Kaedah pembedahan penyiasatan tuberkulosis

Kaedah penyelidikan pembedahan dalam phthisiology ialah pelbagai manipulasi invasif atau operasi "kecil" menggunakan instrumen pembedahan khas, peralatan dan peralatan diagnostik.

Walaupun pengalaman klinikal yang luas ahli phthisiologists domestik dan pelbagai kaedah diagnostik, dalam beberapa kes terdapat keperluan untuk menggunakan kaedah penyelidikan yang memerlukan keadaan dan kemahiran khas kakitangan pembedahan.

Tujuan kaedah pemeriksaan pembedahan adalah untuk menubuhkan atau menjelaskan diagnosis tuberkulosis, tahap kelaziman dan aktiviti proses, kehadiran atau ketiadaan komplikasi. Dalam sesetengah kes, kaedah pemeriksaan pembedahan boleh digunakan untuk mewujudkan penyakit bersamaan atau serentak.

Objektif kaedah penyelidikan pembedahan:

• mendapatkan bahan patologi untuk kajian sitologi, bakteriologi atau morfologi;
• pemeriksaan langsung dan palpasi (termasuk instrumental) paru-paru, rongga pleura, mediastinum, nodus limfa dan organ lain;
• pengenalan bahan diagnostik atau ubat ke dalam pembentukan rongga dan saluran fistula.

Semua kaedah diagnostik pembedahan (dengan mengambil kira tahap invasif cara yang digunakan dan kaedah pelaksanaan) dibahagikan kepada 3 kumpulan utama: kaedah jarum, operasi diagnostik "kecil" dan campur tangan endosurgi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kaedah jarum untuk ujian tuberkulosis

Kaedah penyelidikan jarum termasuk tusukan pleura dan biopsi jarum transthoracic.

Membawa jarum ke organ atau tisu yang sedang diperiksa memerlukan penilaian awal hubungan topografi-anatomi dan mewujudkan penyetempatan tepat tapak tusukan menggunakan kaedah diagnostik sinaran: fluoroskopi berbilang kedudukan, radiografi, CT dan ultrasound.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tusukan pada rongga pleura

Tusukan pleura ialah memasukkan jarum melalui tisu lembut dinding dada ke dalam rongga pleura untuk mendapatkan dan mengeluarkan cecair atau udara.

Petunjuk utama: pleurisy eksudatif atau berkapsul, empiema pleura, pendarahan intrapleural, pneumothorax, hydropneumothorax.

Setiap doktor TB mesti tahu teknik melakukan tusukan pleura. Tiada penyediaan khas pesakit diperlukan. Tusukan pleura dilakukan dengan pesakit dalam keadaan duduk (jika keadaan pesakit mengizinkan). Untuk mengembangkan ruang intercostal, bahu digerakkan ke atas dan ke hadapan. Manipulasi dilakukan di bawah anestesia penyusupan tempatan pada kulit dan tisu lembut dinding dada. Sekiranya terdapat cecair bebas dalam rongga pleura, tempat klasik untuk tusukan dinding dada ialah ruang intercostal ketujuh atau kelapan di antara garis axillary tengah dan scapular. Tusukan cecair berkapsul dilakukan dengan mengambil kira data pemeriksaan sinar-X atau ultrasound. Dalam kes pneumothorax, tusukan dilakukan di bahagian anterior-superior rongga pleura.

Tusukan pleura dilakukan menggunakan jarum standard pelbagai panjang dan ketebalan, disambungkan ke picagari dengan injap peralihan atau tiub silikon (untuk mengelakkan udara daripada memasuki rongga pleura). Jarum dimasukkan melalui ruang intercostal di sepanjang tepi atas rusuk di bawahnya. Semasa tusukan, adalah wajar untuk mengeluarkan sepenuhnya semua kandungan rongga pleura untuk mencapai sesak. Untuk anjakan secara beransur-ansur organ mediastinal, sejumlah besar cecair harus dikeluarkan perlahan-lahan. Dalam sesetengah kes (pleurisy purulen, pendarahan intrapleural yang berterusan, kekurangan ketegangan tisu paru-paru), tusukan pleura diselesaikan dengan torakosentesis dengan lavage rongga dengan larutan antiseptik dan saliran. Sampel cecair yang diperoleh semasa tusukan dibawa ke dalam tabung uji steril untuk pemeriksaan bakteriologi, penentuan ketumpatan relatif cecair, komposisi selular, jumlah protein dan glukosa.

Komplikasi tusukan pleura yang paling biasa adalah tusukan paru-paru dengan perkembangan pneumothorax atau pendarahan. Pneumothorax disingkirkan dengan tusukan pleura berulang, pendarahan biasanya berhenti dengan sendirinya atau selepas mengambil agen hemostatik. Pencegahan komplikasi: penentuan berhati-hati tapak tusukan dan arah jarum, pematuhan ketat kepada teknik tusukan.

Biopsi jarum

Biopsi jarum kadangkala merupakan satu-satunya kaedah yang membolehkan penetapan diagnosis morfologi yang tepat dalam kes lesi nodus limfa paru-paru, pleura, periferal dan intratoraks. Jarum khas digunakan untuk mendapatkan biopsi. Pelbagai pendekatan boleh digunakan: tusukan konvensional lesi cetek, transbronchial, transthoracic, pendekatan endosurgikal.

Biopsi aspirasi jarum adalah prosedur diagnostik, tusukan organ atau tisu yang sedang diperiksa untuk mendapatkan bahan selular untuk pemeriksaan sitologi dengan menyedutnya ke dalam lumen jarum.

Petunjuk untuk biopsi aspirasi jarum: nodus limfa dangkal atau periferal, pembentukan intratoraks dan intrapulmonari secara langsung bersebelahan dengan dinding dada.

Tusukan pembentukan cetek dilakukan dengan mengambil kira data pemeriksaan dan palpasi, biasanya tanpa anestesia. Jarum biasa untuk suntikan intramuskular dengan kanula dari picagari pakai buang digunakan.

Dalam kes lokasi dalam (intrapleural atau intrapulmonary) pembentukan patologi, pemeriksaan dijalankan di bawah anestesia tempatan, di bawah kawalan fluoroskopi atau CT. Jarum nipis sepanjang 10-16 cm digunakan. Tapak tusukan ditentukan oleh jarak terpendek ke kawasan tisu yang diperiksa. Jarum dimasukkan ke dalam paru-paru semasa nafas cetek, selepas itu pesakit diminta untuk bernafas secara cetek dan tidak batuk. Untuk mengelakkan halangan lumennya oleh kawasan epidermis kulit atau tisu lembut dinding dada, jarum dimasukkan dengan mandrel. Kedudukan jarum dalam tisu dikawal menggunakan fluoroskopi atau CT. Ini membolehkan penentuan yang paling tepat dan, jika perlu, perubahan kedudukan. Mandrel dikeluarkan, jarum disambungkan ke picagari dan kandungannya disedut. Kandungan jarum dikeluarkan ke atas slaid yang telah dinyahlemak dan smear disediakan untuk pemeriksaan sitologi, yang dijalankan serta-merta semasa tusukan (jika perlu, aspirasi tisu boleh diulang serta-merta).

Kecekapan pengesahan sitologi diagnosis menggunakan biopsi aspirasi jarum adalah tertinggi dalam diagnosis proses tumor dan mencapai 97%. Untuk penyakit bukan tumor, teknik ini kurang berkesan, kerana diagnosis yang tepat memerlukan pemeriksaan histologi.

Komplikasi dengan biopsi aspirasi biasanya berlaku hanya dengan tusukan transthoracic. Komplikasi yang paling biasa ialah pendarahan dan pneumothorax. Untuk mengelakkan komplikasi sedemikian, jangan menusuk luka akar yang dalam. Biopsi perlu dilakukan secepat mungkin, tanpa membenarkan amplitud pernafasan yang besar semasa peperiksaan.

Kontraindikasi kepada biopsi aspirasi transthoracic termasuk gangguan pembekuan darah, emfisema teruk, penyakit kardiovaskular yang teruk bersamaan, dan hipertensi arteri.

Biopsi tusukan jarum (trepanation) adalah tusukan diagnostik pembentukan patologi yang sedang diperiksa untuk mendapatkan bahan tisu untuk pemeriksaan histologinya menggunakan jarum khas.

Petunjuk untuk biopsi tusukan jarum dalam amalan phthisiology: pembentukan paru-paru bulat (tidak termasuk sifat tumor pembentukan), infiltrat intrapulmonari yang terletak di cetek atau kumpulan fokus, pleurisy berulang kronik genesis yang tidak jelas, disertai dengan penebalan pleura yang tajam.

Kontraindikasi - sama dengan kontraindikasi untuk biopsi aspirasi. Biopsi tusukan transthoracic dilakukan menggunakan jarum biopsi khas pelbagai reka bentuk. Keperluan utama untuk jarum: kebolehpercayaan penggunaan, sifat atraumatik dan keselamatan untuk pesakit, keupayaan untuk mendapatkan serpihan tisu yang mencukupi untuk pemeriksaan histologi.

Struktur kebanyakan jarum biopsi adalah sama: ia terdiri daripada jarum itu sendiri dan stylet, yang digunakan untuk mengumpul bahan. Semasa manipulasi, stylet dikeluarkan dari jarum, bahagian tisu ditangkap dan dipotong, dan kemudian ditarik ke dalam lumen jarum. Mekanisme untuk menangkap dan memotong biopsi bergantung pada reka bentuk stylet: split, hook, dan fenestrated stylet paling kerap digunakan. Dalam sesetengah kes, gerudi, termasuk ultrasonik, digunakan untuk mengumpul bahan.

Biopsi tusukan transthoracic lebih traumatik daripada biopsi aspirasi. Dalam hal ini, ketepatan jarum mengenai tisu yang diperiksa adalah penting, ini dikawal menggunakan kaedah diagnostik radiologi. Kaedah yang paling tepat ialah pengimbasan ultrasound CT dan poliposisi menggunakan penyesuai tusukan.

Bahagian tisu yang diperoleh melalui biopsi tusukan boleh diperiksa menggunakan kaedah mikroskopik sitologi, histologi, bakteriologi, imunohistokimia, elektron, yang meningkatkan kecekapan dan kebolehpercayaan diagnostik dengan ketara. Pengesahan diagnosis menggunakan biopsi jarum transthoracic adalah mungkin dalam 80-90% kes. Kecekapan kaedah dalam mendiagnosis tumor malignan adalah lebih tinggi daripada dalam menubuhkan diagnosis penyakit radang.

Komplikasi dalam pemeriksaan tisu lembut dinding dada dan pleura sangat jarang berlaku. Biopsi tusukan paru-paru adalah manipulasi yang lebih berbahaya dan dalam beberapa kes boleh menjadi rumit oleh pneumothorax, pendarahan paru-paru, pleurisy, hemothorax, metastasis implantasi, embolisme udara.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Buka operasi diagnostik

Operasi diagnostik terbuka dilakukan apabila biopsi kedua-dua formasi superfisial dan intratoraks diperlukan. Dalam amalan phthisiosurgical, biopsi nodus limfa periferal, mediastinotomi parasternal, torakotomi diagnostik dengan biopsi terbuka paru-paru dan pleura dilakukan.

Biopsi nodus limfa periferal

Biopsi nodus limfa periferal ditunjukkan dalam kes di mana manipulasi sebelumnya tidak membenarkan membuat diagnosis; nodus limfa serviks, axillary dan inguinal paling kerap diperiksa. Operasi dilakukan di bawah anestesia tempatan atau anestesia intravena.

Biopsi prescalene (transcervical) ialah pembedahan membuang tisu dan nodus limfa yang terletak pada permukaan otot skala anterior leher. Senggatan 3-5 cm dibuat selari dengan tulang selangka di atasnya. Untuk pemeriksaan histologi, tisu dengan nodus limfa dikeluarkan. Komplikasi: kerosakan pada subclavian atau vena jugular luaran, pembukaan rongga pleura dengan perkembangan pneumothorax.

Apabila melakukan biopsi nodus limfa axillary, hirisan 3-5 cm dibuat dalam fossa axillary. Nodus limfa yang diperbesarkan tidak selalu mudah untuk diasingkan kerana jumlah lemak subkutan yang ketara. Mereka harus dikeluarkan dengan berhati-hati supaya tidak merosakkan saluran axillary dan saraf.

Lebih mudah diakses ialah nodus limfa inguinal, yang terletak betul-betul di bawah kulit dan boleh dikeluarkan dengan agak mudah melalui hirisan kecil.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Biopsi paru-paru terbuka

Biopsi terbuka - mendapatkan biopsi paru-paru, pleura atau nodus limfa dengan membuka rongga dada atau mediastinum. Kaedah ini digunakan untuk penyakit paru-paru yang meresap dan disebarkan, pleurisy dan limfadenopati intrathoracic genesis yang tidak diketahui, serta dalam kes di mana manipulasi yang dilakukan sebelum ini tidak membenarkan diagnosis ditubuhkan.

Pembedahan dilakukan di bawah anestesia am menggunakan akses intercostal atau parasternal. Alat pembedahan konvensional digunakan semasa operasi. Dengan hirisan kecil (mini-torakotomi), peralatan video dan instrumen endosurgikal (operasi berbantukan video) kadangkala digunakan untuk pemeriksaan lebih baik rongga pleura dan biopsi kawasan dalam paru-paru atau nodus limfa hilar. Dalam kes lesi paru-paru yang meresap atau tersebar, reseksi marginal kawasan paru-paru yang terjejas dilakukan. Dalam kes lesi pleura, biopsi forsep dilakukan dari beberapa bahagian pleura. Dalam kes lesi nodus limfa, limfadenektomi satu atau lebih nod akar pulmonari dan mediastinum dilakukan.

Kelebihan biopsi terbuka: kebolehpercayaan yang tinggi, kemungkinan mendapatkan biopsi besar dari satu atau beberapa kawasan pleura, paru-paru atau nodus limfa. Bahan yang diperolehi diletakkan di dalam bekas yang dikenal pasti dan digunakan untuk pelbagai kajian (morfologi, bakteriologi, imun). Selepas operasi, tiub silikon saliran dibiarkan di rongga pleura selama 1-2 hari. Komplikasi biopsi terbuka adalah serupa dengan komplikasi pembedahan paru-paru standard (pneumothorax, hydrothorax, hemothorax, kegagalan pernafasan, jangkitan), tetapi lebih jarang berlaku (kurang daripada 1% daripada kes).

Operasi endosurgi

Operasi endosurgikal digunakan secara meluas dalam diagnostik. Ia dilakukan dengan menggunakan tusukan atau hirisan kecil di mana pencahayaan dan peranti optik, kamera televisyen, dan instrumen endosurgi khas dimasukkan ke dalam rongga pleura atau mediastinum. Dalam phthisiology, toracoscopy (pleuroscopy) dan mediastinoscopy paling banyak digunakan.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Torakoskopi

Thoracoscopy membolehkan pemeriksaan terperinci mana-mana bahagian rongga pleura dan (jika perlu) untuk mengambil biopsi dari pelbagai kawasan pleura, paru-paru dan mediastinum.

Untuk videothoracoscopy, thoracoscopes dengan sudut tontonan yang berbeza, kamera video, iluminator, monitor dengan imej berwarna, peralatan rakaman, peralatan pembedahan tambahan untuk melakukan pelbagai manipulasi perubatan digunakan.

Ketiadaan perekatan pleura dan paru-paru runtuh sebanyak 1/2 - 1/3 daripada jumlahnya adalah syarat yang diperlukan untuk melakukan videothoracoscopy. Operasi paling kerap dilakukan di bawah anestesia am dengan intubasi bronkial yang berasingan dan pengecualian satu paru-paru daripada pengudaraan. Sekiranya terdapat rongga sisa yang berterusan di dada, paru-paru tegar dimampatkan, pemeriksaan dilakukan di bawah anestesia tempatan. Torakoskop optik dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui trocar (thoracoport). Ia disambungkan ke kamera video dan rongga pleura diperiksa. Untuk melakukan pelbagai manipulasi pembedahan, 2-3 trocar manipulasi tambahan dimasukkan, di mana biopsi atau manipulasi terapeutik yang diperlukan (pemisahan perekatan, sanitasi rongga, penyingkiran pembentukan patologi) dilakukan menggunakan instrumen endosurgi khas. Gambar torakoskopi rongga pleura diambil gambar atau dirakam pada kamera video digital.

Videothoracoscopy digunakan secara meluas dalam diagnosis pelbagai pleurisy eksudatif dan lesi paru-paru yang tersebar dengan etiologi yang tidak jelas.

Dalam kes pleurisy eksudatif, videothoracoscopy dilakukan pada bila-bila masa. Pada peringkat awal penyakit (sehingga 2 bulan), ia hanya mempunyai nilai diagnostik. Pada peringkat kemudian (2-4 bulan), selepas penyusunan eksudat dengan pemendapan fibrin, perkembangan perekatan dan enkapsulasi rongga, videothoracoscopy digunakan untuk membersihkan rongga pleura dengan pleurektomi separa dan hiasan paru-paru.

Dalam lesi paru-paru yang tersebar, tidak ada gambaran khusus mengenai penyakit ini, jadi biopsi paru-paru sering dilakukan pada pesakit tersebut. Videothoracoscopy membolehkan memeriksa mana-mana kawasan "mencurigakan" rongga pleura dan paru-paru dengan pembesaran. Dalam kes lesi cetek, kaedah paling mudah dan paling berkesan ialah biopsi paru-paru forceps. Dalam kes lesi yang terletak di dalam paru-paru, reseksi marginal ditunjukkan. Menggunakan videothoracoscope, kawasan paru-paru dipilih dan direseksi menggunakan endo-stapler.

Komplikasi: pendarahan, emfisema subkutaneus, ketiadaan aerostasis yang berpanjangan. Kekerapan komplikasi apabila dilakukan oleh pakar yang berpengalaman luas dalam melakukan manipulasi tidak melebihi 1%. Kontraindikasi kepada videothoracoscopy: kegagalan pernafasan dan pemusnahan rongga pleura. Kelemahan kaedah: keperluan untuk pengudaraan berasingan paru-paru dan kemustahilan meraba paru-paru dan struktur lain rongga dada.

Mediastinoskopi

Mediastinoscopy ialah operasi diagnostik yang melibatkan pemeriksaan mediastinum anterior menggunakan mediastinoskop atau mediastinoskop video yang disambungkan ke monitor.

Mediastinoscopy dilakukan di bawah anestesia am. Pada permukaan anterior leher, di sepanjang pinggir manubrium sternum, kulit dan tisu lembut leher dipotong ke dinding anterior trakea. Terowong terbentuk di ruang pratrakeal dengan jari, di mana mediastinoskop dimasukkan dan, di bawah kawalan visual, tusukan atau penyingkiran nodus limfa paratrakeal dan bifurkasi dilakukan. Kelebihan teknologi video: ketersediaan imej bukan sahaja kepada pakar bedah, tetapi juga kepada pembantu, kemungkinan (latihan, pencahayaan optimum dan kejelasan imej, kemungkinan pembesarannya dan penjimatan dalam pangkalan data komputer. Alat yang sempurna untuk operasi mediastinoscopy membantu meningkatkan keselamatan operasi.

Mediastinoscopy digunakan dalam phthisiology untuk menjelaskan punca limfadenopati mediastinal etiologi yang tidak jelas. Ia sering dilakukan dalam sarcoidosis, tuberkulosis dan limfogranulomatosis. Kekerapan komplikasi dengan mediastinoscopy tidak melebihi 1-2%. Pendarahan, pneumothorax, kerosakan pada saraf laring adalah mungkin.