Kanser prostat setempat (barah prostat): pembedahan

Pemerhatian aktif pesakit dengan kanser prostat setempat memerlukan pemeriksaan dan penentuan tahap PSA secara teratur (misalnya, sekali selama 3 bulan) tanpa sebarang rawatan sehingga gejala penyakit atau nilai PSA melebihi tahap tertentu.

Rawatan konservatif kanser prostat (kanser prostat) secara amnya hanya mencukupi untuk pesakit yang berusia lebih dari 70 tahun, dengan tahap penyakit yang terhad (T1a) dan jangkaan jangka hayat kurang dari 10 tahun. Bentuk penyakit ini sering dikenal pasti selepas TUR untuk adenoma prostat. Dalam kes ini, kanser prostat akan berkembang hanya dalam 10-25% pesakit selama 10 tahun, ia jarang cukup masuk ke dalam bentuk umum selama 5 tahun. Pada pesakit dengan kanser prostat yang sangat berbeza, tumor biasanya tumbuh dan menyebar secara perlahan, untuk kebanyakan lelaki yang lebih tua tidak perlu rawatan di bawah pengawasan aktif.

Beberapa kajian retrospektif dengan tempoh tindak lanjut 5-10 tahun menimbulkan persoalan tentang keperluan rawatan radikal pesakit dengan tahap T1.

Bagaimanapun, banyak hujah menunjukkan penggunaan pengurusan pesakit pada peringkat awal kanser prostat. Aus et al. Mendapati bahawa kumpulan pesakit dengan kanser prostat bukan metastasis yang hidup lebih dari 10 tahun - 63% akhirnya meninggal dunia akibat penyakit ini. Tidak ada keraguan. Bahawa pesakit dengan klinik tahap kanser prostat T2 yang menerima rawatan konservatif, mempunyai risiko tinggi untuk mengembangkan metastasis dan kematian akibat penyakit ini.

Data yang dikemukakan mengesahkan pendapat ramai pakar tentang keaslian taktik pengawasan aktif pesakit dalam sekumpulan pesakit dengan jangkaan jangka hayat kurang dari 10 tahun. Pada masa ini, tidak ada keraguan tentang peruntukan pesakit dengan peringkat klinikal kanser prostat T2. Yang diamati atau menerima rawatan konservatif, mempunyai risiko yang tinggi untuk membina metastasis dan kematian akibat penyakit ini

Oleh itu, dasar pemerhatian aktif bertentangan, sering doktor menolaknya.

Pada masa ini, alternatif paling realistik terhadap taktik pengawasan aktif dalam bentuk kanser prostat adalah prostatektomi radikal dan terapi radiasi.

[1], [2], [3]

Prostatektomi radikal

Prostektektomi radikal (RPE) adalah kaedah utama merawat pesakit dengan bentuk kanser prostat. Petunjuk untuk pelaksanaannya:

• bentuk kanser setempat (dengan T1-2);
• jangka hayat melebihi 10 tahun;
• tiada kontraindikasi kepada anestesia.

Untuk pelaksanaan prostatektomi radikal, dua jenis pendekatan pembedahan digunakan: belakang dan perineal. Kedua-dua teknik operasi adalah serupa dari segi radikaliti, kadar kelangsungan hidup seterusnya, kekerapan margin pembedahan positif. Beberapa penulis mencadangkan kekerapan yang agak lebih positif margin pembedahan apikal apabila akses retropubic, yang bertentangan dengan sebahagian daripada bahagian depan PSM di akses kelangkang, tetapi ia tidak jelas apa yang penting klinikal fakta ini.

Kelebihan dan kekurangan setiap pendekatan yang telah dijelaskan telah dibincangkan berulang kali. Salah satu kelebihan utama aksesibilitas ialah ketiadaan sentuhan dengan rongga perut, yang mengurangkan risiko obstruksi usus pasca operasi, mengurangkan kesakitan pasca operasi dan masa kemasukan ke hospital; keburukan utama adalah kemungkinan kerosakan pada rektum, kesukaran visualisasi ikatan neurovaskular, kadang-kadang kesukaran dalam pembedahan vesikel mani. Kelebihan akses retropubic - kemungkinan kelenjar limfadenektomi dua hala, serta pemeliharaan semua ikatan dan potensi neurovaskular. Kelemahan utama adalah keperluan untuk pemotongan perut, yang meningkatkan panjang kemasukan ke hospital. Pilihan terakhir adalah individu, ia juga bergantung kepada keutamaan pakar urologi (berdasarkan pengalamannya).

Salah satu komplikasi yang paling kerap prostatektomi radikal, yang berlaku dalam 30-100% daripada kes - mati pucuk, yang bergantung kepada umur pesakit dan operasi peralatan (saraf-sparing atau tidak). Satu lagi komplikasi yang kerap adalah inkontinensia kencing, yang berlaku dalam 2-18% pesakit selepas pembedahan (27.5% dalam bentuk ringan). Sebahagian daripada masalah mati pucuk dan masalah lemah kawalan kencing diselesaikan beberapa teknik operasi: pemeliharaan akhir distal yang lebih panjang uretra, leher pundi kencing dan berkas neurovascular. Penggunaan pentadbiran prostaglandin intrauretral dan intrakorporeal. Serta perencat fosfodiesterase-5, adalah cara yang agak berkesan untuk merawat impotensi selepas prostatektomi radikal.

Seperti yang dinyatakan sebelum ini, selalunya selepas selesai prostatectomy radikal, tahap pathomorphological lebih tinggi daripada peringkat klinikal, yang berlaku pada 30-40% pesakit. Dalam pesakit sedemikian, sebagai peraturan, tumor berkembang lebih cepat. Selain itu, dalam kajian 7500 pesakit menunjukkan bahawa chastota.pozitivnogo margin pembedahan adalah 14 hingga 41% .. Dalam pesakit yang mempunyai margin pembedahan positif dan tahap tidak dapat dikesan daripada PSA, rawatan ajuvan berikut, nampaknya diperlukan.

Secara ringkas, prostatektomi radikal tentu berfungsi sebagai rawatan yang efektif untuk pesakit yang mempunyai kanser prostat tempatan, walaupun pada hakikatnya ia disertai oleh beberapa kehilangan kualiti hidup.

Prostatektomi radikal endoskopik

Buat pertama kalinya, prostatektomi radikal laparoskopik dilakukan oleh WW Schuessler pada tahun 1990. Urologi Perancis membentangkan prosedur yang lebih baik untuk operasi tersebut. A Raboe pada tahun 1997 dibangunkan prostatektomi radikal endoskopik reptilia extraperitoneal, yang Bollens R. (2001) dan Stolzenburg JU (2002) telah diubahsuai dan diperbaiki ia. Kelebihan prostatektomi endoskopi adalah penyerbuan kecil, ketepatan, kehilangan darah yang kurang, tempoh rawatan dan pemulihan yang singkat. Kekurangan teknik ini termasuk keperluan peralatan dan peralatan khusus, tempoh latihan yang panjang untuk ahli urologi.

Tanda-tanda untuk prostatektomi radikal endoskopik adalah sama seperti untuk retropubic prostatektomi mestnorasprostranonny iaitu kanser prostat dan dijangka mempunyai tempoh hidup pesakit sekurang-kurangnya 10 tahun. Contraindications for her. Adapun prosedur laparoskopi lain, adalah gangguan sistem pembekuan darah dan perubahan ketara dalam fungsi pernafasan dan aktiviti jantung, penyakit berjangkit biasa, bernanah radang dinding anterior abdomen. Untuk kontra relatif termasuk berat badan berlebihan, kecil dan besar jumlah prostat (kurang daripada 20 cm ² dan 80 cm ⁵ ), rawatan neoadjuvant dialihkan pembedahan prostat sebelumnya (transvesical TUR atau prostatektomi retropubic). Faktor-faktor ini menyebabkan sukar untuk mengasingkan prostat dan menyumbang kepada kejadian komplikasi intraoperatif.

Pada masa ini, masih tiada hasil onkologi jarak jauh dari prostatektomi endoskopik dan laparoskopi. Walau bagaimanapun, keputusan awal menunjukkan keberkesanan onkologi yang sama dengan prostatektomi terbuka dan laparoskopi. Marjin pembedahan positif didedahkan bergantung pada peringkat penyakit dalam 11-50%. Keseluruhan kelangsungan hidup 5 tahun yang disesuaikan adalah 98.6 dan 99.1%, survival bebas berulang 3 tahun adalah 90.5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Rawatan alternatif terhadap kanser prostat

Mencari kaedah yang berkesan dan selamat merawat kanser prostat pada dekad yang lalu masih menjadi salah satu topik topik urologi. Kaedah rawatan invasif moden yang paling umum adalah kanser prostat tempatan, brachytherapy, cryoablation, ultrasound berfokus pada frekuensi tinggi.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Cryoablation

Cryoablation adalah kemusnahan tisu prostat dengan pembekuan. Ini dicapai dengan kemusnahan membran sel oleh kristal ais, dehidrasi tisu, peredaran mikro gangguan di latar belakang hipotermia. Dalam sistem yang sedia ada, ini memastikan sirkulasi argon dalam jarum yang diperkenalkan ke dalam tisu kelenjar. Pada masa yang sama, perlu memanaskan uretra untuk mencegah nekrotikisasi dengan kateter khas. Proses ini dikawal oleh beberapa sensor. Suhu dalam tisu kelenjar berkurangan kepada -40 ° C. Cryoablation boleh digunakan untuk pesakit dengan bentuk setempat kanser prostat, had kepada jumlah prostat - 40 cm ³, dengan jumlah yang lebih besar daripada kelenjar ia boleh meliputi tulang pelvis, dan juga di brakiterapi kelangkang. Untuk mengurangkan jumlah prostat, rawatan hormon awal mungkin. Pada awal kemunculan generasi pertama sistem untuk krioterapi kerana semangat kanser prostat menimbulkan kesederhanaan kaedah, tidak ada keperluan untuk menyinari tisu, invasiveness rendah dan boleh diterima baik. Walau bagaimanapun, seperti pengalaman pihak negatif kaedah dipatuhi - risiko yang tinggi merosakkan dinding rektum untuk membentuk fistula, mati pucuk, mengawal kerumitan zon sempadan "ais bola" di sekitar siasatan, masalah lemah kawalan kencing. Harapan yang besar dikaitkan dengan tumbuhan cryosurgery generasi ketiga yang menggunakan argon untuk tisu penyejuk dan helium untuk pemanasan mereka. Mereka mempunyai sistem pemantauan suhu tisu kompleks dengan beberapa sensor Suhu kawasan leher pundi kencing dan sfinkter luaran dan pengimejan rektum menggunakan ultrasound dalam masa nyata.

Petunjuk untuk cryoablation adalah kanser prostat tempatan, terutama pada pesakit. Tidak berminat untuk mengekalkan potensi atau tidak memilikinya pada masa rawatan. Boleh menjalankan cryoablation pada pesakit dengan ketumbuhan kecil, bercambah kapsul, jika ada kemungkinan jatuh ke dalam pembekuan zon zkstraprostaticheskoy bahagian tumor. Jumlah prostat lebih besar daripada 50 cm ³ boleh membuat ia sukar untuk menjalankan tatacara yang berkaitan dengan masalah yang mencukupi pembekuan jumlah yang besar serentak tisu dan campur tangan daripada pubis symphysis. Dalam kes sedemikian, rawatan hormon awal adalah mungkin untuk mengurangkan jumlah prostat.
Penilaian keberkesanan bergantung pada kriteria kejayaan yang digunakan dan kumpulan risiko pesakit. Apabila PSA ambang 0.5 ng / ml dan 1 ng / ml pada kumpulan berisiko rendah bebas penyakit 5 tahun (kurang daripada 10 PSA, Gleason skor kurang daripada 6, kurang daripada peringkat T2A) mencapai 60 dan 76%, masing-masing.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Ultrasound yang sangat fokus

Ultrasound yang sangat fokus juga mengambil tempat yang pasti dalam rawatan kanser prostat tempatan.

Sebagai tambahan kepada rawatan utama kanser, ultrasound kesetiaan tinggi digunakan dalam terapi penyelamatan untuk kambuhan tempatan selepas rawatan radiasi luar. Kaedah ini terdiri daripada tindakan gelombang ultrasonik pada tisu. Peningkatan suhu yang membawa kepada kerosakan maut mereka, penampilan pusat nekrosis. Kesan akhir dicapai kerana pelanggaran lipid lipid dan denaturasi protein, serta gangguan mekanikal struktur normal tisu semasa pembentukan gelembung gas dan peronggaan. Dua saat terakhir mencipta masalah teknikal dos tenaga yang sangat tepat. Kerana ia menjadikannya sukar untuk meramalkan batas-batas tepat foci nekrosis. Jumlahnya kecil, jadi perlu mengulangi prosedur berulang kali untuk merawat luas tisu. Dalam alat sedia ada, ultrasound digunakan untuk pemusnahan tisu dan untuk visualisasi, dua kristal dengan frekuensi yang berbeza atau satu kristal dengan frekuensi pembolehubah digabungkan di kepala dubur. Semasa prosedur, adalah penting untuk sentiasa memantau kedudukan dinding rektum untuk mengelakkan kerosakan daripadanya. Gunakan rawatan hormon neoadjuvant atau prostat TUR sebelum prosedur mungkin untuk mengurangkan jumlahnya. Saiznya terhad kepada 60 cm ². Ia juga mungkin untuk menjalankan dua sesi berturut-turut, kerana selepas pertama saiz prostat dikurangkan. Ultrasound yang sangat fokus adalah prosedur invasif dan selamat yang tidak memerlukan rawatan di hospital yang berpanjangan. Sebagai peraturan, kateter uretra ditinggalkan selama beberapa hari selepas prosedur.

Antara mungkin, walaupun jarang berlaku, komplikasi boleh disebut urethral, kibasan rektum (1%), pengekalan kencing postoperative kerap di kalangan pesakit tidak menjalani prostat TUR sementara, ia perlu atau catheterization epiiistostomiya. Impotensi berlaku di setiap pesakit kedua. Kencing mungkin disebabkan oleh kerosakan haba sfinkter luaran dan berlaku dalam pelbagai tahap dalam 12% pesakit.

Kriteria kejayaan adalah biopsi kawalan negatif, penurunan tahap PSA kepada nilai ambang 0.6 ng / ml (dicapai selepas 3 bulan selepas prosedur) dan ketiadaan dinamika pertumbuhan semasa susulan. Pada masa ini, data untuk menilai keputusan jangka panjang tidak mencukupi. Walau bagaimanapun, bagi pesakit yang mempunyai risiko rendah biopsi kawalan pada 6 bulan selepas rawatan, keputusan negatif berlaku pada 87% daripada pemerhatian. Secara umum, teknik ini telah banyak digunakan di banyak negara Eropah, dengan pengumpulan pengalaman, ia mendapati tempatnya dalam rawatan kanser prostat.

Rawatan pesakit kanser prostat (kanser prostat)

Rawatan yg membantu prostat (kanser prostat) kanser mempunyai kesan yang besar ke atas kemungkinan berulang dan kematian di kalangan pesakit dengan kanser payudara setempat. Ekstrapolasi keputusan ini pada pesakit dengan kanser prostat mempunyai nilai dengan margin pembedahan positif atau tidak mencapai "nadir" PSA. Adalah dipercayai bahawa rawatan yg membantu berkesan dan pesakit dengan bentuk yang terhad penyakit ini, margin pembedahan positif, tahap PSA pra operasi melebihi 10 ng / ml. Jumlah Gleason adalah 7 atau lebih. Pilihan mungkin antiandrogen monoterapi, analog monoterapi hormon luteinizing melepaskan hormon (LHRH), dan mungkin finasteride. Terapi yg membantu oleh orchiectomy dan radioterapi pada pesakit dengan penyakit peringkat T3N0M0 yang menjalani prostatektomi radikal, menyebabkan perkembangan setempat dan sistematik proses, perubahan ketara dalam kadar survival diperhatikan. Kajian berskala plasebo terkawal dengan 8000 pesakit kemasukan semakin hampir penilaian siap dengan menggunakan bicalutamide (150 mg / hari) dalam monoterapi selepas prostatektomi radikal atau terapi radiasi pada pesakit dengan kanser prostat terhad. Titik hujung utama kajian adalah hidup, masa untuk perkembangan, kos setiap tahun "memenangi" kehidupan.

Pada masa ini, terdapat kajian kajian terhadap pesakit pada pesakit dengan penyakit maju tempatan selepas terapi sinaran. Satu kajian baru-baru ini oleh Pertubuhan Eropah untuk Penyelidikan dan Rawatan Kanser pundi kencing, yang melibatkan 415 pesakit dengan kanser mestnorasprostranonnym, menunjukkan bahawa penggunaan goserelin depot di sebelum sahaja radiasi terapi dan selama 3 tahun selepas itu. Dengan ketara meningkatkan kawalan tempatan dan survival selepas 45 bulan susulan. Kadar kelangsungan hidup lima tahun dengan anggaran oleh Kaplan Meier adalah 79 dan 62%, masing-masing, bagi yg membantu "bahu" penyelidikan dan "bahu" daripada pesakit yang dirawat dengan radioterapi sahaja (tempoh pemerhatian 5 tahun). Rawatan adjuvant juga berkesan untuk tumor besar selepas terapi sinaran (RTOG menggunakan bentuk depot goserelin).

Oleh itu, terapi hormon pembantu adalah kaedah rawatan yang menjanjikan yang terperinci secara terperinci pada masa kini. Kadar survival secara objektif lebih baik selepas radioterapi, penggunaan selepas prostatektomi radikal memerlukan kajian lanjut. Kriteria utama untuk penggunaan rawatan pembantu hormon adalah keberkesanan, toleransi yang baik. Pemeliharaan kualiti hidup pada tahap yang mencukupi (terutamanya, fungsi seksual), cara pelantikan dan dos mudah.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Kesimpulan

Tahap proses tumor, usia pesakit dan status somatik sangat penting dalam menentukan taktik mengubati kanser prostat setempat. Pada pesakit dengan kanser prostat tempatan selepas rawatan, jangka hayat tidak berbeza daripada populasi. Keputusan positif sedemikian adalah akibat dari beberapa faktor:

• kursus laten yang menguntungkan kanser (khususnya, didiagnosis dengan
• pengenalan dan rawatan berkesan terhadap bentuk penyakit yang agresif;
• penggunaan rasional hormon untuk mencegah kambuh.

Dengan kedatangan era penduduk saringan menggunakan PSA, ia adalah perlu untuk menyelesaikan masalah ini, mendiagnosis sama ada kita kanser prostat yang benar-benar klinikal yang penting, dan sama ada kita mempunyai hak untuk semua pesakit tersebut menjalankan prostatektomi radikal - maklumat yang ada menunjukkan bahawa majoriti kanser didiagnosis klinikal bermakna. Walaupun demikian, pemeriksaan adalah kaedah kontroversial; American Association of Cancer dalam manual yang mengesyorkan penggunaan saringan PSA pada lelaki lebih 50 tahun, manakala memaklumkan kepadanya tentang risiko dan manfaat yang berpotensi. Di Amerika Syarikat, mengurangkan morbiditi dan kematian akibat kanser prostat boleh disambungkan dengan pengendalian pemeriksaan (PSA + DRE). Itulah sebabnya terdapat keperluan mendesak untuk ujian terkawal rawak lebih daripada isu ini.

Pada masa ini, banyak kajian telah dilakukan terhadap keberkesanan terapi alternatif untuk pesakit kanser prostat (prostatektomi radikal, terapi radiasi jarak jauh, pemerhatian aktif dengan terapi hormon tertunda).

Bagi sesetengah pesakit, manfaat berpotensi dari terapi adalah kecil. Oleh itu, alternatif rawatan bergantung kepada pilihan pesakit. Analisis lanjut menunjukkan bahawa untuk kumpulan tertentu pesakit (usia muda dan dengan kanser yang sangat dibezakan dari kelenjar) pilihan adalah prostatektomi radikal atau radioterapi. Pengawasan aktif sesuai sebagai alternatif kepada kebanyakan orang, terutamanya dengan status fizikal yang lemah. Walau bagaimanapun, ketepatan pilihan rawatan juga bergantung kepada kesan terhadap kualiti hidup pesakit, penyelidikan tambahan diperlukan di kawasan ini.

Adalah penting untuk mengira penunjuk "keberkesanan kos", yang mesti dilakukan dari segi "memenangi" tahun hidup. Prostektektomi radikal, yang begitu popular di banyak negara, adalah alternatif yang agak mahal untuk rawatan. Di AS, kosnya 2 kali lebih tinggi daripada kos terapi sinaran ($ 18,140 vs $ 9,800). Menurut pengiraan syarikat insurans, kira-kira 60 000-70 000 prostatektomi radikal dilakukan setiap tahun, kos mereka tinggi. Rawatan komplikasi juga diambil kira.

Secara umumnya, tiada siapa yang boleh meramalkan kecenderungan tumor berkembang, oleh itu kebanyakan doktor cenderung melakukan rawatan pembedahan yang aktif, terutamanya pada pesakit di bawah umur 75 tahun dan dengan jangkaan jangka hayat lebih daripada 10 tahun. Masa akan memberitahu sama ada ia wajar atau tidak.

Sebaliknya, pada pesakit dengan jangkaan jangka hayat kurang dari 10 tahun, rawatan hormon dan pengurusan pesakit harus dipertimbangkan sebagai alternatif. Antiandrogens memainkan peranan yang semakin penting dalam terapi peringkat awal penyakit ini, dan kajian akan mengesahkan atau membantah kedudukan ini. Apabila merawat antiandrogen, pakar urologi perlu memberi perhatian kepada keadaan seperti toleransi dan rejimen dos untuk mencapai pematuhan. Rawatan Neoadjuvant sebelum radioterapi juga dibenarkan, sebelum rawatan rutin, penggunaan rutinnya masih terbatas oleh kekurangan maklumat yang mencukupi. Ujian awal juga menjalani kaedah sedemikian sebagai radiasi interstitial frekuensi tinggi tumor dan ultrabunyi yang difokuskan keamatan tinggi. Kepentingan adalah cryotherapy, rawatan laser dengan peningkatan fotodinamik dan brachytherapy. Walau bagaimanapun, lebih banyak kajian diperlukan terhadap alternatif ini.

Kajian lanjut dalam bidang ini mempengaruhi peranan faktor pertumbuhan, onkogen, gen penindas tumor, induktor apoptosis.

[32], [33],