Hemostasis

Sistem hemostasis (hemostasis) adalah satu set mekanisme fungsional, morfologi dan biokimia yang memastikan pengekalan keadaan cecair darah, pencegahan dan penghentian pendarahan, serta integriti saluran darah.

Dalam keseluruhan organisma, jika tiada sebarang kesan patologi, keadaan cecair darah adalah akibat daripada keseimbangan faktor yang menentukan proses.

Pembekuan dan menghalang perkembangan mereka. Pelanggaran keseimbangan sedemikian boleh disebabkan oleh banyak faktor, bagaimanapun, tanpa mengira punca etiologi, pembentukan trombus dalam badan berlaku mengikut undang-undang seragam dengan kemasukan unsur selular, enzim dan substrat tertentu dalam proses.

Dalam pembekuan darah, dua pautan dibezakan: hemostasis selular (vaskular-platelet) dan plasma (pembekuan).

• Hemostasis selular difahami sebagai lekatan sel (iaitu interaksi sel-sel dengan permukaan asing, termasuk sel-sel jenis yang berbeza), pengagregatan (pelekatan sel-sel darah yang sama bersama-sama), serta pembebasan bahan-bahan daripada unsur-unsur terbentuk yang mengaktifkan hemostasis plasma.
• Hemostasis plasma (koagulasi) adalah satu rangkaian tindak balas yang melibatkan faktor pembekuan darah, berakhir dengan proses pembentukan fibrin. Fibrin yang terhasil dimusnahkan lagi oleh plasmin (fibrinolisis).

Adalah penting untuk diperhatikan bahawa pembahagian tindak balas hemostatik ke dalam selular dan plasma adalah bersyarat, tetapi ia sah dalam sistem in vitro dan dengan ketara memudahkan pilihan kaedah yang mencukupi dan tafsiran hasil diagnostik makmal patologi hemostasis. Di dalam badan, kedua-dua pautan sistem pembekuan darah ini berkait rapat dan tidak boleh berfungsi secara berasingan.

Dinding vaskular memainkan peranan yang sangat penting dalam pelaksanaan tindak balas hemostasis. Sel-sel endothelial saluran darah mampu mensintesis dan/atau mengekspresikan pada permukaannya pelbagai bahan aktif secara biologi yang memodulasi pembentukan trombus. Ini termasuk faktor von Willebrand, faktor santai endothelial (nitrik oksida), prostacyclin, trombomodulin, endothelin, pengaktif plasminogen jenis tisu, perencat pengaktif plasminogen jenis tisu, faktor tisu (tromboplastin), perencat laluan faktor tisu, dan beberapa yang lain. Di samping itu, membran sel endothelial membawa reseptor yang, dalam keadaan tertentu, menjadi pengantara pengikatan kepada ligan molekul dan sel yang beredar bebas dalam aliran darah.

Sekiranya tiada sebarang kerosakan, sel endothelial yang melapisi salur mempunyai sifat tahan trombo, yang membantu mengekalkan keadaan cecair darah. Rintangan trombosit endothelium dipastikan oleh:

• inersia sentuhan permukaan dalaman (menghadap lumen kapal) sel-sel ini;
• sintesis perencat kuat pengagregatan platelet - prostacyclin;
• kehadiran trombomodulin pada membran sel endothelial, yang mengikat trombin; dalam kes ini, yang terakhir kehilangan keupayaan untuk menyebabkan pembekuan darah, tetapi mengekalkan kesan pengaktifan pada sistem dua antikoagulan fisiologi yang paling penting - protein C dan S;
• kandungan mucopolysaccharides yang tinggi pada permukaan dalaman saluran darah dan penetapan kompleks heparin-antithrombin III (ATIII) pada endothelium;
• keupayaan untuk merembes dan mensintesis pengaktif plasminogen tisu, yang memastikan fibrinolisis;
• keupayaan untuk merangsang fibrinolisis melalui sistem protein C dan S.

Pelanggaran integriti dinding vaskular dan/atau perubahan dalam sifat fungsi sel endothelial boleh menyumbang kepada perkembangan tindak balas protrombotik - potensi antitrombotik endothelium berubah menjadi trombogenik. Punca yang membawa kepada kecederaan vaskular adalah sangat pelbagai dan termasuk kedua-dua faktor eksogen (kerosakan mekanikal, sinaran mengion, hiper dan hipotermia, bahan toksik, termasuk dadah, dsb.) dan endogen. Yang terakhir termasuk bahan aktif secara biologi (trombin, nukleotida kitaran, sejumlah sitokin, dll.), yang dalam keadaan tertentu boleh mempamerkan sifat agresif membran. Mekanisme kerosakan dinding vaskular sedemikian adalah ciri banyak penyakit yang disertai dengan kecenderungan pembentukan trombus.

Semua unsur selular darah mengambil bahagian dalam trombogenesis, tetapi untuk platelet (tidak seperti eritrosit dan leukosit) fungsi prokoagulan adalah yang utama. Platelet bukan sahaja bertindak sebagai peserta utama dalam proses pembentukan trombus, tetapi juga mempunyai kesan yang ketara pada pautan hemokoagulasi yang lain, menyediakan permukaan fosfolipid diaktifkan yang diperlukan untuk pelaksanaan proses hemostasis plasma, melepaskan beberapa faktor pembekuan ke dalam darah, memodulasi fibrinolisis dan mengganggu pemalar hemodinamik kedua-dua oleh vasokonstriksi sementara trombox2 _dan pembebasan faktor pembebasan mitogenik. yang menggalakkan hiperplasia dinding vaskular. Apabila trombogenesis dimulakan, pengaktifan platelet berlaku (iaitu pengaktifan glikoprotein platelet dan fosfolipase, metabolisme fosfolipid, pembentukan utusan sekunder, fosforilasi protein, metabolisme asid arakidonik, interaksi aktin dan miosin, pertukaran Na ⁺ /H ⁺, ekspresi reseptor fibrinogen dan pengagihan semula ion kalsium, proses agregasi ion kalsium) dan proses agregasi. lekatan mendahului pelepasan dan tindak balas pengagregatan platelet dan merupakan langkah pertama dalam proses hemostatik.

Apabila lapisan endothelial rosak, komponen subendothelial dinding vaskular (kolagen fibrillar dan bukan fibrillar, elastin, proteoglycans, dan lain-lain) bersentuhan dengan darah dan membentuk permukaan untuk mengikat faktor von Willebrand, yang bukan sahaja menstabilkan faktor VIII dalam plasma, tetapi juga memainkan peranan penting dalam proses pengikat subendothelial sel reseptor.

Lekatan platelet pada permukaan trombogenik disertai dengan penyebarannya. Proses ini diperlukan untuk interaksi yang lebih lengkap antara reseptor platelet dengan ligan tetap, yang menyumbang kepada perkembangan selanjutnya pembentukan trombus, kerana, di satu pihak, ia menyediakan sambungan yang lebih kuat dari sel-sel yang melekat dengan dinding vaskular, dan sebaliknya, fibrinogen yang tidak bergerak dan faktor von Willebrand dapat bertindak sebagai agonis platelet, menyumbang kepada pengaktifan selanjutnya sel-sel ini.

Sebagai tambahan kepada interaksi dengan permukaan asing (termasuk vaskular yang rosak), platelet dapat melekat antara satu sama lain, iaitu agregat. Pengagregatan platelet disebabkan oleh bahan pelbagai sifat, seperti trombin, kolagen, ADP, asid arakidonik, tromboksan A ₂, prostaglandin G ₂ dan H ₂, serotonin, adrenalin, faktor pengaktif platelet, dan lain-lain. Bahan eksogen (tiada dalam badan), seperti lateks, juga boleh bertindak sebagai proaggregant.

Kedua-dua lekatan dan pengagregatan platelet boleh membawa kepada perkembangan tindak balas pelepasan - proses rembesan bergantung Ca ²⁺ tertentu di mana platelet melepaskan sejumlah bahan ke dalam ruang ekstraselular. Reaksi pelepasan disebabkan oleh ADP, adrenalin, tisu penghubung subendothelial dan trombin. Pada mulanya, kandungan butiran padat dilepaskan: ADP, serotonin, Ca ²⁺; Rangsangan platelet yang lebih sengit diperlukan untuk pembebasan kandungan α-granules (faktor platelet 4, β-thromboglobulin, faktor pertumbuhan platelet, faktor von Willebrand, fibrinogen dan fibronektin). Butiran liposomal yang mengandungi hidrolase asid dilepaskan hanya dengan kehadiran kolagen atau trombin. Perlu diingatkan bahawa faktor-faktor yang dikeluarkan daripada platelet menyumbang kepada penutupan kecacatan dinding vaskular dan perkembangan palam hemostatik, bagaimanapun, dengan kerosakan vaskular yang cukup ketara, pengaktifan selanjutnya platelet dan lekatannya ke kawasan yang cedera pada permukaan vaskular membentuk asas untuk perkembangan proses trombotik yang meluas dengan oklusi vaskular berikutnya.

Walau apa pun, hasil kerosakan sel endothelial adalah pemerolehan sifat prokoagulan oleh intima vaskular, yang disertai dengan sintesis dan ekspresi faktor tisu (tromboplastin), pemula utama proses pembekuan darah. Thromboplastin sendiri tidak mempunyai aktiviti enzimatik, tetapi boleh bertindak sebagai kofaktor faktor VII yang diaktifkan. Kompleks thromboplastin/faktor VII mampu mengaktifkan kedua-dua faktor X dan faktor XI, dengan itu menyebabkan penjanaan trombin, yang seterusnya mendorong perkembangan selanjutnya kedua-dua tindak balas hemostasis selular dan plasma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mekanisme peraturan hemostasis

Beberapa mekanisme perencatan menghalang pengaktifan tindak balas pembekuan yang tidak terkawal yang boleh membawa kepada trombosis tempatan atau pembekuan intravaskular tersebar. Mekanisme ini termasuk penyahaktifan enzim prokoagulan, fibrinolisis, dan degradasi faktor pembekuan diaktifkan, terutamanya dalam hati.

Penyahaktifan faktor pembekuan

Perencat protease plasma (antitrombin, perencat laluan faktor tisu, _2- makroglobulin, kofaktor heparin II) menyahaktifkan enzim pembekuan. Antitrombin menghalang trombin, faktor Xa, faktor Xla, dan faktor IXa. Heparin meningkatkan aktiviti antitrombin.

Dua protein yang bergantung kepada vitamin K, protein C dan protein S, membentuk kompleks yang menyahaktifkan faktor VIlla dan Va secara proteolitik. Trombin, dengan mengikat reseptor pada sel endothelial yang dipanggil thrombomodulin, mengaktifkan protein C. Protein C yang diaktifkan, bersama-sama dengan protein S dan fosfolipid sebagai kofaktor, memproteolisis faktor VIIIa dan Va.

Fibrinolisis

Pemendapan fibrin dan fibrinolisis mesti seimbang untuk mengekalkan dan mengehadkan bekuan hemostatik semasa pembaikan dinding saluran yang rosak. Sistem fibrinolitik melarutkan fibrin menggunakan plasmin, enzim proteolitik. Fibrinolisis diaktifkan oleh pengaktif plasminogen yang dikeluarkan daripada sel endothelial vaskular. Pengaktif plasminogen dan plasminogen plasma mengikat fibrin. Pengaktif plasminogen secara pemangkin membelah plasminogen, membentuk plasmin. Plasmin membentuk produk degradasi fibrin larut, yang dilepaskan ke dalam peredaran.

Pengaktif plasminogen dibahagikan kepada beberapa jenis. Penggerak plasminogen tisu (tPA) sel endothelial mempunyai aktiviti yang rendah apabila bebas dalam larutan, tetapi keberkesanannya meningkat apabila ia berinteraksi dengan fibrin berdekatan dengan plasminogen. Jenis kedua, urokinase, wujud dalam bentuk rantai tunggal dan rantai ganda dengan sifat fungsi yang berbeza. Urokinase rantai tunggal tidak dapat mengaktifkan plasminogen bebas, tetapi seperti tPA, ia boleh mengaktifkan plasminogen apabila berinteraksi dengan fibrin. Kepekatan surih plasmin membelah rantai tunggal menjadi urokinase rantai dua, yang mengaktifkan plasminogen dalam larutan serta terikat kepada fibrin. Sel epitelium dalam saluran perkumuhan (cth, tubul renal, saluran susu) merembeskan urokinase, yang merupakan pengaktif fisiologi fibrinolisis dalam saluran ini. Streptokinase, produk bakteria yang biasanya tidak terdapat dalam badan, adalah satu lagi pengaktif plasminogen yang berpotensi. Streptokinase, urokinase, dan rekombinan tPA (alteplase) digunakan secara terapeutik untuk mendorong fibrinolisis pada pesakit dengan penyakit trombotik akut.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Peraturan fibrinolisis

Fibrinolisis dikawal oleh plasminogen activator inhibitors (PAIs) dan plasmin inhibitors, yang memperlahankan fibrinolisis. PAI-1 ialah PAI yang paling penting, dilepaskan daripada sel endothelial vaskular, menyahaktifkan tPA, urokinase, dan mengaktifkan platelet. Perencat plasmin yang paling penting ialah α-antiplasmin, yang menyahaktifkan plasmin bebas yang dikeluarkan daripada bekuan. Sesetengah α-antiplasmin boleh mengikat bekuan fibrin melalui faktor XIII, menghalang aktiviti plasmin yang berlebihan dalam bekuan. Urokinase dan tPA dibersihkan dengan cepat oleh hati, yang merupakan satu lagi mekanisme untuk mencegah fibrinolisis yang berlebihan.

Reaksi hemostatik, yang keseluruhannya biasanya dirujuk sebagai plasma (pembekuan) hemostasis, akhirnya membawa kepada pembentukan fibrin; tindak balas ini terutamanya direalisasikan oleh protein yang dipanggil faktor plasma.

Nomenklatur Antarabangsa Faktor Pembekuan

Faktor	Sinonim	Separuh hayat, h
Saya	Fibrinogen*	72-120
II	Prothrombin*	48-96
III	Tromboplastin tisu, faktor tisu	-
IV	Ion kalsium	-
V	Proaccelerin*, Ac-globulin	15-18
VI	Accelerin (ditarik balik daripada penggunaan)
VII	Proconvertin*	4-6
VIII	Globulin antihemofilik A	7-8
IX	Faktor Krismas, komponen tromboplastin plasma,	15-30
	Faktor antihemofilik B*
X	Faktor Stewart-Prower*	30-70
XI	Faktor antihemofilik C	30-70
XII	Faktor Hageman, faktor sentuhan*	50-70
XIII	Fibrinase, faktor penstabilan fibrin Tambahan:	72
	Faktor Von Willebrand	18-30
	Faktor Fletcher, prekalikrein plasma	-
	Faktor Fitzgerald, kininogen berat molekul tinggi	-

*Disintesis dalam hati.

Fasa-fasa hemostasis plasma

Proses hemostasis plasma boleh dibahagikan secara bersyarat kepada 3 fasa.

Fasa I - pembentukan prothrombinase atau pengaktifan contact-kallikrein-kinin-cascade. Fasa I ialah proses pelbagai peringkat yang mengakibatkan pengumpulan kompleks faktor dalam darah yang boleh menukar protrombin menjadi trombin, itulah sebabnya kompleks ini dipanggil prothrombinase. Terdapat laluan intrinsik dan ekstrinsik untuk pembentukan prothrombinase. Dalam laluan intrinsik, pembekuan darah dimulakan tanpa penyertaan tromboplastin tisu; faktor plasma (XII, XI, IX, VIII, X), sistem kallikrein-kinin, dan platelet mengambil bahagian dalam pembentukan prothrombinase. Hasil daripada permulaan tindak balas laluan intrinsik, kompleks faktor Xa dengan V terbentuk pada permukaan fosfolipid (faktor platelet 3) dengan kehadiran kalsium terion. Keseluruhan kompleks ini bertindak sebagai prothrombinase, menukar prothrombin kepada thrombin. Faktor pencetus mekanisme ini ialah XII, yang diaktifkan sama ada akibat sentuhan darah dengan permukaan asing, atau apabila sentuhan darah dengan subendothelium (kolagen) dan komponen tisu penghubung lain apabila kerosakan pada dinding saluran; atau faktor XII diaktifkan oleh pembelahan enzimatik (oleh kallikrein, plasmin, protease lain). Dalam laluan ekstrinsik pembentukan prothrombinase, peranan utama dimainkan oleh faktor tisu (faktor III), yang dinyatakan pada permukaan sel apabila kerosakan tisu dan membentuk kompleks dengan faktor VIIa dan ion kalsium yang mampu menukar faktor X menjadi faktor Xa, yang mengaktifkan protrombin. Di samping itu, faktor Xa secara retrograde mengaktifkan kompleks faktor tisu dan faktor VIIa. Oleh itu, laluan intrinsik dan ekstrinsik disambungkan pada faktor pembekuan. Apa yang dipanggil "jambatan" antara laluan ini direalisasikan melalui pengaktifan bersama faktor XII, VII dan IX. Fasa ini berlangsung dari 4 min 50 saat hingga 6 min 50 saat.

Fasa II - pembentukan trombin. Dalam fasa ini, prothrombinase bersama dengan faktor pembekuan V, VII, X dan IV menukar faktor tidak aktif II (protrombin) kepada faktor aktif IIa - trombin. Fasa ini berlangsung 2-5 saat.

Fasa III - pembentukan fibrin. Thrombin membelah dua peptida A dan B daripada molekul fibrinogen, menukarkannya kepada monomer fibrin. Molekul-molekul yang terakhir berpolimer dahulu menjadi dimer, kemudian menjadi oligomer, yang masih larut, terutama dalam persekitaran berasid, dan akhirnya menjadi polimer fibrin. Di samping itu, trombin menggalakkan penukaran faktor XIII kepada faktor XIIIa. Yang terakhir, dengan kehadiran Ca ²⁺, mengubah polimer fibrin daripada bentuk labil, mudah larut oleh fibrinolysin (plasmin), menjadi bentuk perlahan dan terhad, yang membentuk asas bekuan darah. Fasa ini berlangsung 2-5 s.

Semasa pembentukan trombus hemostatik, penyebaran pembentukan trombus dari tapak kerosakan pada dinding vesel di sepanjang katil vaskular tidak berlaku, kerana ini dihalang oleh potensi antikoagulan darah yang meningkat pesat berikutan pembekuan dan pengaktifan sistem fibrinolitik.

Mengekalkan darah dalam keadaan cair dan mengawal kadar interaksi faktor dalam semua fasa pembekuan sebahagian besarnya ditentukan oleh kehadiran bahan semula jadi dalam aliran darah yang mempunyai aktiviti antikoagulan. Keadaan cecair darah memastikan keseimbangan antara faktor-faktor yang mendorong pembekuan darah dan faktor-faktor yang menghalang perkembangannya, dan yang terakhir tidak diperuntukkan kepada sistem fungsian yang berasingan, kerana pelaksanaan kesannya paling kerap mustahil tanpa penyertaan faktor prokoagulan. Oleh itu, peruntukan antikoagulan yang menghalang pengaktifan faktor pembekuan darah dan meneutralkan bentuk aktifnya adalah sangat bersyarat. Bahan yang mempunyai aktiviti antikoagulan sentiasa disintesis dalam badan dan dilepaskan ke dalam aliran darah pada kadar tertentu. Ini termasuk ATIII, heparin, protein C dan S, perencat laluan pembekuan tisu yang baru ditemui TFPI (faktor faktor tisu VIIa-Ca ²⁺ inhibitor kompleks ), α ₂ -macroglobulin, antitrypsin, dll. Semasa pembekuan darah, fibrinolisis, bahan dengan aktiviti antikoagulan juga terbentuk daripada faktor pembekuan dan protein lain. Antikoagulan mempunyai kesan yang ketara pada semua fasa pembekuan darah, jadi mengkaji aktiviti mereka dalam gangguan pembekuan darah adalah sangat penting.

Selepas fibrin distabilkan, bersama-sama dengan unsur-unsur yang terbentuk yang membentuk trombus merah primer, dua proses utama fasa postkoagulasi bermula - fibrinolisis dan penarikan balik spontan, yang akhirnya membawa kepada pembentukan trombus akhir hemostatik lengkap. Biasanya, kedua-dua proses ini berlaku secara selari. Fibrinolisis spontan fisiologi dan penarikan balik menyumbang kepada pemadatan trombus dan prestasi fungsi hemostatiknya. Sistem plasmin (fibrinolitik) dan fibrinase (faktor XIIIa) mengambil bahagian aktif dalam proses ini. Fibrinolisis spontan (semula jadi) mencerminkan tindak balas kompleks antara komponen sistem plasmin dan fibrin. Sistem plasmin terdiri daripada empat komponen utama: plasminogen, plasmin (fibrinolysin), pengaktif proenzim fibrinolisis dan perencatnya. Pelanggaran nisbah komponen sistem plasmin membawa kepada pengaktifan patologi fibrinolisis.

Dalam amalan klinikal, kajian sistem hemostasis mengejar matlamat berikut:

• diagnostik gangguan sistem hemostasis;
• menentukan kebolehterimaan campur tangan pembedahan sekiranya berlaku gangguan yang dikenal pasti dalam sistem hemostasis;
• pemantauan rawatan dengan antikoagulan langsung dan tidak langsung, serta terapi trombolytik.

Vaskular-platelet (utama) hemostasis

Vaskular-platelet, atau primer, hemostasis terganggu oleh perubahan dalam dinding vaskular (patologi kapilari dystrophic, immunoallergic, neoplastik dan traumatik); trombositopenia; trombositopati, gabungan patologi kapilari dan trombositopenia.

Komponen vaskular hemostasis

Terdapat penunjuk berikut yang mencirikan komponen vaskular hemostasis.

• Ujian picit. Kulit dikumpulkan di bawah tulang selangka menjadi lipatan dan dicubit. Pada orang yang sihat, tiada perubahan berlaku pada kulit sama ada sejurus selepas cubitan atau selepas 24 jam. Jika rintangan kapilari terjejas, petechiae atau lebam muncul di tapak cubitan, yang jelas kelihatan selepas 24 jam.
• Ujian tourniquet. Melangkah ke belakang 1.5-2 cm ke bawah dari fossa vena kubit, lukis bulatan dengan diameter kira-kira 2.5 cm. Letakkan manset tonometer pada bahu dan buat tekanan 80 mm Hg. Kekalkan tekanan dengan ketat pada satu tahap selama 5 minit. Semua petechiae yang muncul dalam bulatan yang digariskan dikira. Dalam individu yang sihat, petechiae tidak terbentuk atau tidak lebih daripada 10 daripadanya (ujian tourniquet negatif). Jika rintangan dinding kapilari terjejas, bilangan petekie meningkat secara mendadak selepas ujian.

Komponen platelet hemostasis

Petunjuk yang mencirikan komponen platelet hemostasis:

• Penentuan tempoh pendarahan mengikut Duke.
• Mengira bilangan platelet dalam darah.
• Penentuan pengagregatan platelet dengan ADP.
• Penentuan pengagregatan platelet dengan kolagen.
• Penentuan pengagregatan platelet dengan adrenalin.
• Penentuan pengagregatan platelet dengan ristocetin (penentuan aktiviti faktor von Willebrand).