Perentak jantung

Pacing jantung adalah penggunaan arus elektrik berdenyut untuk memaksa jantung ke dalam irama pengecutan tertentu. Perentak jantung luaran sedemikian diperlukan apabila perentak jantung dalaman (sel jantung dengan ciri khas untuk menjana impuls elektrik yang menyebabkan pengecutan jantung) dan sistem pengaliran tidak dapat memastikan fungsi jantung normal.

[ 1 ]

Petunjuk untuk pacing jantung

Rangsangan jantung sementara ditunjukkan untuk blok atrioventrikular gred tinggi dengan kadar penguncupan ventrikel kurang daripada 40-45 seminit, disertai dengan gangguan hemodinamik yang teruk, gangguan irama bersamaan (paroxysms takikardia ventrikel), serangan Adams-Stokes-Morgagni, kegagalan peredaran darah progresif, dll.

Defibrilasi tidak boleh dilakukan dalam asystole yang telah ditetapkan (kesan merosakkan pelepasan defibrilasi pada miokardium telah diterangkan sebelum ini). Dalam kes ini, rangsangan elektrik luar, endokardial atau intraesophageal jantung harus digunakan terhadap latar belakang urut dan pengudaraan tiruan jantung. Kadang-kadang ini adalah satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa pesakit dalam kes di mana terapi dadah sama sekali tidak berkesan.

Pacing jantung jarang berkesan dalam asistol lengkap dengan tiada gelombang P pada elektrokardiogram (oleh itu ia tidak disyorkan sebagai kaedah rutin).

Adalah penting untuk diingat bahawa pacing jantung hanya akan berkesan jika miokardium masih mampu bertindak balas terhadap impuls yang merangsang.

Penghasilan impuls elektrik dalam jantung

Jantung manusia mempunyai fungsi automatisme, keterujaan, kekonduksian dan pengecutan. Automatisme difahami sebagai keupayaan sistem pengaliran jantung untuk menjana secara bebas impuls yang mendorong miokardium mengecut.

Pusat automatikiti tertib pertama ialah nod sinus, terletak di atrium kanan pada pertemuan vena kava. Irama yang terpancar dari nod ini dipanggil irama sinus. Irama ini adalah norma untuk semua orang yang sihat.

Dengan adanya perubahan patologi dalam miokardium, nod atrioventricular, pusat automatisme urutan kedua (menghasilkan 40-60 impuls seminit), boleh menjadi sumber irama. Jika nod atrioventrikular tidak dapat menghasilkan impuls yang mampu menyebabkan penguncupan miokardium (atau jika pengaliran impuls daripadanya terganggu), pusat automatisme urutan ketiga, sistem pengaliran ventrikel, yang mampu menghasilkan 20-50 impuls seminit, diaktifkan.

Pengaliran impuls melalui miokardium

Dari nod sinus, impuls merebak melalui miokardium atria, kemudian melalui nod atrioventrikular, berkas His, dan sistem pengaliran ventrikel. Sistem pengaliran intraventrikular dibahagikan kepada kaki kanan berkas His, batang utama kaki kiri berkas His dan dua cabangnya (anterior dan posterior) dan gentian Purkinje, yang menghantar impuls kepada gentian otot ventrikel. Kawasan yang paling terdedah dalam sistem pengaliran ialah nod atrioventrikular, kaki kanan berkas His, dan cawangan anterior kiri. Pelanggaran kekonduksian normal impuls sinus melalui sistem pengaliran jantung boleh diperhatikan di sepanjang laluannya.

Bergantung pada tahap di mana gangguan pengaliran impuls berlaku, perbezaan dibuat antara:

• gangguan pengaliran intra-atrium (blok impuls sinus di atrium);
• gangguan pengaliran atrioventricular (blok atrioventricular);
• gangguan pengaliran intraventricular (blok intraventricular).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sekatan atrioventrikular

Blok atrioventrikular dicirikan oleh kelewatan atau pemberhentian pengaliran impuls dari atria melalui nod atrioventrikular. ikatanNya dan kakinya ke ventrikel. Blok atrioventrikular tidak lengkap (darjah I dan II) dan lengkap (darjah III atau blok melintang lengkap). Blok atrioventricular sering berkembang dengan miokarditis, penyakit jantung iskemia, overdosis glikosida jantung, dll.

Blok atrioventrikular separa tahap pertama dicirikan hanya dengan lanjutan selang PQ lebih 0.20 s dan tidak mempunyai manifestasi klinikal.

Blok atrioventrikular tahap kedua yang tidak lengkap dicirikan oleh gangguan pengaliran jantung yang lebih ketara, akibatnya satu atau lebih kontraksi ventrikel hilang.

Terdapat tiga jenis blok atrioventrikular tahap kedua. Dalam jenis I (Mobitz I), elektrokardiogram menunjukkan pemanjangan selang PQ secara beransur-ansur dengan kehilangan kompleks ventrikel secara berkala (tempoh Wenckebach-Samoylov).

Dalam jenis kedua (Mobitz II), kehilangan kompleks ventrikel secara berkala diperhatikan tanpa peningkatan panjang selang PQ.

Pada ketika sekatan yang tidak lengkap bertukar menjadi sekatan lengkap, fibrilasi ventrikel dan kematian mengejut mungkin berlaku.

Dalam blok darjah ketiga, salah satu kompleks atrium tidak mencapai ventrikel, menyebabkan ventrikel dan atrium mengecut secara bebas antara satu sama lain. Kadar ventrikel mungkin lebih rendah daripada 40-50 denyutan seminit. Blok melintang lengkap kadang-kadang tanpa gejala, tetapi lebih kerap berdebar-debar, pening, pengsan, dan sawan (sindrom Adams-Stokes-Morgagni) adalah kebimbangan.

Blok atrioventrikular tahap tinggi patut diberi perhatian khusus pada pesakit dengan infarksi miokardium. Blok atrioventrikular lengkap (blok atrioventrikular tahap ketiga) berlaku pada 5-7% pesakit.

Perkembangannya lebih menguntungkan secara prognostik pada pesakit dengan infarksi dinding inferior posterior ventrikel kiri. Perentak jantung paling kerap terletak di nod atrioventrikular. Pada elektrokardiogram, kompleks QRS tidak melebar, kadar denyutan jantung melebihi 40 setiap 1 minit. Sekatan diselesaikan dengan sendirinya dalam beberapa hari.

Pada pesakit dengan blok melintang lengkap, prognosis adalah lebih teruk dengan infarksi anterior. Ini disebabkan oleh fakta bahawa terdapat nekrosis meluas kawasan septum anterior ventrikel kiri dengan kegagalan ventrikel kiri yang teruk atau kejutan kardiogenik. Perentak jantung selalunya terletak di bawah nod atrioventrikular. Kompleks QRS berubah bentuk dan melebar, kadar denyutan jantung kurang daripada 40 setiap 1 minit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Apakah jenis pacing jantung yang ada?

Kaedah rangsangan jantung dibahagikan kepada:

• dengan sifat permohonan:
  • rangsangan jantung terapeutik;
  • pacing jantung diagnostik;
• mengikut penyetempatan:
  • pacing jantung luaran (perkutaneus);
  • transesophageal (elektrod terletak di esofagus);
  • pacing jantung miokardium (elektrod terletak di dinding jantung);
  • endokardial (elektrod terletak di dalam jantung);
• mengikut tempoh acara:
  • pacing jantung sementara;
  • pacing jantung kekal.

Prosedur untuk menjalankan rangsangan elektrik

Selalunya, disebabkan oleh keterukan keadaan dan ancaman pemberhentian sepenuhnya peredaran darah, rangsangan jantung biasanya dilakukan dalam dua peringkat. Pertama, rangsangan elektrik luaran dimulakan sebagai langkah sementara, yang mengambil sedikit masa. Kemudian, selepas parameter hemodinamik telah stabil, urat pusat tertusuk dan elektrod endokardial dipasang melaluinya di kawasan puncak ventrikel kanan.

Pacing jantung luaran

Rangsangan jantung luaran sementara adalah kaedah yang agak mudah yang membolehkan menyelamatkan nyawa pesakit dalam kecemasan. Sistem resusitasi pelbagai fungsi yang sama digunakan untuk pelaksanaannya seperti untuk defibrilasi, yang mempunyai modul perentak jantung buatan (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller, dll.).

Pacing jantung luaran menyebabkan pengecutan otot rangka yang menyakitkan, yang menyebabkan ketidakselesaan atau kesakitan pada pesakit.

Elektrod defibrilasi pelekat universal moden boleh mengurangkan kesan negatif ini dengan memberikan sentuhan yang baik dengan kulit dan, apabila menggunakan nadi segi empat tepat 40 ms, mengurangkan pengecutan otot yang menyakitkan yang disebabkan oleh ketumpatan arus tinggi.

Persediaan. Ia adalah perlu untuk mengeluarkan rambut dari tapak aplikasi elektrod menggunakan pisau cukur atau gunting. Keluarkan kelembapan berlebihan dari kulit pesakit. Pasang elektrod untuk pemantauan elektrokardiografi (jika fungsi ini tidak disediakan secara automatik oleh perentak jantung).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kedudukan elektrod

Penempatan elektrod yang optimum dianggap sebagai anterior-posterior, di mana elektrod dorsal (+) diletakkan pada kawasan bilah bahu kiri, dan elektrod precordial (-) diletakkan berhampiran tepi bawah sternum di sebelah kiri. Peletakan elektrod ini lebih kerap digunakan apabila "arrhythmia periastal" berlaku.

Sekiranya rangsangan jantung dilakukan semasa resusitasi, maka kedudukan standard elektrod lebih ditunjukkan: salah satu elektrod diletakkan pada permukaan anterior dada di bawah klavikula di pinggir kanan sternum, dan yang lain pada tahap ruang intercostal ke-5 di sepanjang garis axillary anterior (tapak lampiran elektrod ECG-V6 di plumbum). Ini dilakukan supaya tidak mengganggu langkah resusitasi dan supaya elektrod tidak mengganggu pelaksanaannya.

Mod pacing jantung

Biasanya, mod permintaan dan kadar tetap digunakan untuk pacing jantung.

Dalam mod "tetap", modul menyampaikan denyutan merangsang dengan tetapan semasa dan kekerapan yang ditetapkan oleh orang yang melakukan pacing. Kadar denyutan jantung yang dipilih kekal malar dan tidak dipengaruhi oleh aktiviti jantung pesakit sendiri. Mod ini adalah lebih baik apabila aktiviti jantung telah berhenti.

Dalam mod atas permintaan, perentak jantung tidak menghantar denyutan sehingga kadar denyutan intrinsik perentak jantung melebihi kadar yang ditetapkan perentak jantung.

Jika kadar penguncupan jantung sendiri menurun di bawah kadar rangsangan, perentak jantung mula menghantar impuls yang merangsang.

Untuk mencapai rangsangan miokardium yang mencukupi, kekerapan rangsangan dan tetapan keamatan arus rangsangan digunakan (biasanya tetapan kilang ialah 70 stim/min dan 0 mA, masing-masing). Pencapaian "penangkapan elektrik" ditunjukkan dengan iringan setiap rangsangan elektrik oleh kompleks QRS yang lebih luas seterusnya, yang menunjukkan penguncupan ventrikel. Kehadiran "penangkapan mekanikal" ditunjukkan oleh kemunculan nadi yang boleh dirasai terhadap latar belakang penangkapan elektrik. Selepas kehadiran tangkapan elektrik dan mekanikal ditubuhkan, adalah disyorkan untuk meningkatkan arus sebanyak 10% lebih daripada arus tangkapan (had selamat).

Pacing endokardial

Rangsangan jantung endokardial sementara boleh dilakukan dengan memasukkan elektrod endokardial melalui kateter vena pusat. Kaedah yang paling mudah dan mudah secara teknikal ialah memasukkan tusukan probe melalui urat subclavian, terutamanya di sebelah kiri.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Teknik pemasangan elektrod

Elektrod dimasukkan melalui vena ke dalam bilik kanan jantung, di mana ia menyentuh endokardium atrium atau ventrikel. Akses yang paling biasa digunakan adalah melalui vena subclavian. Vena subclavian dikateter dan kateter dengan diameter dalaman 3 mm dan panjang 40 cm dimasukkan. Kemasukan kateter ke dalam rongga ventrikel kanan ditentukan oleh peningkatan mendadak dalam tekanan vena dan penampilan denyutan. Elektrod endokardial sementara dimasukkan melalui lumen kateter, kateter dikeluarkan. Rangsangan dilakukan melalui elektrod daripada perentak jantung luaran.

Menyemak kedudukan yang betul

Kedudukan elektrod yang betul disahkan oleh kawalan sinar-X atau perubahan dalam gambar elektrokardiografi semasa rangsangan ujian (rangsangan miokardium ventrikel kanan ditunjukkan oleh gambar elektrokardiografi blok cawangan berkas kiri).

Mod pacing jantung

Kekuatan nadi dipilih secara individu. Pertama, kekuatan nadi minimum yang menyebabkan pengecutan jantung dipilih (iaitu, ambang sensitiviti individu). Sebagai peraturan, kekuatan nadi kerja ditetapkan 150-200% lebih tinggi daripada ambang. Lokasi optimum dianggap sebagai bahagian distal elektrod dalam otot trabekular puncak ventrikel kanan. Kekuatan nadi ambang biasanya dari 0.8 hingga 1 mA, dan yang berfungsi tidak melebihi 1.5-2 mA. Peletakan elektrod yang salah membawa kepada peningkatan kekuatan arus ambang. Kaedah ini agak mudah dan boleh digunakan (jika peralatan yang sesuai tersedia) pada peringkat pra-hospital.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tempoh acara

Tempoh rangsangan elektrik bergantung pada sifat dan tempoh gangguan irama. Selepas irama jantung dipulihkan, elektrod harus kekal di tempat selama 2-3 hari (sekiranya kambuh). Jika selepas pemberhentian rangsangan elektrik, tanda-tanda kegagalan peredaran darah muncul, adalah perlu untuk membuat keputusan mengenai implantasi perentak jantung kekal.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pacing jantung intraesophageal

Elektrod disalurkan melalui esofagus dan diletakkan pada kedudukan yang memberikan "penangkapan" terbaik aktiviti jantung. Kaedah ini jarang digunakan dalam resusitasi.

Pacing jantung untuk gangguan irama jantung dan konduksi tertentu

Rangsangan jantung adalah dinasihatkan bukan sahaja dalam asystole, tetapi juga apabila kadar denyutan jantung kurang daripada 50 seminit. Sebagai peraturan, ia dilakukan dalam kes blok atrioventricular lengkap, bradikardia dan bradyarrhythmia (sindrom sinus sakit, blok atrioventricular gred tinggi yang tidak lengkap). Dalam kes gangguan hemodinamik yang teruk, ia juga perlu pada 50-60 denyutan seminit.

Rangsangan jantung digunakan untuk menghentikan tachyarrhythmia paroxysmal apabila terapi ubat tidak berkesan. Jenis rangsangan elektrik berikut digunakan:

• pacing jantung ultra-kerap (penindasan fokus pengujaan ektopik oleh rangsangan jantung transesophageal ultra-kerap pada frekuensi 500-1000 impuls seminit);
• rangsangan jantung yang diprogramkan dengan impuls elektrik tunggal (rangsangan dilakukan dengan impuls tunggal, masa penggunaannya disegerakkan dengan gelombang R, dan selang antara gelombang ini dan rangsangan elektrik secara automatik meningkat sehingga impuls seterusnya menamatkan paroxysm takikardia);
• melambatkan rangsangan jantung (aplikasi rangsangan berpasangan, setiap impuls kedua, tidak disertai dengan penguncupan jantung, memanjangkan tempoh refraktori selepas pengujaan spontan sebelumnya, mengurangkan bilangan kontraksi ventrikel).

Pacing jantung pada pesakit dengan infarksi miokardium

Rangsangan jantung sementara pada pesakit dengan infarksi miokardium mempunyai ciri-ciri sendiri, disebabkan oleh sifat sementara gangguan yang timbul. Oleh itu, rangsangan jantung perlu dilakukan dengan mengambil kira aktiviti elektrik jantung pesakit yang sedia ada. Ia tidak perlu membenarkan keadaan di mana jantung secara serentak di bawah pengaruh perentak jantung semula jadi (nod sinus) dan perentak jantung. Adalah dipercayai bahawa keadaan sedemikian penuh dengan perkembangan gangguan irama jantung yang serius (sehingga fibrilasi ventrikel).

Pacing jantung pada pesakit dengan infarksi miokardium ditunjukkan untuk:

• Serangan Adams-Stokes-Morgagni;
• teruk, terutamanya progresif, kegagalan peredaran darah;
• blok atrioventricular, disertai dengan gangguan irama lain (paroxysms takikardia ventrikel);
• bilangan penguncupan ventrikel jantung adalah kurang daripada 40-45 seminit.

Tempoh rangsangan elektrik endokardial sementara bergantung pada tempoh gangguan irama. Biasanya, dalam infarksi miokardium akut, gangguan pengaliran atrioventrikular adalah sementara. Selalunya, blok yang berlaku dalam tempoh akut melepasi sendiri atau di bawah pengaruh rawatan dadah. Kurang kerap, pengaliran atrioventrikular tidak dipulihkan.

Jika tanda-tanda kegagalan peredaran darah atau gangguan lain dalam fungsi pengepaman jantung muncul selepas perentak jantung dimatikan, implantasi perentak jantung kekal perlu dipertimbangkan.

Apabila pacing bersifat sementara, disyorkan untuk menghentikannya secara berkala untuk menilai irama jantung pesakit sendiri.

Biasanya, elektrod kekal di tapak kemasukan awal selama 3-5 hari (sehingga dua minggu) selepas irama kembali normal (bergantung kepada gangguan yang ada).

Pacing jantung dan terapi ubat

Rangsangan jantung dalam kebanyakan kes membolehkan jantung "dikenakan" dengan cepat pada hampir mana-mana kekerapan, itulah sebabnya ia mempunyai kelebihan yang ketara berbanding rawatan dadah pada pesakit dengan keadaan kecemasan. Ia boleh dimulakan dengan cepat dan dihentikan serta-merta jika perlu.

Rangsangan jantung tidak mengganggu terapi dadah dalam apa cara sekalipun. Sebaliknya, dengan latar belakang rangsangan elektrik, tidak perlu takut akan keterukan blok atrioventrikular yang disebabkan oleh penggunaan ubat antiarrhythmic dan lain-lain.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Defibrilator kardioverter yang boleh ditanam

Defibrilator kardioverter yang boleh diimplan adalah cara paling berkesan untuk mencegah kematian mengejut pada pesakit dengan aritmia ventrikel yang mengancam nyawa.

Peranti ini terdiri daripada dua bahagian utama: penjana nadi (mengandungi sumber kuasa, kapasitor, litar elektronik dan ingatan) dan sistem elektrod yang bersentuhan dengan jantung. Elektrod menyediakan diagnostik tachyarrhythmia dengan memantau irama jantung, defibrilasi dan kardioversi secara berterusan, dan dalam beberapa model, pelaksanaan ECS kerap untuk menghentikan tachyarrhythmia dan mempercepatkannya dalam bradyarrhythmias.

Peranti dimasukkan secara melintang. Dalam terowong yang dibuat di bawah kulit, elektrod disalurkan ke penjana, yang ditanam di dalam poket yang dibuat untuknya di bawah kulit atau di bawah otot di bahagian atas abdomen atau, jika saiznya membenarkan, di bawah otot dada besar di sebelah kiri.

Kehadiran cardioverter-defibrillator yang ditanam pada pesakit tidak mengganggu resusitasi kardiopulmonari.

Rentak jantung mekanikal

Dalam kes bradikardia yang teruk, yang menyebabkan manifestasi klinikal penangkapan peredaran darah, rangsangan mekanikal miokardium dengan mengetuk dada ditunjukkan. Kaedah ini akan paling berkesan pada pesakit dengan penangkapan ventrikel sambil mengekalkan aktiviti atrium.

Rangsangan jantung mekanikal (fist pacing) dilakukan dengan menggunakan pukulan lembut pada kawasan precordial di sebelah kiri sternum. Torehan digunakan dari ketinggian kira-kira 10 cm dan harus diterima dengan memuaskan oleh pesakit yang sedar. Sekiranya pukulan pertama tidak menyebabkan kemunculan kompleks QRS pada elektrokardiogram, maka titik penggunaan pukulan harus diubah, memfokuskan pada penampilan tanda elektrokardiografi penguncupan ventrikel. Apabila melakukan "penangkapan mekanikal" dan terdapat tanda-tanda jelas kontraksi ventrikel, daya pukulan harus dikurangkan kepada minimum, di mana aktiviti kontraktil ventrikel masih dipelihara.

Rentak mekanikal kurang berkesan berbanding rentak elektrik. Jika ia tidak menghasilkan irama perfusi, pemampatan dada dan pengudaraan harus dimulakan dengan segera.

Biasanya, kaedah rangsangan mekanikal digunakan semasa penghantaran dan penyediaan peralatan untuk rangsangan jantung.

Komplikasi pacing jantung

Terdapat sedikit komplikasi dengan pacing jantung. Komplikasi utama pacing jantung endokardial transvenous adalah flebitis. Pada pesakit yang teruk, flebitis dan trombophlebitis berkembang beberapa hari selepas penempatan probe (terutamanya melalui urat periferi bahagian kaki), walaupun keseluruhan prosedur dilakukan dengan mematuhi peraturan asepsis dan antisepsis. Dalam kes yang jarang berlaku, sepsis mungkin berlaku.

Kerengsaan mekanikal dinding jantung apabila memasukkan probe boleh menyebabkan extrasystole. Sangat jarang, ini menimbulkan aritmia lain, termasuk fibrilasi ventrikel.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]