Malposisi janin

Kedudukan janin yang tidak betul ialah kedudukan di mana paksi janin tidak bertepatan dengan paksi rahim. Dalam kes di mana paksi janin dan rahim bersilang untuk membentuk sudut 90°, kedudukan itu dianggap melintang (situs transversus); jika sudut ini kurang daripada 90°, kedudukan janin dianggap serong (situs obliguus).

Dalam amalan, kedudukan melintang janin boleh dibicarakan dalam kes kepalanya terletak di atas puncak iliac, dan kedudukan serong - di bawah. Kedudukan janin yang tidak betul berlaku dalam 0.2-0.4% kes. Perlu diingatkan bahawa kedudukan janin menarik minat pakar obstetrik dari minggu ke-22 kehamilan, apabila kelahiran pramatang mungkin bermula.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca kedudukan janin yang tidak normal

Antara punca kedudukan janin yang tidak normal, yang paling penting ialah penurunan nada otot rahim, perubahan dalam bentuk rahim, mobiliti janin yang berlebihan atau sangat terhad. Keadaan sedemikian diwujudkan oleh anomali perkembangan dan tumor rahim, anomali perkembangan janin, plasenta previa, polyhydramnios, oligohydramnios, kehamilan berganda, kelonggaran dinding abdomen anterior, serta keadaan yang menyukarkan untuk memasukkan bahagian janin ke dalam pintu masuk ke pelvis kecil atau bahagian bawah yang ketara, seperti segmen penyempitan rahim. Kedudukan yang tidak normal, terutamanya yang serong, boleh bersifat sementara.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Bagaimana untuk mengenali kedudukan janin yang tidak normal?

Kedudukan janin melintang dan serong didiagnosis tanpa banyak kesukaran dalam kebanyakan kes. Apabila memeriksa perut, bentuk rahim, yang memanjang ke arah melintang, menarik perhatian. Lingkaran perut sentiasa melebihi norma untuk umur kehamilan yang sepadan di mana pemeriksaan dijalankan, dan ketinggian fundus rahim sentiasa kurang daripada norma. Apabila menggunakan teknik Leopold, data berikut diperoleh:

• tidak ada bahagian besar janin di bahagian bawah rahim, yang terdapat di bahagian sisi rahim: di satu sisi - satu bulat, padat (kepala), di sisi lain - yang lembut (hujung pelvis);
• bahagian persembahan janin di atas pintu masuk ke pelvis kecil tidak ditentukan;
• degupan jantung janin paling baik didengar di kawasan pusar;
• kedudukan janin ditentukan oleh kepala: pada kedudukan pertama, kepala ditentukan di sebelah kiri, di kedua - di sebelah kanan;
• Jenis janin dikenali oleh belakangnya: belakang menghadap ke hadapan - pandangan anterior, belakang menghadap ke belakang - posterior. Jika bahagian belakang janin dipusingkan ke bawah, maka varian yang tidak menguntungkan berlaku: ia mewujudkan keadaan yang tidak baik untuk pengekstrakan janin.

Pemeriksaan faraj yang dilakukan semasa mengandung atau pada awal bersalin dengan kantung ketuban yang utuh tidak memberikan banyak maklumat. Ia hanya mengesahkan ketiadaan bahagian pembentangan. Selepas cecair amniotik dikeluarkan, dengan pelebaran serviks yang mencukupi (4-5 cm), bahu, skapula, proses spinous vertebra, dan rongga inguinal boleh dikenal pasti.

Ultrasound adalah kaedah diagnostik yang paling bermaklumat, yang membolehkan menentukan bukan sahaja kedudukan yang tidak normal, tetapi juga berat badan janin yang dijangkakan, kedudukan kepala, lokasi plasenta, jumlah cecair amniotik, keterjeratan tali pusat, kehadiran anomali dalam perkembangan rahim dan tumornya, anomali dalam perkembangan janin, dll.

Kursus dan taktik pengurusan kehamilan

Kehamilan dengan kedudukan janin yang tidak normal berlaku tanpa sebarang penyelewengan tertentu dari norma. Risiko ketuban pecah pramatang meningkat, terutamanya pada trimester ketiga.

Diagnosis awal kedudukan janin yang tidak normal ditetapkan pada 30 minggu kehamilan, dan diagnosis akhir pada 37-38 minggu. Bermula dari minggu ke-32, kekerapan putaran spontan berkurangan secara mendadak, jadi adalah dinasihatkan untuk membetulkan kedudukan janin selepas tempoh kehamilan ini.

Di klinik antenatal pada 30 minggu, untuk mengaktifkan putaran diri janin ke kepala wanita hamil, adalah perlu untuk mengesyorkan gimnastik pembetulan: kedudukan di sebelah bertentangan dengan kedudukan janin; kedudukan lutut-siku selama 15 minit 2-3 kali sehari. Dari minggu ke-32 hingga ke-37, satu set latihan gimnastik pembetulan ditetapkan mengikut salah satu kaedah yang sedia ada.

Kontraindikasi untuk melakukan senaman gimnastik adalah ancaman kelahiran pramatang, plasenta previa, lampiran plasenta rendah, pelvis sempit secara anatomi darjah II-III. Versi profilaksis luaran janin di kepala tidak dilakukan dalam keadaan klinik antenatal.

Versi cephalic luaran janin

Taktik pengurusan kehamilan selanjutnya termasuk mencuba versi cephalic luaran janin pada masa aterm dan induksi seterusnya bersalin atau pengurusan kehamilan hamil dan cuba menghidupkan janin pada permulaan kelahiran jika kedudukan abnormalnya berterusan. Dalam kebanyakan kes, dengan taktik pengurusan kehamilan yang mengandung, janin yang mempunyai kedudukan tidak normal diposisikan secara longitudinal dengan permulaan kelahiran. Hanya kurang daripada 20% daripada janin yang diletakkan secara melintang sehingga 37 minggu kehamilan kekal dalam kedudukan ini dengan permulaan kelahiran. Pada 38 minggu, keperluan untuk dimasukkan ke hospital di hospital obstetrik tahap III ditentukan berdasarkan petunjuk berikut: kehadiran anamnesis obstetrik dan ginekologi yang rumit, kursus rumit kehamilan ini, patologi extragenital, kemungkinan melakukan versi luaran janin. Di hospital obstetrik, untuk menjelaskan diagnosis, ultrasound dilakukan, keadaan janin dinilai (BPP, ultrasound Doppler dilakukan jika perlu), kemungkinan versi cephalic luaran janin ditentukan, dan kesediaan badan wanita untuk bersalin ditentukan.

Pelan untuk menguruskan kelahiran dibangunkan oleh majlis doktor dengan penyertaan pakar bius dan pakar neonatologi dan dipersetujui dengan wanita hamil. Dalam kes kehamilan jangka penuh di hospital tahap III, versi cephalic luaran janin boleh dilakukan pada permulaan kelahiran, tertakluk kepada persetujuan termaklum daripada wanita hamil. Versi cephalic luaran janin dalam kes kehamilan jangka penuh membawa kepada peningkatan dalam bilangan kelahiran fisiologi dalam pembentangan cephalic.

Versi cephalic luaran semasa kehamilan jangka penuh membolehkan versi janin spontan berlaku dengan lebih kerap. Oleh itu, menunggu sehingga tarikh akhir mengurangkan bilangan percubaan yang tidak perlu pada versi luaran. Semasa kehamilan jangka penuh, jika komplikasi timbul semasa versi, penghantaran perut kecemasan janin matang boleh dilakukan. Selepas versi cephalic luaran yang berjaya, versi spontan terbalik adalah kurang biasa. Kelemahan versi janin luaran semasa kehamilan jangka penuh adalah bahawa ia boleh dihalang oleh pecah pramatang kantung amniotik atau kelahiran yang bermula sebelum percubaan yang dirancang untuk melakukan prosedur ini. Penggunaan tokolitik semasa versi luaran mengurangkan kadar kegagalan, memudahkan prosedur, dan menghalang perkembangan bradikardia janin. Kelebihan penggunaan tokolitik ini harus dibandingkan dengan kemungkinan kesan sampingannya terhadap sistem kardiovaskular ibu. Perlu diingatkan bahawa risiko komplikasi semasa versi luaran dikurangkan, kerana prosedur dilakukan secara langsung di wad bersalin dengan pemantauan berterusan keadaan janin.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Syarat untuk melakukan pusingan luaran

Anggaran berat janin < 3700 g, dimensi pelvis normal, pundi kencing kosong wanita hamil, kemungkinan penilaian ultrabunyi kedudukan dan keadaan janin sebelum dan selepas putaran, keadaan janin yang memuaskan mengikut BPP dan ketiadaan anomali perkembangan, mobiliti janin yang mencukupi, jumlah air ketuban yang mencukupi, kesuburan pundi kencing kepada cecair amniotik yang mencukupi, kesuburan rahim yang normal untuk membekalkan air ketuban. penjagaan kecemasan sekiranya berlaku komplikasi, ketersediaan pakar berkelayakan berpengalaman yang mengetahui teknik penggiliran.

[ 14 ], [ 15 ]

Kontraindikasi kepada putaran luaran

Kehamilan yang rumit pada masa keputusan untuk melakukan versi luaran (pendarahan, gangguan janin, preeklampsia), sejarah obstetrik dan ginekologi yang rumit (keguguran kebiasaan, kehilangan perinatal, sejarah ketidaksuburan), polihidramnion atau oligohidramnios, kehamilan berganda, pelvis sempit anatomik, kehadiran tempat sikatrigenik atau serviks ekstragenik yang teruk patologi, parut rahim, penyakit pelekat, keabnormalan perkembangan janin, keabnormalan perkembangan rahim, tumor rahim dan pelengkapnya.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Teknik

Doktor duduk di sebelah kanan (menghadap wanita hamil), meletakkan sebelah tangan di atas kepala janin, sebelah lagi di hujung pelvisnya. Dengan pergerakan yang berhati-hati, kepala janin secara beransur-ansur dipindahkan ke pintu masuk ke pelvis kecil, dan hujung pelvis ke bahagian bawah rahim.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikasi semasa putaran luaran

Detasmen pramatang plasenta yang terletak secara normal, gangguan janin, pecah rahim. Dalam kes prestasi yang berhati-hati dan mahir versi cephalic luaran janin, kadar komplikasi tidak melebihi 1%.

[ 22 ]

Kursus dan taktik pengurusan buruh dalam kedudukan janin melintang

Bersalin dalam kedudukan melintang adalah patologi. Penghantaran spontan melalui saluran kelahiran semula jadi janin yang berdaya maju adalah mustahil. Jika bersalin bermula di rumah dan wanita yang sedang bersalin tidak dipantau dengan secukupnya, komplikasi mungkin bermula sudah dalam tempoh pertama. Dalam kedudukan melintang janin, tidak ada pembahagian cecair amniotik ke anterior dan posterior, jadi pecah sebelum waktunya cecair amniotik sering diperhatikan. Komplikasi ini mungkin disertai dengan prolaps gelung tali pusat atau lengan janin. Rahim, kekurangan cecair amniotik, sesuai dengan janin, dan kedudukan melintang lanjut janin terbentuk. Semasa bersalin normal, bahu janin turun lebih dalam dan lebih dalam ke dalam rongga pelvis. Segmen bawah teregang, cincin penguncupan (sempadan antara badan rahim dan segmen bawah) naik ke atas dan mengambil kedudukan serong. Tanda-tanda pecah rahim yang mengancam muncul, dan jika tiada bantuan yang mencukupi, ia mungkin pecah.

Untuk mengelakkan komplikasi seperti itu, 2-3 minggu sebelum kelahiran yang dijangkakan, wanita hamil dihantar ke hospital obstetrik, di mana dia diperiksa dan disediakan untuk akhir kehamilan.

Satu-satunya kaedah penghantaran dalam kedudukan melintang janin, yang memastikan kehidupan dan kesihatan ibu dan anak, adalah pembedahan cesarean pada 38-39 minggu.

Versi obstetrik klasik janin di kaki

Sebelum ini, operasi putaran luaran-dalaman klasik janin pada kaki dengan pengekstrakan janin berikutnya sering digunakan. Tetapi ia memberikan banyak hasil yang tidak memuaskan. Hari ini, dengan janin yang masih hidup, ia dilakukan hanya dalam kes kelahiran janin kedua dalam kembar. Perlu diingatkan bahawa operasi putaran obstetrik klasik janin pada kaki adalah sangat kompleks dan oleh itu, memandangkan trend obstetrik moden, dilakukan sangat jarang.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Syarat untuk operasi putaran klasik obstetrik

• pelebaran penuh serviks;
• mobiliti janin yang mencukupi;
• korespondensi antara saiz kepala janin dan pelvis ibu;
• kantung amniotik utuh atau air baru sahaja pecah;
• buah hidup saiz sederhana;
• pengetahuan yang tepat tentang kedudukan dan lokasi janin;
• ketiadaan perubahan struktur dalam rahim dan tumor di kawasan faraj;
• persetujuan wanita yang bersalin untuk giliran.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kontraindikasi untuk melakukan operasi putaran klasik obstetrik

• diabaikan kedudukan janin melintang;
• terancam, permulaan atau pecah rahim sepenuhnya;
• kecacatan kongenital dalam perkembangan janin (anencephaly, hydrocephalus, dll.);
• imobilitas janin;
• pelvis sempit (tingkat II-IV penyempitan);
• oligohidramnion;
• buah besar atau gergasi;
• parut atau tumor faraj, rahim, pelvis;
• tumor yang mengganggu kelahiran semula jadi;
• penyakit extragenital yang teruk;
• preeklampsia yang teruk.

Persediaan untuk pembedahan termasuk aktiviti yang diperlukan untuk pembedahan faraj. Wanita hamil itu diletakkan di atas meja bedah dalam keadaan terlentang dengan kaki dibengkokkan pada sendi pinggul dan lutut. Pundi kencing dikosongkan. Alat kelamin luar, paha dalam dan dinding perut anterior dibasmi kuman, perut ditutup dengan lampin steril. Tangan pakar perbidanan dirawat seperti untuk pembedahan perut. Menggunakan teknik luaran dan pemeriksaan faraj, kedudukan, kedudukan, penampilan janin dan keadaan saluran kelahiran dikaji secara terperinci. Jika air ketuban masih utuh, kantung amniotik akan pecah serta-merta sebelum putaran. Putaran gabungan harus dilakukan di bawah anestesia dalam, yang harus memastikan kelonggaran otot yang lengkap,

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Teknik operasi putaran klasik obstetrik termasuk peringkat berikut:

• memasukkan tangan ke dalam faraj:
• memasukkan tangan ke dalam rongga rahim;
• mencari, memilih dan menangkap kaki;
• putaran sebenar janin dan pengekstrakan kaki ke fossa popliteal.

Selepas putaran selesai, janin diekstrak oleh kaki.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Peringkat I

Mana-mana tangan pakar obstetrik boleh dimasukkan ke dalam rahim, bagaimanapun, lebih mudah untuk melakukan giliran apabila memasukkan tangan kedudukan janin yang sama: di kedudukan pertama - tangan kiri, dan di kedua - kanan. Tangan dimasukkan dalam bentuk kon (jari dipanjangkan, hujungnya ditekan antara satu sama lain). Tangan kedua digunakan untuk menyebarkan celah kemaluan. Tangan dalam yang dilipat dimasukkan ke dalam faraj dalam saiz langsung salur keluar dari pelvis kecil, kemudian dengan pergerakan seperti skru ringan ia dipindahkan dari saiz langsung ke melintang, serentak bergerak ke arah os dalaman. Sebaik sahaja tangan bahagian dalam dimasukkan sepenuhnya ke dalam faraj, tangan luar digerakkan ke bahagian bawah rahim.

Peringkat II

Kemajuan tangan dalam rongga rahim mungkin terhalang oleh bahu janin (dalam kedudukan melintang) atau kepala (dalam kedudukan serong janin). Dalam kes ini, adalah perlu untuk menggerakkan kepala janin ke arah belakang dengan tangan dalam atau ambil bahu dan berhati-hati mengalihkannya ke arah kepala.

Peringkat III

Apabila melakukan peringkat III operasi, harus diingat bahawa hari ini adalah kebiasaan untuk melakukan pusingan ke satu kaki. Persembahan kaki janin yang tidak lengkap adalah lebih baik untuk perjalanan bersalin daripada persembahan kaki lengkap, kerana kaki bengkok dan punggung janin mewakili bahagian yang lebih besar, yang lebih baik menyediakan saluran kelahiran untuk laluan kepala berikutnya. Pilihan kaki yang hendak digenggam ditentukan oleh jenis janin. Dengan pandangan anterior, kaki bawah digenggam, dengan pandangan belakang - bahagian atas. Jika peraturan ini diikuti, giliran selesai dalam pandangan anterior janin. Sekiranya kaki dipilih secara tidak betul, maka kelahiran janin akan berlaku pada pandangan belakang, yang memerlukan giliran ke pandangan anterior, kerana kelahiran posterior dengan pembentangan sungsang melalui saluran kelahiran semula jadi adalah mustahil. Terdapat dua cara untuk mencari kaki: pendek dan panjang. Pada mulanya, tangan pakar perbidanan bergerak terus dari sisi perut janin ke tempat di mana kaki janin berada. Jalan jauh untuk mencari kaki adalah lebih tepat. Tangan dalaman bidan secara beransur-ansur meluncur di sepanjang sisi badan janin ke kawasan sciatic, kemudian ke paha dan tulang kering. Dengan kaedah ini, tangan bidan tidak kehilangan sentuhan dengan bahagian janin, yang membolehkan orientasi yang baik dalam rongga rahim dan carian yang betul untuk kaki yang dikehendaki. Apabila mencari kaki, tangan luar terletak pada hujung pelvis janin, cuba membawanya lebih dekat ke tangan dalam.

Selepas menjumpai kaki, ia digenggam dengan dua jari tangan dalam (indeks dan tengah) di kawasan buku lali atau dengan seluruh tangan. Menggenggam kaki dengan seluruh tangan adalah lebih rasional, kerana kaki diikat dengan kuat, dan tangan pakar perbidanan tidak cepat letih seperti ketika menggenggam dengan dua jari. Apabila menggenggam tulang kering dengan seluruh tangan, pakar obstetrik meletakkan ibu jari yang dipanjangkan di sepanjang otot tibia supaya ia mencapai fossa popliteal, dan empat jari yang lain menggenggam tulang kering dari hadapan, dan tulang kering itu seolah-olah berada dalam serpihan sepanjang keseluruhan panjangnya, yang menghalang patahnya.

Peringkat IV

Putaran sebenar dilakukan dengan menurunkan kaki selepas ia ditangkap. Kepala janin secara serentak digerakkan ke bahagian bawah rahim dengan tangan luar. Daya tarikan dilakukan mengikut arah paksi utama pelvis. Putaran dianggap lengkap apabila kaki dibawa keluar dari celah kemaluan ke sendi lutut dan janin telah mengambil kedudukan membujur. Selepas ini, selepas putaran, janin diekstrak oleh hujung pelvis.

Kaki digenggam dengan seluruh tangan, meletakkan ibu jari di sepanjang kaki (menurut Fenomenov), dan jari-jari yang tinggal menggenggam shin dari depan.

Kemudian daya tarikan digunakan ke bawah, mungkin menggunakan kedua-dua tangan.

Di bawah simfisis, kawasan lipatan inguinal anterior dan sayap ilium muncul, yang ditetapkan supaya punggung posterior boleh memotong di atas perineum. Paha anterior, digenggam dengan kedua-dua tangan, diangkat ke atas, dan kaki posterior jatuh dengan sendirinya; selepas kelahiran punggung, tangan pakar obstetrik diletakkan supaya ibu jari diletakkan pada sakrum, dan selebihnya - pada lipatan inguinal dan paha, kemudian daya tarikan digunakan pada diri sendiri, dan badan dilahirkan dalam saiz serong. Janin dipusingkan dengan membelakangi simfisis. 

Kemudian janin dipusingkan 180° dan lengan kedua dikeluarkan dengan cara yang sama. Kepala janin dilepaskan menggunakan kaedah klasik.

Apabila melakukan versi obstetrik, beberapa kesukaran dan komplikasi mungkin timbul:

• ketegaran tisu lembut saluran kelahiran, kekejangan os serviks, yang dihapuskan dengan menggunakan anestesia, antispasmodik, dan episiotomi yang mencukupi;
• pegangan jatuh, pegangan keluar bukan kaki. Dalam kes ini, gelung diletakkan pada pemegang, dengan bantuan pemegangnya dialihkan semasa putaran ke arah kepala;
• pecah rahim adalah komplikasi paling berbahaya yang boleh berlaku semasa putaran. Dengan mengambil kira kontraindikasi terhadap operasi,
• pemeriksaan wanita yang bersalin (penentuan ketinggian cincin penguncupan), penggunaan anestesia adalah perlu untuk pencegahan komplikasi yang menggerunkan ini;
• prolaps gelung tali pusat selepas akhir putaran memerlukan pengekstrakan pantas janin oleh kaki;
• hipoksia janin akut, trauma kelahiran, kematian janin intranatal adalah komplikasi biasa versi obstetrik dalaman, yang secara amnya menentukan prognosis yang tidak menguntungkan operasi ini untuk janin. Dalam hal ini, dalam obstetrik moden, versi luaran-dalaman klasik jarang dilakukan;
• Komplikasi berjangkit yang mungkin timbul dalam tempoh selepas bersalin juga memburukkan prognosis versi obstetrik dalaman.

Dalam kes kedudukan melintang lanjut janin yang mati, buruh ditamatkan dengan melakukan operasi pemusnahan janin - pemenggalan kepala. Selepas pusingan klasik janin pada kaki atau selepas operasi memusnahkan janin, pemeriksaan manual dinding rahim perlu dilakukan.