Hepatitis B kongenital

Hepatitis B kongenital adalah penyakit yang berlaku akibat jangkitan menegak intrauterin janin dengan virus hepatitis B daripada ibu yang dijangkiti HBV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kelaziman hepatitis B kongenital

Tahap pengangkutan hepatitis B pada wanita hamil secara amnya bertepatan dengan populasi di wilayah tempat mereka tinggal.

Oleh itu, di wilayah Eropah Utara, Tengah dan Barat, HBsAg jarang dikesan pada wanita hamil - dalam 0.12-0.8% kes, tetapi dalam kumpulan pendatang kekerapan antigenemia HBs mencapai 5.1-12.5%. Di Israel, jangkitan HBV diperhatikan dalam 0.88% kes, dan pada bayi baru lahir - dalam 2%.

Di Persekutuan Rusia, kekerapan pengesanan HBcAg pada wanita hamil berkisar antara 1 hingga 5-8%, dan pada bayi baru lahir - dari 1 hingga 15.4%.

Punca hepatitis B kongenital

Ejen penyebab hepatitis B kongenital ialah virus hepatitis B, yang disebarkan secara transplacental dari ibu kepada janin. Dalam kes ini, virus hepatitis B dalam wanita hamil tidak memperoleh sebarang sifat istimewa dan mempunyai struktur yang sama seperti virus hepatitis B yang menjangkiti individu dalam kehidupan selepas bersalin.

Perkembangan hepatitis B kongenital biasanya dikaitkan dengan jangkitan janin pada trimester kehamilan II-III. Terdapat risiko jangkitan yang tinggi (dengan kebarangkalian sehingga 67%) jika ibu menghidap hepatitis B akut dalam tempoh yang ditetapkan. Dalam kes ini, darah wanita hamil mengandungi rangkaian penuh penanda replikasi patogen: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

Risiko jangkitan janin yang lebih rendah dengan virus HB diperhatikan apabila wanita hamil mempunyai hepatitis B kronik atau status penandanya dinilai sebagai pembawa. Ini dijelaskan oleh fakta bahawa dengan hepatitis B kronik, seorang wanita hamil mungkin mengalami remisi dengan tahap pembiakan virus yang minimum, apabila genom patogen tidak dikesan dalam serum darah, walaupun polipeptida lembu HBeAg boleh dikesan dengan antigenemia HBe yang berterusan; kebarangkalian jangkitan janin dalam keadaan ini adalah kira-kira 30%.

Status "pembawa" virus HB mengikut ciri-ciri replikasi patogen boleh berbeza dengan ketara: daripada DNA HBV dan HBeAg yang tidak dapat dikesan jangka panjang yang lengkap kepada kehadiran berkala atau berterusan DNA HBV dalam serum darah. Akibatnya, pengangkutan HBV dengan kehadiran DNA HBV dalam darah wanita hamil dari segi kebarangkalian jangkitan janin menghampiri situasi dengan hepatitis B akut.

Terdapat banyak laporan dalam literatur bahawa wanita hamil dengan jangkitan HBV selalunya mengalami gangguan dalam sistem plasenta, yang nampaknya boleh memudahkan penembusan HBV ke dalam janin. Terdapat tanda-tanda bahawa jangkitan HIV pada wanita hamil berfungsi sebagai faktor potensi dalam penghantaran bukan sahaja НСV tetapi juga НВV daripada ibu kepada janin.

Fakta jangkitan intrauterin janin dengan HBV telah disahkan oleh pengesanan HBsAg dalam serum darah dan homogenat hati dalam 7 daripada 16 janin yang diperoleh semasa pengguguran daripada wanita - pembawa virus hepatitis B. Virus hepatitis B yang telah menembusi badan janin, disebabkan oleh hepatotropismenya, berakhir di hati, di mana ia mula membiak. Kemudian, tindak balas imun janin terhadap jangkitan terbentuk, yang ditunjukkan dalam gambaran patomorfologi hati.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Morfologi hepatitis B kongenital

Perubahan hati dalam hepatitis B kongenital telah diterangkan oleh ahli patologi pediatrik terkemuka, khususnya, Profesor EN Ter-Grigorova. Pemeliharaan struktur lobular hati, keterukan penyusupan limfohistiosit portal dengan sejumlah besar sel plasma dicatatkan. Perubahan dalam sel hati adalah polimorfik, dengan latar belakang discomplexation rasuk hati, distrofi vakuolar dan belon hepatosit, nekrosis hepatosit individu diperhatikan. Dalam 50% kes, terdapat transformasi sel gergasi hepatosit dengan pembentukan sel symplast multinuklear. Banyak fokus hematopoiesis extramedullary terbentuk di lobulus dan di antara lobulus. Kolestasis adalah ciri, ditunjukkan dalam bentuk imbibisi sitoplasma hepatosit oleh pigmen hempedu dan kehadiran trombi hempedu dalam kapilari hempedu yang diluaskan. Percambahan diperhatikan di sepanjang pinggir lobulus cholangioli dengan kolestasis dalam lumennya dan infiltrat selular mononuklear di sekelilingnya, dengan perkembangan kolangitis dan pericholangitis.

Varian berikut perubahan morfologi dalam hati dalam hepatitis B kongenital dibezakan: kolestatik subakut, kebanyakannya sel gergasi, hepatitis; hepatitis kronik dengan fibrosis pericholangiolytic; sirosis hati dengan metamorfosis sel gergasi dengan keparahan yang berbeza-beza, seperti postnecrotic dalam kes di mana ibu mengalami bentuk hepatitis yang teruk.

Gejala hepatitis B kongenital

Jangkitan HBV antenatal terutamanya terbentuk sebagai kronik primer dengan gambaran klinikal yang lemah. Kanak-kanak telah mengurangkan selera makan, regurgitasi, kerengsaan. Jaundis muncul pada hari ke-2-5 kehidupan, biasanya lemah, dan hilang selepas beberapa hari. Peningkatan saiz hati diperhatikan pada hampir semua kanak-kanak; dalam kes ini, hati diraba dari hipokondrium sebanyak 3-5 cm, dengan konsistensi padat. Dalam kebanyakan kes, peningkatan serentak dalam limpa direkodkan. Tanda-tanda ekstrahepatik dalam bentuk telangiectasias, kapilaritis, eritema palmar adalah ciri.

Menurut pemerhatian oleh SM Bezrodnova (2001), di kalangan kanak-kanak dengan hepatitis kongenital kronik primer, ramai yang diperhatikan oleh pakar neurologi untuk pelbagai manifestasi ensefalopati perinatal.

Parameter darah biokimia menunjukkan kemerosotan ringan keadaan fungsi hati. Oleh itu, tahap jumlah bilirubin meningkat sebanyak 1.5-2 kali, manakala tahap pecahan terkonjugasi dan tidak terkonjugasi boleh ditingkatkan secara sama rata. Parameter aktiviti ALT dan AST melebihi norma sedikit - sebanyak 2-3 kali. Disproteinemia boleh dikesan kerana peningkatan tahap pecahan y-globulin kepada 20-2.5%.

Ultrasound menunjukkan peningkatan echogenicity dan corak parenkim hati yang dipertingkatkan.

Penanda serologi ciri untuk jenis hepatitis B kongenital ini ialah HBsAg, HBeAg dan jumlah anti-HBc; DNA HBV tidak selalu dikesan.

Lebih jarang, hepatitis B kongenital menampakkan dirinya sebagai penyakit kitaran akut. Tempoh pra-ikterik tidak dikesan. Gejala mabuk dalam bentuk kelesuan, kebimbangan, kehilangan selera makan, dan suhu subfebril diperhatikan sejak lahir. Jaundis muncul pada hari ke-1 atau ke-2 kehidupan, meningkat selama beberapa hari, dan sering dicirikan oleh keparahannya sebagai sederhana. Hepatomegali terdapat pada semua pesakit dengan proses nyata, dan kebanyakan mereka mempunyai sindrom hepatosplenik. Sindrom hemoragik berkembang dalam bentuk ruam petechial pada kulit batang dan kaki, dan pendarahan di tapak suntikan.

Perubahan biokimia dalam serum darah adalah ketara. Jumlah kandungan bilirubin meningkat 3-6 kali, pecahan konjugasi mendominasi, walaupun tidak selalu. Hyperfermentemia adalah ciri: aktiviti ALT melebihi norma sebanyak 4-6 kali, aktiviti AST - sebanyak 3-4 kali; aktiviti alkali fosfatase dan GPTP boleh meningkat sebanyak 2-3 kali ganda. Penunjuk kompleks prothrombin berkurangan kepada 50% atau lebih.

Dalam 20-30% kes, hepatitis B kongenital menjelma dengan sindrom kolestatik yang jelas, apabila jaundis mencapai tahap yang sengit, dan tahap jumlah bilirubin adalah 10 kali atau lebih tinggi daripada biasa, dengan pecahan terkonjugasi dengan ketara mendominasi; aktiviti alkali fosfatase dan GTTP meningkat dengan ketara. Pada masa yang sama, dalam pesakit ini, aktiviti ALT dan AST meningkat sedikit - 2-3 kali, berbanding dengan norma.

Pemeriksaan ultrabunyi pesakit dengan hepatitis B kongenital nyata mendedahkan peningkatan ketumpatan gema hati, penebalan dinding pundi hempedu; setiap pesakit kedua mempunyai perkembangan yang tidak normal pada pundi hempedu, selalunya pancreatopagia. Analisis serologi pesakit ini mendedahkan HBsAg, kelas anti-HBc IgM dan IgG, dan tidak selalunya DNA HBV.

Varian perjalanan hepatitis B kongenital

Hepatitis B kongenital yang nyata boleh berlaku dengan teruk; dalam sesetengah kes, dalam bentuk fulminan, ia berakhir dengan membawa maut. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes ia berakhir dengan pemulihan dengan penyelesaian penyakit secara beransur-ansur (dalam 3-7 bulan). Buat pertama kalinya, jaundis hilang dalam 1-5 bulan, walaupun dalam varian kolestatik ia bertahan sehingga 6 bulan. Aktiviti enzim sel hati berkurangan dan selepas 3-6 bulan menjadi normal. Paras bilirubin juga menurun, walaupun ia kekal tinggi dalam varian kolestatik sehingga setengah mata. Hepatomegali berterusan paling lama, dan dalam beberapa kes - hepatosplenomegaly - sehingga 12 bulan dan lebih lama.

Pada masa yang sama, menjelang bulan ke-6 hayat, sebahagian besar pesakit ini menunjukkan kehilangan HBsAg daripada peredaran dan kemunculan anti-HBs. Dalam sesetengah kanak-kanak, seroconversion HBsAg kepada anti-HBs berlaku kemudian - pada bulan ke-2-3. Dalam semua kanak-kanak, dengan latar belakang seroconversion HBsAg, DNA HBV tidak lagi dikesan. Kanak-kanak dengan hepatitis B kongenital menunjukkan ketinggalan dalam perkembangan fizikal berbanding kanak-kanak yang sihat - tempoh pemerhatian adalah sehingga 3 tahun.

Situasi yang berbeza diperhatikan dalam hepatitis B kongenital kronik primer gejala rendah. Penyakit ini mengambil sifat lembap, dengan normalisasi perlahan aktiviti enzim selama 7-8 bulan, tetapi dengan peningkatan berkala berikutnya di dalamnya. Ciri-ciri adalah hepatomegali berterusan atau sindrom hepatosplenik, berterusan selepas 12 bulan hidup. Varian hepatitis B kongenital ini dicirikan oleh HBs-angigenemia yang berpanjangan, berterusan pada tahun ke-2 dan ke-3 kehidupan; dalam kes ini, DNA HBV juga dikesan dalam serum darah untuk masa yang lama.

Ultrasound mendedahkan peningkatan meresap dalam echogenicity parenchyma hati, yang berterusan semasa pemeriksaan selama beberapa tahun akan datang. Dalam sesetengah kes, perkembangan sirosis hati diperhatikan.

Diagnosis hepatitis B kongenital

Pada masa ini, semua wanita hamil diperiksa untuk kehadiran penanda virus hepatitis B, terutamanya HBsAg. Apabila jangkitan HBV kronik atau hepatitis B akut didiagnosis pada wanita hamil, terdapat kebimbangan tentang kemungkinan jangkitan antenatal pada janin dan perkembangan hepatitis kongenital.

Untuk diagnostik hepatitis B kongenital, pengesanan penanda hepatitis B pada bayi baru lahir adalah amat penting. Ini adalah HBsAg, anti-HBc IgM dan DNA HBV. Terdapat keperluan untuk diagnostik pembezaan hepatitis B kongenital dengan atresia saluran hempedu ekstrahepatik. Dalam kes patologi kongenital saluran empedu akibat atresia, kanak-kanak mempunyai jaundis, najis berubah warna dan air kencing gelap sejak lahir atau semasa bulan pertama kehidupan. Jaundis meningkat secara beransur-ansur, sehingga penampilan kunyit bertakung. Najis sentiasa acholic, air kencing berwarna pekat kerana pigmen hempedu. Hati secara beransur-ansur meningkat dengan pemadatan beransur-ansur parenchyma. Pada usia 4-6 bulan hidup, hati menjadi padat dan sangat padat kerana mengalami sirosis hempedu. Limpa tidak membesar sejak lahir, tetapi meningkat apabila sirosis berkembang. Jika pada bulan-bulan pertama kehidupan keadaan umum kanak-kanak berubah sedikit, maka sudah pada bulan ke-3-4 kelesuan meningkat dengan mendadak, penambahan berat badan yang lemah dicatatkan, jumlah perut meningkat disebabkan oleh hepatosplenomegali dan kembung.

Serum darah sentiasa menunjukkan tahap bilirubin terkonjugasi dan jumlah kolesterol yang tinggi, peningkatan ketara aktiviti alkali fosfatase dan GPGP, 5-nukleotidase dan enzim lain yang dikeluarkan oleh hati, manakala aktiviti ALT, AST dan enzim sel hati yang lain kekal dalam had normal.

Dalam kes ini, pada pesakit dengan atresia saluran hempedu ekstrahepatik, penanda virus hepatitis B boleh dikesan, yang boleh dianggap sebagai jangkitan pesakit dengan virus hepatitis B pada peringkat awal perkembangan dan penglibatan jangkitan HBV dalam pembentukan kecacatan ini. Akibatnya, atresia saluran hempedu ekstrahepatik dalam gambaran klinikal berbeza daripada hepatitis B kongenital dengan perkembangan jaundis yang stabil dan gejala mengembangkan sirosis hempedu hati.

Ia juga perlu untuk mengecualikan varian jaundis yang disebabkan oleh konflik dalam kumpulan darah atau faktor Rh, serta kecacatan dalam sistem enzim eritrosit.

Dalam sesetengah kes, diagnostik pembezaan dengan hepatitis neonatal lain perlu dilakukan, seperti sitometallovirus, toksoplasmosis, klamidia, dan lain-lain. Dalam kes ini, perhatian harus diberikan kepada sejarah obstetrik ibu dan gabungan simptom kerosakan hati dengan manifestasi lain jangkitan intrauterin (kecacatan sistem saraf pusat, jantung, buah pinggang, saluran gastrousus). Pembezaan akhir dijalankan berdasarkan hasil kajian serologi untuk penanda pelbagai patogen hepatitis kongenital, termasuk antibodi IgM awal kepada patogen dan genomnya.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rawatan hepatitis B kongenital

Dalam rawatan kompleks hepatitis B kongenital dalam kes mabuk yang teruk, terapi parenteral detoksifikasi dilakukan menggunakan larutan glukosa 5% dan 10%, larutan Ringer, rheopolyglucin. Sekiranya kolestasis, sorben, ursofal, hepatoprotector diberikan, dan dalam kes peningkatan ketara dalam tahap bilirubin bebas, phenobarbital ditetapkan.

Terdapat laporan mengenai kesan positif Viferon dalam hepatitis B kongenital: di bawah pengaruh interferon alpha ini, dinamik terbalik yang lebih cepat dari manifestasi klinikal dan biokimia hepatitis dan pengurangan dalam tempoh mabuk diperhatikan.

Pencegahan hepatitis B kongenital

Oleh kerana hepatitis B kongenital diperoleh dalam rahim, vaksinasi tidak berkesan. Walau bagaimanapun, kerana adalah mustahil untuk menentukan bila jangkitan akan berlaku, semua kanak-kanak yang dilahirkan oleh ibu dengan hepatitis B atau pembawa virus mesti diberi vaksin hepatitis B dalam masa 12 jam selepas kelahiran mengikut jadual 0-1-2-12 bulan dalam kombinasi dengan imunoglobulin antihepatitis.