boleh disekat dengan suntikan darah autologous, penggunaan gam tisu atau jahitan ketegangan.
  • Dengan adanya pembukaan lengkap, semakan kawasan pembedahan diperlukan dengan pembedahan plastik kusyen penapisan dengan kepak konjunktiva, pemotongan kusyen sedia ada dan jahitan sklera untuk mengehadkan aliran keluar melalui bukaan skleral.

Hipotensi dan kusyen sistik avaskular

Pad penapis berdinding nipis dengan ujian Seidel positif selepas penggunaan antimetabolit adalah titik masuk yang berpotensi untuk jangkitan. Pesakit perlu diberi amaran untuk menghubungi doktor jika kemerahan, keluar darah, atau penglihatan kabur berlaku. Manipulasi traumatik (cth, memasukkan kanta sentuh atau gonioskopi) harus dielakkan.

Faktor risiko lain termasuk saliran lengkap (cth, termosklerostomi Scheie), lokasi zon penapisan yang rendah atau tidak tipikal, dan suntikan antibiotik yang berpanjangan selepas pembedahan.

Blebites

Badan vitreous tidak terlibat dalam proses itu.

Mereka nyata sebagai ketidakselesaan dan kemerahan sederhana, yang biasanya berlangsung selama beberapa hari.

Tanda-tanda

• Kepucatan kusyen penapisan (yang dipanggil kusyen "susu").
• Tanda-tanda uveitis anterior mungkin tiada (peringkat 1) atau hadir (peringkat 2).
• Refleks fundus tidak berubah.

Rawatan: fluoroquinolone atau ubat lain yang digunakan dalam rawatan keratitis bakteria. Ini biasanya mencukupi, tetapi pesakit mesti diperhatikan untuk beberapa waktu untuk mengecualikan kemungkinan penglibatan vitreous dalam proses keradangan.

[ 38 ]

Blebitis yang dikaitkan dengan endophthalmitis

Mereka menunjukkan diri mereka secara akut, dengan kemerosotan tajam dalam penglihatan, sakit dan kemerahan.

Tanda-tanda

• Pad penapis "susu" kuning muda.
• Persembahan klinikal uveitis teruk dengan hypopyon.
• Bitrate dan kemunculan refleks patologi.

Rawatan: biopsi vitreous dan antibiotik intravitreal.

Dalam hal ini, trabeculectomy dilakukan untuk mengurangkan lagi ophthalmotonus. Jenis campur tangan tidak menembusi ini melibatkan memotong dua kepak skleral dan mengeluarkan lapisan dalam sklera sambil mengekalkan membran nipis yang terdiri daripada trabekula dan membran Descemet, yang melaluinya akueus humor bocor dari ruang anterior ke dalam ruang subkonjunktiva.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Sklerektomi dalam

1. Senggatan konjunktiva dibuat dengan pangkal ke arah forniks.
2. Kepak skleral cetek nipis dipisahkan ke bahagian lutsinar kornea.
3. Kepak skleral kedua selebar 4 mm dipotong dari lapisan dalam sklera ke kawasan saluran Schlemm.
4. Longkang kolagen diletakkan ke dalam katil scleral.
5. Kedudukan semula bebas flap scleral superficial dilakukan dengan menjahit hirisan konjunktiva.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viscocanalostomy

1. Kepak konjunktiva terbentuk dengan pangkal ke arah forniks.
2. Kepak dangkal sklera dipotong kepada 1/3 daripada ketebalannya.
3. Kepak kedua dipotong dari lapisan yang lebih dalam supaya ia menyediakan akses ke terusan Schlemm.
4. Viskoelastik molekul tinggi disuntik ke dalam lumen saluran Schlemm menggunakan jarum berongga khas.
5. "Tetingkap" dicipta dalam membran Descemet dengan membedah sklera dengan teliti di bawah kepak skleral dalam di kawasan di atas terusan Schlemm, dan kemudian kawasan sklera ini dipotong.
6. Kepak skleral dangkal dijahit rapat untuk meminimumkan saliran subkonjungtiva humor akueus dan membentuk kusyen penapisan.
7. Viskoelastik disuntik ke dalam kawasan sklerotomi.
8. Konjunktiva dijahit.

Walaupun rawatan berjaya, risiko jangkitan berulang kekal.