Trauma: maklumat am

Rawatan luka traumatik yang betul menggalakkan penyembuhan dipercepatkan, meminimumkan risiko komplikasi berjangkit dan mengoptimumkan hasil kosmetik.

[ 1 ]

Fisiologi kecederaan

Proses penyembuhan bermula serta-merta selepas kecederaan dengan pembekuan darah dan permulaan fungsi sel darah putih; neutrofil dan monosit mengeluarkan bahan asing (termasuk tisu tidak boleh hidup) dan bakteria. Monosit juga merangsang replikasi fibroblast dan revaskularisasi. Fibroblas memendapkan kolagen, biasanya bermula 48 jam selepas kecederaan dan memuncak pada 7 hari. Pemendapan kolagen pada asasnya selesai pada penghujung bulan pertama, tetapi gentian kolagen mendapat kekuatan lebih perlahan kerana hubungan silang antara gentian adalah perlu. Kekuatan tegangan parut selepas pembedahan hanya 20% pada minggu ketiga, 60% pada bulan keempat, dan memuncak pada akhir tahun; kekuatan parut tidak akan sama seperti sebelum kecederaan.

Tidak lama selepas kecederaan, sel epitelium berhijrah dari tepi luka ke pusatnya. Selepas rawatan pembedahan luka (penyembuhan utama), sel epitelium mencipta penghalang pelindung yang berkesan untuk air dan bakteria dalam 24-48 jam pertama selepas kecederaan dan membentuk epidermis normal dalam masa 5 hari. Dalam luka yang belum dirawat melalui pembedahan (penyembuhan dengan niat kedua), epitelialisasi melambatkan secara proporsional dengan saiz kecacatan.

Daya statik hadir dalam kulit, yang dihasilkan oleh keanjalan semula jadi kulit itu sendiri dan otot di bawahnya. Oleh kerana tisu parut lebih lemah daripada kulit utuh di sekeliling, daya ini meregangkan parut, yang kadangkala menjadi tidak boleh diterima dari sudut pandangan kosmetik, walaupun selepas penutupan luka yang nampaknya mencukupi. Parut melebar terutamanya apabila daya regangan berserenjang dengan tepi luka. Kecenderungan ini (yang menentukan kekuatan parut) amat mudah diperhatikan dalam luka yang baru: ternganga tepi luka di bawah ketegangan serenjang dan penyesuaian yang sama baik di bawah daya selari.

Dalam 8 minggu pertama selepas kecederaan, parut berwarna merah. Selepas pembentukan semula kolagen secara beransur-ansur, parut mengecut dan menjadi keputihan.

Sesetengah pesakit, walaupun segala-galanya, mengalami parut hipertropik, tidak sedap dipandang yang menonjol di atas kulit sekeliling. Keloid adalah parut hipertrofik yang melampaui tepi luka asal.

Faktor utama yang menjejaskan proses penyembuhan secara negatif termasuk iskemia tisu, jangkitan, atau gabungan kedua-duanya. Mereka boleh berlaku untuk pelbagai sebab. Gangguan peredaran darah dalam beberapa penyakit (cth, diabetes mellitus, kekurangan arteri), sifat kecederaan (cth, sindrom penghancuran, yang merosakkan peredaran mikro), dan faktor yang timbul semasa pembetulan luka, seperti jahitan yang terlalu ketat dan, mungkin, penggunaan vasokonstriktor bersama-sama dengan anestetik tempatan. Risiko gangguan peredaran darah di bahagian bawah kaki biasanya lebih tinggi. Hematoma di kawasan luka, kehadiran badan asing (termasuk bahan jahitan), rawatan lewat (lebih daripada 6 jam untuk bahagian bawah, lebih daripada 12-18 jam untuk muka dan kulit kepala), dan pencemaran mikrob yang ketara terdedah kepada percambahan bakteria. Luka lebam biasanya sangat tercemar dengan mikroorganisma.

Pemeriksaan

Doktor mesti terlebih dahulu mengenal pasti dan menstabilkan kecederaan yang paling serius sebelum menumpukan perhatian pada lesi kulit, walaupun penampilannya kadang-kadang mengerikan. Pendarahan aktif dari luka mesti dihentikan sebelum meneruskan pemeriksaan. Ini paling baik dicapai dengan menggunakan tekanan langsung ke kawasan pendarahan, dan jika boleh dengan menaikkannya; pengapitan saluran darah dengan instrumen harus dielakkan kerana risiko memampatkan saraf bersebelahan.

Luka kemudiannya diperiksa untuk mengesan kerosakan pada struktur bersebelahan, termasuk saraf, tendon, saluran darah, dan tulang, serta badan asing atau penembusan ke dalam rongga badan (cth, rongga perut dan toraks). Kegagalan untuk mengesan komplikasi ini adalah kesilapan yang paling serius dalam penjagaan luka.

Kehilangan deria di bahagian distal luka menunjukkan kemungkinan kerosakan saraf; kemungkinan meningkat dengan kerosakan kulit di sepanjang batang saraf utama. Peperiksaan harus termasuk ujian untuk kepekaan dan fungsi motor. Menentukan ambang dua mata berguna untuk kecederaan tangan dan jari; pemeriksa menyentuh kulit pada dua titik, menggunakan, sebagai contoh, klip kertas yang tidak dilipat, secara beransur-ansur mengurangkan jarak antara titik dan dengan itu menentukan jarak minimum yang boleh dilihat oleh pesakit tanpa melihat kecederaan. Norma berbeza dengan pesakit individu dan lokasi di tangan; kawalan terbaik ialah zon yang sama pada anggota yang tidak cedera.

Sebarang kecederaan sepanjang perjalanan tendon menunjukkan kecederaan. Pecah tendon yang lengkap biasanya mengakibatkan kecacatan rehat (cth kejatuhan kaki dengan pecah tendon Achilles, kehilangan fleksi normal dengan kecederaan fleksor jari kaki) akibat ketidakseimbangan otot antara otot antagonis. Pecah separa tendon tidak akan mengakibatkan kecacatan rehat; ia mungkin nyata hanya sebagai kesakitan atau kehilangan fungsi pada ujian tekanan atau ditemui pada penerokaan luka. Kulit pucat, denyutan berkurangan, dan kemungkinan pengisian semula kapilari yang berkurangan di bahagian distal kecederaan (semuanya dibandingkan dengan bahagian yang tidak cedera) mencadangkan kemungkinan kecederaan serius pada struktur vaskular.

Kadangkala kerosakan tulang mungkin berlaku, terutamanya dengan trauma menembusi (cth, luka pisau, gigitan), serta di kawasan di mana ia terletak berdekatan dengan kulit. Jika mekanisme kerosakan atau lokasi luka menimbulkan keraguan, radiografi tinjauan dilakukan untuk mengecualikan patah tulang.

Bergantung pada mekanisme kecederaan, mungkin terdapat badan asing di dalam luka. Dalam kes luka kaca, serpihan sangat mungkin hadir, manakala dalam kes luka logam tajam, kehadiran zarahnya jarang berlaku; risiko kecederaan dengan objek lain adalah pertengahan. Aduan pesakit tentang sensasi badan asing tidak boleh diabaikan; gejala ini agak spesifik, walaupun tidak begitu sensitif. Kaedah pemeriksaan visual disyorkan untuk semua luka yang berkaitan dengan kaca, serta badan asing yang lain, jika mekanisme kecederaan memberi sebab untuk mengesyaki mereka, dan adalah mustahil untuk memeriksa luka sepenuhnya untuk beberapa sebab. Dalam kes kaca atau bahan bukan organik (batu, serpihan logam), radiograf gambaran keseluruhan dilakukan; serpihan kaca kurang daripada 1 mm mungkin kelihatan. Bahan organik (cth, serpihan kayu, plastik) jarang dikesan pada radiograf (walaupun kontur objek besar boleh dilihat dengan anjakannya pada tisu normal di sekelilingnya). Teknik lain yang digunakan termasuk elektroradiografi, ultrasound, CT, dan MRI. Tiada kaedah ini 100% sensitif, tetapi CT mempunyai keseimbangan terbaik antara ketepatan dan kepraktisan. Dalam semua kes, indeks kecurigaan yang tinggi dan pemeriksaan teliti semua luka adalah dinasihatkan.

Penembusan luka ke dalam rongga perut atau toraks harus dipertimbangkan dalam mana-mana luka yang bahagian bawahnya tidak boleh diakses untuk pemeriksaan dan di lokasinya dalam unjuran rongga di atas. Walau apa pun, seseorang tidak boleh cuba menentukan kedalaman luka dengan probe buta - probing tidak boleh dipercayai secara diagnostik dan boleh menyebabkan trauma tambahan. Pesakit yang disyaki luka tembus dada harus terlebih dahulu menjalani radiografi dan mengulanginya selepas 6 jam pemerhatian. Mana-mana pneumothorax, walaupun perlahan-lahan berkembang, akan menjadi visual pada masa ini. Pada pesakit dengan luka perut, pemeriksaan luka difasilitasi oleh anestesia tempatan (luka boleh dikembangkan secara mendatar jika perlu). Pesakit dengan luka yang menembusi fascia tertakluk kepada kemasukan ke hospital untuk pemerhatian dan rawatan dinamik; dalam sesetengah kes, CT akan membantu mengenal pasti hemoperitoneum.