Hepatitis B kronik: rawatan

Pesakit perlu diperiksa untuk jangkitan. Ini amat penting jika dia positif HBeAg. Keluarga pesakit dan pasangan seksual perlu diperiksa secara berasingan untuk kehadiran HBsAg dan anti-HBc; dalam kes keputusan ujian negatif, mereka disyorkan untuk divaksinasi terhadap hepatitis B.

Rehat katil tidak perlu. Aktiviti fizikal harus didos. Pemakanan biasa. Pengambilan alkohol harus dielakkan, kerana ia meningkatkan prognosis untuk pembawa HBsAg. Walau bagaimanapun, 1-2 gelas wain atau bir setiap hari boleh diterima jika ini adalah sebahagian daripada gaya hidup pesakit.

Kebanyakan pesakit dengan hepatitis B kronik menjalani kehidupan normal. Sokongan psikologi diperlukan untuk mengelakkan "melarikan diri ke dalam penyakit."

Adalah perlu untuk mengetahui betapa menularnya pesakit, apakah keterukan gejala atau kegagalan hati. Biopsi hati biasanya mendahului pelantikan terapi. Kehadiran hepatitis kronik yang teruk dengan sirosis jelas memaksa isu rawatan segera. Pendekatan kepada pesakit dengan kejangkitan tinggi dalam fasa replikatif dan pesakit dengan kejangkitan rendah dalam fasa integrasi virus adalah berbeza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pesakit HBeAg- dan HBV-DNA-positif

Rawatan hepatitis B virus kronik bertujuan untuk menyekat penularan, memusnahkan virus, mencegah perkembangan sirosis hati dan, mungkin, karsinoma hepatoselular. Tiada kaedah rawatan menghilangkan virus pesakit, bagaimanapun, terapi antiviral yang berjaya dapat mengurangkan keterukan proses dan nekrosis hepatosit yang terhasil.

Interferon-a

Penggunaan interferon-a (IFN-a), kedua-dua limfoblastoid dan rekombinan, harus dipertimbangkan. Interferon meningkatkan ekspresi protein kelas I HLA dan boleh meningkatkan aktiviti interleukin-2 (IL-2) dan dengan itu memusnahkan hepatosit yang berpenyakit.

Interferon dalam rawatan pesakit HBeAg-positif: meta-analisis (15 kajian)

	Kehilangan, %
	HBsAg	HBeAg
Dalam rawatan IFN	7.8	33
Spontan	1.8	12

Interferon-a hanya digunakan pada pesakit dengan replikasi HBV, yang ditentukan oleh ujian positif untuk HBeAg dan DNA HBV dan, jika perlu, HBeAg dalam hepatosit.

Rejimen AS melibatkan pemberian 5 juta IU setiap hari atau 10 juta IU 3 kali seminggu secara subkutan selama 16 minggu. Dos ini lebih tinggi daripada yang digunakan di Eropah dan menyebabkan banyak kesan sampingan, itulah sebabnya kekerapan gangguan rawatan adalah tinggi. Meningkatkan tempoh rawatan atau menggunakan dos ubat yang lebih tinggi tidak menjejaskan keberkesanan rawatan.

Kesan sampingan sistemik awal biasanya bersifat sementara, berlaku dalam minggu pertama rawatan, 4-8 jam selepas suntikan, dan dilegakan dengan paracetamol. Komplikasi lewat dalam bentuk gangguan mental, terutamanya dengan latar belakang penyakit mental yang sedia ada, adalah petunjuk untuk menghentikan rawatan interferon. Sejarah gangguan mental adalah kontraindikasi kepada pentadbiran interferon. Perubahan autoimun berkembang 4-6 bulan selepas permulaan rawatan dan termasuk kemunculan antibodi antinuklear, antimitokondria, dan antitiroid. Kehadiran antibodi kepada mikrosom tiroid sebelum permulaan rawatan adalah kontraindikasi kepada pentadbiran interferon. Jangkitan bakteria juga mungkin, terutamanya dalam sirosis hati.

Tindak balas positif dicirikan oleh kehilangan HBeAg dan DNA HBV dan peningkatan sementara dalam aktiviti transaminase serum pada kira-kira minggu ke-8, disebabkan oleh lisis hepatosit yang dijangkiti. Biopsi hati mendedahkan pengurangan keradangan dan nekrosis hepatoselular. Bentuk replikasi HBV hilang dari hati. Anti-HBe muncul selepas kira-kira 6 bulan. HBsAg hilang hanya dalam 5-10%, biasanya apabila rawatan dimulakan sangat awal dalam perjalanan penyakit. Penghapusan HBsAg mungkin mengambil masa beberapa bulan.

Kesan sampingan interferon

Awal

• Sindrom seperti selesema
• Myalgia, biasanya sementara
• Sakit kepala
• Loya

Lewat

• Kelemahan
• Myalgia
• Kerengsaan
• Kebimbangan dan kemurungan
• Penurunan berat badan
• Cirit birit
• Alopecia
• Myelosuppression
• Jangkitan bakteria
• Kemunculan antibodi autoimun
• Neuropati saluran optik
• Keterukan lichen planus

Rawatan interferon sudah pasti berkesan. Menurut meta-analisis 15 kajian terkawal keberkesanan interferon, pesakit HBeAg-positif mempunyai kadar kehilangan HBsAg 4 kali ganda lebih tinggi dan kadar kehilangan HBeAg 3 kali ganda lebih tinggi berbanding dengan kawalan.

Pesakit dengan sirosis dekompensasi mengalami kesan sampingan, terutamanya jangkitan, yang merupakan sebab untuk menghentikan rawatan interferon atau mengurangkan dos. Dalam kumpulan Kanak-kanak A, walaupun dos yang rendah (contohnya, 1 juta unit tiga kali seminggu) interferon-a yang diberikan dalam dos terbahagi mungkin berkesan, tetapi dalam kumpulan B atau C, hasilnya adalah buruk dan banyak kesan sampingan diperhatikan.

Keberkesanan rawatan interferon-a dinyatakan dalam remisi jangka panjang penyakit hati dalam 8 daripada 15 pesakit dengan jangkitan HBV kronik dan glomerulonephritis. Penambahbaikan biasanya diperhatikan dalam perjalanan penyakit buah pinggang.

Keputusan ini diperolehi pada pesakit dewasa bangsa kulit putih dengan keadaan umum yang baik dan penyakit hati yang diberi pampasan. Keputusan yang kurang menggalakkan diperolehi pada pesakit yang berasal dari Cina, di antaranya pemburukan selepas remisi dicapai dengan interferon diperhatikan dalam 25%, dan DNA HBV menjadi tidak dapat dikesan hanya dalam 17% pesakit yang HBeAg hilang.

Interferon mungkin berkesan pada kanak-kanak. Jumlah dos sebanyak 7.5 juta U/m2 ^diberikan 3 kali seminggu selama 6 bulan menghasilkan 30% seroconversion HBeAg kepada anti-HBe.

Kadar kejayaan yang rendah, digabungkan dengan kos rawatan dan kesan sampingan yang tinggi, menyukarkan pemilihan pesakit untuk rawatan interferon. Ia ditunjukkan untuk pekerja penjagaan kesihatan (pakar bedah, doktor gigi, jururawat, pelajar perubatan, juruteknik makmal) dan individu yang kerap menukar pasangan seksual. Keberkesanan rawatan yang paling besar diperhatikan pada individu yang mempunyai hepatitis virus akut, mempunyai aktiviti ALT yang tinggi dan viremia yang rendah.

Analog nukleosida

Pada masa ini, keberkesanan analog nukleosida dalam rawatan jangkitan HBV kronik sedang dikaji. Adenine arabinoside 5-monophosphate (ARA-AMP) ialah nukleosida purin sintetik dengan aktiviti antivirus terhadap HBV. Pemerhatian awal mengesahkan kesan ini, tetapi kajian lanjut tidak dijalankan kerana neurotoksisiti (myalgia, neuropati periferal) diperhatikan sepanjang rawatan. Kajian terkini menunjukkan bahawa akibat rawatan dengan ARA-AMP, DNA HBV hilang daripada darah dalam 37% pesakit dengan jangkitan HBV kronik, tetapi tindak balas yang lengkap dan berterusan dicapai hanya pada tahap replikasi HBV yang rendah. Myalgia adalah sebab untuk menghentikan rawatan dalam 47% pesakit.

Analog nukleosida tidak mempunyai aktiviti intrinsik terhadap HBV dan diaktifkan oleh enzim yang terdapat dalam sel. Enzim ini sangat spesifik untuk setiap spesies perumah (manusia atau haiwan), setiap jenis sel dan setiap peringkat kitaran sel. Ini menyukarkan untuk membandingkan data daripada kajian eksperimen, seperti yang dijalankan pada kultur sel haiwan yang dijangkiti hepadnavirus, dengan data daripada kajian manusia. Perbezaan spesifik spesies juga boleh menyebabkan perbezaan ketoksikan sebatian ini.

Analog nukleosida oral baharu termasuk fialuridine, lamivudine dan famciclovir. Profil ketoksikan ditentukan oleh pertalian mereka untuk DNA mitokondria dan nuklear. Jika pertalian untuk DNA nuklear adalah utama, ketoksikan muncul dalam beberapa minggu. Walau bagaimanapun, jika pertalian untuk DNA mitokondria adalah utama, gejala ketoksikan muncul hanya selepas beberapa bulan rawatan. Ini boleh dijelaskan oleh rizab fungsi mitokondria yang besar dan bilangan salinan DNA yang besar bagi setiap mitokondria. Manifestasi teruk sindrom toksik termasuk myopathy, neuropati, pankreatitis, disfungsi hati dan asidosis laktik.

Kajian awal menunjukkan hasil yang baik dengan rawatan fialuridine, dengan pengurangan ketara dalam tahap DNA HBV. Walau bagaimanapun, kajian jangka panjang itu wajar digantung kerana perkembangan ketoksikan mitokondria yang teruk dan hasil maut dalam sukarelawan.

Lamivudine menghalang transkripase terbalik, yang diperlukan untuk transkripsi pregenom RNA HBV ke dalam DNA HBV. Rawatan pada dos 100-300 mg/hari selama 12 minggu memberikan hasil yang menggalakkan. DNA HBV hilang. Kajian terkawal sedang dijalankan. Perhatian khusus harus diberikan kepada kemungkinan ketoksikan mitokondria. Pemberhentian ubat mungkin disertai dengan pemburukan hepatitis.

Lamivudine dan famciclovir telah digunakan untuk mencegah jangkitan semula selepas pemindahan pada pesakit HBV DNA-positif dengan sirosis hati.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kortikosteroid

Kortikosteroid meningkatkan replikasi virus, dan selepas pengeluarannya, "pemulihan imun" diperhatikan dalam bentuk penurunan kepekatan DNA HBV. Selepas kortikosteroid, kursus penuh rawatan interferon ditetapkan. Walau bagaimanapun, ia tidak ditetapkan kepada pesakit yang sakit teruk, kerana peningkatan dalam tindak balas imun boleh menyebabkan kegagalan hepatoselular. Selain itu, kajian terkawal membandingkan monoterapi interferon dengan rawatan prednisolon diikuti dengan interferon tidak mendedahkan sebarang kelebihan terapi gabungan. Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan aktiviti transaminase serum awal kurang daripada 100 IU/L, penambahan prednisolon untuk rawatan meningkatkan keputusannya.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Mutasi HBV

Mutasi khusus dalam protein teras mengganggu fungsi sel T pada peringkat kemudian jangkitan HBV kronik dan mungkin mengurangkan keberkesanan rawatan interferon. Mutasi ini berkembang sepanjang perjalanan penyakit dan menjejaskan keupayaan sistem imun perumah untuk mengenali perumah. Sesetengah kajian telah menemui persatuan yang bercanggah antara mutasi dan tindak balas interferon yang lemah dan belum disahkan oleh kajian lain. Kemunculan mutan pra-teras semasa terapi biasanya meramalkan kegagalan untuk membasmi virus, tetapi perubahan di rantau teras tidak menjejaskan hasil keseluruhan penyakit. Mutan pra-teras boleh menyebabkan jangkitan HBV berulang yang teruk selepas pemindahan hati.

Faktor-faktor yang menentukan tindak balas pesakit dengan hepatitis B kronik terhadap terapi antiviral

• Menguntungkan
  • Jantina perempuan
  • Heteroseksualiti
  • Kepatuhan kepada rawatan
  • Sejarah singkat jangkitan
  • Aktiviti transaminase serum yang tinggi
  • Kehadiran tanda-tanda histologi aktiviti
  • Tahap DNA HBV yang rendah
• Tidak menguntungkan
  • homoseksualiti
  • Jangkitan HIV
  • Jangkitan lama
  • asal timur

Dalam susulan 3-7 tahun 23 pesakit yang bertindak balas terhadap rawatan interferon, kambuh dikesan dalam 3, manakala 20 kekal HBeAg-negatif dan asimtomatik dan 13 menjadi HBsAg-negatif.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Pesakit negatif DNA HBeAg- dan HBV

Pesakit ini dicirikan oleh usia yang lebih tua dan tahap penyakit hati yang lebih lanjut. Tiada rawatan khusus untuk kategori pesakit ini, ia terutamanya bergejala dan termasuk rangkaian penuh ejen yang diketahui. Asid ursodeoxycholic, asid hempedu hidrofilik yang selamat dan tidak toksik, mengurangkan kesan asid hempedu toksik yang dikekalkan pada pesakit yang mengalami kerosakan hepatoselular. Dalam dos harian 500 mg, ia mengurangkan aktiviti transaminase serum pada pesakit dengan hepatitis kronik. Dalam sesetengah kes, anti-HBe dikesan, tetapi dengan kehadiran DNA HBV dalam serum.

Pemeriksaan pesakit untuk karsinoma hepatoselular

Pesakit HBsAg-positif dengan hepatitis kronik atau sirosis, terutamanya lelaki berumur lebih dari 45 tahun, harus menjalani pemeriksaan pencegahan biasa untuk pengesanan awal karsinoma hepatoselular, apabila reseksi hati mungkin. Pemeriksaan serum alpha-fetoprotein dan ultrasound dilakukan pada selang 6 bulan.