Hemostasis

Sistem hemostatic (hemostasis) - satu set mekanisme fungsi-morfologi dan biokimia yang mengekalkan keadaan cecair darah, mencegah dan menghentikan pendarahan, serta integriti saluran darah.

Dalam organisma yang lengkap, jika tidak ada sebarang kesan patologi, keadaan cecair darah adalah akibat dari keseimbangan faktor penyejukan proses

Pembekuan dan menghalang perkembangan mereka. Pelanggaran keseimbangan ini boleh disebabkan oleh banyak faktor, tetapi tanpa mengira sebab etiologi, trombogenesis dalam badan berlaku mengikut undang-undang bersatu dengan memasukkan unsur-unsur selular tertentu, enzim dan substrat dalam proses tersebut.

Terdapat dua pautan dalam pembekuan darah: hemostasis plasma (pembekuan darah) sel (vaskular-platelet) dan plasma (pembekuan).

• Di bawah hemostasis selular memahami lekatan sel (iaitu, interaksi sel-sel dengan permukaan asing, termasuk sel-sel daripada spesies lain), pengagregatan (ikatan sel-sel darah yang sama di antara mereka), dan juga pembebasan unsur-unsur yang terbentuk daripada bahan-bahan mengaktifkan hemostasis plasma.
• Hemostasis plasma (pembekuan) adalah tindak balas tindak balas di mana faktor pembekuan berlaku, mengakibatkan pembentukan fibrin. Fibrin yang dihasilkan kemudiannya dimusnahkan oleh plasmin (fibrinolisis).

Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa pembahagian reaksi haemostatic pada selular dan plasma konvensional, tetapi ia juga berlaku dalam sistem in vitro dan ketara memudahkan pemilihan teknik yang sesuai dan tafsiran keputusan diagnostik hemostasis makmal patologi. Di dalam badan, kedua-dua pautan sistem darah yang berkolastik itu berkait rapat dan tidak boleh berfungsi secara berasingan.

Peranan yang sangat penting dalam pelaksanaan reaksi hemostasis dimainkan oleh dinding vaskular. Sel-sel endothelial vaskular mampu mensintesis dan / atau daftar di permukaannya pelbagai agen biologi aktif yang memodulasi trombosis. Ini termasuk faktor von Willebrand, faktor bersantai endothelial (oksida nitrik), prostacyclin, thrombomodulin, endothelin, tisu-jenis plasminogen activator, plasminogen activator inhibitor, jenis tisu, faktor tisu (tromboplastin), tisu faktor laluan inhibitor, dan lain-lain. Di samping itu, membran sel-sel endothelial menanggung reseptor bahawa di bawah syarat-syarat tertentu menjadi pengantara mengikat dengan ligan molekul dan sel-sel, beredar bebas dalam aliran darah.

Sekiranya tiada sebarang kerosakan, saluran lapisan sel endothelial mempunyai sifat trombolytik, yang membantu mengekalkan keadaan cecair darah. Rintangan trombosis endothelial menyediakan:

• hubungi inertness dalaman (berubah menjadi lumen dari vesel) permukaan sel-sel ini;
• sintesis pengencer pengagregatan platelet berkuasa - prostacyclin;
• kehadiran pada membran sel endothelial thrombomodulin, yang mengikat trombin; manakala yang kedua kehilangan kemampuan untuk menyebabkan pembekuan darah, tetapi mengekalkan kesan pengaktifan pada sistem dua antikoagulan fisiologi yang paling penting - protein C dan S;
• kandungan mucopolysaccharides yang tinggi pada permukaan dalaman kapal dan penetapan kompleks heparin-antitrombin III (ATIII) pada endothelium;
• keupayaan untuk mengeluarkan dan mensintesis pengaktif plasminogen tisu yang menyediakan fibrinolisis;
• keupayaan untuk merangsang fibrinolysis melalui sistem protein C dan S.

Melanggar integriti dinding vaskular dan / atau mengubah sifat-sifat fungsi sel-sel endothelial boleh menyumbang reaksi prothrombotic - potensi antithrombotic dalam trasformiruetsya endothelium thrombogenic. Sebab-sebab yang membawa kepada kecederaan vaskular adalah sangat pelbagai dan termasuk kedua-dua luaran (kecederaan mekanikal, sinaran mengion, dan hyper-hipotermia, bahan-bahan toksik, termasuk ubat-ubatan, dan sebagainya) dan faktor-faktor dalaman. Yang terakhir ini termasuk bahan biologi aktif (thrombin, nukleotida kitaran, beberapa cytokines, dan sebagainya) mampu bawah hartanah membranoagressivnye keadaan pameran tertentu. Mekanisme penglibatan dinding vaskular sedemikian rupa untuk kebanyakan penyakit, disertai dengan kecenderungan untuk trombosis.

Semua sel darah yang terlibat dalam thrombogenesis tetapi platelet (berbeza dengan eritrosit dan leukosit) ialah fungsi procoagulant utama. Platelet tidak hanya bertindak sebagai peserta utama proses pembentukan thrombus, tetapi juga memberi kesan yang besar pada bahagian lain dari pembekuan darah, memberikan permukaan phospholipid diaktifkan diperlukan bagi pelaksanaan proses hemostasis plasma, melepaskan ke dalam aliran darah satu siri faktor pembekuan modulasi fibrinolysis dan mengganggu pemalar hemodinamik oleh kedua-dua vasoconstriction fana disebabkan oleh penjanaan thromboxane A ₂ dan dengan membentuk dan mengasingkan faktor mitogenic menyumbang hiperplasia dinding vaskular. Apabila memulakan thrombogenesis berlaku pengaktifan platelet (iaitu pengaktifan glycoproteins platelet dan phospholipases phospholipid pertukaran, pembentukan utusan kedua, pemfosforilan protein, metabolisme asid arakidonik, interaksi myosin dan actin, Na ⁺ / H ⁺ -exchange, ungkapan reseptor fibrinogen dan pengagihan semula ion kalsium) dan proses induksi melekat, pengagregatan dan tindak balas pelepasan; mana reaksi lekatan didahului oleh pembebasan dan platelet pengagregatan dan merupakan langkah pertama proses haemostatic.

Apabila komponen pelanggaran endothelial lapisan subendothelial dinding vaskular (berhubung dgn urat saraf dan kolagen nefibrillyarny, elastin, proteoglikan, dll). Masuklah ke dalam hubungan dengan darah dan membentuk permukaan untuk mengikat faktor von Willebrand, yang bukan sahaja stabil VIII faktor dalam plasma, tetapi juga memainkan peranan penting dalam proses lekatan platelet, mengikat struktur subendothelial kepada penerima sel.

Lekatan platelet ke permukaan trombogenik disertai oleh penyebarannya. Proses ini perlu untuk interaksi lebih lengkap reseptor platelet dengan ligan tetap, yang menyumbang kepada perkembangan selanjutnya thrombus, kerana, dalam satu tangan memastikan ikatan yang kuat sel pengikut dari dinding kapal, dan di sisi lain, fibrinogen terpegun dan faktor von Willebrand boleh bertindak sebagai agonis platelet, mempromosikan pengaktifan sel selanjutnya.

Selain interaksi dengan asing (termasuk vasculature rosak) permukaan mampu platelet melekat bersama-sama, iaitu kumpulkan. Pengagregatan platelet menyebabkan bahan-bahan alam yang berbeza, sebagai contoh thrombin, kolagen, ADP, asid arakidonik, thromboxane A ₂, prostaglandin G ₂ dan H ₂, serotonin, adrenalin, platelet mengaktifkan faktor dan lain-lain. Proagregantami boleh menjadi bahan eksogen (bukan di dalam badan), seperti lateks.

Sebagai melekat, dan pengagregatan platelet boleh membawa kepada pembangunan keluaran tindak balas - khusus Ca ²⁺ -dependent proses yg di mana bilangan platelet merembeskan bahan-bahan dalam ruang extracellular. Mendorong reaksi pembebasan daripada ADP, adrenalina, tisu penghubung subendothelial dan thrombin. Pertama, kandungan butiran padat dikeluarkan: ADP, serotonin, Ca ²⁺; untuk melepaskan kandungan α-granul (faktor platelet 4, β-thromboglobulin, platelet yang diperolehi faktor pertumbuhan, faktor von Willebrand, fibrinogen dan fibronectin) memerlukan rangsangan yang lebih sengit platelet. Pelet liposomal mengandungi hydrolase berasid, hanya dikeluarkan di hadapan thrombin atau kolagen. Perlu diingatkan bahawa faktor-faktor platelet dikeluarkan menyumbang kepada penutupan kecacatan plug vaskular hemostatic dan pembangunan, tetapi luka-luka cukup ketara kapal pengaktifan lanjut platelet dan melekat kepada bahagian yang cedera permukaan vaskular membentuk asas bagi pembangunan proses trombotik meluas dengan stalemate vaskular berikutnya.

Dalam mana-mana kes, hasil daripada kerosakan kepada sel-sel endothelial kapal pengambilalihan intima menjadi sifat procoagulant yang disertai dengan sintesis dan ungkapan faktor tisu (tromboplastin) - pengasas utama proses pembekuan darah. Thromboplastin sendiri tidak mempunyai aktiviti enzimatik, tetapi boleh berfungsi sebagai kofaktor faktor diaktifkan VII. Kompleks thromboplastin / faktor VII dapat mengaktifkan kedua-dua faktor X dan faktor XI, dengan itu menghasilkan generasi thrombin, yang seterusnya mendorong perkembangan selanjutnya tindak balas kedua-dua hemostasis selular dan plasma.

[1], [2], [3], [4]

Mekanisme peraturan hemostasis

Sebilangan mekanisme penghambatan menghalang pengaktifan reaksi pembekuan yang tidak terkawal, yang boleh menyebabkan trombosis setempat atau pembekuan intravaskular yang tersebar. Mekanisme ini termasuk ketidakaktifan enzim prokagulan, fibrinolisis dan perpecahan faktor pembekuan diaktifkan, terutamanya di hati.

Inaktivasi faktor pembekuan

Inhibitor protease plasma (antitrombin, faktor penghalang tisu, dan _{2 -} makroglobulin, heparin cofactor II) tidak mengaktifkan enzim pembekuan. Antithrombin menghalang thrombin, faktor Xa, faktor Xla dan faktor IXa. Heparin meningkatkan aktiviti antithrombin.

Dua vitamin K yang bergantung kepada protein, protein C dan protein S membentuk kompleks yang proteolisis tidak mengaktifkan faktor VIlla dan Va. Thrombin bergabung dengan reseptor pada endothelial thrombomodulin kletkah.nazyvaemym mengaktifkan protein C. Protein diaktifkan C, bersama-sama dengan protein S dan phospholipid sebagai kofaktor yang mendedahkan proteolysis Faktor VIIIA dan Va.

Fibrinolysis

Pemendapan fibrin dan fibrinolisis harus seimbang untuk mengekalkan dan membatasi bekuan haemostatik apabila memulihkan dinding vaskular yang rosak. Sistem fibrinolytic membubarkan fibrin dengan plasmin, enzim proteolitik. Fibrinolysis diaktifkan oleh pengaktif plasminogen yang dikeluarkan dari sel-sel endothelial vaskular. Pengaktifan plasminogen dan plasma plasminogen dilampirkan pada fibrin. Pengaktifan plasminogen secara catalytic cleas plasminogen untuk membentuk plasmin. Plasmin membentuk produk degradasi larut fibrin, yang dilepaskan ke dalam peredaran.

Pengaktif plasminogen dibahagikan kepada beberapa jenis. Tisu plasminogen activator (TPA), sel-sel endothelial mempunyai aktiviti yang rendah, yang dalam bentuk bebas dalam larutan tetapi meningkat kecekapan dengan interaksi dengan fibrin berdekatan plasminogen. Jenis kedua, urokinase, wujud dalam bentuk terkandas dan dua terkandas dengan ciri-ciri fungsian yang berlainan. Urokinase terkendali tunggal tidak mampu mengaktifkan plasminogen percuma, tetapi seperti tPA ia dapat mengaktifkan plasminogen ketika berinteraksi dengan fibrin. Kepekatan kesan plasmin melekang tunggal terkandas urokinase dua rantaian yang mengaktifkan plasminogen dalam bentuk dibubarkan serta terikat kepada fibrin. Sel-sel epitelium dalam saluran perkumuhan (mis kanaptsy buah pinggang, saluran payudara) merembeskan urokinase, yang pada saluran ini adalah pengaktif fisiologi fibrinolysis. Streptokinase, produk bakteria yang tidak normal dalam tubuh, adalah pengaktif lain plasminogen. Streptokinase, urokinase dan rekombinan rekombinan (alteplase) digunakan dalam amalan terapeutik untuk mendorong fibrinolisis pada pesakit dengan penyakit trombosis akut.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Peraturan fibrinolisis

Fibrinolysis dikawal oleh perencat pengaktif plasminogen (PAI) dan inhibitor plasmin, yang melambatkan fibrinolisis. PAI-1 adalah PAI yang paling penting, dikeluarkan dari sel-sel endothelial vaskular, tidak aktif TPA, urokinase dan mengaktifkan platelet. Perencat yang paling penting dari plasmin ialah antiplasma, yang tidak mengaktifkan plasmin bebas yang dikeluarkan dari bekuan. Sebahagian daripada a-antiplasmin dapat mengikat bekuan fibrin dengan faktor XIII, yang menghalang aktiviti plasmin yang berlebihan dalam bekuan. Urokinase dan TPA dikumuhkan dengan cepat oleh hati, yang merupakan mekanisme lain untuk mencegah fibrinolisis berlebihan.

Reaksi hemeostatik, gabungan yang biasanya dipanggil hemostasis plasma (pembekuan), akhirnya membawa kepada pembentukan fibrin; tindak balas ini terutama disedari oleh protein yang dipanggil faktor plasma.

Tatanama antarabangsa faktor pembekuan darah

Faktor	Sinonim	Separuh hayat, h
Saya	Fibrinogen *	72-120
II	Prothrombin *	48-96
III	Tromboplastin tisu, faktor tisu	-
IV	Ion kalsium	-
V	Proaccelerin *, As-globulin	15-18
KAMI	Accelerin (dikecualikan daripada penggunaan)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Globulin antigemofilik A	7-8
IX	Faktor Krismas, komponen tromboplastin plasma,	15-30
	Faktor antihemophilic B *
X	The Stewart-Power Factor *	30-70
XI	Faktor antigemofilik C	30-70
XII	Faktor Hageman, faktor hubungan *	50-70
XIII	Fibrinase, faktor penstabilan fibrin Tambahan:	72
	Faktor Von Willebrand	18-30
	Faktor Fletcher, precalicyrein plasma	-
	Fitzgerald, kininogen berat molekul tinggi	-

* Disintesis dalam hati.

Fasa hemostasis

Proses hemostasis plasma boleh dibahagikan secara kondisional kepada 3 fasa.

Saya fasa - penubuhan pengaktifan prothrombinase atau contact-kallikrein-kinin-cascade. Fasa I adalah proses pelbagai langkah, sebagai akibatnya kompleks faktor yang dapat mengubah prothrombin ke thrombin berkumpul di dalam darah, oleh itu kompleks ini dipanggil prothrombinase. Ada cara pembentukan protrombinase dalaman dan luaran. Pada laluan dalaman, pembekuan darah dimulakan tanpa penglibatan tromboplastin tisu; Faktor plasma (XII, XI, IX, VIII, X), sistem kallikrein-kinin dan platelet mengambil bahagian dalam pembentukan prothrombinase. Hasil daripada kompleks permulaan bagi laluan intrinsik faktor reaksi Xa dibentuk dengan V, phospholipid di permukaan (faktor platelet 3) dalam kehadiran kalsium terion. Keseluruhan kompleks ini bertindak sebagai prothrombinase, menukar prothrombin ke trombin. Mekanisme pencetus faktor ini - XII, yang diaktifkan atau kerana hubungan darah dengan permukaan asing, sama ada melalui sentuhan dengan darah subendothelial (kolagen) dan lain-lain komponen kerosakan tisu penghubung untuk dinding saluran; atau faktor XII diaktifkan oleh belahan enzimatik (kallikreinom, plasmin, protease lain). Dalam pembentukan jalan prothrombinase luar memainkan faktor tisu peranan utama (faktor III), yang dinyatakan pada permukaan sel dengan kerosakan tisu dan membentuk faktor VIIa dan kalsium ion kompleks boleh dipindahmilik faktor X ke dalam faktor Xa, yang mengaktifkan prothrombin. Di samping itu, faktor Xa retrogradely mengaktifkan kompleks faktor tisu dan faktor VIIa. Oleh itu, laluan dalaman dan luaran dihubungkan dengan faktor pembekuan. Yang dikenali sebagai "jambatan" di antara jalan-jalan ini dapat dicapai melalui pengaktifan faktor-faktor XII, VII dan IX. Fasa ini berlangsung dari 4 minit 50 saat hingga 6 minit 50 saat.

Fasa II - pembentukan thrombin. Dalam fasa ini, prothrombinase, bersama-sama dengan faktor pembekuan V, VII, X dan IV, memindahkan faktor tidak aktif II (prothrombin) kepada faktor aktif IIa-thrombin. Fasa ini berlangsung 2-5 s.

Fasa III - pembentukan fibrin. Thrombin memecahkan dua peptida A dan B dari molekul fibrinogen, mengubahnya menjadi monomer fibrin. Molekul-molekul yang kedua kemudian dipolimerkan ke dalam dimer, kemudian menjadi larut, terutamanya berasid, oligomer, dan akhirnya menjadi fibrin-polimer. Di samping itu, thrombin menggalakkan penukaran faktor XIII kepada faktor XIIIa. Di hadapan Ca ²⁺ perubahan polimer fibrin-labil, fibrinolizinom mudah larut (plasmin) membentuk satu bentuk perlahan-lahan larut dan terhad, yang menjadi asas kepada darah beku. Fasa ini berlangsung 2-5 s.

Semasa pembentukan thrombus pembiakan hemostatic thrombus dari dinding kapal tapak kecederaan aliran darah tidak berlaku, kerana ini dapat dielakkan dengan cepat meningkat selepas pembekuan antikoagulan darah yang berpotensi dan pengaktifan sistem fibrinolytic.

Menjaga darah dalam keadaan cecair dan peraturan kelajuan interaksi faktor dalam semua fasa pembekuan sebahagian besarnya ditentukan oleh kehadiran dalam aliran darah daripada bahan-bahan semula jadi dengan aktiviti antikoagulan. Keadaan cecair darah menyediakan keseimbangan antara faktor mendorong pembekuan darah, dan halangan-halangan kepada pembangunan, kedua tidak dikenal pasti sebagai sistem fungsi yang berasingan sejak pelaksanaan kesan mereka yang paling sering tidak mungkin tanpa penyertaan faktor prokoagulyatsionnyh. Oleh itu, pemilihan antikoagulan yang menghalang faktor pembekuan darah mengaktifkan dan meneutralkan bentuk aktif mereka dan bukan sewenang-wenangnya. Bahan-bahan yang mempunyai aktiviti antikoagulan, sentiasa disintesis dalam badan dan berdiri pada kelajuan tertentu ke dalam aliran darah. Ini termasuk ATIII, heparin, protein C dan S, yang baru dibuka perencat tisu jalan pembekuan - TFPI (tisu faktor perencat faktor kompleks VIIa-Ca ²⁺ ), α ₂ -macroglobulin, antitrypsin, dan lain-lain Dalam proses pembekuan darah, fibrinolysis keluar. Faktor pembekuan dan protein lain, bahan dengan aktiviti antikoagulan juga terbentuk. Antikoagulan mempunyai kesan ketara ke atas semua fasa pembekuan darah, oleh itu kajian aktiviti mereka dalam gangguan pembekuan darah adalah penting.

Selepas penstabilan fibrin, bersama-sama dengan unsur-unsur bentuk membentuk trombus merah utama dua proses utama postkoagulyatsionnoy memulakan fasa - fibrinolysis spontan dan penarikan balik, akhirnya membawa kepada pembentukan thrombus hemostatic gred akhir. Biasanya, kedua-dua proses ini berjalan secara selari. Fibrinolisis spontan dan retraction spontan menyumbang kepada mengetatkan thrombus dan melaksanakan fungsi hemostatic. Dalam proses ini, bahagian aktif diambil oleh sistem plasmin (fibrinolytic) dan fibrinase (faktor XIIIa). Fibrinolisis spontan (semulajadi) mencerminkan reaksi yang kompleks antara komponen sistem plasmin dan fibrin. Sistem plasmin terdiri daripada empat komponen asas: plasminogen, plasmin (fibrinolysin), activators dan proenzymes inhibitors fibrinolysis. Pelanggaran nisbah komponen sistem plasmin membawa kepada pengaktifan patologi fibrinolisis.

Dalam amalan klinikal, kajian sistem hemostasis mempunyai objektif berikut:

• Diagnosis gangguan sistem hemostasis;
• penjelasan tentang kebolehterimaan campur tangan pembedahan dengan pelanggaran yang nyata dalam sistem hemostatic;
• pemantauan rawatan antikoagulan terhadap tindakan langsung dan tidak langsung, serta terapi trombolitik.

Hemostasis vaskular-platelet (primer)

Vascular-platelet, atau utama, hemostasis diganggu perubahan dinding vaskular (dystrophic, immunoallergic, neoplastic dan microangiopathy trauma); trombositopenia; thrombocytopathy, gabungan kapilaropati dan thrombocytopenia.

Komponen hemostasis vaskular

Terdapat petunjuk berikut yang menunjukkan komponen hemostasis vaskular.

• Contoh secubit. Kumpulkan kulit di bawah tulang selangka dalam lipatan dan buat secubit. Pada orang yang sihat, tiada perubahan berlaku pada kulit sama ada selepas secubit, atau selepas 24 jam.Jika rintangan kapilari mengalami gangguan, petechiae atau lebam muncul di tempat pinch, terutama jelas kelihatan selepas 24 jam.
• Sampel dimanfaatkan. Meninggalkan 1.5-2 cm dari fossa urat ulnar, lukis bulatan kira-kira 2.5 cm. Di bahu, letakkan tonometer dan buat tekanan 80 mm Hg. Tekanan disimpan dengan ketat pada tahap yang sama selama 5 minit. Dalam bulatan yang dilampirkan, semua petechiae muncul. Dalam petechiae individu yang sihat tidak terbentuk atau tidak terdapat lebih daripada 10 (ujian negatif dari tourniquet). Apabila rintangan dinding kapilari mengalami kemerosotan, jumlah petechiae meningkat dengan ketara selepas ujian.

Komponen hemostasis platelet

Parameter yang menunjukkan komponen platelet hemostasis:

• Penentuan tempoh pendarahan oleh Duke.
• Mengira bilangan platelet dalam darah.
• Penentuan pengagregatan platelet dengan ADP.
• Penentuan agregasi platelet dengan kolagen.
• Penentuan agregasi platelet dengan adrenalin.
• Penentuan pengagregatan platelet dengan ristocetin (penentuan aktiviti faktor von Willebrand).