Hepatitis B kronik: rawatan

Pesakit perlu diperiksa untuk menular. Ini amat penting jika ia positif HBeAg. Secara berasingan, keluarga dan pasangan seksual pesakit harus diperiksa untuk HBsAg dan anti-HBc, dalam hal keputusan negatif penyelidikan mereka dianjurkan untuk melakukan vaksinasi terhadap hepatitis B.

Rest tempat tidur tidak diperlukan. Beban fizikal mesti dikenakan. Kuasa adalah normal. Pengambilan alkohol harus dielakkan, kerana ini meningkatkan prognosis untuk pembawa HBsAg. Walau bagaimanapun, 1-2 gelas wain atau bir sehari boleh diterima jika ia adalah sebahagian daripada gaya hidup pesakit.

Kebanyakan pesakit hepatitis B kronik menjalani kehidupan normal. Sokongan psikologi diperlukan untuk mencegah "penarikan diri kepada penyakit".

Ia adalah perlu untuk mengetahui bagaimana sakit pesakit itu, betapa teruknya gejala atau kegagalan hati. Biopsi hati tebuk biasanya mendahului perlantikan terapi. Kehadiran hepatitis kronik yang teruk dengan sirosis, jelasnya, menjadikannya perlu untuk menyelesaikan masalah rawatan sebagai masalah segera. Pendekatan kepada pesakit dengan jangkitan yang tinggi dalam fasa replikasi dan pesakit dengan tahap yang rendah dalam fasa penyepaduan virus adalah berbeza.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Pesakit positif HBeAg dan HBV-DNA

Rawatan hepatitis B virus kronik bertujuan untuk menindas penularan, memusnahkan virus, menghalang perkembangan sirosis hati dan, mungkin, karsinoma hepatoselular. Tiada kaedah rawatan tidak melegakan pesakit virus, namun terapi antiviral yang berjaya membolehkan untuk mengurangkan keterukan proses dan nekrosis hepatosit yang disebabkan olehnya.

Interferon-a

Pertimbangkan kemungkinan menggunakan interferon-a (IFN-a), kedua-dua limfoblastoid dan rekombinan. Interferon meningkatkan ekspresi protein kelas I HLA dan boleh meningkatkan aktiviti interleukin-2 (IL-2) dan, dengan itu, memusnahkan hepatosit yang terjejas.

Interferon dalam rawatan pesakit HBeAg positif: meta-analysis (15 kajian)

	Kehilangan,%
	HBsAg	HBeAg
Semasa merawat IFN	7.8	33
Spontan	1.8	12th

Interferon-a hanya digunakan pada pesakit dengan mereplikasi HBV, yang ditubuhkan oleh ujian positif untuk HBeAg dan HBV-DNA dan, jika perlu, HBeAg dalam hepatosit.

Menurut skim yang digunakan di Amerika Syarikat, 5 juta unit ditadbir setiap hari atau 10 juta unit 3 kali seminggu subkutan selama 16 minggu. Dos ini adalah lebih tinggi daripada di Eropah dan menyebabkan banyak kesan sampingan, oleh itu kekerapan gangguan rawatan adalah tinggi. Peningkatan tempoh rawatan atau penggunaan dos yang lebih tinggi daripada ubat tidak menjejaskan keberkesanan rawatan.

Kesan sampingan awal sistemik biasanya bersifat sementara, berlaku semasa minggu 1 rawatan 4-8 jam selepas suntikan dan dihentikan oleh paracetamol. Komplikasi seterusnya dalam bentuk gangguan mental, terutamanya terhadap latar belakang penyakit mental yang sedia ada, adalah petunjuk untuk menghentikan rawatan dengan interferon. Kehadiran anamnesis gangguan mental adalah kontraindikasi terhadap perlantikan interferon. Perubahan autoimun berkembang 4-6 bulan selepas permulaan rawatan dan termasuk penampilan antibodi antinuklear, antimitochondrial dan antitroid. Kehadiran antibodi kepada mikrosom kelenjar tiroid sebelum permulaan rawatan adalah kontra ke atas perlantikan interferon. Ia juga mungkin perkembangan jangkitan bakteria, terutama dengan sirosis hati.

Satu tindak balas positif dicirikan oleh kehilangan HBeAg dan DNA HBV dan peningkatan sementara dalam aktiviti transaminase serum pada kira-kira 8 minggu, disebabkan oleh lesi hepatosit yang dijangkiti. Biopsi hati menunjukkan penurunan keradangan dan nekrosis hepatoselular. Bentuk replikasi HBV hilang dari hati. Anti-HBe muncul selepas kira-kira 6 bulan. HBsAg menghilang hanya dalam 5-10%, biasanya apabila rawatan bermula pada masa paling awal penyakit ini. Penghapusan HBsAg boleh ditangguhkan selama beberapa bulan.

Kesan Sampingan Interferon

Awal

• Sindrom seperti selesema
• Myalgia, biasanya sementara
• Sakit kepala
• Mual

Akhirnya

• Kelemahan
• Myalgi
• Kerosakan
• Kebimbangan dan Kemurungan
• Mengurangkan berat badan
• Cirit-birit
• Alopecia
• Myelosuppression
• Jangkitan bakteria
• Kemunculan antibodi autoimun
• Neuropati saluran visual
• Pembaziran lichen rata merah

Rawatan interferon sudah pasti berkesan. Menurut meta-analisis 15 percubaan terkawal interferon, pesakit HBeAg positif mengalami kehilangan 4 kali ganda lebih kerap HBsAg dan kehilangan HBeAg 3 kali ganda lebih kerap berbanding kawalan.

Pesakit dengan sirosis decompensated mengalami kesan sampingan, terutamanya dari jangkitan yang menjadi alasan untuk menghentikan rawatan interferon atau menurunkan dos. Dalam Kumpulan Kanak-kanak, walaupun dos yang rendah (contohnya, 1 juta unit 3 kali seminggu) daripada interferon fraksional-boleh berkesan, tetapi dalam kumpulan B atau C hasil rawatan adalah kurang dan banyak kesan sampingan diperhatikan.

Keberkesanan interferon-rawatan dinyatakan dalam pengampunan jangka panjang penyakit hati dalam 8 dari 15 pesakit dengan jangkitan HBV kronik dan glomerulonephritis. Dalam perjalanan penyakit ginjal biasanya ada peningkatan.

Keputusan ini diperolehi dalam pesakit dewasa kaum putih dengan keadaan umum yang baik dan penyakit hati yang dikompensasi. Keputusan yang kurang baik diperolehi pada pesakit, keturunan Cina, termasuk akut selepas pengampunan dicapai dengan menggunakan interferon diperhatikan dalam 25%, dan HBV-DNA tidak lagi dikesan dalam hanya 17% daripada pesakit yang hilang HBeAg.

Interferon boleh menjadi berkesan pada kanak-kanak. Sejumlah dos 7.5 juta unit / m ², diberikan 3 kali seminggu selama 6 bulan, mengakibatkan 30% daripada pembangunan seroconversion HBeAg dalam anti-HBe.

Kadar kejayaan yang rendah digabungkan dengan kos rawatan dan kesan sampingan yang tinggi menjadikan sukar untuk memilih pesakit untuk rawatan dengan interferon. Ia ditunjukkan kepada pekerja perubatan (pakar bedah, doktor gigi, jururawat, pelajar perubatan, juruteknik makmal) dan kepada individu yang sering menukar pasangan seksual mereka. Keberkesanan rawatan paling besar dilihat pada orang yang telah menderita hepatitis virus akut, mempunyai aktivitas ALT yang tinggi dan tahap viremia yang rendah.

Analog nukleosida

Pada masa ini, keberkesanan analog nukleosida dalam rawatan jangkitan HBV kronik sedang disiasat. Adenine-arabinoside-5-monophosphate (APA-AMP) adalah nukleosida purine sintetik dengan aktiviti antivirus terhadap HBV. Pemerhatian awal mengesahkan kesan ini, namun kajian lanjut tidak dijalankan kerana neurotoksisiti (myalgia, neuropati periferal), diperhatikan sepanjang rawatan. Kajian terbaru menunjukkan bahawa hasil rawatan ARA-AMP dalam 37% daripada pesakit yang kronik HBV-jangkitan HBV-DNA hilang dalam darah, tetapi jawapan yang lengkap dan stabil diperolehi hanya pada tahap rendah HBV replikasi. Myalgia menyebabkan penamatan rawatan di 47% pesakit.

Analog nukleosida tidak mempunyai aktiviti intrinsik terhadap HBV dan diaktifkan oleh enzim yang terdapat di dalam sel. Enzim-enzim ini sangat spesifik untuk setiap spesies tuan rumah (manusia atau haiwan), setiap jenis sel dan setiap peringkat kitaran sel. Ini menjadikan sukar untuk membandingkan data kajian eksperimen yang dijalankan, sebagai contoh, pada budaya sel-sel haiwan yang dijangkiti hepadnaviruses, dengan data yang diperolehi dari pemeriksaan manusia. Ciri-ciri spesies juga boleh menyebabkan perbezaan ketoksikan sebatian ini.

Analog mulut baru nukleosida termasuk fialuridine, lamivudine dan famciclovir. Profil ketoksikan ditentukan oleh pertalian mereka untuk DNA mitokondria dan nuklear. Jika pertalian untuk DNA nuklear mendominasi, ketoksikan itu muncul dalam masa beberapa minggu. Walau bagaimanapun, jika pertalian DNA mitokondria berkuat kuasa, gejala kesan toksik muncul hanya beberapa bulan dari permulaan rawatan. Ini boleh dijelaskan oleh rizab fungsional besar mitokondria dan sejumlah besar salinan DNA bagi setiap mitochondria. Perwujudan sindrom beracun yang teruk termasuk myopathy, neuropati, pankreatitis, gangguan fungsi hati dan asidosis laktik.

Dalam kajian awal, hasil rawatan yang baik dengan phialuridine dengan penurunan yang ketara dalam tahap HBV-DNA telah diturunkan. Walau bagaimanapun, kajian jangka panjang telah digantung munasabah disebabkan oleh perkembangan ketoksikan mitokondria yang teruk dan hasil yang mematikan dalam sukarelawan.

Lamivudine menghalang transkripase terbalik yang diperlukan untuk transkripsi pregenoma HBV-RNA dalam DNA HBV. Rawatan pada dos 100-300 mg / hari selama 12 minggu memberikan hasil yang menggalakkan. HBV-DNA hilang. Kajian terkawal sedang dijalankan. Perhatian khusus perlu dibayar kepada ketoksikan mitokondria yang mungkin. Penghapusan ubat itu boleh disertai oleh peningkatan hepatitis.

Lamivudine dan famciclovir digunakan untuk mencegah pembasmian semula selepas pemindahan pada pesakit positif HBV-DNA dengan sirosis hati.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Kortikosteroid

Kortikosteroid meningkatkan replikasi virus, dan selepas penghapusan mereka, "pemulihan kekebalan" dicatatkan dalam bentuk penurunan kepekatan HBV-DNA. Selepas kortikosteroid, rawatan lengkap dengan interferon ditetapkan. Tetapi pesakit yang teruk tidak ditetapkan, sebagai penguatkan tindak balas imun boleh membawa kepada kekurangan sel hepatik. Selain itu, kajian terkawal membandingkan monoterapi interferon dengan rawatan dengan prednisolone diikuti oleh pentadbiran interferon tidak mendedahkan manfaat terapi gabungan. Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan aktiviti transaminase serum baseline kurang dari 100 IU / L, penambahan rawatan dengan prednisolone meningkatkan hasilnya.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Mutasi HBV

Mutasi spesifik protein teras menghalang sel T dari melaksanakan fungsi mereka pada peringkat akhir jangkitan HBV kronik dan dapat mengurangkan keberkesanan rawatan interferon. Mutasi ini berkembang sepanjang penyakit dan mempengaruhi keupayaan pengiktirafan imun oleh tubuh. Data beberapa kajian mengenai hubungan mutasi dengan tindak balas yang lemah terhadap interferon adalah tidak konsisten dan tidak disahkan dalam kajian lain. Kemunculan mutants prrotect pada latar belakang terapi biasanya menggambarkan kegagalan dalam percubaan untuk menyingkirkan virus, tetapi perubahan di kawasan teras tidak mempengaruhi hasil penyakit secara menyeluruh. Mutan pra-teras boleh menyebabkan jangkitan HBV berulang selepas pemindahan hati.

Faktor-faktor yang menentukan tindak balas pesakit dengan hepatitis B kronik untuk terapi antiviral

• Lebih baik
  • Seks wanita
  • Heteroseksual
  • Pematuhan terhadap rawatan
  • Resipi kecil jangkitan
  • Aktiviti tinggi transaminase serum
  • Kehadiran tanda-tanda aktiviti histologi
  • Tahap rendah HBV-DNA
• Tidak menyenangkan
  • Homoseksual
  • Jangkitan HIV
  • Jangkitan jangka panjang
  • Asal timur

Apabila dilihat dalam masa 3-7 tahun untuk 23 pesakit bertindak balas kepada terapi interferon, kepahitan dikesan dalam 3, manakala 20 kekal HBeAg-negatif dan asimptomatik, dan 13 menjadi HBsAg negatif.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Pesakit negatif HBeAg- dan HBV DNA

Pesakit ini dicirikan oleh usia yang lebih maju dan tahap penyakit hati yang kemudian. Rawatan khusus untuk golongan pesakit ini tidak, kebanyakannya gejala dan termasuk keseluruhan kompleks ubat-ubatan yang diketahui. Asid ursodoksikolik - asid hempedu hidrofilik yang tidak selamat, tidak memudaratkan kesan asid hempedu toksik, ditangguhkan pada pesakit dengan lesi hepatoselular. Dalam dos harian 500 mg, ia mengurangkan aktiviti transaminase serum pada pesakit dengan hepatitis kronik. Dalam beberapa kes, anti-HBe dikesan, tetapi dengan kehadiran HBV-DNA dalam serum.

Pemeriksaan pesakit untuk karsinoma hepatoselular

Pesakit HBsAg positif dengan hepatitis kronik atau sirosis, terutamanya lelaki yang lebih tua daripada 45 tahun perlu menjalani tetap pemeriksaan bagi pengesanan awal karsinoma hepatocellular, resection hati apabila mungkin. Serum a-fetoprotein dan ultrasound diperiksa pada selang 6 bulan