Kanser pundi hempedu

Di antara semua neoplasma malignan organ dalaman, kanser pundi hempedu, saluran ekstrahepatik dan pankreas membentuk kumpulan khas. Penyatuan mereka adalah disebabkan oleh penyetempatan dalam satu zon anatomi, keseragaman perubahan fungsi dan struktur yang mereka sebabkan, serta persamaan mekanisme patogenetik, manifestasi klinikal, komplikasi dan kaedah rawatan.

Dalam struktur umum patologi onkologi, kanser pundi hempedu tidak biasa dan menyumbang tidak lebih daripada 4-6%. Dalam hal ini, ramai doktor, dan terutamanya pelajar, tidak mengetahui secara spesifik pengesanan dan rawatannya.

Kanser pundi hempedu berada di kedudukan ke-5-6 dalam struktur neoplasma malignan saluran gastrousus; bahagiannya dalam struktur semua tumor malignan tidak melebihi 0.6%.

Kanser pundi hempedu paling kerap berlaku pada wanita berumur lebih dari 40 tahun dengan latar belakang penyakit batu karang.

Neoplasma malignan saluran ekstrahepatik dan papila duodenum yang besar jarang berlaku, tetapi lebih biasa daripada kanser pundi hempedu. Mereka menyumbang 7-8% daripada semua tumor malignan zon periampullary dan 1% daripada semua neoplasma. Kanser pundi hempedu boleh disetempat di mana-mana bahagian saluran: dari porta hepatis - tumor Klatskin (56.3% daripada kes) ke bahagian terminal saluran biasa (43.7% daripada kes).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apakah punca kanser pundi hempedu?

Kemerosotan progresif keadaan alam sekitar, kekurangan sistem pemakanan yang rasional, peningkatan bahaya isi rumah, termasuk merokok dan penggunaan alkohol, menyumbang kepada peningkatan yang stabil dalam bilangan pesakit dalam kumpulan ini.

Apa yang menyebabkan kanser pundi hempedu masih tidak diketahui. Pada masa ini, sukar untuk mengenal pasti faktor etiologi dalam setiap pesakit, jadi apabila mencari orang yang mempunyai risiko peningkatan proses neoplastik, keadaan yang paling sering menyumbang kepada pelaksanaan onkogen diambil kira. Ini termasuk parameter risiko berikut:

• terdapat pendapat yang tidak jelas tentang peranan produk makanan dalam perkembangan neoplasma, khususnya penggunaan protein haiwan dan daging, serta kandungan asid lemak tepu dan tak tepu;
• dalam pertikaian tentang peranan alkohol dalam asal usul kanser prostat, terdapat pertimbangan kompromi - tanggungjawab alkohol untuk perkembangan pankreatitis kronik, yang memberi predisposisi kepada perkembangan tumor;
• sekumpulan besar faktor kimia dan fizikal berbahaya meningkatkan risiko mengembangkan tumor dengan hubungan industri dan isi rumah yang berpanjangan;
• kecenderungan genetik - kehadiran kanser dalam saudara-mara;
• pencerobohan parasit (opisthorchiasis, clonorchiasis), kolitis ulseratif tidak spesifik.

Penyakit berikut terdedah kepada kanser pundi hempedu dan saluran ekstrahepatik:

• faktor utama dalam perkembangan penyakit seperti kanser pundi hempedu dan, sedikit sebanyak, tumor saluran ekstrahepatik adalah cholelithiasis jangka panjang. Nampaknya, trauma yang kerap pada mukosa dan keradangan kronik adalah mekanisme pencetus dalam displasia epitelium;
• Kolangitis sclerosing primer digabungkan dengan neoplasma duktus dalam kira-kira 14% pesakit;
• polip adenomatous, terutamanya yang mempunyai diameter lebih daripada 1 cm, selalunya tertakluk kepada keganasan;
• cholecystitis kronik sebagai komplikasi jangkitan typhoid-paratyphoid mungkin menjadi latar belakang untuk perkembangan penyakit ini;
• Kepentingan tertentu dilampirkan kepada sirosis hempedu, fibrosis kongenital dan penyakit hati polikistik dalam kejadian tumor Klatskin.

Bentuk histologi yang paling biasa ialah adenokarsinoma dan scirrhus.

Kanser pundi hempedu: Gejala

Kanser pundi hempedu mempunyai gejala, terutamanya pada peringkat awal, yang umumnya dicirikan oleh ketiadaan tanda-tanda tertentu. Untuk masa yang agak lama, khususnya, kecuali tanda-tanda penyakit latar belakang, tidak ada manifestasi lain. Kira-kira 10% pesakit mempunyai sindrom Trousseau paraneoplastik - trombophlebitis migrasi.

Semasa perjalanan penyakit kumpulan ini, tempoh pra-ikterik dan ikterik dengan tempoh yang berbeza-beza dicatatkan. Gejala awal dalam tempoh pra-ikterik adalah tidak spesifik sepenuhnya. Pesakit boleh mengadu tentang kembung perut epigastrik, rasa berat di hipokondrium kanan, loya, gangguan usus, kelemahan umum, kelemahan, penurunan berat badan. Tempoh tempoh pra-ikterik secara langsung bergantung kepada penyetempatan fokus patologi dan berdekatan dengan saluran hempedu. Oleh itu, dengan neoplasma saluran ekstrahepatik, papilla duodenum yang besar, kepala pankreas, tempoh ini jauh lebih pendek daripada dengan penyetempatan tumpuan patologi dalam badan dan ekor pankreas.

Yang utama, dan dalam beberapa kes yang pertama, tetapi bukan yang terawal, kompleks gejala adalah jaundis mekanikal. Ia berlaku disebabkan oleh percambahan atau pemampatan saluran biasa dan gangguan aliran keluar hempedu ke dalam duodenum. Tempoh icterik dicirikan oleh jaundis mekanikal yang berterusan dan sengit, peningkatan saiz hati (gejala Courvoisier), penampilan najis yang berubah warna dan air kencing berwarna coklat gelap.

Jaundis mekanikal diperhatikan dalam 90-100% kes dengan tumor saluran ekstrahepatik, dalam 50 hingga 90% kes dengan neoplasma kepala pankreas, dan dalam 50% kes dengan patologi zon parapapillary duodenum. Ia disertai oleh sindrom mabuk endogen, kegagalan hepatorenal, perencatan sistem pembekuan, penurunan status imunologi, gangguan metabolik, keradangan saluran, dll.

Metastasis implantasi dalam neoplasma zon biliopancreatoduodenal tidak selalu diperhatikan dan berlaku melalui pemindahan sentuhan sel tumor di sepanjang peritoneum dengan perkembangan karsinomatosis dan asites kanser.

Hasil daripada generalisasi proses tumor, kebanyakan pesakit datang ke pakar onkologi dalam peringkat terminal lanjut dan tidak mempunyai peluang sebenar untuk pulih.

[ 4 ], [ 5 ]

Bagaimana untuk mengenali kanser pundi hempedu?

Kanser pundi hempedu sukar untuk didiagnosis. Ini disebabkan oleh fakta bahawa kesilapan sering dibuat pada peringkat pesakit luar diagnostik dan kebanyakan pesakit pergi ke pakar onkologi apabila peluang pemulihan kekal minimum.

Kesilapan diagnostik dan taktikal pada peringkat pra-hospital sering dikaitkan dengan literasi onkologi rendah doktor kenalan pertama, kebiasaan mereka yang tidak mencukupi dengan patologi maut ini, kesukaran dalam diagnosis pembezaan, dan faktor lain.

Kanser pundi hempedu, seperti neoplasma malignan lain, harus didiagnosis secara komprehensif dan berbilang peringkat. Adalah perlu untuk mengambil kira data anamnesis, keputusan peperiksaan objektif, menggunakan kaedah diagnostik instrumental rutin dan berteknologi tinggi dan semestinya mendapatkan pengesahan morfologi proses patologi.

Kanser pundi hempedu mempunyai peringkat diagnostik berikut:

1. diagnostik utama;
2. pengesahan proses tumor;
3. definisi pementasan;
4. ciri keupayaan fungsi organ dan sistem.

Diagnostik utama

Sangat penting pada peringkat diagnostik ini adalah data anamnesis yang menunjukkan kehadiran faktor risiko, penyakit prakanser. Ia adalah perlu untuk mengkaji dinamik proses patologi sebelum pesakit dimasukkan ke hospital: manifestasi tempoh pra-ikterik dan ikterik, dsb.

Kaedah makmal

Antara kaedah makmal, penentuan penanda tumor digunakan secara meluas: CA-19-9, CEA, CA-50, dll.

Penanda CA-19-9 tidak spesifik sepenuhnya, tetapi mempunyai nilai prognostik yang penting. Penanda hampir selalu positif untuk tumor yang lebih besar daripada 3 cm, dan tahapnya meningkat apabila proses tumor berlangsung.

Hampir separuh daripada pesakit kanser pundi hempedu mempunyai antigen karsinoembrionik CEA, yang membolehkan pembezaan tumor jinak daripada yang malignan.

Ujian darah mendedahkan anemia, leukopenia, peningkatan ESR, peningkatan lipase dan amilase, alkali fosfatase, dan perencat trypsin.

Diagnostik instrumental

Kumpulan kaedah diagnostik ini dibahagikan kepada bukan invasif dan invasif. Yang pertama termasuk pemeriksaan X-ray dan ultrasound, tomografi terkira dan diagnostik menggunakan resonans magnetik nuklear. Kaedah invasif termasuk pelbagai jenis diagnostik endoskopik, laparoskopi dan diagnostik morfologi.

Diagnostik sinar-X termasuk:

• Pemeriksaan X-ray perut dan duodenum. Kaedah rutin ini boleh mendedahkan pelbagai ubah bentuk organ yang disebabkan oleh mampatan atau pencerobohan oleh neoplasma dan motilitas terjejas duodenum;
• Duodenografi relaksasi membolehkan kita mengenal pasti ubah bentuk usus, anjakannya, dan pengembangan "tapak kuda";
• Dalam sesetengah kes, irrigoscopy boleh mengesan mampatan atau pencerobohan kolon melintang.

Ultrasonografi rutin membolehkan untuk mengecualikan cholelithiasis dan untuk menubuhkan kanser pundi hempedu. Pemeriksaan ini membolehkan untuk mendedahkan peningkatan saiz kelenjar dan kepalanya, kontur kabur, keadaan parenkim kelenjar dan kehadiran struktur gema heterogen. Gejala hipertensi hepatik boleh ditentukan: pengembangan saluran intra dan ekstrahepatik.

Tomografi komputer lebih tepat dan stabil daripada ultrasound, mendedahkan kanser pundi hempedu, keadaan zon hepatobiliari, dan membolehkan untuk menentukan peringkat penyakit dengan betul. Dalam 90% pesakit, tanda tidak langsung ditentukan - pengembangan saluran dengan jaundis mekanikal.

Kaedah resonans magnetik nuklear dan tomografi pelepasan positron (PET) masih sukar diakses untuk institusi praktikal, tetapi ia membenarkan pengesanan kanser pundi hempedu bersaiz kecil, pencerobohan vaskular tempatan, dan menjalankan diagnostik pembezaan.

Untuk tujuan mendiagnosis neoplasma saluran ekstrahepatik, teknik endoskopik dan sinar-X berteknologi tinggi dan bermaklumat digunakan pada masa ini:

• Cholangiopancreatoscopy endoskopik retrograde dan cholangiopancreatography membolehkan penentuan visual kanser pundi hempedu dan penyetempatannya. Kelebihan utama kaedah ini ialah kemungkinan pengesahan morfologi neoplasma papilla duodenum besar dan saluran ekstrahepatik;
• Kolangiografi transhepatik perkutaneus (PTC) bukan sahaja diagnostik tetapi juga langkah terapeutik: ia menetapkan tahap dan tahap penyumbatan saluran dan, apabila mengeringkannya, menghilangkan hipertensi dan melegakan edema keradangan di kawasan penyempitan tumor;
• Pengimbasan ultrasound endoskopik membolehkan diagnostik topikal tepat tumor dan penentuan keadaan nodus limfa serantau.

Kanser pundi hempedu sukar untuk disahkan secara morfologi dan dalam beberapa kes adalah masalah yang tidak dapat diselesaikan pada peringkat praoperasi.

Dengan pengenalan kaedah berteknologi tinggi, kini telah menjadi mungkin untuk mendapatkan bahan untuk pemeriksaan morfologi dengan biopsi perkutaneus neoplasma pankreas dan nodus limfa di bawah kawalan pemeriksaan ultrasound transabdominal dan endoskopik. Kolangiopancreatoscopy endoskopik retrograde membolehkan biopsi neoplasma saluran ekstrahepatik.

Kaedah ini masih belum meluas dalam rangkaian perubatan am dan digunakan di hospital khusus.

Penentuan peringkat penyakit

Objektif peringkat diagnostik ini, seperti penyetempatan tumor lain, adalah untuk mengenal pasti penyebaran tempatan proses patologi dan kehadiran metastasis ke organ yang jauh.

Untuk menyelesaikan masalah pertama, kaedah bermaklumat dan teknologi seperti imbasan ultrasound yang mudah dan endoskopik, tomografi terkomputer sinar-X digunakan dalam amalan, yang membolehkan mendapatkan imej spatial, hubungannya dengan tisu sekeliling, kapal besar dan batang saraf; mereka memberikan maklumat tentang keadaan nodus limfa serantau dan membenarkan biopsi tusukan yang disasarkan.

Dalam mengenali metastasis organ jauh, X-ray dada, ultrasound dan CT paru-paru dan hati, dan diagnostik radioisotop adalah sangat penting. Scintigraphy tulang, jika ditunjukkan, membolehkan pengesanan metastasis intraosseous lebih awal daripada X-ray.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penentuan keupayaan fungsi organ dan sistem

Di bawah pengaruh perkembangan neoplasma malignan di dalam badan pesakit, pelbagai gangguan mekanisme pampasan, kebolehan berfungsi sistem sokongan hidup utama, dan status imunologi timbul. Tugas peringkat ini adalah untuk mengenal pasti dan membetulkan gangguan ini, terutamanya jaundis mekanikal.

Hasil daripada pemeriksaan, diagnosis terperinci ditubuhkan dengan ciri-ciri tumor primer dan kelaziman proses tumor.

[ 11 ], [ 12 ]

Bagaimanakah kanser pundi hempedu dirawat?

Rawatan pesakit dengan kanser pundi hempedu adalah proses berteknologi tinggi yang kompleks, pelbagai peringkat. Rawatan dijalankan untuk tujuan berikut:

• rawatan radikal melibatkan, jika boleh, penyingkiran lengkap neoplasma dan mikrofoci satelit sedia ada, dan pencegahan berlakunya metastasis dan kambuh semula;
• Matlamat rawatan paliatif dan simptomatik adalah untuk menghapuskan komplikasi serius tumor seperti jaundis mekanikal, kolangitis; untuk meningkatkan kualiti dan tempoh hidup.

Pilihan kaedah rawatan untuk zon pancreatoduodenal sangat dipengaruhi oleh banyak faktor:

• ciri klinikal, biologi dan morfologi neoplasma;
• penyetempatan tumor dalam organ tertentu dan tahap keganasannya;
• tahap sensitiviti tumor kepada pelbagai jenis rawatan;
• keterukan keadaan pesakit, yang disebabkan oleh komplikasi penyakit dan kerosakan dalam sistem homeostasis, dsb.

Apabila merangka pelan rawatan untuk pesakit dengan neoplasma zon biliopancreatoduodenal, peraturan berikut harus dipatuhi dengan ketat:

• setelah selesai peringkat diagnostik, keputusan muktamad mengenai taktik rawatan hendaklah dibuat oleh sebuah majlis yang terdiri daripada pakar onkologi pembedahan, ahli radiologi dan ahli kemoterapi;
• rawatan paling kerap mestilah berbilang peringkat dan berbilang komponen;
• rawatan berteknologi tinggi menggunakan kaedah moden mesti dijalankan di institusi perubatan khusus;
• Penggunaan kaedah yang agak agresif dan tekanan dalam rawatan menentukan keperluan untuk menyelesaikan masalah penting: rawatan tidak seharusnya lebih teruk daripada penyakit dan harus menyumbang kepada peningkatan kualiti hidup.

Memilih pilihan rawatan yang optimum dan individu adalah amat sukar, kerana peratusan besar pesakit dimasukkan ke hospital dalam peringkat metastatik lanjut.

Asas rawatan pesakit dengan tumor pankreas dan saluran, seperti dengan neoplasma lain, adalah gabungan, penggunaan kaedah pengaruh tempatan, lokoregional dan sistemik yang konsisten.

Keyakinan tertentu dalam meningkatkan hasil rawatan untuk pesakit dengan patologi kompleks dan kadang-kadang maut ini disebabkan oleh penggunaan kaedah berteknologi tinggi:

• saliran endobiliari transhepatik perkutaneus (PTEBD);
• Kaedah terapi sinaran sentuhan intraduktal dengan benang Ir-191.

Kaedah utama merawat pesakit dalam kumpulan ini kekal dengan pembedahan dalam pelbagai bentuk: dari paliatif, bertujuan terutamanya untuk saliran hempedu, kepada operasi gabungan yang dilanjutkan.

Walaupun kadar kematian yang tinggi dan keputusan jangka panjang yang tidak memuaskan, operasi saliran hempedu paliatif mempunyai hak untuk wujud dalam keadaan pesakit yang teruk dan sebagai peringkat pertama sebelum campur tangan pembedahan radikal.

Dalam kes tumor kepala pankreas, papila duodenum besar dan bahagian terminal saluran hempedu biasa, pelbagai anastomosis biliodigestive dianggap sebagai campur tangan paliatif. Kaedah "saliran hempedu tanpa darah" juga digunakan: rekanalisasi transhepatik perkutaneus hepaticocholedochus dengan prostetik endobiliari atau stent, saliran luar atau luar-dalaman saluran.

Campur tangan pembedahan harus sentiasa didahului dengan terapi detoksifikasi, dan dalam kes kegagalan hati yang teruk, kaedah detoksifikasi extracorporeal digunakan: hemo- dan limfosorpsi, ultraviolet intravaskular dan penyinaran laser darah, dsb.

Dalam kes neoplasma bahagian proksimal saluran hempedu biasa (Klatskin), jumlah operasi dianggap radikal: reseksi hepaticocholedoch dengan reseksi lobus persegi atau hemihepatectomy. Operasi sedemikian hanya dilakukan di jabatan khusus oleh pakar bedah yang berkelayakan tinggi. Walau bagaimanapun, walaupun mereka tidak memberikan hasil yang menggalakkan lagi: peratusan komplikasi pasca operasi adalah sangat tinggi (sehingga 56%), dan kadar kelangsungan hidup lima tahun hampir tidak mencapai 17%.

Untuk tumor papilla duodenum besar dan saluran hempedu biasa proksimal, kaedah radikal dianggap sebagai reseksi pancreatoduodenal diikuti dengan penggunaan terapi sinaran.

Masih terdapat perdebatan tentang keberkesanan penggunaan radiasi dan kemoterapi dalam rawatan kompleks neoplasma penyetempatan ini. Ramai pakar onkologi menganggap kemoterapi tidak berkesan.

Dari sudut praktikal, pelbagai sumber sinaran digunakan: terapi gamma jauh, bremsstrahlung, elektron cepat.

Penyinaran digunakan sebelum pembedahan (sangat jarang), intraoperatif dan selepas pembedahan.

Penyinaran intraoperatif dilakukan pada dos 20-25 Gy dan sebagai komponen rawatan kompleks ia boleh digabungkan dengan penyinaran luaran, yang meningkatkan hasil kawalan penyakit tempatan: kelangsungan hidup median ialah 12 bulan.

Teknologi canggih berikut kini digunakan sebagai komponen sinaran dalam tempoh pasca operasi untuk tumor saluran ekstrahepatik:

• terapi sinaran intraluminal penyempitan tumor saluran biasa dan zon anastomosis selepas reseksi saluran hepatik biasa;
• Terapi sinaran hubungan intraduktal dengan benang Ir-191.

Kaedah-kaedah sedemikian untuk merawat pesakit dengan kanser peringkat tempatan, yang dijalankan menggunakan jumlah dos fokus sinaran yang tinggi, merupakan langkah rawatan yang berkesan yang membawa kepada peningkatan dalam kualiti hidup pesakit dan peningkatan dalam tempohnya.

Para saintis sedang menjalankan penyelidikan untuk mengkaji hasil penggunaan kemoterapi neoadjuvant dan adjuvant dalam rawatan neoplasma zon pancreatoduodenal, tetapi setakat ini mereka tidak meyakinkan.

Ubat lama yang terbukti seperti fluorouracil, doxorubicin, ifosfamide, dan nitrosoureas digunakan.

Percubaan sedang dibuat untuk menghantar ubat ke tapak tumor menggunakan ferromagnet (mikrokapsul) dalam medan magnet terkawal dan penggunaan antibodi monoklonal dalam rawatan kompleks tumor di lokasi ini.

Apakah prognosis untuk kanser pundi hempedu?

Kanser pundi hempedu mempunyai prognosis yang sangat tidak baik dan terutamanya disebabkan oleh tahap lanjut proses tumor yang sudah pada lawatan pertama pesakit ke pakar onkologi.

Rawatan pembedahan adalah radikal dalam hanya 5-10% kes, kanser pundi hempedu berulang dalam 50% pesakit, dan metastasis jauh berkembang dalam 90-95% pesakit yang telah menjalani reseksi pancreatoduodenal dalam tahun pertama. Pesakit paling kerap mati akibat keracunan tumor yang semakin meningkat, cachexia, jaundis mekanikal dan komplikasi serius lain.

Malah penggunaan rawatan gabungan dan kompleks sedikit meningkatkan hasil jangka panjang: survival lima tahun pesakit dengan kanser pundi hempedu adalah kira-kira 5%, kebanyakan pesakit mati dalam tempoh 1.0-1.5 tahun selepas pembedahan. Walaupun selepas pembedahan radikal, hanya 10% pesakit hidup selama 5 tahun.

Meningkatkan hasil rawatan untuk patologi kompleks ini terutamanya dikaitkan dengan pembangunan kaedah diagnostik awal dan komponen rawatan berteknologi tinggi yang kompleks.