Rawatan pembedahan untuk kesakitan

Kaedah pembedahan untuk merawat sindrom kesakitan boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan:

• anatomi;
• merosakkan;
• kaedah neuromodulasi

Operasi anatomi diwakili oleh penyahmampatan, transposisi dan neurolisis. Jika ditunjukkan, ia sering dilakukan pada peringkat pertama rawatan pembedahan dan dalam banyak kes diarahkan secara patogenetik. Adalah diketahui umum bahawa hasil fungsi paling lengkap rawatan pembedahan neuralgia trigeminal dicapai dengan penyahmampatan mikrovaskular akar saraf trigeminal. Dalam kes ini, operasi ini adalah satu-satunya yang dibenarkan secara patogenetik dan selalunya membolehkan untuk menghapuskan sepenuhnya sindrom kesakitan. Operasi anatomi telah menemui aplikasi yang meluas dalam rawatan pembedahan sindrom terowong. Operasi "anatomi" seperti meningoradiculolysis, laminektomi penerokaan dengan pengasingan parut dan lekatan, terutamanya operasi berulang jenis ini, secara praktikalnya tidak digunakan di negara maju sejak beberapa tahun kebelakangan ini. Mereka dianggap bukan sahaja tidak berguna, tetapi sering menyebabkan pembentukan lekatan dan parut yang lebih teruk.

Operasi yang merosakkan adalah campur tangan pada pelbagai bahagian sistem saraf periferal dan pusat, yang tujuannya adalah untuk memotong atau memusnahkan laluan kepekaan kesakitan dan memusnahkan struktur yang melihat dan memproses maklumat kesakitan dalam saraf tunjang dan otak.

Sebelum ini, dipercayai bahawa memotong laluan kesakitan atau memusnahkan struktur yang merasakannya boleh menghalang perkembangan kesakitan patologi. Pengalaman bertahun-tahun dalam penggunaan operasi yang merosakkan telah menunjukkan bahawa, walaupun kecekapannya agak tinggi dalam tempoh awal, dalam kebanyakan kes sindrom kesakitan berulang. Walaupun selepas campur tangan radikal yang bertujuan untuk memusnahkan dan memotong laluan nociceptive otak dan saraf tunjang, sindrom kesakitan berlaku dalam 60-90% kes. Pemusnahan struktur saraf dengan sendirinya boleh membawa kepada pembentukan GPUK, dan, yang lebih penting, menyumbang kepada penyebaran aktiviti patologi neuron ke "lantai" yang lebih tinggi dari sistem saraf pusat, yang dalam amalan membawa kepada kambuh sindrom kesakitan dalam bentuk yang lebih teruk. Di samping itu, operasi yang merosakkan, kerana ketidakterbalikan mereka, dalam 30% kes menyebabkan komplikasi yang teruk (paresis, lumpuh, disfungsi organ pelvis. Paresthesia yang menyakitkan dan juga disfungsi fungsi penting).

Pada masa ini, di negara maju, operasi pemusnah hanya digunakan dalam bilangan terhad pesakit yang hampir ditakdirkan dengan bentuk kesakitan kronik yang teruk yang tidak bertindak balas terhadap kaedah rawatan lain. Pengecualian kepada peraturan ini ialah operasi DREZ. Ia adalah pemindahan selektif gentian deria dalam zon kemasukan akar posterior ke dalam saraf tunjang. Pada masa ini, tanda-tanda untuk operasi DREZ adalah terhad kepada kes pecah praganglion pada batang utama plexus brachial. Perlu ditekankan bahawa pemilihan pesakit yang teliti untuk operasi ini adalah perlu, kerana "pemusatan" kesakitan dengan kehadiran tanda-tanda pekak yang jelas menjadikan prognosis operasi sedemikian sangat tidak menguntungkan.

Neuromodulasi - kaedah tindakan elektrik atau mediator pada sistem saraf periferi dan/atau pusat, yang memodulasi tindak balas motor dan deria badan dengan menstruktur semula mekanisme gangguan pengawalan kendiri sistem saraf pusat. Neuromodulasi dibahagikan kepada dua kaedah utama

• neurostimulasi - rangsangan elektrik (ES) saraf periferi, saraf tunjang dan otak;
• kaedah pemberian ubat intratekal berdos menggunakan pam boleh atur cara (digunakan lebih kerap untuk sindrom kesakitan onkologi atau apabila rangsangan saraf tidak berkesan.)

Dalam rawatan sindrom kesakitan bukan onkologi, kaedah neurostimulasi paling kerap digunakan, yang boleh dibahagikan kepada:

• rangsangan elektrik saraf tunjang;
• rangsangan elektrik saraf periferi;
• rangsangan elektrik struktur otak dalam;
• rangsangan elektrik korteks pusat (motor) otak.

Kaedah yang paling biasa di atas adalah stimulasi saraf tunjang kronik (CSCS). Mekanisme tindakan CSCS:

1. sekatan elektrofisiologi pengaliran impuls kesakitan;
2. pengeluaran mediator antinociception (GABA, serotonin, glisin, norepinephrine, dll.) dan pengukuhan pengaruh menurun sistem antinociceptive;
3. vasodilatasi periferal akibat kesan pada sistem saraf simpatetik.

Kebanyakan penulis mengenal pasti petunjuk utama berikut untuk neurostimulasi:

• Sindrom pembedahan belakang gagal" (FBSS), yang diterjemahkan sebagai "sindrom pembedahan tulang belakang gagal", ia juga dipanggil "sindrom postlaminectomy", "sindrom pembedahan tulang belakang yang dibelanjakan, dll."
• sakit neuropatik akibat kerosakan pada satu atau lebih saraf periferi (selepas kecederaan dan kerosakan kecil, operasi, mencubit (mampatan) tisu lembut atau batang saraf itu sendiri, serta disebabkan oleh gangguan keradangan dan metabolik (polineuropati));
• sindrom kesakitan serantau kompleks (CRPS) jenis I dan II;
• neuralgia pascaherpetik;
• sakit tunggul selepas amputasi;
• sindrom kesakitan selepas pembedahan - selepas torakotomi, selepas mastektomi, selepas laparotomi (kecuali FBSS dan selepas amputasi);
• sakit pada anggota badan yang berkaitan dengan peredaran periferal terjejas (penyakit Raynaud, endarteritis yang melenyapkan, penyakit Buerger, sindrom Leriche, dan lain-lain);
• angina (implantasi sistem untuk rangsangan kronik menghilangkan bukan sahaja kesakitan, tetapi juga puncanya - kekejangan saluran koronari dan, dengan itu, iskemia, sering menjadi alternatif kepada operasi pintasan);
• dalam kes sakit pelvis, kaedah HSSM kurang berkesan, bagaimanapun, ia adalah rangsangan kronik (dari saraf tunjang atau cabang plexus sakral) yang sering terbukti berkesan dalam kes di mana kaedah konservatif tidak berkuasa, dan campur tangan pembedahan langsung pada organ pelvis tidak ditunjukkan;
• sakit pekak pada anggota badan, contohnya, dengan lesi plexus brachial postganglion atau lesi saraf tunjang separa. Kesakitan akibat pecah praganglion pada cawangan plexus brachial, tidak seperti lesi postganglionik, adalah kurang menerima rangsangan elektrik saraf tunjang. Pembedahan DREZ kekal sebagai operasi yang berkesan dalam kes ini. Walau bagaimanapun, memandangkan kekurangan intervensi yang diterangkan di atas, adalah dinasihatkan untuk melaksanakannya dalam kes keputusan elektrostimulasi kronik yang tidak berjaya. Perkembangan lanjut kaedah neurostimulasi dan, khususnya, kemunculan kaedah rangsangan elektrik kronik korteks pusat otak telah mempersoalkan penggunaan operasi DREZ atau ketidakberkesanan HSSM.

Pada masa ini, rangsangan elektrik korteks motor otak boleh menjadi alternatif yang tidak merosakkan untuk operasi DREZ. Kriteria utama untuk memilih pesakit adalah:

• keterukan sindrom kesakitan dan kesannya terhadap kualiti hidup (pada skala analog visual dari 5 mata dan ke atas);
• ketidakberkesanan ubat dan kaedah rawatan konservatif lain (lebih daripada 3 bulan);
• ketiadaan tanda-tanda untuk campur tangan pembedahan langsung (operasi anatomi);
• keputusan positif ujian rangsangan elektrik.

Kontraindikasi utama untuk neurostimulasi adalah seperti berikut:

• patologi somatik serentak yang teruk;
• pergantungan dadah yang tidak boleh diubati;
• sejarah percubaan bunuh diri yang mengiringi patologi mental yang teruk;
• gangguan mental dengan tanda-tanda somatisasi yang jelas;
• ketidakupayaan intelek pesakit yang menghalang penggunaan sistem untuk rangsangan elektrik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]