Kecederaan tulang belakang pada usia tua: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Usia tua orang-orang yang terkena membebankan keistimewaan mereka sendiri mengenai mekanisme asal, bentuk klinikal dan manifestasi klinikal, kursus dan rawatan trauma tulang belakang.

Sehubungan dengan perubahan sosio-ekonomi di negara kita, kontingen orang tua telah meningkat dengan ketara.

Ciri-ciri anatomi dan fisiologi badan orang tua memerlukan pendekatan khas dan unik untuk rawatan kecederaan mereka, termasuk trauma kepada tulang belakang. Seiring dengan perubahan yang berlaku dalam semua sistem dan organ-organ orang tua, tisu dan sendi tulang mengalami perubahan besar. Perlu diingat bahawa melibatkan proses dalam badan. Termasuk dalam sistem sistem muskuloskeletal, datang secara beransur-ansur. Jauh dari orang biasa pada zaman yang sama, perubahan ini bersamaan: dalam sesetengah orang, usia yang lebih tua mereka kurang menyatakan, pada orang lain, kurang tua, lebih banyak. Ini membolehkan kita bercakap mengenai penuaan awal atau lewat, dan mengapa ia tidak perlu untuk mengaitkan proses-proses melibatkan diri secara sengaja hanya dengan usia seseorang.

[1], [2]

Perubahan umur di tulang belakang

Perubahan umur di tulang belakang dicirikan oleh osteoporosis senam dalam unsur tulang tulang belakang dan perubahan degeneratif yang berkaitan dengan usia dalam cakera intervertebral.

Senile, atau osteoporosis sengaja adalah gejala wajib penuaan tulang dan berlaku pada semua orang yang lebih tua daripada 60-70 tahun. Intinya ialah pelanggaran kuantitatif dan kualitatif matriks protein tulang tanpa ketiadaan pelanggaran yang nyata daripada metabolisme kalsium-fosforus. Menggunakan mikroskop elektron, Little dan Kelly menunjukkan bahawa sifat perubahan dalam matriks osteoporosis tulang dikurangkan kepada patut yang ketat rasuk kolagen antara satu sama lain, untuk kehilangan tiub matriks penukaran jisim structureless. Akibatnya, penyebab utama osteoporosis bukan kekurangan kalsium dalam tisu tulang, tetapi kekurangan protein yang berlaku.

Secara klinikal, osteoporosis dalam tulang belakang ditunjukkan dalam bentuk pelbagai bentuk deformasi di tulang belakang. Pada wanita, ia dinyatakan dalam bentuk kenaikan kyphaosis thoracic, pada lelaki - dalam bentuk pelurus lordosis lumbar, yang pada dasarnya juga merupakan kecenderungan untuk perkembangan deformasi kyphotic.

Asas anatomi osteoporosis nyanyuk adalah perubahan yang progresif tulang padat di mampung kerana ketidakseimbangan antara proses osteoblastic dan osteoclastic memihak kepada yang kedua. Terdapat satu penipisan dan pengurangan kuantitatif tulang di dalam tulang spongy. Sistem balok tulang kompleks - arkitek tulang - dipermudahkan kerana kehilangan sebahagian daripada balok tulang. Tahap penipisan tulang kortikal dan jumlah pengurangan trabeculae tulang mencapai had tersebut yang menyumbang kepada kemunculan kawasan keseluruhan tidak mempunyai unsur-unsur tulang dan sel-sel penjernihan meningkatkan tulang cancellous dan kelemahan garisan medan. AV Kaplan, dalam mengkaji mikroskop tulang spongy, menunjukkan bahawa dinding sel bahan spongy menjadi lebih nipis pada masa mereka sudah tua.

Semua perubahan ini membawa kepada peningkatan kerapuhan tulang usia tua, bukti yang kekerapan keretakan di kalangan orang dewasa yang lebih tua apabila terdedah kepada keganasan yang kanak-kanak, remaja n orang pertengahan umur tidak akan menyebabkan keretakan tulang.

Perubahan terdahulu dan halus berlaku pada cakera intervertebral. Seperti yang dinyatakan sebelum ini, cakera intervertebral terdiri daripada cincin berserabut, teras pulpa dan plat hyaline. Kajian histologi telah menunjukkan bahawa cincin berserabut terdiri daripada serat kolagen padat, yang di bahagian luar cincin berserabut adalah plat disusun secara konsentris. Inti pulpa terdiri daripada bahan amorf di mana serat kolagen dan unsur-unsur selular terletak. Plat penutup adalah rawan hyaline.

Kebanyakan penyelidik percaya bahawa semua komponen tisu bentuk cakera intervertebral sepanjang tempoh masa pranatal. Struktur serpihan cakera muncul pada anak-anak bulan pertama kehidupan di bawah pengaruh beban pada tulang belakang. Dengan usia, cakera itu kering, terutamanya teras pulpa. "Pengeringan" cakera dengan usia berlaku kerana nukleus pulpa mengubah strukturnya dan mendekati struktur cincin berserat, dan pada orang tua - kepada struktur rawan hyaline. Dengan usia, bilangan sel cartilaginous meningkat di cakera dan mereka cenderung menetap dalam bentuk sarang. Terdapat hyalinisasi cincin berserabut, di dalam lempeng hyaline terdapat retakan dan celah.

Berdasarkan kajian biokimia tisu cakera intervertebral, ditunjukkan bahawa dalam nukleus pulpa terdapat mucopolysaccharides terutamanya jenis chondroitin sulfat. Dengan umur, kandungan mucopolysaccharides berkurangan, dan kepekatan chondroitin sulfat jatuh lebih cepat daripada keratosulfat.

Kajian histokimia polisakarida dalam cakera intervertebral diwakili oleh kajian tunggal dan dijalankan tanpa analisis histokimia yang mencukupi dan sebilangan kecil teknik.

Seperti yang diketahui umum, pulposus nukleus cakera intervertebral mengandungi kuantiti besar cecair yang boleh menjelaskan histochemically tinggi dalam mukopolisaharndov asid tisu dan keupayaan besar mereka untuk mengekalkan air. Pengurangan ketara mukopolisakarida asid, dan mungkin berubah komposisi mereka membawa ke atas keratosulfata kepada penurunan dalam sifat hydrophilic bahan asas dan mengurangkan komponen air di pulposus nukleus. Peristiwa-peristiwa ini seterusnya membawa kepada melambatkan kemerosotan dan penyebaran proses, yang merupakan faktor utama dalam tisu cakera avascular trofik. Mungkin mengelak tisu cakera disebabkan oleh peningkatan serat kolagen juga memberi kesan kepada penyebaran perlahan dan penurunan nutrien. Perlu diandaikan bahawa kemerosotan pemakanan mempengaruhi keadaan struktur molekul dan submicroscopic nipis. Rupa-rupanya, kompleks protein-mucopolysaccharide dipisahkan daripada kolagen dan yang terakhir dipecah. Serat kolagen tanpa penyimenan bahan menjalani kerosakan dan gangguan pada gentian halus individu yang pada dasarnya kollastrominom sisa dengan atau tanpa prekollagena ia. Mungkin, ini dikaitkan dengan perubahan dalam warna picrofuxin dan peningkatan argyrophilia dalam frosdropropi.

Ia adalah mungkin bahawa peranan dalam pembangunan distrofi memainkan penyahpoiimeran mukopolisakarida, kerana makromolekul lebih lama dan dipolimerkan, lebih bersungguh-sungguh mengekalkan gel air yang dibentuk oleh mereka. Mungkin hanya kompleks struktur penting mukopolisakarida-protein menyebabkan khusus fiziko-kimia dan sifat mekanik yang tisu cakera intervertebral. Peranan penting dalam integriti kompleks protein-mucopolysaccharide diberikan kepada sistem enzim.

Oleh kerana perubahan biokimia dan biofisik yang diterangkan di atas, keanjalan dan keanjalan penurunan cakera, sifat redamannya melemahkan.

Dalam proses mengkaji cakera intervertebral manusia, perhatian ditarik kepada ciri-ciri tertentu dalam struktur plat luar cincin berserabut dan plat hyaline cartilaginous. Sebagai orang-orang dan lain-lain tidak menyedarinya magenta dengan noda Van Gieson, mereka adalah sangat lemah berbanding dengan kawasan-kawasan lain yang dikenal pasti cakera mukopolisakarida asid dan banyak hadiah mukopolisakarida neutral.

Mungkin menyebabkan perubahan struktur di dalam pemacu "lama" adalah perubahan sifat komunikasi mukopolisakarida berasid dan neutral, protein, dan penugasan semula beberapa perubahan dalam komposisi mukopolpsaharidov berasid. Sebab-sebab ini boleh menyebabkan gangguan dalam bekalan kain kolagen, keanjalan dan kekuatan mekanikal cakera, yang seterusnya akan tidak dapat tidak dapat dilihat dalam perubahan dalam struktur berserabut cakera intervertebral.

Perubahan histokimia yang digambarkan di atas sesuai dengan skematik kepada dinamika perubahan morfologi.

Nukleus pulpa dari cakera intervertebral bayi yang baru lahir dan anak tahun pertama kehidupannya sangat kaya dengan bahan, yang di bawah mikroskop mempunyai penampilan yang sama sekali homogen. Bahan ini berwarna pucat dan tidak kelihatan pada persiapan. Terhadap latar belakang jisim berstruktur ini, gentian kolagen nipis dijumpai. Unsur-unsur sel teras inti pulpa diwakili oleh fibroblast, sel rawan, kumpulan sel kartilaginous. Sesetengah sel cartilaginous mempunyai kapsul eosinofilik. Dalam nukleus pulpa dalam tahun-tahun pertama kehidupan masih terdapat banyak sel korda yang hilang pada usia 12 tahun.

Apabila kanak-kanak tumbuh dan, akibatnya, cakera intervertebral, serat kolagen menjadi lebih padat, pembentukan serat dalam nukleus pulpa meningkat. Dalam dekad ketiga kehidupan seseorang dalam cakera intervertebral, bulatan dan berkas serat cincin berserabut menjadi padat dan sebahagian hyaline. Inti pulpa hampir keseluruhannya terdiri daripada rangkaian gentian kolagen halus, seperti dirasakan dengan sejumlah besar sel kartilaginus dan kumpulan isogenik. Pada masa dewasa, terutamanya untuk usia tua, meningkatkan gpalinizatsiya dan menegangkan berkas dan plat cincin berserabut, dalam nukleus pulpa, bilangan unsur kartilaginus meningkat. Dalam nukleus pulpa dan cincin berserabut, batuan penguraian berbutir dan lumpy bahan asas dan penguncupannya muncul. Dalam ketebalan plat hyaline, terdapat tisu nukleus pulpa dalam bentuk nodul cartilaginous yang dijelaskan oleh Schmorl. Semua fenomena yang dijelaskan mula diperhatikan dari akhir, dan kadang-kadang walaupun awal dekad ketiga kehidupan manusia, kemajuan dengan usia dan mencapai tahap ekstrem pada usia tua.

Perubahan usia yang digambarkan dalam badan vertebra dan cakera intervertebral membawa kepada hakikat bahawa tulang belakang orang tua mengalami perubahan umur yang ketara. Sebagai tambahan kepada ubah bentuk klinikal yang dirasakan di atas tulang belakang, ia menjadi tegar, tidak elok, bergerak perlahan, kurang tahan terhadap beban menegak yang biasa. Ini ditunjukkan oleh perasaan keletihan, ketidakupayaan untuk memegang batang dalam kedudukan tegak untuk waktu yang lama. Osteoporosis yang lebih tua dan perubahan yang melibatkan dalam cakera intervertebral membawa kepada hakikat bahawa panjang tulang belakang berkurangan dengan usia dan, sebagai akibatnya, pertumbuhan orang secara keseluruhan. Semua fenomena ini diperburuk oleh perubahan yang berkaitan dengan usia: dalam alat otot.

Dalam pemeriksaan sinar-X, perubahan yang berkaitan dengan usia dalam badan vertebra ditunjukkan dalam bentuk "ketelusan" badan-badan vertebra, pengurangan ketara dalam intensiti bayangan X-ray mereka. Lumbar vertebra sering mengambil bentuk vertebra ikan, di antara yang kelihatan kelihatan ketara meningkat di ruang intervertebral ketinggian menyerupai tayar motor yang ketat.

Tulang toraks boleh memperoleh bentuk baji kerana penurunan yang ketara dalam ketinggian bahagian ventral mereka. Maka ruang intervertebral di rantau toraks semakin mengecil dan kadang-kadang sukar untuk membezakan. Seperti dalam lumbar dan pada payudara dan tulang belakang serviks terdapat jumlah hujan yang osteophytes, terutama dalam bidang bahagian berkenaan dgn perut daripada badan-badan vertebra. Selalunya osteophytes juga muncul di bahagian tepi belakang badan. Di tulang belakang serviks, osteofit ini menghadapi foramen intervertebral. Keanehan usia tulang belakang serviks adalah perkembangan arthrosis unco-vertebral. Sendi intervertebral sinovia membangunkan proses degeneratif sebagai spondylarthrosis, radiologically dimanifestasikan sebagai tdk sama rata belahan artikular intensiti penguatan X-ray bayangan di zon subchondral digariskan dan tirus hujung proses artikular.

Perubahan kasar dikesan dari cakera intervertebral. Sebagai peraturan, ketinggian mereka dikurangkan. Meluruskan tengkorak lumbar, datang dengan usia, membawa kepada fakta bahawa pada spondylogram anterior fissures intervertebral jelas dikesan dan terletak selari antara satu sama lain. The kyphosis toraks disebabkan oleh peningkatan hadapan payudara spondylograms slot ini, sebaliknya, kurang dibezakan, dan mencipta gambaran palsu ketiadaan mereka. Di rantau serviks orang tua, kehilangan ruang intervertebral yang lengkap dapat dilihat, yang memberi kesan mempunyai blok badan vertebra yang bersebelahan. Di rantau serviks dan agak kurang kerap di rantau thoracik atas, penyerapan ligamen membujur anterior dapat dilihat sehingga ossifikasi lengkapnya. Tulang serviks juga kehilangan tuanosisnya dengan usia, ia memperoleh bentuk tegak menegak, dan kadang-kadang juga ubah bentuk kyphotic sudut.

Selain osteophytes dilupuskan berserenjang dengan panjang paksi tulang belakang yang disebabkan oleh perubahan degeneratif dan yang berkaitan dengan usia dalam cakera intervertebral boleh diperhatikan pertumbuhan bertulang, yang termasuk dalam lokasi ligamen membujur anterior dan berjalan dengan ketara selari dengan paksi panjang tulang belakang. Ini manifestasi adalah spondylosis refleksi degenerasi tempatan bahagian luar intervertebral cakera anulus fibrosus tidak seperti osteoarthritis, di mana proses degeneratif utama berlaku di pulposus nukleus.

Di zon subkondral badan vertebra terhadap latar belakang osteoporosis, zon subchondral sclerosis yang disebutkan pada tisu tulang jelas ditakrifkan.

[3], [4], [5], [6], [7]

Gejala kerosakan tulang belakang pada usia tua

Tanda-tanda trauma tulang belakang pada usia tua dan tua adalah sangat jarang, yang kadang-kadang menimbulkan banyak kesukaran dalam menentukan diagnosis yang betul.

Aduan yang paling biasa dan berterusan adalah kesakitan tempatan di tulang belakang. Kesakitan boleh menyerap ke atas ruang intercostal, tetapi dengan patah tulang badan vertebra toraks dan dalam anggota badan. Keamatan rasa sakit adalah berbeza. Biasanya rasa sakit ini tidak penting. Ketabahan besar kesakitan ini dan tempat mereka memberi alasan untuk mengesyaki kehadiran patah tulang. Kajian mengenai pergerakan tulang belakang mungkin sedikit menambah rasional untuk diagnosis klinikal. Tulang belakang seorang lelaki tua, sudah lama tidak aktif, tegar dan semua jenis pergerakan di dalamnya agak terhad. Pengesanan kesakitan tempatan dengan palpation juga tidak membenarkan mendapatkan data yang jelas, kerana pada orang tua dan tua, palpasi bahagian belakang tulang belakang sering menyakitkan dan tanpa patah. Hanya mengungkapkan kesakitan tempatan boleh membantu dalam membenarkan diagnosis. Maklumat kecil memberikan beban paksi pada tulang belakang dan effleurage ke atas kawasan proses spinous.

Oleh itu, dengan patah baki mampatan yang paling biasa bagi badan vertebra pada orang tua dan tua, manifestasi dan gejala klinikal lesi ini sangat jarang dan tidak mempunyai klinik yang jelas. Ini memerlukan doktor memberi perhatian khusus kepada aduan mangsa dan peperiksaan objektif yang paling terperinci.

Bentuk klinikal tulang belakang pada usia tua

Orang yang berumur tua dan tua tidak memenuhi semua bentuk klinikal trauma tulang belakang, ciri-ciri orang berbunga dan usia pertengahan. Ini dijelaskan oleh keanehan irama kehidupan dan tingkah laku orang tua dan orang tua. Cedera tulang belakang yang berat berlaku pada tahun-tahun tua dan tua, terutamanya semasa kemalangan jalan raya dan kereta api.

Oleh itu, keadaan pertama yang membatasi kemungkinan kemunculan pelbagai bentuk klinikal trauma tulang belakang pada orang tua dan orang tua adalah keadaan di mana mereka ditemui, tingkah laku dan cara hidup mereka. Keadaan yang kedua, tidak kurang penting, adalah perubahan usia yang berlaku dalam unsur-unsur tulang belakang orang tua dan yang diterangkan di atas.

Kecederaan tali tulang belakang yang lazim, yang diamati pada usia tua dan tua, adalah berbentuk baji, berbentuk keretakan, biasanya tidak rumit, patah tulang belakang. Salah satu ciri kecederaan ini ialah tahap penurunan yang agak kecil dalam ketinggian badan yang pecah - pemampatan vertebra dan kekurangan keganasan yang menyebabkan kerosakan, sifat patah tulang. The keanehan kecederaan ini pada orang tua adalah hakikat bahawa mereka sering pergi tanpa disedari dan dikenal pasti pada masa akan datang, atau secara rawak pemeriksaan X-ray atau dalam tempoh kemudian selepas kecederaan kerana sakit.

Penyetempatan yang paling biasa kecederaan tulang belakang pada orang tua adalah vertebra tengah, bawah toraks dan lumbar atas. Terutama sering rosak adalah badan vertebra yang terletak di kawasan dada peralihan peralihan.

[8],

Diagnosis kecederaan tulang belakang pada usia tua

Pemeriksaan sinar-X amat penting dalam mendiagnosis keretakan tulang belakang pada orang tua dan tua. Walau bagaimanapun, kaedah pemeriksaan ini tidak selalu menyelesaikan masalah diagnosis. Disebabkan oleh osteoporosis senile, sukar untuk mendapatkan gambaran yang baik, terutamanya pada pesakit obesiti tua dan terutama wanita. Kesukaran dikurangkan dengan kehadiran perubahan berkaitan umur di tulang belakang. Pada spondylogram profil, tidak mudah untuk membezakan vertebra berbentuk baji sesak dari bentuk baji yang timbul akibat patah tulang belakang badan. Hanya nisbah mampatan yang ketara terhadap badan vertebra yang membolehkan diagnosis yang diandaikan dianggap sebagai dipercayai. Dengan tahap mampatan ringan dan ringan, ini memberikan kesulitan tertentu. Oleh itu, spondylography dipercayai mengesahkan diagnosis fraktur tulang belakang; data negatif dengan gejala klinikal yang berkaitan tidak menolaknya.

Osteofit lokalisasi yang paling pelbagai adalah ciri tulang belakang yang lama. Osteophytes ini kadang-kadang boleh mencapai saiz yang besar.

Analisis yang teliti terhadap spondylogram sering memberi anda penjelasan diagnosis klinikal. Dalam sesetengah kes, tomografi mungkin berguna.

[9], [10], [11]

Rawatan kecederaan tulang belakang pada usia tua

Dalam rawatan patah tulang belakang pada orang tua biasanya tidak membuat tugas mengembalikan bentuk anatomi tulang belakang pecah dan penuh fungsi tulang belakang. Organisma tua dan terutama orang tua menjalani proses involutive diketahui, dicirikan oleh kekurangan sistem kardiovaskular dan paru-paru, fungsi hormon, fungsi saluran gastrousus, perubahan dalam sistem perkumuhan sistem pusat dan periferi, penyelewengan minda dan perubahan yang dinyatakan di atas dalam lokomotor unit. Perubahan ini, penurunan ketara dalam proses-proses pembaikan kereaktifan rendah diri, perubahan dalam darah dan organ-organ pembentuk darah, kecenderungan untuk trombosis dan proses occlusive lain di kapal, kekurangan vitamin, gangguan metabolik, kecenderungan kepada genangan proses dalam paru-paru, mudah berlaku decompensation jantung dan t. F. Membuat badan lelaki tua dan lama adalah mudah terdedah. Semua ini menjadikan doktor di tempat pertama untuk mengarahkan usaha pas mereka mengelakkan komplikasi yang mungkin dan berjuang dengan mereka untuk menyelamatkan nyawa pesakit. Kefahaman perlu diberikan kepada rawatan osteoporosis nyanyuk. Ini adalah sedikit sebanyak boleh dicapai dengan diet protein yang penuh, disuntik ke dalam tubuh mangsa dos besar vitamin C, dan terapi hormon.

Peranan penting dalam pencegahan komplikasi dimainkan oleh aktiviti motor awal orang tua.

Atas sebab-sebab ini, semua kaedah dan kaedah rawatan keretakan tulang belakang yang berkaitan dengan peninggalan lama orang yang cedera di tempat tidur dalam postur paksa, kaedah rawatan yang berkaitan dengan memakai korset gypsum tidak dapat diterima sepenuhnya. Mereka membebankan pesakit-pesakit ini, tidak dapat diterima oleh mereka dan boleh menyebabkan komplikasi.

Kaedah rawatan patah tulang belakang pada orang tua dan orang tua

Rawatan patah baji mampatan badan lumbal dan toraks pada orang tua dan orang tua mempunyai ciri-ciri berikut. Anestesia tempatan rantau vertebra patah, sebagai peraturan, tidak menghasilkan. Kesakitan dikeluarkan atau dikurangkan dengan ketara oleh pentadbiran analgesik per os atau pentadbiran subkutaneus promedol. Sekiranya perlu untuk membiakkan kesan yang baik diberikan oleh blokade neocaine intradermal atau paravertebral. Mangsa ditempatkan di atas katil dengan tilam padat. Meletakkannya di papan keras tidak selalu mungkin disebabkan oleh ubah bentuk umur tulang belakang. Mematuhi ini, nampaknya, keadaan mandatori membawa kepada hakikat bahawa mangsa mengalami peningkatan ketara. Ia tidak selalu mungkin untuk membongkar tulang belakang dengan meregangkan belakang ketiak dan, terutamanya, gelung Glisson. Oleh itu, pesakit dengan keretakan mampatan berbentuk baji dari badan-badan vertebra lumbal dan thoracic ditetapkan rejimen yang agak bebas. Mereka dibenarkan berbaring untuk menukar kedudukan di belakang, di sebelah dan menghidupkan perut. Hanya dalam beberapa kes, pemunggahan dilakukan dengan meregangkan atau penambakan cahaya secara beransur-ansur pada buaian yang lembut, dengan syarat prosedur-prosedur ini dapat diterima dengan baik dan tidak memburukkan lagi kesakitan. Urut melantik urut dan gimnastik terapeutik.

Tujuan gimnastik perubatan awal, kami mengejar matlamat yang agak berbeza daripada mangsa muda. Ia tidak perlu bergantung kepada penciptaan korset otot di kalangan orang tua dan tua kerana alasan yang jelas. Gimnastik terapeutik pada dasarnya mengaktifkan pesakit ini, meningkatkan pernafasan dan meningkatkan daya hidup mereka. Rawatan sedemikian, ditambah dengan ubat simtomatik yang sesuai, dijalankan selama 6-8 minggu. Selepas tempoh ini, mangsa diangkat ke kakinya dalam korset ortopedik ringan yang skeletonized atau dalam korset lembut seperti "rahmat". Untuk 3-4 minggu dia tidak dibenarkan duduk. Individu, bergantung kepada keadaan dan keadaan mangsa, dia menghabiskan 3-4 minggu terakhir di hospital atau di rumah.

Di rumah, selepas keluar dari hospital, rawatan yang bertujuan untuk memerangi osteoporosis sengaja, sebagai pencegahan patah tulang belakang yang mungkin berlaku, perlu dilakukan. Dengan sakit yang diucapkan, ia berguna untuk memakai "rahmat" untuk masa yang lama, terutamanya kepada wanita tua dan tua yang gemuk.

Keputusan anatomi dengan kaedah rawatan ini tidak selalu baik, tetapi fungsi yang berfungsi cukup memuaskan. Dalam kecederaan tulang belakang teruk, semua kaedah rawatan yang diterangkan dalam bab sebelumnya.