Jejak jantung

Rangsangan Pacemy adalah penggunaan arus elektrik berdenyut untuk mengenakan irama tertentu pengecutan jantung di hati. Pemacu alat pacuan luaran seperti ini diperlukan apabila alat pacu jantung (sel jantung dengan sifat-sifat khusus menghasilkan impuls elektrik yang menyebabkan pengecutan jantung) dan sistem pengaliran tidak dapat memberikan fungsi jantung normal.

[1]

Petunjuk untuk pacing

Menjalankan pacing sementara ditunjukkan sekatan atrioventrikulyanyh pada darjah yang lebih tinggi dengan jumlah pengecutan ventrikel kurang daripada 40-45 seminit, disertai dengan gangguan hemodinamik teruk yang dikaitkan gangguan irama (ventrikular tachycardia datang tiba-tiba), Stokes-Adams serangan-Morgagni, kekurangan peredaran darah progresif, dan lain-lain

Jangan melakukan defibrilasi dengan asystole yang ditubuhkan (sebelum ini menerangkan kesan merosakkan pembuangan defisit pada miokardium). Dalam kes ini, terhadap latar belakang urut dan pengudaraan tiruan jantung, seseorang harus menggunakan stimulasi elektrik luar, endokardial atau intra-esofagus jantung. Kadang-kadang ini adalah satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa pesakit dalam kes-kes di mana terapi dadah benar-benar tidak berkesan.

Pacemy jarang berkesan dengan asystole lengkap tanpa gigi P pada elektrokardiogram (oleh itu tidak digalakkan sebagai kaedah rutin).

Harus diingat bahawa paceklik akan berkesan hanya jika miokardium masih dapat bertindak balas terhadap perangsang impuls.

Pengembangan impuls elektrik di hati

Hati manusia mempunyai fungsi automatisme, kegembiraan, kekonduksian dan kontraksi. Automatisme difahami sebagai keupayaan sistem pengalihan hati untuk menghasilkan dorongan secara bebas yang mendorong miokardium ke kontrak.

Pusat automatisme pertama ialah nod sinus yang terletak di atrium kanan pada pertemuan urat berongga. Irama yang berasal dari nod ini dipanggil irama sinus. Ia adalah irama ini yang menjadi kebiasaan untuk semua orang yang sihat.

Di hadapan perubahan patologi dalam miokardium boleh menjadi sumber irama atrioventricular node - pusat automasi perintah kedua (40-60 menghasilkan denyutan seminit). Apabila kegagalan nod atrioventricular untuk menjana denyutan yang boleh menyebabkan contractility miokardium (atau melanggar denyutan daripadanya), kerja-kerja pusat termasuk automasi perintah ketiga - menjalankan sistem ventrikel mampu menghasilkan momenta 20-50 seminit.

Menjalankan denyutan pada miokardium

Dari dorongan sinus nod merambat di sepanjang miokardium atrium, dan kemudian melalui nod atrioventricular, bundle sistem ventrikel-Nya dan konduktif. Sistem penjalanan Intraventricular dibahagikan kepada blok cawangan bundle betul, batang utama blok kaki bundle cawangan kiri dan dua cawangannya (depan dan belakang) dan gentian Purkinje, yang menghantar momentum gentian otot ventrikel. Bahagian yang paling lemah dalam sistem pengendalian adalah nod atrioventricular, kaki kanan bundle dan cawangan anterior kiri. Pelanggaran kekonduksian normal denyut sinus sepanjang sistem pengaliran jantung boleh diperhatikan sepanjang laluan keseluruhan laluannya.

Bergantung kepada tahap di mana pengalihan impuls telah berlaku, membezakan:

• Pelanggaran kekonduksian atrial atrium (blokade denyut sinus di atria);
• pelanggaran pengaliran atrioventrikular (blok atrioventricular);
• Pelanggaran penyebaran intraventricular (blokade intraventricular).

[2], [3], [4]

Sekatan atrioventricular

Sekatan atrioventricular dicirikan oleh kelewatan atau penghentian impuls dari atria melalui nod atrioventricular. Satu bundar dari kaki-Nya dan kakinya ke ventrikel. Sekatan atrioventrikular tidak lengkap (I dan II darjah) dan lengkap (gred III atau melengkung melintang lengkap). Sekatan atrioventrikular sering berlaku dalam miokarditis, penyakit jantung iskemik, overdosis jantung glikosida, dan sebagainya.

Satu blok atrioventrikular sebahagian darjah I hanya dicirikan oleh perpanjangan selang PQ di atas 0.20 s dan tidak mempunyai manifestasi klinikal.

Sekatan hentaman atrioventrikular tidak lengkap II dicirikan oleh keabnormalan pengaliran jantung yang lebih teruk, yang mengakibatkan satu atau lebih kontraksi ventrikel.

Terdapat tiga jenis sekatan atrioventricular darjah II. Dalam jenis I (Mobitz I), elektrokardiogram menunjukkan pemanjangan secara beransur-ansur selang PQ dengan pelepasan berkala kompleks ventrikel (tempoh Wenkebach-Samoilov).

Dalam jenis kedua (Mobitz II), kehilangan berkala kompleks ventrikel dicatat tanpa peningkatan panjang selang PQ.

Pada masa peralihan sekatan yang tidak lengkap, fibrilasi ventrikel dan kematian mendadak mungkin berlaku.

Dengan sekatan III, salah satu kompleks atrium tidak mencapai ventrikel, hasilnya ventrikel dan atria kontrak secara bebas. Kekerapan kontraksi ventrikel mungkin berada di bawah 40-50 denyutan seminit. Penyumbatan melintang penuh kadang-kadang berlaku asymptomatically, tetapi lebih sering degupan jantung, pening, pengsan, boleh menjadi sawan (Adams-Stokes-Morgagni sindrom).

Perhatian khusus perlu dibayar kepada blokade atrioventrikular yang tinggi pada pesakit dengan infark miokard. Blok atrioventrikular yang lengkap (blokade atrioventrikular gred III) berlaku dalam 5-7% pesakit.

Prognostically lebih baik adalah perkembangannya pada pesakit dengan arteri koronari dinding posterior ventrikel kiri. Perentak jantung paling kerap terletak di nod atrioventricular. Pada elektrokardiogram, kompleks QRS tidak berkembang, kadar jantung melebihi 40 minit. Sekatan itu berlalu secara bebas selama beberapa hari.

Dengan sekatan melintang lengkap pada pesakit dengan infark anterior, prognosis lebih teruk. Ini disebabkan oleh fakta bahawa terdapat nekrosis luas rantau anteroposterior ventrikel kiri dengan kegagalan ventrikel kiri atau kejutan kardiogenik. Perentak jantung sering terletak di bawah nod atrioventricular. Kompleks QRS cacat dan diperluaskan, kadar denyutan jantung kurang dari 40 per minit.

[5], [6], [7], [8]

Apakah perentak jantung itu?

Kaedah elektrokardiostimulasi dibahagikan:

• dengan sifat permohonan:
  • pacemaker terapeutik;
  • kejutan diagnostik;
• penyetempatan:
  • pacing luar (percutaneus);
  • transesophageal (elektrod terletak di kerongkong);
  • pemeliharaan miokardium (elektrod terletak di dinding jantung);
  • endokardi (elektrod terletak di dalam hati);
• mengikut tempoh:
  • pacing sementara;
  • pacar yang berterusan.

Prosedur untuk rangsangan elektrik

Selalunya disebabkan oleh keterukan keadaan dan ancaman pemberhentian lengkap peredaran, pacemaking biasanya dilakukan dalam dua tahap. Pertama, sebagai langkah interim, rangsangan elektrik luaran bermula, di mana sangat sedikit masa diperlukan. Kemudian, selepas penstabilan parameter hemodinamik, vena tengah dibubarkan dan melalui elektrod endokard diletakkan di kawasan puncak ventrikel kanan.

Pacing luar

Pacing luaran sementara adalah kaedah yang agak mudah yang membolehkan menyelamatkan nyawa pesakit dalam keadaan kecemasan. Untuk pelaksanaannya, kompleks pemulihan pelbagai fungsi yang sama digunakan untuk defibrillation, termasuk modul alat pacu jantung buatan (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller, dll.).

Rangsangan jantung luar menyebabkan kontraksi yang menyakitkan otot rangka, yang menyebabkan pesakit tidak sensitif atau sensasi yang menyakitkan.

Moden universal elektrod pelekat defibrilasi boleh mengurangkan gejala-gejala negatif, kerana ia memberikan hubungan yang baik dengan kulit dan, dengan menggunakan segi empat tepat nadi 40 msec, mengurangkan pengecutan otot yang menyakitkan disebabkan oleh ketumpatan arus yang tinggi.

Persediaan. Ia adalah perlu untuk mengeluarkan rambut dari tempat-tempat penggunaan elektrod dengan bantuan pisau cukur atau gunting. Keluarkan kelembapan yang berlebihan dari kulit pesakit. Lampirkan elektrod untuk pemantauan elektrokardiografi (jika fungsi ini tidak diberikan secara automatik oleh peranti pacemaker).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Kedudukan elektrod

Menimbangkan permohonan anteroposterior optimum elektrod, di mana elektrod dorsal (+) dikenakan ke atas kawasan tulang belikat kiri dan elektrod precordial (-) - dekat tepi kiri bawah tulang dada. Susunan elektrod seperti itu lebih kerap digunakan apabila "arrythmia periarest" berlaku.

Jika pacing dilakukan semasa bantuan pernafasan, lebih banyak menunjukkan kedudukan taraf elektrod, salah satu elektrod dilupuskan pada permukaan hadapan dada di bawah tulang selangka di tepi sebelah kanan tulang dada, dan yang lain di ruang intercostal tahap V sepanjang garis axillary anterior (tempat-tempat lampiran elektrod ECG mendahului V5-V6). Ini dilakukan agar tidak mengganggu langkah-langkah resusitasi dan bahawa elektrod tidak mengganggu pelaksanaannya.

Mod pacing

Sebagai peraturan, apabila menggunakan pacific, permintaan (atas permintaan) dan mod kadar tetap digunakan.

Dalam mod "tetap", modul itu menyampaikan denyutan merangsang dengan tetapan semasa dan kekerapan yang ditetapkan oleh pacemaker konduktif. Kadar jantung yang dipilih tetap berterusan dan tidak terjejas oleh aktiviti jantung pesakit sendiri. Penggunaan mod ini lebih baik apabila penangkapan jantung dihentikan.

Dalam mod "on-demand", stimulator tidak nadi sehingga kadar jantung melebihi frekuensi irama yang telah ditetapkan.

Sekiranya kekerapan kontraksi diri menurun di bawah kekerapan rangsangan, alat pacu jantung mula menghantar denyutan merangsang.

Untuk mencapai rangsangan miokardium yang mencukupi, gunakan suis frekuensi rangsangan dan pelarasan semasa rangsangan (biasanya tetapan kilang adalah 70 stm / min dan 0 tA). Pencapaian "tangkapan elektrik" ditunjukkan oleh iringan setiap rangsangan elektrik dengan kompleks QRS yang lebih luas, yang menunjukkan pengurangan ventrikel. Kehadiran "penangkapan mekanikal" dibuktikan dengan penampilan denyutan nadi pada latar belakang tangkapan elektrik. Selepas kehadiran grippers elektrik dan mekanikal dipasang, adalah disyorkan untuk meningkatkan kekuatan semasa dengan 10% lebih tangkapan semasa (had selamat).

Pacing endokardial

Pacing endokardial sementara boleh dilakukan dengan membawa elektrod endokardi melalui kateter untuk catheterization vena pusat. Cara yang paling teknikal dan mudah untuk menusuk siasatan melalui urat subclavian, terutamanya kiri.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Kaedah pemasangan elektrod

Elektroda melalui urat dilakukan di jantung yang betul, di mana ia menyambung endokardium atrium atau ventrikel. Akses yang paling kerap digunakan adalah melalui vena subclavian. Vienna subclavian cannulated kateter dan dipasang dengan garis pusat dalaman 3 mm dan panjang 40 cm. Sentuhan dengan kateter dalam rongga ventrikel kanan ditakrifkan oleh peningkatan mendadak dalam tekanan vena dan berlakunya denyutan. Melalui lumen kateter tersebut, elektrod endokardial sementara dimasukkan, kateter dikeluarkan. Stimulasi dilakukan melalui elektrod dari perangsang luar.

Mengawal ketepatan keadaan

Ketepatan kedudukan elektrod itu disahkan oleh pemantauan X-ray atau perubahan corak electrocardiographic semasa rangsangan percubaan (daripada ventrikel kanan rangsangan electrocardiographic dibuktikan corak sekatan cawangan bundle kiri).

Mod pacing

Besarnya impuls dipilih secara individu. Pertama, kekuatan denyutan minimum yang menyebabkan pengecutan jantung dipilih (iaitu, ambang kepekaan individu). Sebagai peraturan, nilai denyutan kerja ditetapkan di atas nilai ambang sebanyak 150-200%. Kedudukan optimum bahagian distal elektrod dalam otot trabekular hujung ventrikel kanan dianggap. Kekuatan ambang denyutnya biasanya dari 0.8 hingga 1 mA, dan kuasa kerja tidak melebihi 1.5-2 mA. Susunan elektrod yang tidak betul menyebabkan peningkatan arus ambang. Kaedah ini agak mudah dan boleh digunakan (jika peralatan yang sesuai disediakan) di peringkat pra-hospital.

[21], [22], [23]

Tempoh acara

Tempoh elektrostimulasi bergantung kepada sifat dan jangka masa gangguan irama. Selepas memulihkan irama jantung, elektrod perlu kekal selama 2-3 hari (sekiranya berlaku kambuh). Jika selepas pemberhentian rangsangan elektrik terdapat tanda-tanda kegagalan peredaran darah, adalah perlu untuk menentukan persoalan menanam perentak kekal.

[24], [25], [26]

Kejutan intrapidesophageal

Elektroda dibimbing melalui esofagus dan diletakkan di kedudukan yang menyediakan "menangkap" aktiviti jantung yang terbaik. Kaedah ini jarang digunakan dalam resusitasi.

Pacemy dengan gangguan irama tertentu dan pengalihan hati

Pacemy sesuai bukan sahaja untuk asystole, tetapi untuk denyut jantung kurang daripada 50 per minit. Biasanya, ia dijalankan di bawah lengkap atrioventricular blok, bradycardia dan bradyarrhythmias (sindrom sinus sakit, tidak lengkap blok atrioventricular tahap tinggi). Dengan gangguan hemodinamik yang teruk, ia juga perlu pada 50-60 denyutan seminit.

Pacemy digunakan untuk menangkap tachyarrhythmi paroksismik dalam kes terapi dadah yang tidak berkesan. Pilihan elektrostimulasi berikut digunakan:

• pemeliharaan yang berlebihan (penindasan fokus otot ektopik oleh rangsangan transesophageal super-cepat jantung dengan kekerapan 500-1000 denyutan seminit);
• diprogramkan pacing dorongan elektrik single (rangsangan dihasilkan tunggal nadi memohon masa yang disegerakkan dengan R gigi, di mana jarak di antara gigi dan rangsangan elektrik bertambah secara automatik sehingga nadi seterusnya tidak mengoyakkan serangan tiba-tiba tachycardia);
• pacing pacemaking (permohonan rangsangan berpasangan, setiap rangsangan kedua, tidak disertai oleh penguncupan jantung, memanjangkan tempoh refraktori selepas pengujaan bebas terdahulu, mengurangkan bilangan pengecutan ventrikel).

Berjalan pada pesakit dengan infark miokard

Pacing sementara pada pesakit dengan infarksi miokardium mempunyai keunikan tersendiri, dikendalikan oleh sifat sementara gangguan yang timbul. Oleh itu, kejutan perlu dijalankan dengan mengambil kira aktiviti elektrik yang ada di hati pesakit. Kita tidak sepatutnya membenarkan keadaan jantung pada masa yang sama dipengaruhi oleh pacemaker semula jadi (nod sinus) dan perentak jantung. Adalah dipercayai bahawa keadaan ini penuh dengan perkembangan pelanggaran serius pada irama jantung (sehingga fibrillasi ventrikel).

Pacemaking pada pesakit dengan infark miokard ditunjukkan ketika:

• Serangan Adams-Stokes-Morgagni;
• ditandakan, terutamanya kegagalan peredaran progresif;
• sekatan atrioventrikular, disertai dengan gangguan irama lain (paroxisma takikardia ventrikel);
• bilangan pengecutan ventrikel kurang dari 40-45 seminit.

Tempoh elektrostimulasi endokardial sementara bergantung kepada tempoh gangguan irama. Biasanya, dengan infark miokard akut, gangguan konduksi atrioventricular adalah sementara. Selalunya, sekatan yang berlaku dalam tempoh akut melepasi secara bebas atau di bawah pengaruh rawatan dadah. Kurang kerap, konduksi atrioventrikular tidak dipulihkan.

Sekiranya selepas melumpuhkan elektrostimulator terdapat tanda-tanda kegagalan peredaran darah atau gangguan fungsi jantung yang lain, anda harus memikirkan implan pemacu pacemaker yang berterusan.

Dalam kes pacing sementara, disyorkan untuk menghentikannya secara berkala untuk menilai irama pesakit jantungnya sendiri.

Biasanya, elektrod kekal sebagai pentadbiran awal selama 3-5 hari (sehingga dua minggu) selepas normalisasi irama (bergantung kepada gangguan yang ada).

Kardiostimulasi dan terapi dadah

Rangsangan Pacemy dalam kebanyakan kes membolehkan anda dengan cepat "mengenakan" di tengah-tengah hampir kekerapan apa-apa, dan oleh itu mempunyai kelebihan yang ketara terhadap rawatan ubat pada pesakit dengan keadaan kecemasan. Ia boleh dimulakan dengan cepat dan segera dihentikan jika perlu.

Berpeluang tidak mengganggu terapi dadah. Sebaliknya, terhadap latar belakang elektrostimulasi, seseorang tidak boleh takut akan kekurangan sekatan atrioventricular yang disebabkan oleh penggunaan ubat-ubatan antiarrhythmic dan lain-lain.

[27], [28], [29], [30]

Deflrillators cardioverter-implan

Deflrillators cardioverter-implan adalah cara yang paling berkesan untuk mencegah kematian tiba-tiba pada pesakit dengan aritmia ventrikel yang mengancam nyawa.

Peranti ini terdiri daripada dua bahagian utama: penjana nadi (mengandungi sumber tenaga, kapasitor, litar elektronik dan memori) dan sistem elektrod yang bersentuhan dengan jantung. Elektrod menyediakan diagnosis tachyarrhythmias dengan terus memantau kadar jantung, defibrilasi dan cardioversion, dan dalam beberapa model dan menjalankan perentak jantung kerap untuk melegakan tachyarrhythmias dan hidupkan dengan bradyarrhythmias.

Peranti ditadbir secara transversal. Di dalam terowong yang diwujudkan di bawah elektrod kulit dibekalkan kepada penjana yang diimplan di dalam saku dicipta untuk itu di bawah kulit atau di bawah otot di bahagian atas abdomen atau, jika permit angkasa, di bawah otot pectoralis di sebelah kiri.

Kehadiran cardioverter-defibrillator yang ditanam di dalam pesakit tidak mengganggu resusitasi kardiopulmonari.

Pacing mekanikal

Dengan bradikardia yang jelas, yang menentukan manifestasi klinikal penangkapan peredaran darah, rangsangan mekanik miokardium dengan pocking thorax ditunjukkan. Kaedah ini akan menjadi paling berkesan pada pesakit dengan menghentikan aktiviti ventrikel terhadap latar belakang pemuliharaan aktiviti atrium.

Pacing mekanikal (penumbuk pacing) dilakukan dengan menggunakan rentak kemas precordium sebelah kiri tulang dada. Pukulan digunakan dari ketinggian kira-kira 10 cm dan harus ditoleransi dengan memuaskan oleh pesakit yang sedar. Jika tumbukan pertama tidak membawa kepada kemunculan (QRS-kompleks di elektrokardiogram, ia adalah perlu untuk menukar pusat mogok, memberi tumpuan kepada tanda-tanda kemunculan elektrokardiograficheskh penguncupan ventrikel. Dalam menjalankan yang "menangkap mekanikal" dan tanda-tanda jelas pengecutan ventrikel perlu mengurangkan serangan kekerasan untuk minimum di mana aktiviti kontraksi ventrikel masih berterusan.

Kejutan mekanikal kurang berkesan daripada pacing elektrik. Sekiranya irama perfusi tidak berlaku semasa pelaksanaannya, tekanan dada dan ventilasi paru-paru harus segera dimulakan.

Biasanya, kaedah stimulasi mekanikal digunakan semasa penghantaran dan penyediaan peralatan untuk pacing.

Komplikasi pacing

Komplikasi pacing sedikit. Penghalang utama pacing endokardial utama adalah flekbitis. Pada pesakit dengan radang urat darah teruk dan thrombophlebitis membangunkan beberapa hari selepas pemasangan siasatan (terutamanya melalui anggota badan urat periferal), walaupun prosedur keseluruhan telah dijalankan dengan mematuhi kaedah-kaedah aseptik dan antiseptik. Dalam kes yang jarang berlaku, sepsis mungkin berlaku.

Kerengsaan mekanikal dinding jantung dengan pengenalan siasatan boleh menyebabkan extrasystole. Ini jarang menimbulkan aritmia lain sehingga fibrillasi ventrikel.

[31], [32], [33], [34]