Kekurangan gonadotropik

Kekurangan gonadotropik adalah satu bentuk ketidaksuburan anovulasi yang dicirikan oleh kerosakan pada pautan pusat sistem pembiakan, yang membawa kepada penurunan dalam rembesan hormon gonadotropik.

Rembesan GnRH oleh hipotalamus adalah kunci dalam mewujudkan dan mengekalkan fungsi gonad yang normal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Kekurangan gonadotropik berlaku pada 15-20% wanita dengan amenorea.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tahap

Bergantung pada keputusan kajian hormon, tahap keterukan kekurangan gonadotropik berikut dibezakan:

• ringan (LH 3.0–5.0 IU/L, FSH 1.75–3.0 IU/L, estradiol 50–70 pmol/L);
• purata (LH 1.5–3.0 IU/l, FSH 1.0–1.75 IU/l, estradiol 30–50 pmol/l);
• teruk (LH < 1.5 IU/L, FSH < 1.0 IU/L, estradiol < 30 pmol/L).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Borang

Bentuk kekurangan gonadotropik berikut dibezakan:

• hipotalamus;
• pituitari.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostik kekurangan gonadotropik

Ketiadaan pengaruh estrogen pada tubuh wanita menyebabkan ciri ciri fenotip: jenis badan eunuchoid - perawakan tinggi, anggota badan yang panjang, pertumbuhan rambut yang jarang pada pubis dan di ketiak, hipoplasia kelenjar susu, labia, saiz rahim dan ovari yang berkurangan. Keterukan gejala klinikal bergantung pada tahap kekurangan gonadotropik.

Secara klinikal, amenorea adalah ciri pesakit dengan kekurangan gonadotropik: primer dalam 70% kes, sekunder dalam 30% kes (lebih banyak ciri bentuk hipotalamus).

Kaedah penyelidikan khas

• Diagnosis ditubuhkan berdasarkan hasil kajian hormon. Biasanya, paras serum LH (< 5 IU/L), FSH (< 3 IU/L) dan estradiol (< 100 pmol/L) adalah rendah, dengan kepekatan normal hormon lain.
• Ultrasound organ pelvis (untuk menentukan tahap hipoplasia rahim dan ovari).
• Lipidogram.
• Kajian ketumpatan mineral tulang (untuk mengenal pasti dan mencegah kemungkinan gangguan sistemik akibat hipoestrogenisme jangka panjang).
• Pemeriksaan spermogram pasangan dan patensi tiub fallopio wanita untuk mengecualikan faktor ketidaksuburan yang lain.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosis pembezaan

Untuk diagnosis pembezaan bentuk hipotalamus dan pituitari bagi kekurangan gonadotropik, ujian dengan agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRH) (cth, triptorelin intravena 100 mcg sekali) digunakan. Ujian itu dianggap positif jika, sebagai tindak balas kepada pentadbiran ubat (LS), peningkatan kepekatan LH dan FSH sekurang-kurangnya 3 kali diperhatikan pada minit ke-30-45 kajian. Ujian negatif menunjukkan bentuk ketidakcukupan pituitari, ujian positif menunjukkan fungsi pituitari yang dipelihara dan kerosakan pada struktur hipotalamus.

Rawatan kekurangan gonadotropik

Rawatan ketidaksuburan akibat kekurangan gonadotropik dijalankan dalam 2 peringkat:

• Peringkat 1 - persediaan;
• Peringkat 2 - induksi ovulasi.

Pada peringkat persediaan, terapi penggantian hormon kitaran dijalankan untuk membentuk fenotip wanita, meningkatkan saiz rahim, membiak endometrium, mengaktifkan radas reseptor dalam organ sasaran, yang meningkatkan keberkesanan rangsangan ovulasi berikutnya. Penggunaan estrogen semulajadi (estradiol, estradiol valerate) dan gestagens (dydrogesteron, progesteron) adalah lebih baik. Tempoh terapi persediaan bergantung kepada keterukan hipogonadisme dan adalah 3-12 bulan.

Dadah pilihan:

• estradiol secara lisan 2 mg 1-2 kali sehari, kursus 15 hari atau
• estradiol valerate secara lisan 2 mg 1-2 kali sehari, kursus 15 hari, kemudian
• didrogesteron secara lisan 10 mg 1-2 kali sehari, kursus 10 hari atau
• progesteron secara lisan 100 mg 2-3 kali sehari, atau faraj 100 mg 2-3 kali sehari, atau intramuskular 250 mg 1 kali sehari, kursus 10 hari. Pengenalan estrogen bermula pada hari ke-3-5 dari tindak balas seperti haid.

Ubat alternatif:

Skim 1:

• estradiol 2 mg sekali sehari, kursus 14 hari, kemudian
• estradiol/dydrogesterone 2 mg/10 mg sekali sehari, kursus 14 hari.

Skim 2:

• estradiol valerate secara lisan 2 mg sekali sehari, kursus 70 hari, kemudian
• estradiol valerate/medroxyprogesterone secara lisan 2 mg/20 mg sekali sehari, kursus 14 hari, kemudian
• plasebo 1 kali sehari, kursus 7 hari. Skim 3:
• estradiol valerate secara lisan 2 mg sekali sehari, kursus 11 hari;
• estradiol valerate/norgestrel secara lisan 2 mg/500 mcg sekali sehari, kursus 10 hari, kemudian rehat selama 7 hari.

Selepas selesai peringkat pertama, induksi ovulasi dilakukan, prinsip utamanya adalah pilihan ubat yang mencukupi dan dos permulaannya dan pemantauan klinikal dan makmal yang teliti terhadap kitaran yang dirangsang.

Ubat pilihan pada peringkat ini ialah menotropin.

• Menotropin IM 150-300 IU sekali sehari pada masa yang sama dari hari ke-3 hingga ke-5 tindak balas seperti haid. Dos permulaan bergantung pada keterukan kekurangan gonadotropik. Kecukupan dos dinilai oleh dinamik pertumbuhan folikel (biasanya 2 mm/hari). Dengan pertumbuhan folikel yang perlahan, dos meningkat sebanyak 75 IU, dengan pertumbuhan terlalu cepat, ia dikurangkan sebanyak 75 IU. Ubat ini diberikan sehingga folikel matang dengan diameter 18-20 mm terbentuk, kemudian human chorionic gonadotropin IM 10,000 IU diberikan sekali.

Selepas ovulasi disahkan, fasa luteal kitaran disokong:

• didrogesteron secara lisan 10 mg 1-3 kali sehari, kursus 10-12 hari atau
• progesteron secara lisan 100 mg 2-3 kali sehari, atau faraj 100 mg 2-3 kali sehari, atau intramuskular 250 mg 1 kali sehari, kursus 10-12 hari.

Sekiranya tiada gejala hiperstimulasi ovari, adalah mungkin untuk menggunakan:

• human chorionic gonadotropin intramuskular 1500-2500 IU sekali sehari pada hari 3.5 dan 7 fasa luteal.

Sekiranya kursus pertama tidak berkesan, kursus induksi ovulasi berulang dilakukan jika tiada sista ovari.

Skim alternatif untuk induksi ovulasi ialah penggunaan agonis GnRH (hanya berkesan dalam bentuk hipotalamus), yang diberikan secara intravena dari hari ke-3 hingga ke-5 tindak balas seperti haid selama 20-30 hari dalam mod berdenyut (1 dos selama 1 minit setiap 89 minit) menggunakan peranti khas. Sekiranya kursus pertama tidak berkesan, kursus induksi ovulasi berulang dilakukan jika tiada sista ovari.

Ia tidak digalakkan untuk menggunakan antiestrogen untuk mendorong ovulasi dalam kes kekurangan gonadotropik.

Ramalan

Keberkesanan rawatan bergantung pada tahap kekurangan gonadotropik, umur wanita dan kecukupan terapi persediaan.

Dalam bentuk pituitari kekurangan gonadotropik, induksi ovulasi dengan menotropin membawa kepada kehamilan dalam 70-90% wanita.

Dalam bentuk hipotalamus, induksi ovulasi dengan menotropin berkesan dalam 70% wanita, dan induksi dengan pentadbiran pulsatil agonis GnRH berkesan pada 70-80% wanita.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]